CONCEITOS LEAN EM SISTEMAS DE SAÚDE: EFICÁCIA DA UTILIZAÇÃO DE FERRAMENTAS PARA GESTÃO DE ESTOQUES DE MEDICAMENTOS E CORRELATOS

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1 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Engenharia de Produção GISELE FERREIRA LIMONTA CONCEITOS LEAN EM SISTEMAS DE SAÚDE: EFICÁCIA DA UTILIZAÇÃO DE FERRAMENTAS PARA GESTÃO DE ESTOQUES DE MEDICAMENTOS E CORRELATOS Campinas 2014

2 GISELE FERREIRA LIMONTA R.A CONCEITOS LEAN EM SISTEMAS DE SAÚDE: EFICÁCIA DA UTILIZAÇÃO DE FERRAMENTAS PARA GESTÃO DE ESTOQUES DE MEDICAMENTOS E CORRELATOS Monografia apresentada ao Curso de Engenharia de Produção da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Engenharia de Produção. Orientador: Prof. Dr. Robisom Damasceno Calado Campinas 2014

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4 Se qualquer tarefa é executada rigorosamente como há três anos, pode ter certeza de que há desperdício. Nemoto

5 RESUMO Os principais objetivos deste trabalho são o de analisar as metodologias e os resultados de dez estudos de casos aplicados em diferentes países, mas todos focados na otimização e eliminação de desperdícios em estoques de estabelecimentos de saúde e também aplicar um questionário qualitativo em algumas farmácias do sistema de saúde da região de Campinas SP avaliando a qualidade da gestão dos seus estoques e o nível de adesão e conhecimento dos princípios enxutos pelos profissionais destes locais. O conceito Lean Thinking, teve a sua origem no Sistema Toyota de Produção durante a década de 50 e tem como filosofia o desenvolvimento de processos de melhoria contínua, através do estudo de formas de eliminação de desperdícios e defeitos na linha de produção. Entretanto, esses conceitos passaram a ser difundidos e aplicados na área da saúde apenas por volta do ano de Assim, poucos estabelecimentos de saúde no Brasil utilizam esses conceitos nas suas atividades diárias. Os estoques de medicamentos e correlatos são excelentes locais para aplicar tais princípios por representarem custos significativos às organizações. Além disso, uma gestão eficiente destas áreas pode permitir que o capital neles mobilizado possa ser empregado em outros setores dessas organizações, onde exista maiores necessidades de investimentos. As principais ferramentas e metodologias empregadas com sucesso nos estudos de casos foram: 5S, gerenciamento visual, sistemas de informação, kanban, brainstorming, curva ABC e modificação de layout. Os maiores objetivos alcançados estiveram relacionados com melhorias no fluxo de itens e informações, redução de custos e diminuição de estoques. Após análise dos resultados dos questionários pode-se concluir que nos estabelecimentos entrevistados há deficiências no treinamento de funcionários, de infraestrutura, falta de profissionais especializados em gestão, falta um sistema informatizado mais efetivo para controle de estoques, o uso de ferramentas eficazes para gestão ainda é deficiente quando não inexistente, a falta de medicamentos/materiais é muito frequente, as técnicas de previsão são calculadas de forma pouco eficazes e a maior parte dos profissionais entrevistados desconhecem os princípios enxutos. Palavras-chave: princípios enxutos, gestão de estoques, medicamentos, materiais.

6 ABSTRACT The main objectives of this study are to analyze the methodologies and the results of ten studies of cases applied in different countries, but all focused on optimizing and elimination of waste in inventory of health establishments and also apply a qualitative questionnaire in some pharmacies the health system in the region of Campinas - SP assessing the quality of the management of their stock and the level of adherence and knowledge of lean principles by professionals in these locations. The concept Lean Thinking, had its origin in Toyota System of production during the 1950s and has a philosophy the development of continuous improvement processes, through the study of forms of elimination of waste and defects on the production line. However, these concepts are now being disseminated and applied in the area of health only around the year Thus, very few establishments of health in Brazil use these concepts in their daily activities. The stocks of medicines and related conditions are excellent places to apply such principles represent significant costs to organizations. In addition, efficient management of these areas can allow the capital immobilized therein may be employed in other sectors of these organizations, where there is greater need for investment. The main tools and methodologies employed with success in case studies were: 5S, visual management, information systems, kanban, brainstorming, curve ABC and modification of layout. The greatest achievements were related to improvements in the flow of items and information, reduction of costs and reduction of inventories. After analysis of the results of the questionnaires it can be concluded that in establishments interviewed there are deficiencies in the training of staff, infrastructure, lack of specialized professionals in management, lack a computerised system more effective for inventory control, the use of effective tools for management is still deficient when not non-existent, the lack of medicines/materials is very frequent, forecasting techniques are calculated in a somewhat effective and most of the interviewed professionals are unaware of the lean principles. Keywords: lean principles, inventory management, medicines, materials.

7 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - Estrutura de atendimento nos locais de saúde FIGURA 2 - Evolução da Filosofia lean FIGURA 3 - Os 8 (oito) desperdícios do sistema produtivo FIGURA 4 - Kaizen: palavra de origem japonesa FIGURA 5 - Etapas do mapeamento do fluxo de valor FIGURA 6 - Modelo Curva ABC FIGURA 7 - Fórmula para o cálculo do Nível de Atendimento (NA) FIGURA 8 - Possíveis erros de captação visual FIGURA 9 - Gestão visual em serviços de saúde FIGURA 10 - Exemplos de Gestão Visual para controle de estoque de medicamentos FIGURA 11 - Esquematização do método 5S FIGURA 12 - Exemplificação antes e depois do Seiri em uma farmácia hospitalar FIGURA 13 - Exemplificação antes e depois do Seiketsu em um laboratório acadêmico FIGURA 14 - Exemplo de layout funcional FIGURA 15 - Exemplo de layout por produto FIGURA 16 - Exemplo de layout posicional FIGURA 17 - Exemplo de layout celular FIGURA 18 - Matriz comparativa dos diferentes layouts FIGURA 19 - Principais características de uma célula em fluxo contínuo FIGURA 20 - Tipos de técnicas para previsão da demanda FIGURA 21 - Fases componentes do ciclo DMAIC FIGURA 22 - Fases componentes do ciclo PDCA FIGURA 23 - Modelo de Kraljic FIGURA 24 - Os cinco países âmbito da pesquisa de revisão bibliográfica... 77

8 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 - Custos hospitalares, média do ano de GRÁFICO 2 - Custos hospitalares, primeiro trimestre de GRÁFICO 3 - Principais objetivos e metas que levaram as instituições de saúde pesquisadas buscar projetos de melhorias GRÁFICO 4 - Principais ferramentas e métodos utilizados pelas instituições de saúde pesquisadas GRÁFICO 5 - Principais relatos de melhorias alcançadas pelas instituições de saúde pesquisadas GRÁFICO 6 - Percentual do tipo de estabelecimento participante da pesquisa GRÁFICO 7 - Tempo de operação das farmácias participantes GRÁFICO 8 - Número atual de funcionários nas farmácias participantes GRÁFICO 9 - Se há infraestrutura adequada às atividades desenvolvidas GRÁFICO 10 - Se há espaço suficiente para o armazenamento de materiais/medicamentos GRÁFICO 11- Origem das receitas GRÁFICO 12 - Treinamento de funcionários GRÁFICO 13 - Profissional responsável pela gestão de estoque e medicamentos GRÁFICO 14 - Principais grupos de medicamentos dos estoques das farmácias GRÁFICO 15 - Sistemas de gestão de materiais/medicamentos GRÁFICO 16 - No caso de fazer uso da classificação ABC para gestão de estoques, qual o critério de decisão usado para esta escolha? GRÁFICO 17 - Uso do estoque de segurança GRÁFICO 18- Maneira pela qual o estoque de segurança é dimensionado GRÁFICO 19 - Variação do estoque de segurança GRÁFICO 20- Frequência com que ocorre a falta de medicamentos e ou materiais GRÁFICO 21 - Planejamento de compras de materiais e medicamentos GRÁFICO 22 - Tipo de previsão de demanda GRÁFICO 23 - Frequência das previsões de demanda GRÁFICO 24 - Horizonte das previsões de demanda GRÁFICO 25 - Modelos conhecidos para previsão

9 GRÁFICO 26 - Software para previsão de demanda GRÁFICO 27- Conhecimento acerca de Lean Healthcare GRÁFICO 28 - Iniciativa Lean em curso GRÁFICO 29 - Principais setores apontados da aplicação de iniciativa Lean GRÁFICO 30- Maior valor potencial da iniciativa Lean

10 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 - Síntese de resultados da implementação de Princípios Enxutos envolvendo o setor de materiais/medicamentos em hospitais brasileiros QUADRO 2 - Políticas de gestão por Curva ABC QUADRO 3 - Características da Classificação XYZ QUADRO 4 - Modelo de indagações para classificação XYZ QUADRO 5 - Classificação mista ABC/XYZ QUADRO 6 - Etapas do funcionamento do Kanban QUADRO 7 - Sugestão de diretrizes 5S para o armazenamento de itens com base na frequência de uso QUADRO 8 - Principais características dos tipos layouts QUADRO 9 - Gestão de estoque segundo Fernie e Sparks (2011) QUADRO 10 - Vantagens e desvantagens das técnicas qualitativas e quantitativas de previsão de demanda QUADRO 11 - Exemplo explicativo da ferramenta A QUADRO 12 - Questionários de identificação de problemas QUADRO 13 - Instituições que colaboraram com a resolução do questionário QUADRO 14 - Aspectos analisados na aplicação do questionário nos estabelecimentos de Sistema de Saúde participantes QUADRO 15 - Síntese de casos sobre aplicabilidade do lean thinking no setor da saúde com enfoque em estoques de medicamentos e correlatos QUADRO 16 - Comparação de resultados entre o Almoxarifado Central e os Centros de Saúde

11 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - TABELA 2 - Técnicas de gestão de estoques mais adotadas em hospitais norteamericanos Diferenças entre o ressuprimento convencional e o SMM - Stockless Materials Management... 32

