CISTO EM PREGA VOCAL

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1 CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica VOZ CISTO EM PREGA VOCAL Barbara Cristina Pedrosa Negreiros SÃO PAULO 1997

2 CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica VOZ CISTO EM PREGA VOCAL Conclusão de Curso de Especialização em Voz Barbara Cristina Pedrosa Negreiros SÃO PAULO 1997

3 Ao Targas, meu marido Com muito amor e carinho

4 Silêncio, estou escrevendo e não sei se destas palavras sairá como mágica um poema uma reportagem ou um recado não sei em que se transformará este grupo de sujeitos e advérbios que buscam aqui reunidos decifrar todos os meus medos silêncio, estou me escutando e quem fala são os meus dedos Martha Medeiros

5 Resumo Cisto em prega vocal é o tema revisado neste estudo, a fim de melhorar o entendimento desta patologia, visto que, nesta última década tem-se dado um maior enfoque a esta devido aos avanços do diagnóstico. Considerando que existem diversas nomenclaturas para se referir à mesma patologia, foi realizado um estudo sobre cisto em prega vocal, que é tida como uma lesão benigna e que produz alteração no mecanismo da fonação, resultando em disfonia e fadiga vocal. É através de exames clínicos e estudos histopatológicos que os diversos autores apoiam-se para determinar as diversas nomenclaturas. A maior incidência desta patologia dá-se no sexo feminino, na idade entre 20 e 50 anos, geralmente, localizando-se no terço médio ou médio anterior da prega vocal, e encontrando-se na camada superficial da lâmina própria. O tratamento na maioria dos casos é o cirúrgico, acompanhado de terapia vocal e o resultado anatômico é, em geral, satisfatório. Já em relação à voz, esta quase sempre volta à padrões normais.

6 ÍNDICE 1. INTRODUÇÃO 2. DISCUSSÃO TEÓRICA 2.1 Nomenclatura utilizada 2.2 Levantamento do histórico, incidência e análise perceptual 2.3 Métodos e procedimentos realizados para se diagnosticar o cisto 2.4 Achados histopatológicos e localização na estrutura de camada do cisto em prega vocal 2.5 Tratamento 3. CONCLUSÃO 4. BIBLIOGRAFIA

7 1. INTRODUÇÃO O número de pessoas que atualmente utilizam a voz profissionalmente tem crescido muito, exigindo cada vez mais o aprimoramento do estudo sobre a voz e patologias que possam estar interferindo sobre ela. A fala é um pré-requisito fundamental para o desenvolvimento intelectual e a integração social do homem, e para sua produção, o meio utilizado é a voz. Esta apresenta uma característica individual, sendo uma das extensões mais fortes de nossa personalidade. Ela nos oferece dados sobre a idade, sexo do indivíduo, além de refletir o estado emocional de cada pessoa, como também, dados relacionados à maturação biológica e aspecto social. A voz é utilizada pelo ser humano logo ao nascer, como via de comunicação para expressar dor, prazer, desprazer e fome. Quando falamos sobre voz ou patologia que possa estar interferindo sobre esta, é impossível iniciar algum trabalho sem mesmo se referir, sucintamente, onde e como a voz é produzida. A voz é o resultado da vibração das pregas vocais, localizadas na laringe, e modificada pela caixa de ressonância (faringe, palato, lábio, etc..). A laringe, além de alojar as pregas vocais, é responsável, principalmente, pela proteção dos pulmões. A vibração das pregas vocais ocorre pela da passagem de ar, expirado pelos pulmões. Os músculos adutores intrínsecos aproximam as pregas vocais, restringindo a passagem do ar, e consequentemente, aumentando a pressão subglótica. Esta pressão força a abertura das pregas vocais e a passagem do fluxo de ar. A massa estática das pregas e o efeito de Bernoulli as aproximam novamente, de maneira rápida, dando-se assim, o chamado ciclo vibratório. Concomitantemente a isso, ocorre a vibração das múltiplas camadas da prega vocal, ocasionando a presença da onda mucosa. Do ponto de vista histológico, as camadas das pregas vocais apresentam-se da seguinte forma: cobertura (consistindo do epitélio, das camadas superficiais da lâmina própria), transição (composta das camadas intermediária e profunda da lâmina própria ou ligamento vocal) e o corpo (composto do músculo vocal). A voz é o resultado do equilíbrio de forças aerodinâmica e mioelástica, e caso haja um desequilíbrio neste, poderá ocorrer uma alteração vocal. A alteração vocal pode criar uma imagem positiva ou negativa de seu emissor. Caso o emissor apresente uma imagem negativa, este procurará um profissional habilitado para a solução de seu problema. 1

8 Várias patologias acometem as pregas vocais causando uma perturbação na produção da voz, sendo uma delas, o cisto em prega vocal. No início dos anos 80, com o desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico, passou-se a dar mais importância a esta patologia. O interesse deste trabalho é elucidar e conhecer um pouco mais sobre cisto para auxiliar os profissionais da área de terapia, visto que, muitos autores utilizam-se de diferentes nomenclaturas para definir a mesma patologia, baseando-se em suas observações e achados histopatológicos. Cisto em prega vocal é uma patologia benigna que produz uma alteração funcional da voz, caracterizada por disfonia e fadiga vocal. Normalmente, a maior incidência dá-se no sexo feminino na idade entre 20 e 50 anos. Basicamente, são duas as hipóteses para a etiologia do cisto: adquirido ou de mal formação congênita, consideradas por especialistas como Bouchayer e col Dentre outras patologias existentes em relação à voz, esta se diferencia pelo fato de necessitar de um minucioso e atencioso procedimento de diagnóstico clínico, evitando dentro do possível, alguma confusão com outra patologia. Para o diagnóstico, os especialistas realizam um levantamento do histórico do paciente relativo ao uso da voz e análise perceptual desta, e exames objetivos da laringe. A análise perceptual refere-se ao que se escuta da voz ( loudness, pitch,...). Os exames objetivos são realizados através de laringoscopia direta e/ou indireta com magnificação e estroboscopia, sendo estes utilizados para realizar um diagnóstico diferencial entre outras patologias. Através destes exames, os especialistas observam que, de modo geral, a localização do cisto está no terço médio da prega vocal, unilateral, apresentando várias formas. Normalmente, é no momento da cirurgia, que se verifica a localização do cisto, geralmente, este se encontra na camada superficial da lâmina própria, também chamada de espaço de Reinke. Os tipos de cirurgias realizados são de microborda, laser ou extirpações usuais. O tratamento do cisto corresponde, portanto, à cirurgia e à fonoterapia. Esta última é realizada no pré e pós-operatório na maioria dos trabalhos. Como já citado, o diagnóstico diferencial muitas vezes é difícil, sendo que o fechamento da patologia é definido, às vezes, durante a cirurgia e normalmente após uma análise histopatológica. Nesta linha, pode-se arguir quanto a nomenclatura, pois os vários autores utilizam diferentes nomes para se referir à mesma patologia, como já mencionado. Na literatura sobre cisto, Steffen e col., 1995, coloca que cada autor usa nomenclatura própria segundo seu aspecto clínico, cor, transparência e localização nas pregas vocais. 2

