INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS

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1 Anais do Conic-Semesp. Volume 1, Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3. ISSN TÍTULO: REFLUXO GASTROESOFÁGICO EM ADULTO CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: BIOMEDICINA INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS AUTOR(ES): OTANIEL PRIMO DOS SANTOS ORIENTADOR(ES): CIBELE MACIEL DE MIRANDA

2 1. RESUMO A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ocorre em consequência da alteração do funcionamento do esfíncter esofágico inferior (EEI), o que acarreta a exposição prolongada da mucosa esofágica ao conteúdo gástrico. O funcionamento correto do EEI depende da contração constante, mantida pela pressão elevada nesta região, e da atividade miogênica, mas fatores neurais e hormonais podem afetar os tônus de repouso desta região. Os sintomas típicos da DRGE são azia, regurgitação ácida e pirose, porém, outros sintomas típicos, apesar de inespecíficos, devem ser considerados, como pigarros, tosse e soluços crônicos, pneumonia recorrente, e rouquidão. A maior incidência é no sexo feminino, em indivíduos com idade elevada, obesos, na presença de hérnia hiatal ou com redução da contração do EEI. Dentre os exames solicitados para o diagnostico estão a endoscopia digestiva alta (EDA), a manometria, a phmetria, a cintilografia e a radiografia. Cada técnica permite avaliar diferentes aspectos da doença, podendo ser utilizadas sozinhas ou em conjunto, uma vez que cada uma possui um grau diferente de sensibilidade e especificidade. 2. INTRODUÇÃO A DRGE pode ser definida, como um conjunto de manifestações clínicas e/ou alterações orgânicas resultantes da ação lesiva das secreções digestivas produzidas no estômago que refluem para o esôfago (FLORA-FILHO et al., 2000; BURATI et al., 2003; DANTAS et al., 2006; GURSKI et al., 2006; PASTORE et al., 2006; CORSI et al., 2007; CORRÊA et al., 2008; ANDREOLLO et al., 2010). A ação do conteúdo gástrico pode afetar superficialmente ou profundamente as paredes do esôfago e o sistema respiratório superior e inferior (BURATI et al., 2003; GURSKI et al., 2006; CORSI et al., 2007; CORRÊA et al., 2008; ANDREOLLO et al., 2010). Nas camadas mais profundas do epitélio da mucosa do esôfago ocorrem reações inflamatórias que podem ser visíveis ou não na endoscopia digestiva alta (EDA) (BURATI et al., 2003; GURSKI et al., 2006; CORSI et al., 2007; CORRÊA et al., 2008; ANDREOLLO et al., 2010). 3. OBJETIVO

3 Descrever as diferentes técnicas utilizadas no diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico em adultos, comparando-as com base em suas indicações, nível de sensibilidade e especificidade da cada uma. 4. METODOLOGIA Foi realizado um levantamento bibliográfico a partir de informações disponibilizadas em bancos de dados LILACS, SCIELO e MEDLINE nos últimos dez anos. Para a pesquisa bibliográfica foram utilizando os termos: refluxo gastresofágico, esofagite, aspectos anatômicos e clinico na DRGE e diagnostico da DRGE. Foram selecionados os artigos, em português, mais relevantes, recentes, com metodologia considerada adequada que enfatizavam a inter-relação da doença, sintomas e diagnóstico da DRGE. 5. DESENVOLVIMENTO O refluxo gastroesofágico (RGE) é caracterizado pelo movimento do conteúdo do estômago para o esôfago. A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é consequência da exposição prolongada da mucosa esofágica ao conteúdo gástrico. Isso ocorre devido à alterações no funcionamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) (APRILE., 2006; DANTAS et al., 2006; GURSKI et al., 2006; CORSI et al., 2007; ANDREOLLO et al., 2010). O EEI é mantido em estado de contração constante, com um espessamento da musculatura circular variando de 3 a 4 cm de extensão devido à zona de pressão elevada e fatores extrínsecos como a atividade miogênica, mas a ação de fatores neurais e hormonais pode afetar o tônus de repouso (CORSI et al., 2007; ANDREOLLO et al., 2010). Conforme as ondas peristálticas se aproximam o EEI relaxa, liberando o bolo alimentar no estômago e, imediatamente, se fecha retornando ao nível de repouso. Quando o estômago está cheio ocorre o relaxamento espontâneo da musculatura do esôfago, causando redução de sua pressão basal sem a ação da peristalse esofágica, estes episódios de relaxamento podem durar de 5 a 30 segundos. (CORSI et al., 2007; ANDREOLLO et al., 2010).