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Justificativa Questão Norteadora Objetivo Geral Objetivos Específicos FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Sistemas de Saúde Principais Problemas da Gestão de Materiais nos Hospitais A Importância da Gestão de Custos de Materiais e Medicamentos de Uso 23 Hospitalar Avaliação dos Estoques Métodos e Sistemas de Gestão de Estoques de Medicamentos Lean Thinking Pensamento Enxuto Princípios enxutos aplicados em serviços de saúde Filosofia Kaizen Mapeamento do Fluxo de Valor (MFV) Classificação ABC Classificação XYZ Classificação mista ABC/XYZ Gerenciamento Visual Kanban A Ferramenta 5S Layout Versus Características Lean Previsão de Demanda Análise A Os 5 Why s O ciclo DMAIC O ciclo PDCA Brainstorming A matriz Kraljic (Gestão de Aquisições) METODOLOGIA... 75

13 4 APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS INVESTIGADOS E DA PEQUISA REALIZADA Apresentação dos Trabalhos de Revisão Bibliográfica Apresentação do Questionário Prático Tabulação dos dados do questionário em relação à gestão de estoque e lean healthcare na farmácia RESULTADOS E DISCUSSÃO DAS PESQUISAS Resultados e Discussão do Trabalho de Revisão Bibliográfica Resultados e Discussão do Questionário Prático CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICE - Questionário de pesquisa. 138

14 13 1 INTRODUÇÃO O presente trabalho se enquadra na área de Engenharia Organizacional e subárea de Gestão Estratégica e Organizacional que está relacionada aos conhecimentos de gestão das organizações, considerando o planejamento estratégico e operacional, as estratégias de produção, a gestão empreendedora, a propriedade intelectual, a avaliação de desempenho organizacional, os sistemas de informação e sua gestão e os arranjos produtivos (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO, 2008). Um dos maiores desafios dos sistemas hospitalares é garantir que os insumos necessários estejam disponíveis com prontidão e na quantidade certa. Ao longo do tempo, os níveis de estoque vêm aumentando nas prateleiras dos hospitais, onde suprimentos continuam sendo ordenados e armazenados, ocupando assim um espaço valioso, além desses itens também estarem sujeitos a expirarem ou de serem esquecidos (TEFEN MANAGEMENT CONSULTING, 2012). Coelho et al. (2013) apontam que em unidades hospitalares há pressões elevadas para se manterem altos estoques, pois não é admissível que um medicamento ou material médico não esteja disponível para satisfazer demanda no momento em que ela ocorre, sob pena de danos irreparáveis para o paciente. Para Wanke (2003), em muitos hospitais o gerenciamento dos estoques é baseado na experiência individual dos administradores do setor, e não se observa a existência de um planejamento estratégico que oriente as políticas de ressuprimento. De acordo com Oyama (2013) o planejamento de materiais hospitalares sofre com o alto grau de imprevisibilidade e variabilidade. A gestão de custos de materiais e medicamentos é de extrema importância devido a sua representatividade na composição das despesas no tratamento assistencial e procedimentos cirúrgicos, onde já são até cobrados à parte dos serviços prestados. O sistema Lean Thinking pensamento enxuto, originou-se no Sistema Toyota de Produção, e tem como foco principal a identificação e posterior eliminação de desperdícios, com o objetivo de reduzir custos e aumentar a qualidade e velocidade de entrega dos produtos aos clientes (OLIVEIRA e ARAÚJO, 2009). Lean healthcare pode ser definido como uma filosofia de gestão em saúde baseada em uma série de conceitos, técnicas e ferramentas que melhoram a forma como os hospitais são

15 14 organizados e gerenciados, visando a eliminação de atrasos, erros e procedimentos inadequados (BERTANI, 2012). A prioridade de qualquer ferramenta ou método lean é a criação de uma cultura voltada para a solução de problemas no local de trabalho, reduzindo assim o desperdício ou evitando que ele interfira na execução do trabalho e no atendimento aos pacientes. É importante salientar que as ferramentas técnicas são apenas um componente do sistema integrado lean (GRABAN, 2013). Desta forma, o presente trabalho visa focar o uso e utilizações de metodologias lean e da qualidade como: classificação ABC, classificação XYZ, gerenciamento visual, 5S, kanban, mudança de layout, previsão da demanda, folha A3, 5 why s, ciclo DMAIC, ciclo PDCA, brainstorming e matriz kraljic para o controle e gestão de estoques em serviços de saúde. Segundo Souza (2008) sistemas de controle de estoque e distribuição de medicamentos dentro de um hospital varia desde simples e baratos para sistemas complexos e dispendiosos. Cabe aos gestores de estoques escolherem suas ferramentas adequadas através do conhecimento de todo o processo, suas políticas, avaliando bem os gastos e fazendo um bom planejamento. Desta forma, poderão ser capazes de atingirem o objetivo maior dessas empresas que é a otimização de processos, manutenção da qualidade, segurança dos pacientes, reduções de custos e maiores lucros.

16 Justificativa A motivação para realizar o presente estudo derivou da primeira formação profissional exercida pela pesquisadora (farmacêutica) e de sua futura atuação como engenheira de produção. Há muito tempo as indústrias de transformação, objetivando a melhoria dos processos empresariais, fazem uso dos princípios enxutos desenvolvidos pela Toyota Corportation, que é, hoje, uma referência mundial de práticas gerenciais a serem seguidas, a fim de se atingir alta produtividade com eliminação dos desperdícios e redução dos custos operacionais. O fator relevante é que essas mesmas técnicas também têm se mostrado eficazes nas atividades de outras áreas. Sendo assim, o lean healthcare consiste, de uma forma geral, na aplicação dos princípios do lean management ao setor da saúde. E, como tal, seu principal objetivo é o desenvolvimento de processos e sistemas visando a eliminação do desperdício em toda a organização e a criação de valor para todas as partes interessadas. É importante ressaltar que o lean preocupa-se também com o bem-estar de todos os trabalhadores, uma vez que, desde a fase inicial da sua implementação há um interesse especial em melhorar o relacionamento e comunicação entre colaboradores, avaliar suas motivações e tentar sempre melhorar suas condições. Portanto, este trabalho não tem por finalidade apresentar um método de implantação dos princípios enxutos em farmácias do sistema de saúde, mas de realizar um diagnóstico simples da situação atual do nível de conhecimento do assunto em alguns estabelecimentos, propondo vantagens e recomendações para a condução de implantações lean healthcare nestes locais, além de fazer uma revisão teórica acerca da eficácia e das principais metodologias relacionadas que vem sendo aplicadas em vários países. 1.2 Questão Norteadora Quais ferramentas e metodologias baseadas nos princípios enxutos e da qualidade melhor se aplicam para a otimização de estoques em sistemas de saúde, que tragam

17 16 consequente redução de custos, permitindo que o capital mobilizado possa ser empregado em outros ou novos setores dessas organizações onde existam necessidades de investimentos? 1.3 Objetivo Geral Realizar um levantamento de estudos, de conhecimentos e resultados inerentes aos conceitos e aplicabilidades do lean healthcare para estoques de medicamentos e correlatos em estabelecimentos de saúde. 1.4 Objetivos Específicos Identificar ferramentas e as melhores práticas a serem aplicadas na implantação dos conceitos dos princípios enxutos no gerenciamento de estoques em sistemas de saúde; Explorar a eficiência e eficácia das seguintes ferramentas e metodologias na gestão de estoques: curva ABC/XYZ, gerenciamento visual, 5S, kanban, mudança de layout, previsão da demanda, folha A3, 5 why s, ciclo DMAIC, ciclo PDCA, brainstorming e matriz Kraljic; Levantamento e análise de dez estudos de casos relacionados à lean healthcare e estoques; Avaliar as práticas de gestão de estoques e níveis de conhecimento em lean healthcare (através de questionário qualitativo) em farmácias de Centros de Saúde, Ambulatórios, Almoxarifado, Clínicas Especializadas, Hospitais gerais e Hospitais Especializados na região de Campinas SP (num raio de até 70 km). Analise crítica e apontamento de soluções dos possíveis problemas de qualidade na gestão de estoques e do nível de conhecimento dos princípios enxutos.

18 17 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Fez-se uma revisão da literatura acerca de conceitos sobre problemas na gestão de materiais nos hospitais, métodos e sistemas de gestão de estoques de medicamentos, lean healthcare, classificação ABC/XYZ, gerenciamento visual, 5S, kanban, mudança de layout, previsão da demanda, folha A3, 5 why s, ciclo DMAIC, ciclo PDCA, brainstorming e matriz Kraljic. Adotou-se os princípios da pesquisa bibliográfica, envolvendo as atividades básicas de identificação, compilação e fichamento dos trabalhos. Foram localizados cinquenta e nove artigos sobre esses assuntos. 2.1 Sistemas de Saúde Sistemas de saúde são construções sociais que tem por objetivo garantir meios adequados para que os indivíduos façam frente a riscos sociais, tais como o de adoecer e necessitar de assistência, para os quais, por meios próprios, não teriam condições de prover. Sendo assim, o compromisso primordial dos sistemas de saúde é o de garantir o acesso aos bens e serviços disponíveis em cada sociedade para a manutenção e a recuperação da saúde dos indivíduos. São financiados de forma exclusiva por recursos públicos (impostos, contribuições e renúncia fiscal) ou fundos privados (desembolso direto, co-pagamento) e por um mix destas fontes, conformando diversos modelos de financiamento (MACHADO, 2007). Os sistemas de saúde são compostos por estruturas com atividades bastante distintas, mas conexas que podem ser classificadas em dois grupos amplos: as estruturas assistenciais e as voltadas para a realização das funções do sistema. As assistenciais são integradas pela rede de serviços (hospitais, ambulatórios, consultórios, laboratórios clínicos e radiológicos, dentre outros) e o pessoal de saúde (profissionais e técnicos com formação específica em saúde e trabalhadores da saúde). Suas atividades principais estão vinculadas ao acesso e a produção de serviços de acordo com os parâmetros definidos pelo sistema de saúde. As estruturas voltadas para as funções são integradas pelos sistemas de planejamento, informação, controle e avaliação (no caso brasileiro, as unidades vinculadas a órgãos estatais, tais como Ministério, Secretarias estaduais e municipais de saúde, agencia reguladora, dentre outras). Suas