9 De acordo com o acima descrito, serão levantadas várias literaturas para melhor esclarecer esta patologia, mas, desde já, pouco será enfocado sobre o trabalho fonoaudiológico, que inicialmente motivou os estudos sobre cisto. Conforme a literatura, a fonoterapia apenas é citada sem maiores esclarecimentos. 3

10 2. DISCUSSÃO TEÓRICA Através das literaturas consultadas, pode-se constatar que, cronologicamente, a nomenclatura utilizada para se referenciar a patologia cisto foi se alterando, ou melhor, adequando-se aos novos achados. Pode-se, em primeiro momento, citar os principais tipos de cistos: cisto intracordal epidermóide, cisto intracordal mucoso ou de retenção e pseudocisto, segundo Bouchayer e col e 1988, Monday e col e Surgindo posteriormente a nomenclatura de cistos aberto e fechado usada por Pontes e col Finalmente, cisto anexial para Steffen e col Outros tipos de cistos também são encontrados na literatura, entretanto, são de ocorrência rara e pouco elucidados, algumas vezes, sendo somente citados pelos autores em seus trabalhos. Levando-se isto em consideração, será exposta a nomenclatura dos cistos conforme surgiram nesta revisão bibliográfica, cronologicamente. Inicialmente será abordado a nomenclatura, associada à etiologia, usada pelos vários autores, visando facilitar o entendimento do leitor deste artigo. A partir deste entendimento, pode se prosseguir o trabalho conforme os seguintes tópicos: levantamento do histórico, incidência e análise perceptual da voz do paciente, procedimentos de localização e identificação do cisto, localização na prega vocal e na estrutura de camada, e por fim, o tratamento. 2.1 NOMENCLATURA UTILIZADA Os autores denominam os cistos conforme sua localização, cor, transparência, análise das amostras quanto a estrutura celular e forma. Diversas vezes, revisando a literatura, ocorreu da mesma patologia receber vários nomes, por exemplo: cisto de inclusão epidermóidica, cisto intracordal mucoso, cisto mucoso de retenção, etc.. Deste modo, as nomenclaturas descritas a seguir tratam do mesmo tipo de cisto. Três grandes grupos de cisto foram reunidos: cisto de retenção, cisto epidermóide e pseudocisto. Os demais cistos foram agrupados em um único tópico, pois são casos especiais e se diferenciam dos grupos citados Cisto Intracordal de Retenção, também conhecido por: Cisto Intracordal Mucoso, Cisto Mucoso, Cisto de Retenção Mucosa, Cisto de Inclusão epidermóidica e Cisto do tipo Anexial Cistos Intracordais de retenção ou mucoso, de acordo com Monday, Bouchayer e col e 1983, são citados como sendo pequenas lesões benignas da corda vocal, que causam disfonia e esforço na produção vocal. Supõem-se que o cisto resulte da obstrução 4

11 do ducto da glândula mucosa, provavelmente como resultado de algum processo inflamatório e possui no seu interior algum fluido viscoso. Colton e Casper-1996 referem-se ao trabalho de Monday e col para definir o cisto acima, acrescentando que por não ter meio do fluido escapar, este pode aumentar, com o tempo. Outro nome dado é Cisto Mucoso de Retenção, colocado na Literatura por Bouchayer e col Este é um cisto submucoso, glandular, contendo material mucoso, causado pela obstrução do ducto excretor, no qual a secreção mucosa é retida dentro da glândula afetada, ainda apresentando uma parede dupla de epitélio glandular. A parede interna é formada por células colunares ciliadas e a externa, de células cuboidais. Entretanto, Shohet e col expuseram que o cisto pode se originar de uma glândula de produção mucosa obstruída, estando alinhado com o epitélio baixo colunar ou cuboidal, onde o processo de alargamento causa a migração do cisto para a região vibratória da verdadeira prega vocal. Cisto do tipo Anexial foi colocado por Steffen e col.-1995, como sendo o próprio cisto de retenção ou mucoso, ou ainda de retenção mucosa, como acima exposto. A diferenciação do nome vem do fato dos autores entenderem que as glândulas pertencem ao sistema anexial. Como não se sabe se o cisto provém da glândula serosa ou mucosa, e é revestido por epitélio glandular. Desta forma, os autores optaram por chamá-lo de cisto tipo anexial Cisto Epidermóide, também conhecido por: Cisto Intracordal Epidermóide verdadeiro, Cisto Aberto, Cisto Fechado e Cisto tipo Epidérmico No trabalho de Monday e col.-1981, foi colocado que os Cistos Epidermóides são identificados como cistos de inclusão epidermal da pele ou mesmo como a um colesteatoma. O Cisto Intracordal Epidermóide Verdadeiro, de acordo com os achados histopatológicos, é, agora, melhor definido por Monday e col.-1983, como sendo um cisto alinhado pelo epitélio malpighiano normal e preenchido por material queratinoso. Bouchayer e col.-1985, também baseado em achados histopatológicos, voltam a acrescentar que os Cistos Epidermoidais estavam envoltos por um epitélio com muitas camadas celulares, crescendo centripetamente como queratina e cristais de colesterol acumulados. Steffen e col , em seu trabalho, definem Cisto Tipo Epidérmico como sendo o mesmo acima definido, e esta nomenclatura foi proposta para que não haja nenhum tipo de associação ao carcinoma epidermóide. 5