4 Os sintomas típicos da DRGE são azia, regurgitação ácida e pirose. Porém, outros sintomas, apesar de inespecíficos, devem ser considerados como rouquidão, pigarro, tosse, soluços crônicos, pneumonia recorrente, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), laringite, amigdalite, globo, náusea e disfagia. Em caso de hérnia hiatal (HH), o RGE é causado principalmente pelo seu volume na região do mediastino, causando desconforto ou dor retroesternal. Em caso de refeições copiosas os sintomas podem aumentar (BURATI et al., 2003; GURSKI et al., 2006; CORSI et al., 2007; CORRÊA et al., 2008; ANDREOLLO et al., 2010). Alguns autores têm sugerido que pacientes com DRGE podem apresentar além dos sintomas citados, manifestações bucais, devido ao fato de o refluxo atingir a cavidade oral, causando lesões nos tecidos moles (aftas) ou mesmo nos dentes, levando a desmineralização (CORRÊA et al., 2008; ANDREOLLO et al., 2010). Andreollo et al. (2010), afirmam que alguns pacientes podem apresentar sintomas DRGE sem possuir alterações anatômicas na junção gastroesofágica, neste caso, isso ocorre por alterações motoras destas região que resultam em redução da contração do EEI. A maior incidência da DRGE é relatada no sexo feminino, porém, o esôfago de Barrett (uma característica da DRGE) é mais comum em homens (OLIVEIRA et al., 2005; PASTORE et al., 2006; CORSI et al., 2007; CORRÊA et al., 2008). A idade mais elevada é outro fator que mostra maior predominância, devido à diminuição da amplitude de contração causada pelo envelhecimento, que compromete o trânsito pelo esôfago (ROCHA et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2005; DANTAS et al., 2006). Os obesos têm, frequentemente, uma musculatura do hiato menos consistente e mais frágil, também levando ao surgimento da DRGE (ROCHA et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2005; DANTAS et al., 2006). A hérnia hiatal é uma alteração na musculatura que reduz a pressão do EEI, decorrendo de rupturas anatômica e funcional do mecanismo fisiológico que regulam o RGE, dificultando o clareamento esofágico (BURATI et al., 2003; GURSKI et al., 2006; CORSI et al., 2007; CORRÊA et al., 2008; ANDREOLLO et al., 2010).

5 O diagnóstico clínico da DRGE é bastante sensível, pois a maioria dos pacientes apresenta os sintomas clássicos da doença. Os exames realizados são: endoscopia digestiva alta (EDA), radiografia contrastada do esôfago, estômago e duodeno, manometria esofágica, cintilografia e phmetria de 24 horas (ROCHA et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2005; DANTAS et al., 2006). A EDA é o primeiro exame a ser solicitada na suspeita de DRGE, através desta pode-se avaliar a mucosa esofágica e a presença de hérnia hiatal, além de outras afecções do tubo digestivo superior (FLORA-FILHO et al., 2000; DANTAS et al., 2006; GURSKI et al., 2006; PASTORE et al., 2006; CORSI et al., 2007; CORRÊA et al., 2008; ANDREOLLO et al., 2010;). Os endoscópios são instrumentos de fibra óptica, usado para visualizar estrutura interna do corpo por meio de um sistema de lentes iluminadas, acoplados a um tubo rígido ou flexível e a partir da extremidade do escópio são transmitidos sinais para um monitor de TV (ABRAHÃO Jr et al., 2005; CAUM et al., 2003; DANI et al., 1993). Nos endoscópios, uma abertura separada é utilizada para administração de medicamentos, lavagem, aspiração e introdução de um laser, escovas, pinças, ou outros instrumentos usados para excisão, coleta de amostra ou outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos. (NORTON et al., 2000; ABRAHÃO Jr et al., 2005). O escópio flexível pode ser introduzido nos orifícios e áreas do corpo não facilmente acessíveis (DANI et al., 1993). Em caso de biópsia, o tecido obtido é enviado ao laboratório para exame histológico (DANI et al., 1993; FLORA-FILHO et al., 2000; CAUM et al., 2003).O uso de documentação em vídeo e de ultra sonografia endoscópica também ajuda no diagnóstico de úlceras, estenose péptica, esôfago de Barrett, câncer, entre outros (CAUM et al., 2003; CHINZON et al., 2003; NASI et al., 2006; CORSI et al., 2007). A manometria pode fornecer dados através da extensão do EEI, como pressão de repouso do EEI, vetor volume (VV), relaxamento do EEI, pressão de contração do corpo esofágico distal, além da pressão de repouso e relaxamento do esfíncter esofágico superior (PASTORE et al., 2006; CORSI et al., 2007). A pressão de repouso do EEI é superior a 15mmHg, valores inferiores a 6mmHg, podem ter relação com DRGE. Porém, a manometria esofágica não permite