19 18 principais atividades residem na organização e na regulação do funcionamento do sistema de saúde, destacando-se as medidas para sua racionalização (STARFIELD, 2004). De acordo com Zeferino e Coelho (1992) por via de regra, são admitidos três níveis de complexidade para os serviços de saúde: o nível primário, o secundário e o terciário: Nível primário: Compõe-se de ações de baixa complexidade que devem ser realizadas em Unidades Básicas de Saúde (Postos e Centros de Saúde) com o apoio de hospitais locais, enfatizando as doenças mais prevalentes daquela população. O domiciliar representa, sobretudo, o Programa Saúde da Família PSF. Em geral, todas as ações preventivas de níveis primário e secundário devem ser executadas a priori de modo assistencial. Desta forma, estas unidades são ou deveriam ser responsáveis pela maior parte dos atendimentos realizados à população. Nível secundário: compõe-se de ações de média complexidade, com base em especialidades realizadas em ambulatórios e hospitais. Possui um papel importante na retaguarda assistencial, para o diagnóstico diferencial, e no tratamento das doenças que ultrapassam a capacidade resolutiva do nível primário. Nível terciário: mais especializado e de maior complexidade, de forma geral, deveriam resolver a totalidade dos agravos da saúde que excederem a resolutividade dos níveis primário e secundário, e as demandas assistenciais de menor complexidade devem ser transferidas. De forma controversa no Brasil, parte da capacidade assistencial dos hospitais de alta complexidade (nível terciário), como os Hospitais Universitários, é consumida por demanda de baixa complexidade, que poderia ou deveria ser oferecida nos níveis primário e secundário. Conforme dados do Datasus (2014) Departamento de Informática do SUS, a definição dos principais tipos de estabelecimentos de serviços de saúde no Brasil objetos de pesquisa deste trabalho são: Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde: unidade para realização de atendimentos de atenção básica e integral a uma população, de forma programada ou não, nas especialidades básicas. A assistência deve ser permanente e prestada por médico generalista ou especialista nestas áreas. Podendo ou não oferecer: SADT e Pronto atendimento 24 Horas.

20 19 Policlínica: Unidade de saúde para prestação de atendimento ambulatorial em várias especialidades, incluindo ou não as especialidades básicas, podendo ainda ofertar outras especialidades não médicas. Podendo ou não oferecer: SADT (Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia) e Pronto atendimento 24 Horas. Hospital Geral: hospital destinado à prestação de atendimento nas especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas. Pode dispor de serviço de Urgência/Emergência. Deve dispor também de SADT de média complexidade. Pode ter ou não SIPAC (Sistema Integrado de Patrimônio, Administração e Contratos). Hospital Especializado: hospital destinado à prestação de assistência à saúde em uma única especialidade/área. Pode dispor de serviço de Urgência/Emergência e SADT. Pode ter ou não SIPAC. Em geral, de referência regional, macro regional ou estadual. Clínica Especializada/Ambulatório Especializado: clínica Especializada destinada à assistência ambulatorial em apenas uma especialidade/área da assistência. Exemplo: Centro Psicossocial/Reabilitação, etc. do Brasil. Na Figura 1 tem-se a esquematização da estrutura do atendimento nos locais de saúde Fonte: Elaborado pela autora (2014) FIGURA 1 Estrutura de atendimento nos locais de saúde

21 Principais Problemas da Gestão de Materiais nos Hospitais Agapito (2005) aponta que a maior problemática da gestão hospitalar é a carência de controles computacionais específicos que forneçam suporte à decisão em toda a complexidade que envolve o gerenciamento dos controles de estoque de medicamentos em farmácias hospitalares. Para Tefen Management Consulting (2012) um dos desafios fundamentais encontrados em sistemas hospitalares é garantir que os suprimentos necessários estejam disponíveis com prontidão e na quantidade certa. Para tanto, a busca e implantação de um sistema de abastecimento otimizado que utiliza tecnologia moderna e distribuição centralizada de certo ajudará na redução de custos e trará melhorarias no atendimento ao paciente. São escassos no setor de saúde sistemas de gestão de inventário que automatizem a conciliação dos estoques e a visibilidade de processos. A quantidade de trabalho realizado pela equipe do hospital para manter os níveis corretos de estoque é monumental e muitas vezes é feita através de um sistema de abastecimento arcaico. Com a falta de sistemas de dados torna-se quase impossível controlar de forma fácil o uso dos produtos, e os níveis de estoque são muitas vezes muito maior do que o real necessário, gerando sobrecarga de custos. Há falta de ferramentas e processos de trabalho padrão. Quando há aumento de fluxo de pacientes e o estoque de suprimentos estão baixos, a correção rápida é ligar para o depósito e ter os itens entregues para onde eles estão esgotados. A questão pertinente é que este fato ocorre com frequência e sem aviso prévio e os departamentos individuais desenvolveram seus próprios métodos de contingência para mitigar a escassez de estoques. Agem como "fornecedores" para esses clientes internos, o departamento de gestão de materiais tem pouca ou nenhuma visibilidade para validar o uso real do produto. O resultado é uma infinidade de processos ocultos que promovem o crescimento do estoque e procedimentos especiais de manuseio. Júnior (2005) afirma que os itens de materiais, medicamentos, reagentes, e outros que não podem ser comprados e utilizados com prontidão, são formadores dos estoques das unidades hospitalares e de saúde. Assim, quando o processo produtivo é organizado, os insumos são estocados de forma a garantir a não interrupção do processo de produção. O grau de imprevisibilidade nos estoques de medicamentos hospitalares é muito alto, por se tratar da necessidade de controle de muitos itens. Inadimplências e atrasos nas entregas

22 21 são frequentes. Em muitos hospitais há falta de espaços privilegiados para a correta estocagem de materiais e medicamentos. Alguns poucos confundem almoxarifado com depósito sem controle. Segundo Gonçalves et al. (2007) o gerenciamento de medicamentos é complexo devido a características intrínsecas dos mesmos como os prazos de validade curtos, a multiplicidade de apresentações: seja de conteúdo, embalagens ou estados físicos, o seu alto valor unitário e a facilidade de furtos. Novaes (2007) aponta que como a finalidade da farmácia hospitalar é atender às necessidades de medicamentos dos pacientes, o seu processo logístico comporta os ciclos de demandas e de ressuprimentos ligados a esses produtos. Esses ciclos têm como característica a ocorrência de flutuações significativas, traduzidas por altos graus de incerteza quanto aos processos de gerenciamento dos estoques. Deste modo, uma das dificuldades consiste em manter os medicamentos em disponibilidade na mesma proporção da demanda, respeitada a visão dos custos inerentes a essa operação. Wanke (2003) afirma que a medida que a complexidade dos tratamentos aumenta, os estoques de medicamentos têm seus custos exacerbados. Este fato é explicado pelo valor unitário crescente agregado a cada produto, tanto em relação aos novos medicamentos quanto àqueles em desenvolvimento, utilizados no tratamento das doenças mais complexas. De acordo com Hmdoctors (2013) a gerência de suprimentos hospitalares tem como maior interesse evitar a falta de materiais quando solicitados, assim como manter um estoque mínimo dentro da organização, uma vez que os materiais especiais demandam um alto fluxo de caixa. Outra preocupação relevante é com a logística praticada pelos distribuidores desses materiais, que por vezes compromete todo o plano de abastecimento, gerando insatisfação dos clientes internos: médicos, gerentes de unidades, coordenadores e a alta direção, bem como dos clientes externos: pacientes e as operadoras de saúde. Coelho et al. (2013) apontam que em unidades hospitalares há pressões elevadas para se manter altos estoques, pois não é admissível que um medicamento ou material médico não esteja disponível para satisfazer demanda no momento em que ela ocorre, sob pena de danos irreparáveis para o paciente. Devido a esse risco da falta de medicamentos e materiais médicos, os hospitais trabalham com altos estoques de segurança, para evitar problemas de atendimento aos pacientes. A falta de determinado item de estoque pode acarretar danos irreparáveis para a instituição e a aquisição de urgência, custos não previstos. Segundo Júnior (2005) outro problema está relacionado à falta de atenção aos profissionais que atuam na área, nem sempre eles têm a valorização e o treinamento

23 22 adequados. A padronização é a maior aliada da gerência de materiais, porém, nem sempre há profissionais com a disposição para cumprir protocolos e mesmo diretores de unidades de saúde com percepção da importância deste conceito. O aprendizado tem ocorrido pela necessidade de sobrevivência mediante às dificuldades financeiras que as instituições de saúde vêm enfrentando. Para Coelho et al. (2013) ainda há uma preocupação muito séria com a restrição financeira na gestão de medicamentos e suprimentos, o que faz com que os gestores se esqueçam de que é necessário melhorar recursos humanos e estruturais, para que haja aumento do ganho, pela otimização do uso dos recursos e maior produção dos serviços. Os funcionários precisam de uma política de treinamento a fim de que possam ser preparados para utilização e aplicação de técnicas e ferramentas de engenharia de produção e emprego de conceitos de gestão de materiais. Existe também a necessidade de uma política de estoque com ações voltadas para a redução do tempo de ressuprimento e satisfação do paciente pela entrega do medicamento e do material médico certos, na clínica certa, na hora certa para ser administrado. Silva (2010) relata que um dos maiores problemas relacionados ao estoque de medicamentos nas farmácias hospitalares, diz respeito à administração, onde no Brasil, pouquíssimos hospitais possuem administração profissional qualificada. Essa administração, muitas vezes é de praxe executada por médicos, que definem, em última instância, os medicamentos a serem utilizados e a manutenção dos mesmos, deixando a desejar a otimização do estoque destes medicamentos. Em muitos hospitais o gerenciamento dos estoques é baseado na experiência individual dos administradores do setor, e não se observa a existência de um planejamento estratégico que oriente as políticas de ressuprimento. Nesse ambiente organizacional, onde o conhecimento tácito fornece o suporte às decisões, acarreta a possibilidade do emprego de modelos de previsão de demandas, como aqueles aplicados de forma rotineira na manufatura (WANKE, 2003).