12 Finalmente, em 1988, Bouchayer e col., definem de uma forma mais clara o que é, e onde se localiza o Cisto Epidermóide....podem ser arredondados ou achatados, restritos por uma parede cística completa que se situam na submucosa, e geralmente, anexados a um colágeno individual ou fibras elásticas do ligamento vocal. Estes cistos contêm debris escamosos. Histologicamente, consistem de uma cavidade envolta por um epitélio estratificado de multicamadas, de várias espessuras, a qual alarga-se centripetamente, e apoia-se sobre a membrana basilar. Esta cavidade pode conter cristais de colesterol além de material queratinoso... Alguns cistos desenvolvem uma abertura externa, geralmente, logo acima da margem da borda livre da corda afetada. Entretanto, permitindo que o conteúdo do cisto se esvazie espontaneamente. Também relatam que este cisto pertence ao grupo de ponte mucosa, sulco vocal, sendo portanto, considerados da mesma origem etiológica. Em 1989, Hirano e col. coloca que Cistos Epidermóides são cobertos por um fino epitélio, e podem conter um material qualquer. Colton e Casper-1990, colocaram que o cisto epidermóide, geralmente, é menor que o cisto de retenção, apresentando uma forte semelhança com os cistos epidermais da pele. Em seu trabalho sobre Laringites, Steffen e Moussalle-1995 citam que os cistos epidermóides são limitados por uma fina cápsula e em seu interior contêm restos epiteliais descamados de aspecto córneo, e cristais de colesterol configurando-lhes um aspecto amarelado. Ainda em seu outro trabalho, Steffen e col , colocam que possuem uma forma arrendodada ou achatada, de aparência perolada, sendo percebidos na superfície superior da prega vocal (por isso, também, chamados de cistos intracordais). Shohet e col citam o cisto epidermóide como sendo o resultado de um trauma repetido ou resto de epitélio que foi aprisionado no espaço de Reinke. Quando Pontes e col.-1994, referem-se a cisto aberto e fechado, estão referindose ao cisto epidérmico, e ressaltam que são lesões integram-se no grupo das alterações estruturais mínimas, e que estes são diferentes dos chamados cistos de retenção mucosa ou pseudocisto. Para esses especialistas, cisto fechado é um cisto epitelial de inclusão e representa uma cavidade na lâmina própria sem, abertura para o exterior. Sua parede é composta de epitélio estratificado, podendo estar ou não aderido ao epitélio de cobertura e/ou músculo vocal. O cisto aberto é uma cavidade da lâmina própria, com parede de epitélio estratificado, com abertura para o exterior, de forma e localizações variáveis. De acordo com Steffen e col.-1995, o cisto aberto é uma saliência na borda livre da prega vocal que pode mostrar a expulsão do conteúdo e pode também apresentar-se de 6

13 forma semelhante ao sulco vocal. Em um dos casos registrado por Steffen, foi diagnosticado um cisto do tipo epidérmico intracordal de grandes proporções no terço médio, com coloração perolada e ausência de onda mucosa. Quando a cirurgia foi realizada não foi encontrado um cisto, mas sim, uma retração semelhante a um sulco. Com a exploração da prega, foi exibida a expulsão de material córneo, caracterizando um cisto rompido. Para estes autores este ocorrido permitiu, de forma didática, a compreensão do que é cisto aberto, sendo para estes, um estado de um cisto que se rompeu e não uma entidade anátomo clínica. Pode-se constatar que ao se realizar este estudo sobre nomenclatura de cisto epidermóide, pouco se refere à etiologia, diferente de quando se falou sobre cisto de retenção. Por isso, neste momento, será exposto o item etiologia relacionado aos cistos epidermóides. Ao que diz respeito à etiologia do cisto epidérmico, duas hipóteses foram consideradas: lesão congênita e adquirida. O cisto congênito é proveniente de uma mal formação que ocorre ainda na vida intra-uterina, durante a formação do quarto e do sexto arcos braquiais ou no decorrer da formação da laringe, confirmado por observações clínicas, sendo colocado por Bouchayer e col Steffen e col ,. ainda acrescentam que este pode ser proveniente de uma anomalia de posição de órgão, ou por mudança de formação do epitélio. Outra hipótese considerada é a teoria desembrioplástica vista no trabalho de Monday e col-1983, onde os cisto intracordais epidermoidais são frequentemente associados a sulco ou pontes mucosa. O sulco em corda vocal poderia ser um estágio de desenvolvimento de cistos epidermoidais da corda vocal, 40% das cirurgias realizadas por estes autores apresentavam sulcos e cistos associados, sendo que os cistos ou flocos de queratina estavam por entre o sulco nas partes mais profundas, e 12% dos sulcos associados à pontes mucosas. A disfonia de longa duração também direciona para esta teoria. O cisto adquirido ocorre por um processo em que as pregas vocais são hiperreativas e qualquer agressão de ordem física ou mecânica ocasionam edema, por extravasamento de capilares, levando à inflamação. Esta reação leva a uma invaginação de epitélio de revestimento da superfície para lâmina própria e forma-se uma fenda que depois se fecha e formando um cisto, descrito por Monday e col No texto de Steffen e col , o fator químico também é levado em consideração como um agente agressor Autores como Steffen e col-1995; Shohet e col-1996 e Steffen e Moussales-1995 apenas citam que o cisto pode provir de origem congênita ou adquirida. 7

14 2.1.3 Pseudocisto, também conhecido por: Cisto de Inclusão Epidermóidica e Cisto Intra-epitelial Monday e col entendem que o Pseudocisto pode assemelhar-se a um cisto de retenção, pela localização e podendo ser confundido com nódulos. Sua parede é completamente fina e translúcida, contendo líquido viscoso em seu interior. Histologicamente, o epitélio provém da superfície da corda, atrófica, sem queratinização e a camada basal está quase não distinguível. O centro da lesão consiste de substâncias edematosas, com poucas fibras capilares. Monday e col.-1983, de acordo com achados histopatológicos, denominaram-no como sendo um cisto de inclusão epidermóidica(falso), consistindo de uma formação malpighiana sem queratinização, o qual pode representar um estágio na formação do cisto, não sendo ainda um cisto propriamente dito. Pontes e col dão a este cisto o nome de cisto intra-epitelial ou pseudocisto. No trabalho desenvolvido por Monday e col-1983, é considerado que pseudocisto não pode ser visto como cisto verdadeiro, devido ao fato de sua parede não ser completa. Outra anomalia histologicamente verificada na submucosa consiste mais significantemente de edema, sobre o qual uma mucosa fina e atrófica está delineada. O pseudocisto é bem delineado e preenchido de material mucoso, diferenciando-se de nódulo. Porém em 1988, Bouchayer e col. colocam que esta lesão tem característica de cisto quando vista microscopicamente, com uma parede fina e translúcida contendo materiais que são expelidos facilmente quando rompida a parede. Pseudocisto, para Steffen e col.-1996, possui mecanismo de formação diferente do cisto, não sendo revestido por epitélio, porém forma uma cavidade com líquidos oriundos dos vasos. Os líquidos podem ser transudatos puros ou contendo elementos celulares por diapedese. O espaço é formado por pseudomembrana na borda livre da prega vocal é, geralmente, de ocorrência unilateral com aspecto translúcido e apresentando formas variáveis Outros Cistos Outros cistos foram relatados pelos autores, no entanto, não se encontram em grande incidência, mas somente pequenas citações: cisto hemorrágico multilobulado citado por Sataloff e col-1996, e cisto de câmara dupla citado por Steffen e col LEVANTAMENTO DO HISTÓRICO, INCIDÊNCIA E ANÁLISE PERCEPTUAL Monday e col.-1983, estudando cisto epidermóides, realizou uma pesquisa com 53 pacientes, em que a disfonia foi a razão da procura médica. A idade variava de 8 a 52 anos, concentrada entre 21 a 40 anos, sendo o sexo feminino o mais atingido, 45 pacientes, 8