6 diagnosticar a presença de DRGE, pois uma zona de alta pressão no EEI não assegura ausência de refluxo (NORTON; PENNA, 2000; GURSKI et al., 2006). Esta técnica consiste em registrar, por meio de um cateter, as pressões intraluminais em vários níveis no esôfago e a localização do limite superior do esfíncter esofágico inferior. O cateter é introduzido no paciente por via intranasal até o estômago, para estudo do EEI e é empregada a técnica de retirada lenta, com tração do cateter de 1 em 1 cm. As pressões intraluminais captadas por transdutores produzem leituras de ondas, que são registrados por um polígrafo, convertidas em informações digitais e transmitidas para um microcomputador. Este exame é previamente realizado em todos os pacientes submetidos ao exame de phmetria de 24 horas, para localização do limite superior do EEI (MIGUEL et al., 1998; FLORA-FILHO et al., 2000; SILVA et al., 2000; ABRAHÃO Jr et al., 2005; FLORES et al., 2005; ABRAHÃO Jr et al., 2006; DANTAS et al., 2006; PASTORE et al., 2006; AGUERO et al., 2007; CORSI et al., 2007; CORRÊA et al., 2008; NASI et al., 2008; BICCAS et al., 2009; ALVARIZ et al., 2010; ANDREOLLO et al., 2010; SEGURO et al., 2011). A técnica de phmetria é muito utilizada no diagnóstico da DRGE, pois possui sensibilidade de 87% a 93% e especificidade de 92,9 a 97%. O ph esofágico é detectado após acidificação prolongada do esôfago, e seus valores variam de cinco a sete, valores abaixo de 4 sugerem refluxo (ANDREOLLO et al., 2010; NORTON.; PENNA., 2000; FLORES et al., 2005; AGUERO et al., 2007; ABRAHÃO Jr et al., 2006; ALVARIZ et al., 2010; SILVA et al., 2000; NASI et al., 2008 CORRÊA et al., 2008; SEGURO et al., 2011; NORTON et al., 2000; BICCAS et al., 2009). O exame é realizado a partir de uma sonda com cateter de antimônio e eletrodo de referência externa que é conectada a um aparelho com função de mapear durante 24 horas os eventos de refluxos existentes neste período. Este cateter é introduzido em uma das narinas após aplicação de um anestésico local (lidocaína gel), sendo posicionado a 5 cm acima do EEI, já localizado pela esofagomanometria (FLORA-FILHO et al., 2000; NORTON et al., 2000; SILVA et al., 2000; ABRAHÃO Jr et al., 2005; FLORES et al., 2005; ABRAHÃO Jr et al., 2006; AGUERO et al., 2007; CORSI et al., 2007; CORRÊA et al., 2008; NASI et al., 2008; BICCAS et al., 2009; ALVARIZ et al., 2010; SEGURO et al., 2011). O exame é feito de forma ambulatória, e o

7 paciente é instruído a anotar os horários das refeições, posição corporal (ereta ou supina) e registros dos sintomas que ocorreram neste período (NADER et al., 2003; ABRAHÃO Jr et al., 2005; FLORES et al., 2005; ABRAHÃO Jr et al., 2006; AGUERO et al., 2007; CORRÊA et al., 2008; NASI et al., 2008; ALVARIZ et al., 2010). É considerado como episodio de refluxo a queda do ph esofagiano abaixo de 4 durante, pelo menos 15 segundos durante o exame (NORTON et al., 2000; FLORES et al., 2005; ABRAHÃO Jr et al., 2006; AGUERO et al., 2007; CORRÊA et al., 2008; ALVARIZ et al., 2010; SEGURO et al., 2011). A cintilografia é um exame não invasivo, onde é administrado por via oral o tecnécio, um radioisótopo que se dá pela criação de um contraste que facilita a visualização de imagens através de contador gama posicionado sobre o paciente (NORTON.; PENNA., 2000; ANDREOLLO et al., 2010). A primeira imagem é utilizada para verificar se ocorreu o esvaziamento total do esôfago, administrando-se água até ocorrer a passagem de todo material traçado para o estômago (DANI et al., 1993 ). Inicialmente o exame é feito sem pressão abdominal, em seguida realiza-se uma pressão abdominal de 5 até 100 mmhg. A análise é feita por meio de uma gama câmara, realizada sobre o tórax, onde os episódios de refluxo são manifestados por uma elevação abrupta na contagem de raios gama (NORTON et al., 2000; ANDREOLLO et al., 2010). A radiografia do esôfago é um dos exames mais utilizados na avaliação do RGE, pois não necessita de procedimentos sensíveis e específicos. Conforme a literatura, este método tem baixa especificidade da graduação do refluxo. A sensibilidade varia de 50% a 65%. (NORTON.; PENNA., 2000; ANDREOLLO et al., 2010). Nesta técnica é utilizado o bário de alta densidade (250% p/v,e_z-hd) diluído em água e ingerido pelo paciente previamente ao exame. (NORTON.; PENNA., 2000; ANDREOLLO et al., 2010). O fracionamento da ingestão do bário permite ao radiologista posicionar o paciente em várias obliquidades. (NORTON.; PENNA., 2000; ANDREOLLO et al., 2010). Enquanto o paciente engole o bário são obtidas de 4 a 8 imagens do paciente na posição oblíqua anterior direita. São obtidas pelo menos uma imagem do esôfago