24 A Importância da Gestão de Custos de Materiais e Medicamentos de Uso Hospitalar Materiais de consumo podem ser definidos como todos aqueles que podem ser armazenados ou que são consumidos de imediato após sua chegada, incluindo medicamentos, alimentos, material de escritório, de limpeza, de conservação e reparos, de uso cirúrgico, de radiologia, de laboratório, reagentes químicos, vidraria e outros, excluindo os considerados permanentes (LOURENÇO e CASTILHO, 2007). De acordo com dados divulgados no boletim de indicadores do PROAHSA - Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar e de Sistemas de Saúde, 30 (trinta) hospitais da região sudeste foram analisados quanto aos seus custos. Essa análise dos custos médios hospitalares do ano de 2003 em percentuais, mostrou os índices divididos em: custos gerais, 22%; custos com consumo de materiais, 27%; e 51% dos custos com pessoal, conforme Gráfico 1 (PROAHSA, 2004). Outra análise mais recente mostrou os custos médios hospitalares no primeiro trimestre do ano de 2013 em percentuais, divididos em: custos gerais, 16,4%; custos com consumo de materiais, 33,9%; e 49,7% dos custos com pessoal, conforme Gráfico 2 (PROAHSA, 2013). Fonte: Adaptado de PROAHSA (2004) GRÁFICO 1 - Custos hospitalares, média do ano de 2003

25 24 Fonte: Adaptado de PROAHSA (2013) GRÁFICO 2 - Custos hospitalares, primeiro trimestre de 2013 É possível observar através dos Gráficos 1 e 2 que na última década, na composição dos custos hospitalares, os custos com consumo de materiais teve um aumento de cerca de 6,9%, evidenciando a importância do gerenciamento dos estoques de medicamentos e que os mesmos devem ser considerados itens primordiais quando o objetivo é a redução de custos. Conforme Novaes (2007) diferentes técnicas de administração da produção e da gestão dos estoques foram desenvolvidas para solucionar problemas oriundos do ambiente de manufatura, mostrando eficiência na gerência de operações das indústrias. Tais técnicas podem ser adaptadas às novas necessidades presentes na gestão de serviços, aplicando-as nas farmácias das instituições hospitalares, buscando a otimização do controle dos itens dos estoques. Para Oyama (2013) a gestão de custos de materiais e medicamentos é de extrema importância devido a sua representatividade na composição dos custos no tratamento assistencial e procedimentos cirúrgicos, onde já são até cobrados a parte dos serviços prestados. Para se elevar o nível de serviço no atendimento assistencial, é necessário disponibilizar materiais e medicamentos, armazenando suas necessidades dentro da farmácia. Para o seu uso eficiente, a área de planejamento precisa gerir a reposição, controlar o recebimento e abastecimento, separar os itens solicitados, além de cadastrar todos os itens.

26 25 O dimensionamento do estoque deve considerar o lead time de entrega dos produtos, pois para os itens importados, é de sobremodo longo. Como indicadores de desempenho, tem-se os KPIs (Key Perfomance Indicators), que constituem a métrica utilizada pelos gestores no sentido de perceber se a organização atinge ou não os objetivos estratégicos definidos como por exemplo: percentual de materiais recebidos e disponibilizados para uso no mesmo dia; percentual de acuracidade de estoque; percentual de perdas de material (avarias, erros, extravio e outros) dentre outros. O nível de serviço pode ser medido através do OTIF (On time in full), que trata-se de um indicador de desempenho de entrega de produtos, que dá suporte à melhoria da satisfação do cliente, podendo significar o atendimento completo a uma solicitação de requisição, o índice de cobertura e giro de estoque e o índice de obsolescência, que avalia o prazo de validade dos itens e descarte por vencimento ou perdas no processo. Hospitais também podem optar pela utilização do estoque em consignação para evitar custo na gestão dos materiais e medicamentos. Desta forma, transfere-se o risco de estocagem para os fornecedores e aplica-se a margem de comercialização. Tal possibilidade é questionável, uma vez que se pode encontrar oportunidades de redução de custos, como também se pode concluir que todos os custos inerentes à gestão de materiais por certo estarão embutidos no custo da consignação. Assim, o sistema de estoque em consignação é indicado para casos de itens de baixa previsibilidade, baixo consumo e/ou alto valor de aquisição. 2.4 Avaliação dos Estoques De acordo com Iudícibus, Martins e Gelbcke (2007) há vários métodos para avaliação dos custos dos materiais, sendo preferível o que melhor se ajustar à operação da empresa e a conjuntura do país. Os métodos de avaliação dos custos dos materiais em estoque mais conhecidos são: PEPS, UEPS, Média ponderada e Custo específico. PEPS ou FIFO: a sigla PEPS, significa: Primeiro que Entra, Primeiro que Sai, e é também conhecido por FIFO, iniciais da frase inglesa: First In, First Out. Significa dizer que a prioridade de saída será das mercadorias mais antigas no estoque. Se houver uma nova compra antes do estoque acabar, este deve ser separado e apenas vendido após a venda dos

27 26 produtos mais antigos. Gera uma rotatividade do estoque que por fim diminui a incidência dos produtos estarem vencidos ou danificados. É o método mais frequente que tem como base o preço de todas as retiradas, ao preço médio do suprimento total do item em estoque. Equilibra as flutuações de preços e reflete os custos reais, em longo prazo (COSTA, 2002); UEPS ou LIFO: a sigla UEPS, significa: Último a Entrar, Primeiro a Sair, e é também conhecido por LIFO, iniciais da frase inglesa Last In, First Out. Tem a lógica ao contrário do PEPS, neste caso o primeiro a sair é a última aquisição realizada. Este método inverte a ordem cronológica de entrada em estoque. Sendo assim, o último lote a entrar em estoque é o primeiro a ser considerado para o cálculo do custo das saídas. É o método mais adequado a períodos inflacionários. Baseia-se na premissa de que o estoque reserva equivale ao ativo fixo. Aplicado por certo tempo tende a estabilizar o estoque, porém não é permitido pela Legislação Tributária do Brasil (IUDÍCIBUS, MARTINS e GELBCKE, 2007). Custo Médio ou Média Ponderada Móvel: é um dos métodos mais utilizados onde se faz a somatória do custo total e da quantidade total, chegando a um custo médio. É muito aderido pelas empresas por se tratar de um procedimento simples. Sua metodologia é a fixação de preço médio entre todas as entradas e as saídas, seguindo a cronologia destas operações. Em geral, a baixa é efetuada pela quantidade, encontrando assim o saldo final. Equilibra as flutuações de preços e reflete os custos reais, em longo prazo (POZO, 2007). Custo Específico: consiste em atribuir a cada unidade do estoque o preço de fato pago por ela. É um critério que só pode ser utilizado para mercadorias de fácil identificação física, como imóveis para revenda, veículos novos e usados, e outros (COSTA, 2002). 2.5 Métodos e Sistemas de Gestão de Estoques de Medicamentos Controlar o estoque é uma função de suma importância, pois é através das informações desse sistema que se torna possível orientar o fluxo de compras em ritmo adequado às necessidades da unidade de saúde. De forma resumida as funções do controle de estoque são:

28 27 determinar quanto e quando comprar; acionar o setor de compras; determinar o que deve permanecer estocado; controlar quantidades e valores estocados; identificar e retirar do estoque itens obsoletos ou danificados; realizar inventários periódicos (JÚNIOR, 2005). Segundo Silva (2010) a seleção de medicamentos visa reduzir custos e racionalizar a quantidade de medicamentos, de forma a assegurar à unidade hospitalar o acesso aos medicamentos necessários e indispensáveis, respaldados nos critérios de segurança, eficácia, custo e qualidade. Valente (2009) relata que quando se fala em controle de custos relativos à gestão de estoques primeiro deve-se pensar em identificar as quantidades. O custo total de gestão de estoques em empresas na área de saúde é o resultado da soma de vários componentes: Custos de compra que é a quantia dispendida de forma efetiva na aquisição do material clínico; Custo de oportunidade referente ao valor do dinheiro no tempo, aplicado ao custo unitário do material clínico; Custo de armazenamento, ou seja, o armazém como centro de custos; Custo de ruptura do material clínico (podendo trazer como sérias consequências como: vidas em risco, ações judiciais e indenizações); O próximo passo seria a identificação das técnicas adotadas com prioridade e saber em que circunstâncias são utilizadas, qual a aderência aos serviços de saúde, quais os desafios e limitações e quais as reais possibilidades de melhorias futuras, tomando como referência o estado atual e as melhores práticas (benchmarking). Benchmarking pode ser usado para facilitar a avaliação das atividades e das suas necessidades para a empresa (VALENTE 2009). Existem diferentes técnicas para gestão de estoques que podem ser melhor visualizadas na Tabela 1. Estas técnicas estão alocadas, em percentuais e de acordo com o grau de adoção. As mais empregadas em hospitais norte-americanos são Ponto de Pedido (PP), Classificação ABC e Lote Econômico de Compras (LEC). As aplicações de técnicas de programação de planejamento de materiais, como o MRP (Materials Requirements Planning), e de estoque zero, como o JIT (Just in Time), são adotadas por pouco menos de um terço dos casos (AGAPITO, 2005).