15 e 29 do total utilizavam a voz profissionalmente. No pré-operatório, a produção vocal apresentava-se com loudness fraco, com variabilidade de intensidade, qualidade vocal forçada, áspera, rouca, facilmente fatigada e diplofônica. Os autores não relatam os resultados pós operatórios no que se refere à análise perceptual. No trabalho realizado por Bouchayer e col-1985, em relação a cisto epidermóide, realizou-se uma coleta de dados em 157 pacientes, destes 120 mulheres. Sendo que 55 eram portadores de cisto epidermóide, na idade variando entre 5 e 59 anos. O autor e seus colaboradores relatam que, considerando todos os 157 casos, os resultados perceptuais da voz, após a cirurgia juntamente com reeducação vocal, foram de que esta tornou-se mais flexível e podendo ser mais facilmente modulada. O pitch e a ressonância mudaram para padrões normais. Uma notável diferença foi observada em relação à redução de aspereza, diplofonia e golpe glótico, e em alguns casos, a voz recuperou-se o suficiente para permitir um canto aceitável. Notou-se ainda que os resultados pendentes foram raros (10%), e que muitos resultados, pobres (6%), mesmo oferecendo a atenção do tratamento a todos os pacientes para melhoria na sintomatologia vocal e qualidade vocal. Hirano e col.-1989, também trabalhando com cisto epidermóide, relatam que foram tratados 8 pacientes, na idade de 25 a 64 anos, sendo 5 mulheres e 3 homens, e 4 com o uso da voz profissionalmente. Todos tinham um grau moderado de rouquidão. Após a cirurgia, 5 destes recuperaram a voz normal e clara, e 3 tiveram o grau de rouquidão diminuído. Para tanto, utilizaram-se de medições pré e pós operatórias, tais como: máxima fonação de tempo, razão do fluxo de ar médio, extensão vocal (maior e menor), faixas de freqüência fundamental de fonação, loudness (mais fraco e mais forte), faixa de pressão sonora e análise acústica da voz. Courey e col-1995, em seu trabalho, sobre cirurgia de micro borda, relatam apenas 15 casos de pacientes portadores de cisto intracordal, sendo 4 bilaterais. Após a cirurgia, 13 destes tiveram melhora vocal e 1 piorou suas condições. Em um universo de 71 pacientes, Monday e col-1981 encontraram 53 cistos epidermóides, 45 destes no sexo feminino e 7 em crianças, na idade de 15 anos ou menos. Os outros 18 casos referem-se a cistos de retenção, 10 eram do sexo feminino, e o mais jovem deste grupo tinha 18 anos. 31 dos 71 pacientes utilizavam a voz profissionalmente. A queixa principal foi a disfonia, sendo que 49 deles apresentavam disfonia intermitente ou persistente por mais de dois anos e 23 referiram ter voz sempre ruim com mais exacerbação recentemente. Rouquidão, tom baixo e diplofonia foram perceptualmente analisados no período pré-operatório. A voz de 14 pacientes com cisto de retenção e 40 com cisto epidermóide, apresentou-se satisfatoriamente, melhor ou excelente após o tratamento. 9

16 De acordo com Bouchayer e col-1988 em seus estudos, foram encontrados 43 pacientes com cisto de retenção mucosa, sendo 30 do sexo feminino. Neste grupo inclui-se o número de crianças, entretanto, a idade núcleo dá-se entre 35 e 50 anos. O resultado final da voz, após o tratamento, é excelente no que diz respeito à funcionalidade, porém permanece, perceptualmente, levemente soprosa e instável, com pequena perda de ressonância e loudness. Foram analisados, também, 174 casos de cisto epidermóide, sendo 142 do sexo feminino, com a idade variando entre 5 a 59 anos, e a maior incidência entre 20 e 45 anos. Como já dito, Bouchayer e col-1988 consideram este cisto juntamente com sulco e ponte mucosa, e em seu trabalho, fazem uma compilação destas três patologias, sem diferenciar a análise perceptual. De modo genérico, as características da voz pós-operatória são o aumento da rigidez vocal, causada pela diminuição da onda mucosa, que resulta em uma diminuição da ressonância, loudness e flexibilidade vocal na modulação da intensidade ou pitch. Pseudocisto, ainda no trabalho de Bouchayer e col-1985, é estudado quanto sua incidência em relação a sexo e idade. Foram analisados 74 casos, onde 68 eram do sexo feminino, em uma ampla faixa entre 5 e 59 anos, e a maior incidência entre 24 e 44 anos. De maneira generalizada, Steffen e col-1995 colocam que analisaram 96 casos de cistos: 57 cistos do tipo epidérmico, 34 do tipo anexial e 5 pseudocistos. Deste total 70 eram do sexo feminino, com idade variando entre 6 e 66 anos de idade, com predomínio de 31 a 40 anos de idade. Os autores salientam ainda que a principal queixa que levou os pacientes à consulta médica foi disfonia, manifestada por rouquidão e fadiga vocal. No que diz respeito à análise perceptual, apresentavam freqüência fundamental grave, voz rouca e diplofônica. No período pós cirúrgico, ocorreu melhora na qualidade vocal, ausência de soprosidade e diminuição de fadiga vocal. Ainda neste trabalho, Steffen e col-1995 ressaltam que pequenos cistos do tipo anexial e especialmente pseudocistos por seu conteúdo líquido, modificam, de forma menos significativa, o padrão vibratório, consequentemente, revelando uma disfonia menos acentuada, por vezes sendo quase não notada na avaliação perceptual auditiva. Diferentemente do que ocorre com o cisto epidérmico que, embora pequeno, aumenta a massa da prega vocal alterando o padrão vibratório, e por conseguinte, a fonação. Pontes e col-1994 referem que a voz de cisto fechado que é caracterizada por rouquidão, freqüência fundamental grave e diplofonia. Já no cisto aberto, a característica vocal é semelhante ao cisto fechado, contudo, mais branda, visto que as margens do cisto podem vibrar. 10