8 cervical e varias do esôfago médio e distal. Depois da passagem do bário podem ser visualizada pregas esofágicas no relevo mucoso. Em presença de anomalias o exame é repetido com o paciente em posição oblíqua anterior esquerda. (NORTON; PENNA, 2000; ANDREOLLO et al., 2010). O único inconveniente é o curto período de observação utilizado pela técnica, e o fato de que esta não caracteriza adequadamente o RGE (NORTON; PENNA, 2000; MORAIS-FILHO et al., 2006). 6. RESULTADOS Tópico não preenchido, uma vez que o trabalho é de revisão bibliográfica. 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS A DRGE é a afecção do refluxo retrógado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, causando sintomas esofágicos e extra-esofágicos e pode estar associada ou não a lesão tecidual. O refluxo patológico é influenciado predominantemente por fatores como a idade mais avançada, pessoas do sexo feminino, a presença de hérnia hiatal com esofagite erosiva e o menor volume do EEI. Pacientes com sintomas de DRGE são submetido à EDA, sendo o primeiro exame a ser solicitado, através do qual é possível avaliar a mucosa esofágica e outras afecções do tubo digestivo. Apesar de ser invasivo, é um exame bem acessível, especializado e tem sensibilidades de 60 %. A manometria demonstrou que valores menores que 6 mmhg da pressão no EEI estão relacionados com RGE. Esta técnica deve sempre ser realizada antes da phmetria para orientar o posicionamento do eletrodo 5 cm acima da borda superior do EEI. A phmetria possui elevada sensibilidade (87% a 93%). Este exame mostra que a acidez do refluxo e o tempo de acidificação são fatores importantes para o aparecimento de refluxo considerado patológico. A correlação entre phmetria e EDA tem demonstrado bons resultados em pacientes portadores de esofagite erosiva. A cintilografia é mais indicada para possível aspiração pulmonar fator que pode

9 desencadear doenças extra-esofágica como a asma, tendo especificidade de 85%. É um exame muito utilizado para demonstrar o esvaziamento gástrico. A radiografia contrastada de esôfago é incapaz de estabelecer o diagnóstico da DRGE, pois pode ser falso positivo em decorrência do refluxo transitório do EEI, que ocorre após a deglutição ou a distensão gástrica. A sensibilidade desta técnica é de 50% a 65%. Existem diversos fatores que podem causar a DRGE em adultos, assim como existem diferentes técnicas utilizadas em seu diagnóstico. Tais técnicas permitem também avaliar a causa do surgimento da doença, para que assim possa ser elaborado corretamente o plano de tratamento. 8. FONTES CONSULTADAS ABRAHÃO Jr, L. J; LEMME, E. M. O. Role of esophageal provocative tests in the investigation of patients with chest pain of undetermined origin. Arquivos de Gastroenterologia, v. 42, n. 3, p , ABRAHÃO JR, L. J. et al. Relação entre o tamanho de hérnia hiatal e tempo de exposição ácida esofágica nas doenças do refluxo erosiva e não-erosiva. Arq gastroenterol, v. 43, n. 1, p , ALVARIZ, A. et al. Prevalência de queixas dispépticas em pacientes com doenças do refluxo erosiva e não-erosiva. GED gastroenterol. endosc. dig, v. 29, n. 3, p , ANDREOLLO, N. A.; LOPES, L. R.; COELHO-NETO, J. S. Doença do refluxo gastroesofágico: qual a eficácia dos exames no diagnóstico?; Gastroesophageal reflux disease: what is the effectiveness of diagnostic tests. ABCD Arq. Brás. Cir. Dig, v. 23, n. 1, p. 6-10, BICCAS, B. N. et al. Maior prevalência de obesidade na doença do refluxo gastroesofagiano erosiva; Higher prevalence of obesity in erosive gastroesophageal reflux disease. Arq. gastroenterol, v. 46, n. 1, p , 2009.