29 28 TABELA 1 - Técnicas de gestão de estoques mais adotadas em hospitais norte-americanos Técnica de Gestão de Estoques Grau de Adoção (%) Ponto de Pedido 92,9 Classificação ABC 61,9 Lote Econômico de Compras 54,8 MRP 28,6 Ressuprimento JIT 28,6 Duas Gavetas 4,8 Fonte: (AGAPITO, 2005) Os conceitos aqui discutidos são: Pensamento Enxuto (Lean), Kaizen, Mapeamento de Fluxo de Valor, Classificação ABC, Classificação XYZ, Gerenciamento Visual, 5S, Kanban, Mudança de layout e Previsão da Demanda. 2.6 Lean Thinking Pensamento Enxuto O sistema conhecido em todo mundo Lean Thinking pensamento enxuto originou-se no Sistema Toyota de Produção pela iniciativa do seu executivo Taiichi Ohno. Seu foco principal é a identificação e posterior eliminação de desperdícios, com o objetivo de reduzir custos e aumentar a qualidade e velocidade de entrega do produto aos clientes (OLIVEIRA e ARAÚJO, 2009). Segundo Bertani (2012), os sistemas de gestão de operações mundiais estão evoluindo em direção à mentalidade enxuta. A filosofia lean, que no início foi utilizada na manufatura, tem se espalhado para outras áreas das empresas como os setores administrativos e para outros tipos de empresas como as de serviços, e hospitais. A evolução dos princípios lean desde a sua aplicação inicial na Toyota e a sua extensão para a área de operações das empresas, serviços e, hoje em dia, hospitais foi esquematizada na Figura 2.

30 29 Fonte: adaptado de Bertani (2012) FIGURA 2 - Evolução da Filosofia lean Entre as competências agregadas a uma empresa por meio do lean encontram-se: processos mais eficientes; redução dos tempos envolvidos nos processos; elevação da qualidade; produtos/serviços mais adequados às necessidades dos consumidores; sistemas mais confiáveis; redução de custos; profissionais mais satisfeitos. Taiichi Ohno classificou em sete categorias as perdas originadas em um sistema produtivo: Superprodução; Transporte; Estoque; Superprocessamento; Espera; Defeitos; e Movimento (Figura 3). A redução das perdas é o maior objetivo da filosofia lean, e pode ser alcançada por meio da utilização de ferramentas. Alguns exemplos de ferramentas utilizadas para combater as perdas relacionadas a estoque são: setup rápido, Kanban, arranjo celular, operador polivalente, nivelamento da produção e pré-processamento (AHERNE & WHELTON, 2010). De acordo com Liker (2005) uma oitava perda pode ser identificada que é o desperdício da criatividade dos funcionários, implicando na perda de tempo, ideias,

31 30 habilidades, melhorias e oportunidades de aprendizagem por não envolver de forma eficaz ou ouvir funcionários. Fonte: Adaptado de Giannini (2007) FIGURA 3 - Os 8 (oito) desperdícios do sistema produtivo A produção lean produz apenas o que é necessário, no momento necessário e nas quantidades necessárias, reduzindo estoques e peças defeituosas. Os dois pilares necessários à sustentação do sistema são o JIT (Just in time) e a automação, ou automação com toque humano. O JIT significa que, num fluxo de processo, as partes corretas alcançam a linha de montagem no momento em que são necessárias e também na quantidade necessária, para evitar a formação de estoques. É de certo o modelo JIT com foco no defeito zero e processos de melhoria contínua que tornam a produção Lean, sobretudo aplicável em healthcare. Em gestão na saúde é defendido que a aplicação mais óbvia consiste na eliminação de atrasos, erros e procedimentos inadequados (SIMÕES, 2009). No setor de saúde, o JIT recebe de forma popular a denominação de Stockless Materials Management (SMM), ou gerência de materiais sem estoque. A prática operacional

32 31 do SMM envolve um programa desenvolvido entre o hospital e o fornecedor, no qual o fornecedor assume a função de distribuição central do hospital, ou seja, as atividades de compras, separação e embalagem. Desta forma, o fornecedor entrega todos os dias, na área de recebimento do hospital, os medicamentos necessários, pré-alocados em caixas específicas por cada unidade (AGAPITO, 2005). Para a adoção deste tipo de programa é preciso estabelecer um fluxo de informação contínuo entre os pontos de consumo no hospital (almoxarifados, unidades ou pacientes) e o fornecedor, de modo a gerar visibilidade do consumo do medicamento. Através dessa visibilidade é possível sincronizar o ressuprimento do fornecedor com o consumo do medicamento. As vantagens da prática SMM são redução de estoques, racionalização das tarefas da equipe de apoio e melhorias nos níveis de serviço. A redução de estoques ocorre devido uma maior frequência de entregas, podendo levar em alguns casos à eliminação dos almoxarifados centrais. Por outro lado, certos distribuidores questionam a prática SMM, alegando que o enfoque é apenas a redução do custo de oportunidade de manter estoques e não a redução dos custos totais relacionados à gestão de estoques. Defendem que aumentos nos níveis de estoque podem resultar em menores custos totais e que os distribuidores de medicamentos, em contrapartida, tendem a aumentar os preços. Um exemplo da aplicação do Ressuprimento JIT em farmácias hospitalares é o Sistema de Distribuição de Medicamentos por Dose Unitária (SDMDU) que visa melhorar a administração de medicamentos aos pacientes, evitando erros e desperdícios através da simplificação e maior controle do processo. Neste sistema a dose do medicamento a ser administrada é preparada, embalada, identificada e dispensada pronta para ser utilizada no paciente. Na unidade de enfermagem ficam apenas as quantidades unitárias necessárias para 24 horas de tratamento do paciente, que são renovadas ao fim deste período conforme orientações médicas. O SDMDU pode ser informatizado, tornando os dados inerentes ao processo disponíveis para serem utilizados em um sistema de informação. Na Tabela 2 são exemplificadas as principais diferenças entre o ressuprimento convencional e a prática SMM.

33 32 TABELA 2 - Diferenças entre o ressuprimento convencional e o SMM - Stockless Materials Management ASPECTO CONVENCIONAL SMM Tipo de entrega Consolidada Unitária Frequência de entrega Semanal Diária Quantidade de fornecedores Envolvimento da equipe Significativo Nenhum Nível de serviço 90-95% + 98% Área do almoxarifado 6000 sq. Ft. 300 sq. Ft. Total de dias em estoque dias 1-3 dias Giro de estoque (x/ano) 6,5 8, Fonte: AGAPITO (2005) Desta forma, Lean healthcare pode ser definido como uma filosofia baseada em uma série de conceitos, técnicas e ferramentas que melhoram a forma como os hospitais são organizados e gerenciados (BERTANI, 2012). Graban (2013) salienta que o lean difere muito das tradicionais abordagens de redução de custos já tentadas em diferentes setores, inclusive no de atendimento de saúde. Para o autor a metodologia lean proporciona aos hospitais condições de melhorar a qualidade da assistência aos pacientes através da redução dos erros e do tempo de espera. É um sistema para fortalecer as organizações hospitalares com vistas a longo prazo de forma a reduzir custos e riscos ao mesmo tempo em que facilita e proporciona crescimento e expansão. Com o lean as pessoas aprendem a olhar os detalhes dos processos, uma vez que as pessoas encarregadas de determinada tarefa encontram soluções para os problemas no próprio local em que trabalham, em vez de dependerem de especialistas que se desloquem até ali para dizer o que deve ser feito. O lean ajuda líderes a ver e entender que não são os indivíduos que estão em entrave, mas sim o próprio sistema. E o sistema pode ser melhorado através de avanços limitados e gerenciáveis. É importante salientar que a abordagem lean requer aprendizado contínuo e o permanente desenvolvimento profissional dos funcionários. De acordo com Simões (2009) é possível exemplificar os Oito Desperdícios aplicados no setor hospitalar como sendo:

34 33 Esperas por tratamento, pela atribuição de camas, aguardar por alta, por exames de diagnóstico, por medicamentos, por aprovações, por médicos ou equipe de enfermagem, por desajustes nas cargas de trabalho, devido baixa produtividade. Superprodução (excessos) de papeladas, processos e exames redundantes, pelo uso de aplicação intravenosa quando a medicação oral seria suficiente, múltiplas mudanças de cama e de serviço, medicamentos que retornam à farmácia. Estoques de amostras em laboratório à espera de análise, pacientes da urgência à espera de cama, pacientes esperando resultados dos exames de diagnóstico, excesso de materiais e medicamentos mantidos nas áreas de armazenamento. Transportes de amostras de laboratórios, de equipes, de medicamentos e materiais. Movimentações na procura de documentos, materiais e medicamentos (layout da farmácia inadequado), na entrega medicamentos, de enfermeiros a tratar pacientes de diferentes alas. Perdas do Processo preparar documentos antes das necessidades dos pacientes, várias assinaturas necessárias, várias entradas de sistemas de informação, distribuição de relatórios. Defeitos erros de medicação/diagnóstico, identificação incorreta de amostras, lesões causadas por medicação defeituosa, eventos adversos. Desperdício de conhecimento todas as ideias não analisadas e aplicadas. Desta forma, conforme Graban (2013) é possível resumir a concepção lean em sete lições primordiais: Os métodos lean apesar de terem sido desenvolvidos nas fábricas, vêm mostrando-se da mesma forma valiosos em vários outros setores, inclusive o do atendimento à saúde. As melhorias da qualidade são uma forma de reduzir os custos. Tanto aumentos da produtividade como da economia de custos podem ser realizados por meios alternativos às demissões e reduções de pessoal. A segurança do paciente, a qualidade do atendimento e a melhoria dos serviços são o foco do lean e não apenas eficiência, custos e produtividade. A chave para as melhorias do lean é aperfeiçoar o sistema ao invés de aumentar a carga de trabalho.