17 2.3 MÉTODOS E PROCEDIMENTOS REALIZADOS PARA SE DIAGNOSTICAR O CISTO A grande maioria dos especialistas utilizam-se da laringoscopia indireta com magnificação e videoestroboscopia, junto com a análise perceptual acima descrita para a realização do diagnóstico de cistos em prega vocal. Bouchayer e col através da laringoscopia indireta com magnificação, observaram que em 10% de todos os casos de cistos epidermóides, uma esfera branca e amarelada estava evidente, brilhando através da mucosa, e frequentemente no terço médio da corda vocal. Já em 55% dos casos, o cisto estava pouco evidente, mas sua existência foi suspeitada pelo fato de existir uma fina corpulência localizada em uma das cordas, com vasos capilares dilatados convergindo para este ponto. Com exame estroboscópico, foi observado o padrão vibratório, de grande valia, na distinção entre nódulos e pólipos para diferenciação de cistos. Os demais casos de cistos foram descobertos no momento da cirurgia. Acrescentam ainda que o cisto epidermoidal parecia ser uma forma transitória entre sulco e cisto. Alguns sulcos estavam profundos, porém com uma pequena abertura e, consequentemente, com uma acumulação de material escamoso. Este tipo de sulco parecia mais um cisto epidermóide com uma abertura na corda vocal do que verdadeira dobra do epitélio para formar o sulco. Em sua pesquisa, Monday e col-1983 realizaram a laringoscopia indireta e constataram um indício importante, que se trata de um aumento difuso unilateral, monocordite, observado em 33 dos 53 pacientes estudados nesta série. Este sinal pode estar ou não associado a uma maior localização de inchaço mucoso, e quando está presente no momento da realização do exame leva a suspeita de cisto epidermóide. Outro aspecto observado pode ser a presença de fenda oval, que é posteriormente confirmada no exame de estroboscopia. Na estroboscopia, observa-se a ausência ou marcante redução da onda mucosa. Este especialista, junto com seus colaboladores, considera a estroboscopia como sendo um exame que apresenta resultados mais consistes, levando a uma conclusão diagnóstica mais exata. Colton e Carper-1996 acrescentam o exame eletroglotograma, onde mostra a fase glótica mais lenta que a normal. Steffen e Moschetti-1995, na distinção de cisto epidermóide, colocaram que através da laringoscopia indireta, a observação de uma neo-formação vascular na superfície da prega vocal, a qual se acha disposta transversalmente e com reação inflamatória, e ainda a presença de uma saliência no terço médio da prega, sobretudo unilateral, leva a uma suspeita diagnóstica. A monocordite na prega vocal oposta, bem como a presença de fenda fusiforme, é um sinal de presença de cisto de modo geral. Com a estroboscopia observa-se 11

18 a ausência de ondulação mucosa e presença de fenda fusiforme associada a disfonia desde as primeiras palavras. Fibroscopia, Laringoscopia telescópica e estroboscopia são exames realizados para detectar pequenos cistos epidermóides que normalmente podem passar despercebidos por um exame de espelho de Garcia. Estes exames propostos são citados no trabalho de Hirano e col Steffen e col-1995 utilizaram videolaringoscopia para o diagnóstico de cisto epidermóide. Este apresenta forma achatada ou arrendodada, de aparência perolada sendo percebida na face superior da prega vocal. Citam, ainda, que a presença de monocordite e fenda fusiforme podem indicar a presença de cisto. Acrescentam que a birrefringência sobre a superfície da prega vocal é um indício sugestivo de cisto. Usando um efeito estroboscópico com fonação inspiratória, observaram a modificação do padrão vibratório, por seu aumento de massa na prega vocal. Shohet e col-1996 não descartaram a videolaringoscopia, mas colocaram a videoestroboscopia como principal exame utilizado no diagnóstico diferencial. Com este exame os autores verificaram que a ausência da onda mucosa é o achado mais importante. Sendo constatada em 100% dos casos. Bouchayer e col-1988 e Monday e col-1981 propuseram três tipos de diagnósticos para determinação de cisto epidermóide. O primeiro método, onde facilmente se observa o alargamento branco no terço médio da prega vocal, evidenciando o cisto. O segundo e mais comum, onde a lesão é identificada não por si, mas por seus sinais visuais indiretos, visibilizados através da videoestroboscopia: 1-alargamento local com diminuição da amplitude da prega vocal; 2 - dilatação de vasos capilares convergindo para o terço médio da prega vocal, indicando um cisto ou espontaneamente um cisto aberto; 3 - uma aparência inflamada com redução da amplitude vibratória, indicando cisto ou sulco; 4 - em criança, a presença de uma fenda fusiforme na prega vocal com redução da amplitude vibratória, sugere um cisto aberto. O terceiro é utilizado quando os anteriores não são suficientes. É necessária a consideração do seguinte: 1 - análise perceptual: lesões podem diminuir a rigidez da prega vocal, resultando em perda de ressonância, redução do loudness e diminuição da flexibilidade e modulação do loudness e pitch ; 2 - Histórico clínico, especialmente, quando no início da infância ou puberdade; 3 - Insucesso na terapia vocal. Pontes e col-1994, através do exame estroboscópico, visibilizaram uma redução ou ausência de vibração na área cística, zona silente, para auxiliar a determinação de cisto fechado. E para o cisto aberto, as imagens laringocópicas mostraram um aspecto clínico de 12

19 inflamação, devido à retenção de secreções e fonotrauma, sendo geralmente unilateral, e sendo designado como monocordite, e com um quadro oscilante. Monday e col-1981 verificaram, através dos exames de laringoscopia indireta, que os cistos de retenção tendem a ser mais largos que os cistos epidermóides, e que estes se localizam na porção média anterior das pregas vocais, enquanto os cistos epidermóides são encontrados na porção mediana da prega vocal. Mais frequentemente, os cistos de retenção são encontrados como um alargamento levemente alongado, localizados na margem da prega vocal, como descrito no trabalho de Bouchayer Podem ser facilmente confundidos com nódulo, se em especial, existir uma lesão reativa na corda vocal oposta. A diferenciação entre cisto e nódulo só é dada, muitas vezes, no momento da cirurgia. A avaliação estroboscópica pode conduzir o especialista a uma suspeita de cisto quando a redução da onda mucosa é constatada na área do alargamento. Segundo Steffen e col-1995, utilizando-se da laringoscopia indireta, determinouse que o cisto de retenção localiza-se no terço anterior ao médio da prega vocal, geralmente unilateral, podendo entretanto, ser bilateral. Tem a aparência de massa amarelada que contém muco ou sérum, aspecto translúcido, ausência de hiperemia e de dilatação de vasos. Ainda ressaltam, que este tem uma tendência a ser maior que o do tipo epidérmico. A modificação de padrão vibratório é menos significativa quando comparada ao cisto tipo epidérmico, acima descrito, devido ao seu conteúdo líquido, ocasionando uma disfonia menos acentuada, acrescentando que não ocorre o aparecimento de fenda. Em se tratando de pseudocistos, Steffen e col-1995 colocam que estes têm impacto menor que os cistos de retenção sobre o padrão vibratório, consequentemente apresentando uma disfonia menos acentuada, por vezes quase não notada, na avaliação perceptual auditiva. Vistos à luz da laringoscopia indireta, apresentam formas variáveis e aspectos translúcidos. Monday e col-1981 apenas citam que o pseudocisto assemelha-se a um nódulo. E em seu trabalho, Bouchayer e col-1988 acrescentam que a presença de lesão reativa na prega vocal oposta no ponto de contato indica pseudocisto, e por causa desta aparência é frequentemente confundido com nódulos vocais. 2.4 ACHADOS HISTOPATOLÓGICOS E LOCALIZAÇÃO NA ESTRUTURA DE CAMADA DO CISTO EM PREGA VOCAL Neste momento, será descrita a localização do cisto na estrutura de camada. No entanto, faz-se necessário colocar que é no momento da cirurgia que se pode visibilizar o cisto, e nos achados histopatológicos. Com o resultado dos achados é que se constata a localização na estrutura de camada. 13