10 BURATI, D. O. et al. Doença do refluxo gastroesofágico: análise de 157 pacientes. Rev Bras Otorrinolaringol, v. 69, n. 4, p , CAUM, L. C. et al. Metaplasia intestinal especializada de esôfago distal na doença do refluxo gastroesofágico: prevalência e aspectos clínico-epidemiológicos; Specialized intestinal metaplasia of distal esophagus in the gastroesophageal reflux disease: prevalence and clinical-demographic features. Arq. gastroenterol, v. 40, n. 4, p , CORRÊA, M. C. C. S. F.; LERCO, M. M.; HENRY, M. A. C. A. Estudo de alterações na cavidade oral em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico; Study in oral cavity alterations in patients with gastroesophageal reflux disease. Arq. gastroenterol, v. 45, n. 2, p , CORSI, P. R. et al. Presença de refluxo em pacientes com sintomas típicos de doença do refluxo gastroesofágico. Cep, v. 1452, p. 001, DANTAS, Roberto Oliveira; APRILE, Lilian Rose Otoboni. Relação entre idade e motilidade do esôfago em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico; Aging and esophageal motility in patients with gastroesophageal reflux disease. Arq. gastroenterol, v. 43, n. 2, p , FLORA-FILHO, R.; CAMARA-LOPES, L. H.; ZILBERSTEIN, B. Critérios histológicos de esofagite na doença do refluxo gastroesofágico. Reavaliação da sensibilidade da phmetria esofágica de 24 Horas.ARQ.Gastroenterol. [online]. vol.37, n FLORES, P. P; LEMME, E. M. O; COELHO, H. S. M. Alterações da motilidade esofagiana em pacientes cirróticos com varizes de esôfago não submetidos a tratamento endoscópico; Esophageal motor disorders in cirrhotic patients with esophageal varices non-submitted to endoscopic treatment. Arq. gastroenterol, v. 42, n. 4, p , GURSKI, R. R. et al. Manifestações extra-esofágicas da doença do refluxo gastroesofágico. J Bras Pneumol, v. 32, n. 2, p , 2005.

11 MIGUEL, Pablo Roberto et al. Esofagomanometria e phmetria de 24 horas para avaliar a fundoplicatura de lind laparoscópica na doença do refluxo gastroesofágico; Esophageal manometry and 24 hour ph monitoring to evaluate laparoscopic lind fundoplication in gastroesophageal reflux disease. Rev. Col. Bras. Cir, v. 25, n. 4, p , NADER, F. et al. Prevalência de pirose em Pelotas, RS, Brasil: estudo de base populacional. Arq Gastroenterol, v. 40, n. 1, p. 31-4, NASI, A; MORAES-FILHO, Joaquim P. P. de; CECCONELLO, I. Doença do refluxo gastroesofágico: revisão ampliada. Arquivos de Gastroenterologia, v. 43, n. 4, p , NORTON, R. C.; PENNA, Francisco J. Refluxo gastroesofágico. J Pediatr, v. 76, n. suppl 2, p. S218-S224, OLIVEIRA, S. S. et al. Prevalência e fatores associados à doença do refluxo gastroesofágico; Gastroesophageal reflux disease: prevalence and associated factors. Arq. gastroenterol, v. 42, n. 2, p , PASTORE, R. et al. Eletromanometria esofágica e phmetria de 24 horas na avaliação pós-operatória da hiatoplastia e válvula anti-refluxo total laparoscópica; Electromanometry and acid phmetry of 24 hours in postoperative evaluation of the hiatoplasty and total antireflux wrap laparoscopic. Arq. gastroenterol, v. 43, n. 2, p , SEGURO, F. C. B.C; SZACHNOWICZ, S.S. Avaliação do refluxo ultra-distal com phmetria de múltiplos canais. ABCD Arq. Brás. Cir. Dig, v. 24, n. 1, p , SILVA, L. F. D; LEMME, E. M. O. Nutcracker esophagus-clinical findings in 97 patients. Arquivos de Gastroenterologia, v. 37, n. 4, p , 2000.

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