35 34 Para que amplas mudanças sejam concretizadas é quase sempre necessário começar com poucos passos. Os hospitais não devem se preocupar em copiar os outros; eles precisam pensar com base em suas próprias melhorias depois de aprender os conceitos do lean Princípios enxutos aplicados em serviços de saúde No (Quadro 1) fez-se uma breve análise da após implantação de ferramentas Lean envolvendo materiais e medicamentos em hospitais do Brasil. INSTITUIÇÃO SÍNTESE DE RESULTADOS Hospital São Francisco Ribeirão Preto-SP Implementou-se um sistema eletrônico permitindo que a prescrição e o aprazamento de medicamentos sejam realizados de uma só vez pelo próprio médico. Foi implementada uma gestão visual com o status de medicação hora a hora por paciente, facilitando a comunicação e reduzindo a chance de erros. Criou-se um registro eletrônico do consumo de materiais que garante a reposição automática pela Farmácia Central. O Layout foi modificado para facilitar e agilizar a localização dos medicamentos exatos para cada necessidade; Foi estabelecida uma rota e padrão de trabalho para o abastecedor dos postos, refletindo de forma direta na qualidade e agilidade do atendimento ao paciente (HOMINISS, 2013). Hospital São Camilo A prescrição de medicamentos passou a ser impressa direto na farmácia, com isso o médico deixou de caminhar até essa

36 35 São Paulo-SP área do hospital para levar a receita médica. Esta simples medida resultou em uma economia de 63 segundos por atendimento, como são realizados 20 mil atendimentos por mês, a produtividade do hospital cresceu 24% (KOIKE,2012). O contrato de fornecimento de um volume fixo de produtos foi substituído pelo fornecimento baseado no consumo real; Hospital COPA D Or Rio de Janeiro - RJ Para reduzir custos, sem afetar o nível de serviço criou-se uma lista de produtos de referência com garantia de disponibilidade imediata. Itens fora desta lista necessitam de mais tempo para entrega; Fonte: Elaborado pela autora (2014) Na farmácia um engenheiro de produção foi contratado e passou a ser responsável pela qualidade do processo e a farmacêutica-chefe pela qualidade da manipulação dos medicamentos; Dispensário eletrônico: após identificações, a informação do consumo de um produto passou a ser enviada para a conta do paciente e para o almoxarifado dando baixa no estoque. Prescrição médica eletrônica: médico prescreve os medicamentos num aparelho eletrônico que transmite a informação direta para farmácia (SILBERSTEIN, 2006). QUADRO 1 - Síntese de resultados da implementação de princípios enxutos envolvendo o setor de materiais/medicamentos em hospitais brasileiros A experiência desses hospitais com modernas ferramentas de gestão, baseadas no pensamento Lean, vem dando bons resultados em produtividade, custos e, sobretudo no cuidado com o paciente, fatores esses evidenciam que tais processos de gestão podem reduz desperdícios de material, de tempo e de dinheiro.

37 Filosofia Kaizen A filosofia Kaizen baseia-se na eliminação de desperdícios com base no bom senso, no uso de soluções baratas que se apóiem na motivação e criatividade dos colaboradores para melhorar a prática de seus processos de trabalho, com foco na busca pela melhoria contínua. A ferramenta ficou conhecida em todo o mundo pela sua aplicação dentro do Sistema Toyota de Produção, ela foi criada no Japão pelo engenheiro Taichi Ohno. Os caracteres japoneses da palavra Kaizen significam de forma literal, MUDE (KAI) para tornar-se BOM (ZEN), ou seja, mudança e melhoria como apresentado na Figura 4. É um conceito que une a filosofia, os sistemas e as ferramentas Lean para a solução de problemas. Algumas empresas abordam o kaizen como um workshop e o chamam de Semana Kaizen, Projeto Kaizen, Blitz Melhoria Contínua, Jishuken, etc (SHARMA E MOODY, 2003). Fonte: Sharma e Moody (2003) FIGURA 4 - Kaizen: palavra de origem japonesa Conforme Liker (2005), a metodologia Kaizen aplica estratégias fundamentais baseadas no tempo que toda manufatura e ou serviços deve considerar: Qualidade - como melhorá-la; Custo - como controlá-lo; Entrega Pontual: como garanti-la.

38 37 No que diz respeito à qualidade do processo, a organização precisa sempre buscar minimizar o tempo entre a ocorrência, detecção e ação corretiva de um erro, eliminando as causas principais do problema ao invés de apenas corrigi-las. Quanto ao custo, a organização deve se ater à redução dos prazos de entrega pois leva a redução de custos de manipulação, estoques de processo e de produtos finais. Tempos de respostas cada vez menores geram uma confiabilidade maior do mercado em relação a empresa. A estratégia de entrega pontual resulta em prazo de entrega reduzido, menos estoques de produtos, maior desempenho na entrega Mapeamento do Fluxo de Valor (MFV) O principal objetivo da produção enxuta é fazer com que os materiais fluam através dos processos agregando valor, sem que haja interrupções e desperdícios, até que este chegue ao cliente de forma a satisfazer suas necessidades. Isso significa levar em conta os processos num sentido amplo, e não apenas processos individuais, e buscar melhorias no todo e não em exclusivo de partes isoladas. Para que se possa criar um fluxo de valor enxuto é possível aplicar a técnica do mapeamento do fluxo de valor (MFV) ou VSM (Value Stream Mapping), que compreende o mapeamento do fluxo de materiais e do fluxo de informações (ROTHER e SHOOK, 2003). Essa ferramenta é essencial para as organizações, uma vez que permite enxergar o fluxo de valor e adotar decisões coerentes para sustentar o seu processo de melhoria contínua que é um dos princípios da mentalidade enxuta. Pode ser aplicado em qualquer processo produtivo e em empresas prestadoras de serviços (XAVIER e SARMENTO, 2011). O Mapeamento do fluxo de valor consiste em um diagrama simples contendo todas as etapas envolvidas no fluxo de material e informação, necessárias para atender aos clientes, desde o pedido até a entrega (MOREIRA e FRENANDES, 2014). Conforme Rother e Shook (2003), a aplicação prática do mapeamento do fluxo de valor deve seguir as etapas apresentadas na Figura 5:

39 38 Fonte: Rother e Shook (2003) FIGURA 5 - Etapas do mapeamento do fluxo de valor Primeira etapa: fazer a seleção de uma família de produtos, composta por um grupo de produtos que passam por etapas semelhantes de processamento e usam equipamentos similares em seus processos; Segunda etapa: desenhar o estado atual e o estado futuro a partir da coleta de informações no chão de fábrica; as setas entre esses dois estados na Figura 4 possuem duplo sentido, indicando que o desenvolvimento de ambos são esforços superpostos; as ideias sobre o estado futuro virão à tona enquanto se estiver mapeando o estado atual, assim como desenhar o estado futuro mostrará importantes informações sobre o estado atual que passaram despercebidas antes; Terceira etapa: deve-se preparar um plano de implementação que descreva, em uma página, como se planeja chegar ao estado futuro; e tão breve quanto possível, colocálo em prática; desta forma, quando esse estado futuro tornar-se uma realidade, um novo mapa deverá ser desenhado, que nada mais é, que a melhoria contínua no nível do fluxo de valor; assim, sempre deverá haver um mapa do estado futuro em implementação.

40 Classificação ABC A Classificação ABC foi criada por Vilfredo Pareto ( ), em 1897, na Itália. Seu objetivo era de estudar a renda populacional de uma certa região, quando observou que, cerca de, 80% da renda do país provinham de cerca de 20% das pessoas. Assim ele estabeleceu que poucas causas (em geral 20%) é responsável pela maior parte dos problemas (em geral 80%). Na atualidade esse procedimento é conhecido como Curva de Pareto, Método ABC, Curva ABC, Análise de Pareto, Método ou Classificação ABC (NOVAES, 2007). O conceito é utilizado para a administração de estoques, definição de políticas de vendas, para estabelecimento de prioridades, para a programação da produção e uma série de outros problemas usuais nas empresas (NOVAES, GONÇALVES e SIMONETTI, 2006). A Classificação ABC visa separar os produtos em grupos com características semelhantes, em função de seus valores e consumos, a fim de proceder a um processo de gestão apropriado a cada grupo (NOVAES, 2007). Para Júnior (2005) o fato de classificar os materiais por ordem de sua importância econômica permite dispensar mais cuidados e atenção aos itens que são mais caros à unidade de saúde. É importante ressaltar que o foco principal de atenção é o valor total resultante do preço X quantidade. Assim, itens de baixo valor unitário podem ser relevantes para o controle especial dado a uma vasta quantidade consumida. Vilfredo Pareto em síntese afirmou que efeitos relevantes podem ter poucas causas. Em casos de administração de estoque a curva ABC apresenta resultados da demanda de cada item nas seguintes áreas (COSTA, 2011): giro no estoque; proporção sobre o faturamento no período; margem de lucro obtida. De acordo com o Silva e Souza (2008), na Classificação ABC os materiais de consumo/ medicamentos podem ser divididos em três classes: Classe A: são os itens mais notórios, pois se relacionam com as decisões gerenciais mais importantes. Esta classe é formada por poucos itens que têm seu valor de consumo acumulado alto, acima de 50% até 80%. Classe B: é o segundo grupo em importância. São os itens que deverão ser tratados após a tomada de decisão da classe A. São formados por um número médio de itens que têm o seu valor de consumo por volta de 20% a 30% do total de itens de uma organização.