20 De acordo com Monday e col-1983, os cistos epidermóides encontravam-se entre o ligamento da corda vocal e a mucosa cordal, e nunca foram encontrados na massa muscular propriamente dita. Para Bouchayer e col-1988 e 1985, os cistos epidermóides localizavam-se no plano da submucosa, situados no ligamento vocal propriamente dito, e em muitos casos envoltos em uma trama de fibras conectivas elásticas, vindas do ligamento da prega vocal. Steffen e col-1995 concordam com o acima citado, porém ressaltam que dentro de suas séries não encontraram nenhum cisto anexado ao ligamento vocal, e que o cistos se encontravam mais frequentemente na camada média e profunda da estrutura de camada. Os cistos epidermóides, por Hirano e col-1989, são situados no espaço de Reinke e podem apresentar localização diferentes, sendo mais comum encontrá-los no próprio espaço de Reinke, outros, conectados a um sulco vocal, e por fim, uma parte dos cistos anexados ao ligamento vocal. Em sua pesquisa Bouchayer e col-1988 apenas citam que durante a cirurgia o cisto de retenção foi encontrado na submucosa. Para Colton e Casper-1996, o cisto de retenção origina-se na camada superficial da lâmina própria, e à medida que o cisto cresce, aumenta a distância entre a cobertura e lâmina, mas não se estende para as camadas. O cisto aumenta a massa e a rigidez da cobertura, enquanto as camadas de transição e o corpo permanecem não afetados. Hirano e Bless-1997 discorrem que tanto o cisto de retenção como o cisto epidermóide encontram-se na camada superficial da lâmina própria e o cisto assemelha-se como um pequeno balão repleto de fluido. Monday e col-1981, em seus achados, constataram que, tanto os cistos de retenção quanto os cistos epidermóides foram localizados entre o ligamento vocal e a borda livre da corda vocal. Em sua pesquisa, Shohet e col-1996 relataram que dois tipos de cisto verdadeiro são achados no espaço de Reinke: o cisto de retenção mucosa e o cisto epidermóide. De acordo com,steffen e col-1995, o cisto de retenção, chamado pelos autores de cisto do tipo anexial, localiza-se abaixo do epitélio, mais frequentemente, na camada superficial. 14

21 2.5 TRATAMENTO Os tratamentos, citados para a patologia discutida nesta revisão pelos autores, foram cirurgia e reeducação vocal. Bouchayer e col-1988 e 1985, em suas pesquisas, revelaram que o tratamento consistiu no início de um acompanhamento médico de curta duração. A reeducação vocal foi iniciada antes da cirurgia e continuada por 4 a 6 semanas. Com relação às técnicas cirúrgicas utilizadas, para cisto epidermoidal, foi feita uma incisão paralela à mucosa na borda livre da corda vocal, em um comprimento maior que o diâmetro do cisto. O cisto então foi removido e isolado com a ajuda do dissecador e, em geral, a mucosa não foi removida. Em 90% dos casos, a combinação de microcirurgia e reeducação vocal produziu melhoras em se tratando à redução do esforço para produção da voz e diminuição da tensão do músculo cervical e da fadiga vocal. Entenderam que quando um cisto ou um sulco estão presentes, a voz não retorna a perfeita qualidade, porém a funcionalidade é recuperada e pode-se obter uma grande melhora na qualidade vocal. Na pesquisa compilada por Monday e col-1983, todos pacientes passaram por cirurgia, onde foi feita uma incisão na corda para abrir a mucosa e o cisto foi cuidadosamente dissecado e removido para que nenhum pedaço de cisto restasse. Aliado à cirurgia foi dado o suporte da fonoterapia para melhora vocal, principalmente para os profissionais da voz. Caso a cirurgia fosse rejeitada pelo paciente, a fonoterapia poderia trazer uma melhora vocal, especialmente no que se refere à diminuição do esforço vocal. Porém, a disfonia não desaparece e os hábitos de esforço vocal podem voltar. No trabalho realizado por Courey e col-1995, todos os pacientes portadores de cisto realizaram cirurgia e reabilitação vocal e/ou reeducação vocal. A técnica cirúrgica utilizada foi a de microborda, que apresenta a vantagem em relação às outras, pelo fato de preservar a mucosa, trazendo benefício à cobertura da lâmina própria, e ainda promovendo a redução do risco de formação cicatricial. Permite a identificação e a separação do ligamento da área do distúrbio, e reduz o risco de prejudicar o ligamento vocal. A reabilitação vocal (repouso) e/ou reeducação vocal consiste em 4 etapas onde o paciente passa por um rigoroso repouso vocal, que gradativamente vai diminuindo até um retorno vocal completo. Essa reabilitação vocal compreende um período de dez semanas. Hirano e col-1989 propuseram um aperfeiçoamento da técnica cirúrgica para extirpação de cistos epidermoidais e argumentam que não dispõem de dados de outros trabalhos ou cirurgias para comparar a eficácia deste novo método. Todos os 71 pacientes da pesquisa de Monday e col-1981, passaram por extirpação microcirúrgica. Um repouso vocal, de 10 dias antes da cirurgia e após a cirurgia., 15