41 40 Classe C: formada pelos itens de menor importância, embora sejam em maior quantidade, ou seja, possui um vultoso número de itens (acima de 50%). O seu valor de consumo é baixo, em torno de 5% a 10%. Para Júnior (2005) um dos principais paradigmas relacionados à Curva ABC é de que apenas produtos com custo elevado pertencem à classe A. Esta classificação deve ser feita por valores totais de custo, utilizando a função quantidade x custo unitário. Assim, itens de baixo valor unitário podem ser relevantes para o controle especial dado uma ampla quantidade consumida. Este seria um fator de principal atenção para que não haja interpretação e aplicação de políticas inadequadas de compras e gestão de estoque. Barbieri e Machline (2006) sugerem uma síntese criteriosa de políticas de gestão por Curva ABC adequadas às características de cada classe, conforme o Quadro 2. CURVA GESTÃO EFEITOS A Nível alto de previsão no planejamento e controle Maior giro; Menor cobertura - estoque de segurança menor; Inventário preciso (revisões constantes); Maior cobrança dos fornecedores e de compras; Previsão de demanda mais rigorosa; Revisões do nível de estoque mais frequentes. B Nível intermediário de previsão no planejamento e controle Giro intermediário; Estoque de segurança intermediário; Inventário confiável (revisões frequentes); Tempo de reposição intermediário; Previsão de demanda confiável; Revisões do nível de estoque intermediárias. C Nível mais folgado de previsão no planejamento e controle. Atender a demanda sem aumentar a carga de trabalho Menor giro; Maior cobertura - estoque de segurança maior; Revisões de inventário menos frequentes; Maior tempo de reposição; Revisões do nível de estoque mais espaçadas. Fonte: Adaptado de Barbieri e Machline (2006) QUADRO 2 - Políticas de gestão por Curva ABC

42 41 Um modelo típico da Curva ABC é demonstrado na Figura 6. É importante ressaltar que o estabelecimento da divisão em três classes (A, B, C) é uma questão de conveniência. É possível estabelecer tantas classes quanto necessárias para os controles que se deseja alcançar (NOVAES, GONÇALVES e SIMONETTI, 2006). Após a classificação dos produtos e adotados os critérios operacionais, os resultados podem ser acompanhados através do uso de indicadores. Fonte: Agapito (2005) FIGURA 6 - Modelo Curva ABC Implementar a Classificação ABC pode ser muito rápido caso encontrem-se disponíveis elementos facilitadores como a tecnologia da informação. Há muitos softwares de estocagem que incorporam a classificação da curva ABC, como por exemplo o ABC-Planner. Este software é voltado para o planejamento da produção e análise de custo, ele combina os benefícios de custeio baseado em atividades (ABC), Manutenção Baseada no Tempo (TBM) e planejamento baseado em simulação (MULTICIM, 2013).

43 Classificação XYZ Através da classificação XYZ é possível considerar o grau de criticidade ou de imprescindibilidade do material para as atividades da organização. De acordo com esse conceito, a falta dos itens de baixa criticidade, classe X, não acarreta prejuízo para a organização, porém a ausência de materiais de alta criticidade, classe Z, paralisa operações essenciais e colocam em risco as pessoas, o ambiente e o patrimônio. Em relação aos itens de média criticidade, classe Y, esses podem ser substituídos por similares ou equivalentes com relativa facilidade, embora sejam vitais para a organização (SCHLINDWEIN, 2009). No Quadro 3 tem-se um resumo das características de cada material de acordo com sua utilização e criticidade. CLASSE X Y Z CARACTERÍSTICAS Baixa criticidade; Maior facilidade de obtenção; Amplas possibilidades de usar materiais equivalentes; Faltas não acarretam paralisações, nem risco à segurança pessoal, ambiental e patrimonial. Média criticidade; Podem ser substituídos por outros com relativa facilidade; Faltas podem provocar paradas e colocar em risco pessoas, ambiente e o patrimônio da organização. Máxima criticidade (imprescindíveis); Não podem ser substituídos por outros equivalentes ou seus equivalentes são difíceis de obter; Faltas podem provocar paradas e colocar em risco as pessoas, o ambiente e o patrimônio da organização. Fonte: Adaptado de Barbieri e Machline (2006) QUADRO 3 - Características da Classificação XYZ Desta forma, o objetivo para a elaboração da Classificação XYZ é priorizar os materiais de consumo, com a finalidade de minimizar a falta de itens imprescindíveis à assistência prestada e elaborar possíveis alternativas para aqueles itens passíveis de substituição (LOURENÇO e CASTILHO, 2007).

44 43 Para Schlindwein (2009) a classificação XYZ em hospitais precisa considerar o impacto da falta do produto no cuidado prestado ao paciente e a possibilidade de substituição do produto por outro similar. Por exemplo, a falta de um determinado anti-inflamatório ou antibiótico, de uma marca específica, pode ser substituído por outro, de outra marca, ou de outra apresentação? Como a classificação XYZ não envolve cálculo matemático, esse conceito é menos conhecido e utilizado, sendo necessária uma análise individual de cada item, com revisões periódicas e sempre que houver mudança nos processos operacionais da organização ou alterações no perfil epidemiológico. O grau de criticidade de um determinado produto pode ser obtido avaliando-se as respostas às seguintes questões do Quadro 4: INDAGAÇÃO CLASSIFICAÇÃO Produto é imprescindível à continuidade do cuidado prestado? Produto está disponível em vários fornecedores, com fontes próximas para abastecimento? Produto tem similar? X Y Z Sim Sim Sim Y Sim Sim Não Y Sim Não Não Z Não Sim Sim X Não Sim Não X Não Não Não X Fonte: Schlindwein (2009) QUADRO 4 - Modelo de indagações para classificação XYZ

45 Classificação mista ABC/XYZ A classificação ABC prioriza aspectos de retornos sobre o investimento e outros indicadores de ordem financeira, enquanto a classificação XYZ tem como prioridade a manutenção do nível do serviço adequado a cada classe, conforme seu grau de criticidade. Desta forma, ao integrar os dois modelos pode-se obter uma resposta mais satisfatória aos desafios da gestão de materiais (SCHLINDWEIN, 2009). Essa integração pode ser visualizada no Quadro 5. CLASSES X Y Z A ax AY AZ B bx BY BZ C cx cy cz Nível de Atendimento (NA) desejado 97% 98% 100% Fonte: Adaptado de Barbieri e Machline (2006) QUADRO 5 - Classificação mista ABC/XYZ Esta classificação mista propõe uma atenção especial às políticas de compra e de reposição de estoque, seguindo a ordem de prioridade AZ, BZ, AY e BY (BARBIERI; MACHLINE, 2006). Nível de Atendimento (NA) é a relação percentual calculada pela instituição, para cada item, entre o número de itens solicitados pelas unidades de internação e o número de itens recebidos com sucesso, conforme ilustrado na Figura 7 (LOURENÇO e CASTILHO, 2007). Fonte: Lourenço e Castilho (2007) FIGURA 7 - Fórmula para o cálculo do Nível de Atendimento (NA)

46 45 A administração hospitalar deve organizar uma política de estoques de modo a obter para os itens Z, um Nível de Atendimento (NA) planejado e real de 100%, para os itens Y, NA de 98% e para os itens X, NA de 97% Gerenciamento Visual O gerenciamento visual é outra forma de trabalho padronizado. Seu objetivo é mostrar de forma prática aos funcionários e gerentes o desperdício, os problemas e as condições anormais e reduzir déficits de informação no local de trabalho. Se a informação é escassa num local de trabalho as pessoas fazem incontáveis perguntas que se repetem de forma de contínua ou acabam inventando dados, e esse fato pode ser observado em inúmeros hospitais. Basta ouvir perguntas feitas pelos funcionários como: Esse paciente precisa de mais um teste, ou pode receber alta? Estes medicamentos já foram conferidos de forma correta? Qual deve ser o próximo paciente admitido? Estes tubos estão prontos para serem carregados no instrumento de teste? Esta bomba está mesmo limpa? Quem é o médico deste paciente? Quais são os pacientes daquele enfermeiro? Esta sala está liberada? As raízes dessas perguntas estão em uma carência de informações que não existem ou não parecem disponíveis por isso que há necessidade do gerenciamento visual (GRABAN, 2013). O gerenciamento visual também pode em condições ideais ser usado para tomada de decisões em tempo real o que representa uma considerável melhoria em relação a esperar por relatórios e parâmetros mensais, ou mesmo diários, para avaliar o desempenho de um processo. Cerca de 83% da informação recolhida pelo ser humano é captada de forma visual. Tal fato por si só já explica a importância da gestão visual como método de exposição de informação para qualquer organização (FELISBERTO, 2009). Por outro lado, quando não há fácil clareza e distinção de cores, o ser humano fica muito suscetível a cometer erros de captação visual. Através da Figura 8 é possível observar como é fácil o ser humano cometer erros visuais.

47 46 Fonte: Elaborado pela autora (2014) FIGURA 8 Possíveis erros de captação visual Para Liker (2007) o Gerenciamento Visual é um sistema de planejamento, controle e melhoria contínua que integra ferramentas visuais simples que possibilitam a compreensão de todos, de forma transparente, por meios de quadros de exposição da situação atual, e que apoia o trabalho padrão da liderança para garantir a aderência dos processos aos padrões e viabilizar as melhorias permanentes. Através da gestão visual é possível enxergar anomalias o mais próximo possível do local e momento que acontecem e saber o que esta sendo feito para corrigi-las. Os sistemas de gestão visual podem ser expostos de várias formas: tabelas, murais, gráficos, painéis, redes de computadores, luzes (verde, amarelo, vermelho) e devem conter informações claras e estimulantes que sejam benéficas e que tornem o trabalho mais dinâmico e eficiente (TONKIN, 1998). De acordo com Graban (2013) os hospitais costumam usar gerenciamento visual para identificar o status dos pacientes ou suas necessidades, facilitando a tomada de decisões em tempo útil. Painéis de localização são usados para identificar quais são os quartos disponíveis ou para compartilhar com as famílias as informações sobre em que ponto da cadeia de valor os pacientes se encontram no momento. Além disso, muitos hospitais estão usando sistemas de software para disponibilizar o status de pacientes em telas planas de largas dimensões. Depois de o processo ter sido testado à mão é um princípio comum do lean usar tecnologia e automação.