22 foi imposto. Foi prescrita uma reeducação vocal e todos os pacientes aceitaram esta norma. Colocam ainda que a cirurgia associada à reeducação vocal deu bons resultados, tanto para cisto epidermóide como para cisto de retenção Em seus estudos Shohet e col-1996 realizaram tratamento cirúrgico de microborda, laser ou extirpações usuais, sem mais detalhes. Do total de 96 pacientes, nos estudos de Steffen e col-1995, 38 passaram pela cirurgia onde o restante optou por tratamento conservador ou sofreu cirurgia com outros profissionais. Nos pacientes que optaram pelas cirurgia, a técnica utilizada foi de extirpação sem uso de laser. Embora fosse indicado tratamento fonoterápico pós-operatório, somente houve registro em 22 dos 38 casos que realizaram o tratamento fonoterápico, e o tempo variou de uma a oito semanas. Pontes e col-1994 apresentam que o tratamento cirúrgico para cisto fechado deve ser realizado cuidadosamente, o qual deve ser removido e dissecado, porém deve-se dar atenção a duas situações em particular. A primeira relacionada ao ciclo vibratório, que pode levar a produção de lesão secundária e, a segunda diz respeito à voz, quando esta é muito instável e inaceitável socialmente. Quando diante destas duas situações, a conduta é cirurgia. Outro ponto que colocado está relacionado ao diagnóstico diferencial entre nódulos e cistos em crianças. Quando ocorre dúvida neste diagnóstico, pode optar-se por cirurgia para evitar que, durante a mutação vocal fisiológica, o cisto se rompa, transformando-se assim em um sulco. Já para cisto aberto, o tratamento cirúrgico é indicado quando ocorrer interferência acentuada no ciclo vibratório, possibilitando o surgimento de lesão secundária, no período da muda vocal e quando forem observadas monocordites resistentes. Em se tratando de tratamento de terapia vocal, o objetivo é diminuir as compensações negativas, em especial, a síndrome de hipertonicidade muscular, melhorar a resistência vocal, cuidar das lesões secundárias e preparar o paciente para a realização cirúrgica. 16

23 3. CONCLUSÃO Após realizada a revisão sobre cistos, pode-se constatar que existem basicamente três principais tipos de cistos a serem considerados: cisto epidermóide, cisto de retenção e pseudocisto, que foram colocados pelos diversos autores, sabendo que Bouchayer e col. já definiam estes cistos, com estes nomes, em seu trabalho editado em As diversas nomenclaturas encontradas para se referir a estes cistos, foram determinadas através de suas formas, tamanhos, aspectos e achados histopatológicos. Ainda deve-se considerar que esta patologia é de difícil diagnóstico, porém com o desenvolvimento dos métodos de diagnósticos, esta vem sendo melhor evidenciada nos últimos tempos. Assim, cisto epidermóide, cisto intracordal verdadeiro epidermóide, cisto tipo epidérmico e cisto fechado foram os diferentes nomes encontrados para se referir ao cisto que se apresenta envolto por um epitélio estratificado de multicamadas, de diversas espessuras alargando-se centripetamente, como cristais de colesterol acumulados e queratina Este apoia-se na membrana basilar, podendo apresentar uma forma arredondada ou achatada. Este cisto pode ser encontrado na camada superficial da lâmina própria, também, chamada de espaço de Reinke, sendo o único encontrado próximo ao ligamento vocal. Sua localização na prega vocal dá-se no terço médio, e em geral é unilateral. Existem duas hipóteses a serem consideradas para a origem deste cisto: adquirida ou mal formação congênita, sendo esta última a mais fortemente considerada pelos autores. Sua incidência é predominante no sexo feminino, na idade entre 20 a 40 anos. Quando foi revisado, o cisto acima descrito, alguns autores relataram ter encontrado cistos que desenvolvem uma abertura externa, em geral, logo acima da borda livre da corda afetada, permitindo que o conteúdo esvazie-se espontaneamente, denominando-os como sendo os cistos abertos. Acrescentam ainda que estes cistos apresentam um impacto de disfonia menos acentuado, devido ao fato destes apresentarem margem livre para poder vibrar. Já o cisto epidermóide, que se encontra no espaço de Reinke, aumenta a massa e consequentemente atinge de maneira mais efetiva a voz. Ainda durante os estudos realizados sobre a cisto epidermóide, pode-se constatar que estão associados a sulcos e pontes mucosas. O sulco poderia ser um estágio de desenvolvimento do cisto epidermóide, e estes se formam na parte mais interna do sulco. Cisto de retenção mucosa, cisto de retenção, cisto do tipo anexial e cisto intraepitelial foram os nomes dados ao cisto considerado submucoso, glandular, contento material mucoso, causado pela obstrução do ducto excretor, no qual a secreção é retida 17

24 dentro da glândula afetada. Este tipo de cisto encontra-se na camada superficial da lâmina própria, e à medida que cresce, aumenta a distância entre a cobertura e a lâmina própria, mas não se estende para as demais camadas. É maior que os cisto epidermóide, entretanto, apresentando um impacto vocal menos severo que este, devido ao fato de ser constituído de um fluido. Localiza-se no terço médio com anterior da prega vocal e a incidência também é predominantemente feminina, na idade entre 25 e 54 anos. Ainda falando sobre o cisto acima, os autores Steffen e col mudaram a nomenclatura de cisto de retenção mucosa e cisto de retenção, devido ao fato de que as glândulas pertencem ao sistema anexial, e como não se sabe se o cisto provém da glândula mucosa ou serosa, foi preferido por eles o nome de cisto tipo anexial. Pseudocisto e cisto de inclusão mucosa falsa são as nomenclaturas utilizadas para se referir ao cisto que apresenta um mecanismo de formação diferente dos cistos acima citados. Este tipo de formação não foi bem esclarecida, porém foi dito que o pseudocisto forma uma cavidade de líquido que sai de dentro dos vasos. Sua parede é completamente fina e translúcida contendo líquido viscoso. Este cisto pode assemelhar-se a um cisto de retenção, por localização, e costuma ser unilateral apresentando aspecto translúcido e forma variável, e encontrando-se na submucosa. O pseudocisto, por seu conteúdo, altera de forma menos significante o padrão vibratório, ocasionando uma disfonia menos acentuada com relação ao cisto de retenção mucosa, sendo muitas vezes quase imperceptível auditivelmente. Os exames utilizados para a realização do diagnóstico foram a análise perceptual, laringoscopia indireta com magnificação, estroboscopia e levantamento do histórico. Cada um oferece indícios e dados para levar a uma conclusão diagnóstica. Mesmo com todo esse aparato, podem persistir dúvidas que só serão solucionadas no momento do exame histopatológico. Pode-se ainda acrescentar que para a realização da laringoscopia e da estroboscopia, o profissional deverá estar devidamente preparado, pois um olhar menos atento e pouco treinado poderá deixar- se enganar principalmente porque em geral esta patologia costuma apresentar uma reação contra lateral na corda vocal oposta não acometida, simulando nódulos. Através da análise perceptual, em geral, constata-se que os pacientes portadores de cistos apresentam disfonia caracterizada por rouquidão, associada à fadiga vocal, loudness rebaixado, pitch grave e diplofonia. Em seguida é realizada a laringoscopia indireta com magnificação fornecendo ao especialista o aspecto da prega vocal, localização da lesão, tamanho e forma. Um dos 18

25 indícios mais significantes que auxiliam no diagnóstico é a presença unilateral deste acompanhado por monocordite. Por fim, é realizado o exame de estroboscopia que acrescenta um dado de grande importância citado por todos os autores: a ausência ou diminuição da presença de onda mucosa, caso exista a presença de fenda fusiforme, reforça ainda mais o diagnóstico. O tratamento foi, cirurgia associada à fonoterapia na maioria dos casos, resultando um bom prognóstico para os pacientes, que na maior parte obtiveram padrão vocal normal ou quase perto do normal. Pode-se ainda levantar uma hipótese que quando os autores referem-se ao padrão vocal quase normal, eles possam estar se referindo ao cistos epidermóides, pois sabe-se que são os únicos mais próximos ao ligamento vocal e que quanto mais a lesão se estende na estrutura de camada, mais o cirurgião pode interferir em tecidos cicatriciais e consequentemente pode interferir na qualidade vocal. Outro ponto evidenciado, entendido por Pontes e col.-1994, está relacionada a dois fatores antes de se concretizar uma cirurgia: quando a voz é muito ruim e inaceitável socialmente, ou caso o cisto esteja proporcionando uma reação contra lateral. Caso existam essas evidências, o melhor a fazer é a cirurgia. Outros já colocam que a cirurgia é imprescindível para o indivíduo, pois lhe trará melhoras significativas. Ainda discorrendo sobre cirurgia, deve-se destacar uma atenção ao cisto aberto, em que foi colocado a cirurgia antes da puberdade, ou seja, em crianças, devido ao fato do cisto aberto poder a vir romper-se e virar um sulco. Este fato do cisto transforma-se em sulco é pouco elucidado nos trabalhos levando-nos ainda a pensar que se faz necessário mais estudos para indicação cirúrgica neste casos. Com relação à terapia, que inicialmente motivou os estudos sobre cisto, pouco se encontrou efetivamente para atuação terápica, a não ser uma colocação feita por Pontes e col.-1994, na qual os objetivos da terapia são: diminuir as compensações negativas, cuidando em especial a hipercinesia muscular, melhorar a resistência vocal, cuidar das lesões secundárias e preparar o paciente para a realização cirúrgica. Mesmo sendo citada nos trabalhos, a atuação da terapia vocal juntamente com tratamento cirúrgico pouco foi destacada e, algumas vezes, pouco valorizada. Isto pode ser percebido no trabalho de Steffen-1995, foi colocado que apenas 60% dos casos foram acompanhados por terapia vocal, levando-se a pensar que ainda não existe a conscientização do seu benefício. Principalmente, pelo fato desta ser uma das poucas literaturas nacionais quantificando os resultados de seus estudos, a despeito dos trabalhos estrangeiros, nos quais o acompanhamento da terapia vocal era rigorosamente respeitado. 19

26 Assim, vai se deixando mais um estudo sobre cisto, e espera-se que com este, os profissionais da área de terapia possam ter um melhor contato com esta patologia, e em um primeiro momento esclarecer o que é cisto e como os especialista lidam com ele. 20

27 4. BIBLIOGRAFIA Behlau, M.; Pontes, P.: Avaliação e Tratamento das Disfonias, Editora Louise, São Paulo - SP, Boone, D.R.; Mcfarlanem, S.C.; trad. S.Costa: A Voz e a Terapia Vocal - 5.ed.- Porto Alegre, Editora Artes Médicas, Bouchayer, M.; Cornut G.; transl. Bastian, R.W.: Microsurgery for Benign Lesions of the Vocal Folds. Ear, Nose and Throat Journal 67: , 1988 Bouchayer, M.; Cornut, G; Loire, R; Witzig, E; Roch, J.B; Bastian R.W.: Epidermoid Cysts, Sulci, and Mucosal Bridges of The Vocal Cord; A Report of 157 Cases. Laringoscope 95: , 1985 Colton, R; Casper, J.: Compreendendo os Problemas da Voz, Editora Artes Médicas, Porto Alegre-RS, 1996 Courey, M.; Scoot, M.; Shohet, J. ; Ossoff, R. : Immunohistochemical Charaterization Of Benign Lryngeal Lesions ; Annals of Otology Rhinology & Laryngology 105: ,1996 Courey, M ; Stone, R; Gardner, G ; Ossoff R - Endoscopic Vocal Fold MicroFlap: A Three- Year Experience ; Annals Otology Rhinology & Laryngology 104: 1995 Ford, C.N.; Inagi, K.; Khidr, A. ; Bless, D.M.; Gilchrist, K.W.: Sulcus Vocalis: A Rational Analytical Appraoch to Diagnosis and Management. Annals of Otology Rhinology & Laryngology 105: , 1995 Minoru, H.; Bless, D.M.: Exame Videoestroboscópio da Laringe, trad. por M.A.G. Domingues, ed. Artes Médicas, Porto Alegre-RS, 1997 Minoru, H.; Hirade, Y.; Yoshida, T.; Sanada, T.: Improved Surgical Technique for Epidermoid Cysts of the Vocal Fold, Annals of Otology Rhinology & Laryngology 98: , 1989 Monday, L.A.; Cornut, G ; Bouchayer M; Roch J.B.; Loire R: Diagnosis and Treatment of Intracordal Cysts ; The Journal of Otolaryngology 10:5, 1981 Monday, L.A.; Bouchayer, M.; Cornut, G.; Roch, J.B.: Epidermoid Cysts of the Vocal Cords. Annals of Otology Rhinology & Laryngology 92: : 1983 Pontes, P.; Behlau, M.; Gonçalves, I.: Alterações Estruturais Mínimas da Laringe (AEM) Considerações Básicas. ACTA AWHO 8:1, 2-6, Jan/Abril, 1994 Sataloff, R.T: Structural and Neurological Disorders and Surgery of the Voice. Professional Voice and Art of Clinical Care, ed. Raven Press Ltd., New York, 1991 Sataloff, R.T.; Speigel, J.R.; Hawkshaw, M.: Multilobulated Hemorrhagic Vocal Fold Cysts. ENT Journal, p.724, nov-1993 Sataloff, R.T.; Speigel, J.R.; Hawkshaw, M.; Rosen, D.C.: Vocal Fold Cysts. ENT Journal, p.328, may