48 47 de saúde. Na Figura 9 é possível observar alguns exemplos de gerenciamento visual em serviços Fonte: Adaptado de Four Lean (2014) FIGURA 9 Gestão visual em serviços de saúde 2.13 Kanban De acordo com Oliveira (2014) a ferramenta que melhor representa o Lean é o Kanban. A palavra Kanban é proveniente do japonês e significa Cartão Visual. Trata-se de uma ferramenta aplicada para visualizar e otimizar o fluxo de trabalho. O kanban cria um conjunto resultante de comportamentos Lean nas organizações através do uso de cinco princípios fundamentais. São eles: I. Visualizar o Fluxo de Trabalho; II. Limitar o Trabalho em Progresso (WIP Work in Progress); III. Medir e Gerenciar o Fluxo;

49 48 IV. Tonar explícitas as políticas no processo; V. Utilizar modelos para reconhecer as oportunidades de melhoria. O sistema Kanban, prevê o fato de que cada produto tem espaço de armazenamento para duas amostras de pedido no qual, dependem de cada uso relacionado. Desta forma, o estoque completo é apenas renovado quando estiver vazio. As quantidades e os itens são prédefinidos e otimizados. O processo de encomenda por impulso é simples. O controle das datas de validade e armazenamento é feito através do princípio de suprimento FIFO (primeiro a entrar primeiro a sair). Os estoques são mantidos a um mínimo e a necessidade de balanços é quase desnecessária. Um software de armazenamento de dados fornece uma visão geral de todo o conteúdo dos armários das enfermarias. Com um simples pressionar de um botão, os custos e o consumo de cada item estão logo disponíveis. Medicamentos individuais ou materiais em uso de cada departamento são identificados de forma visual (WIEGAND, 2014). As principais vantagens do kanban para a administração de estoques são: Redução de estoque redução de capital relacionado; Concentração da distribuição de fundos por auxiliar na cadeia de suprimentos; Procedimento simples e consistente para garantir o fornecimento em todas as enfermarias; Segurança de abastecimento a cadeia de suprimentos funciona muito bem mesmo se ocorrer falhas de sistema; Garante maior poder de cobrança = eficiência de custos; Os custos e o consumo de um único item são identificados de forma fácil; Postos de logística para averiguações diretas, exames de pedidos adicionais e autorizações. Conforme representado na Figura 10 é possível observar caixas identificadas para o armazenamento dos medicamentos, sem a embalagem original, usando o sistema Kanban. Também é demonstrado modelos de cartões brancos e amarelos, necessários para esse sistema.

50 49 Fonte: Wiegand (2014) FIGURA 10 - Exemplos de Gestão Visual para controle de estoque de medicamentos Em especial em departamentos, uma forma visual de gerenciar estoques, é um estilo kanban chamado de sistema two-bin (dois compartimentos). Esse sistema usa dois compartimentos (bins) plásticos no ponto de utilização, os quais podem ficar juntos, lado a lado ou de frente um para o outro, em uma estante. O sistema é simples: qualquer um pode retirar itens para utilização, mas, quando o primeiro compartimento é esvaziado, esse vazio se transforma no próprio sinal visual para que um novo pedido seja feito. Com o sistema two-bin quando um compartimento é esvaziado, conta-se ainda com o suficiente para manter o trabalho em andamento. O compartimento vazio, que tem rótulos com informações com o nome e número do item e o nome da fonte de novo suprimento, pode ser instalado em uma

51 50 área designada de forma prévia (sinalizada em estilo 5S e de gerenciamento visual) (GRABAN, 2013). Os compartimentos ou cartões kanban são recolhidos por uma única pessoa a intervalos regulares e por todos conhecidos (cerca de uma vez a cada turno ou uma vez por dia). Ao invés de viagens múltiplas imprevistas ao depósito de estoques, uma pessoa faz uma única viagem. Os hospitais não deveriam pagar indivíduos com altos treinamentos e remunerações, como tecnólogos, enfermeiros e farmacêuticos, para fazer o trabalho manual de coleta de materiais. O objetivo do sistema kanban e dos departamentos de gerenciamento de materiais é, em obrigatório, dar um suporte adequado a funcionários qualificados que trabalham em uma área de valor agregado. O funcionamento do Kanban para um estoque de medicamentos ocorre conforme os procedimentos abaixo e a ilustração do Quadro 6: Etapa 1: O último item é retirado da caixa; Etapa 2: A caixa vazia é trocada por uma cheia, o responsável do estoque deve sempre pegar a caixa que está na frente. O cartão de identificação do item em falta é retirado. scanner. Etapa 3: O código de barras do cartão do item que está em falta é registrado por um Etapa 4: A informação local é introduzida num sistema operacional e registrada no sistema de gestão de logística central. Uma listagem poderá ser impressa. Etapa 5: No armazenamento central e nas farmácias, as mercadorias são encomendadas e levadas para as enfermarias com uma nota de entrega ou lista de pedidos. Etapa 6: O cartão do item que estava em falta é colocado de volta na parte de identificação da caixa - o círculo de abastecimento é concluído.

52 51 ETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 Fonte: Adaptado de Wiegand (2014) ETAPA 5 ETAPA 6 QUADRO 6 Etapas do funcionamento do Kanban

53 52 Um excelente benefício da abordagem kanban é que não se espera que um determinado item chegue a um nível de estoque muito reduzido (ou esgotado) para encaminhar o pedido de reabastecimento. Isso minimiza o número de interrupções para os funcionários e para o fluxo de trabalho no processamento de encomendas de medicamentos. Em sistemas tradicionais de materiais, um funcionário verifica que o suprimento de um item está em deveras baixo. Pelo fato de os níveis de estoque terem se tornado tão escassos o funcionário pode interromper o trabalho para correr de imediato a uma área de estocagem ou pára o que está fazendo para que possa pedir pela expedição imediata de uma encomenda de compra. Esse tempo desperdiçado atrasa o fluxo primário do trabalho básico na área, e a natureza reativa das interrupções provoca estresse e frustração, em especial quando situações como essa são corriqueiras (GRABAN, 2013). O método kanban não apenas minimiza as quebras de estoque como também evita o acúmulo de estoque sobressalente. Muitas vezes, quando um item muito importante fica em falta, é comum a reação exagerada de encomendar mais estoque para a proteção contra a eventualidade de um novo desabastecimento. Em um sistema kanban, qualquer quebra de estoque precisa ser investigada para que sua causa-raiz seja identificada. Por fim, acredita-se que com o sistema kanban é possível aumentar a responsabilidade dos membros da organização, o comprometimento com os objetivos e a motivação para desenvolver um bom trabalho (FELISBERTO, 2009) A Ferramenta 5S O Método 5S tem seu ponto germinal no meio familiar japonês, pois é em sua essência um método educativo, uma mudança de conduta, hábitos e comportamento. Ele tem que mobilizar toda a organização, do presidente aos operários, áreas administrativas, serviços e manutenção, necessitando ser liderado pela alta administração (CAMPOS, 1992). O principal objetivo de um programa baseado no Método 5S é a manutenção da ordem do local de trabalho, de forma que ele permaneça sempre organizado, arrumado e limpo, sob condições padronizadas e com a disciplina necessária para que se consiga o melhor desempenho nas atividades de cada um (DELGADILLO, LOUREIRO e OLIVEIRA, 2006).

54 53 Para Graban (2013) o alvo prioritário do 5S é prevenir a ocorrência de problemas e criar um ambiente de trabalho que permita que as pessoas proporcionem o melhor atendimento aos pacientes da forma mais eficiente possível. Em geral, 5S refere-se a cinco termos que começam com a letra S, que descrevem práticas úteis para a organização do ambiente de trabalho. Em português esses termos se referem à: senso de descarte, senso de organização, senso de limpeza, senso de padronização e senso de autodisciplina. Em japonês esses termos são denominados: seiri, seiton, seiso, seiketsu e shitsuke. Em suma, idealiza um ambiente onde existam apenas os equipamentos e materiais necessários; organizado seguindo padrões pré-estabelecidos; onde é possível encontrar materiais com facilidade; limpo; tornando a vida das pessoas mais fáceis, produtivas, segura e tornando as pessoas auto motivadas para o trabalho (LEXICO LEAN, 2003). Na Figura 11 tem-se uma esquematização dos termos do método 5S. Fonte: Elaborado pela autora (2014) FIGURA 11 Esquematização do método 5S

55 54 Com base nos relatos de Graban (2013) será tratado a seguir o objetivo e a importância de cada um dos sensos que compõem o Método 5S. Seiri Senso de Seleção, Utilização, Descarte: consiste em examinar todo o departamento ou área identificando itens que não forem mais necessários e que estiverem apenas ocupando espaço. Quando itens supérfluos passam a ocupar espaços valiosos, o departamento se torna maior do que o necessário, o que, por sua vez, se traduz em excesso de custos de construção e manutenção. Esses departamentos e locais de trabalho fora de proporções exigem maior deslocamento por parte dos trabalhadores e outros tipos de desperdício. Equipamentos quebrados e suprimentos vencidos ocupam espaços que poderiam ser usados para suprimentos e ferramentas de uso mais frequente, ou para atividades de valor agregado. Na Figura 12 tem-se o exemplo de uma área de checagem de medicamentos antes e após a aplicação do Seiri, onde excesso de itens ocupava um espaço de trabalho importante. Fonte: Mann (2010) FIGURA 12 Exemplificação antes e depois do Seiri em uma farmácia hospitalar Seiton Senso de Ordenação: nesta etapa, identifica-se a frequência de utilização de cada item. Os itens mais usados devem, quase sempre, ser armazenados o mais perto possível do ponto de sua utilização. Se um item é usado com pouca frequência, mas ocupa pouco espaço, ou se é sempre necessário com urgência, ele deve ser mantido o mais próximo possível do ponto em que essa necessidade se manifesta. Em relação aos itens utilizados por muitas pessoas em determinada área, tais como luvas de látex em um laboratório, recomenda-

56 55 se contar com múltiplos pontos de armazenamento. Há uma troca compensatória entre a redução do desperdício de deslocamento (mantendo os suprimentos próximos de forma suficiente) e o aumento de estoque resultante da eventual existência de pontos adicionais de armazenamento. No caso de suprimentos baratos e que exigem pouco espaço, é melhor pecar por excesso de locais de abastecimento, evitando-se as caminhadas que representam tempo desperdiçado dos funcionários. Itens utilizados com maior frequência devem ser mantidos em zonas com ergonomia favoráveis, no alto de bancos ou em gavetas que não sejam altas nem baixas. Os funcionários desperdiçam movimentos e podem se machucar se precisarem curvarse com frequência para pegar itens guardados no fundo de gavetas baixas. Eles também desperdiçam movimentos ao abrir portas para alcançar os suprimentos. No Quadro 7 abaixo se tem as principais diretrizes para o armazenamento de itens com base na frequência do uso. É importante ressaltar que as orientações contidas neste quadro são apenas sugestivas, o bom senso deve prevalecer sobre qualquer pretensão a um conjunto rígido de regras. Horária Em cada plantão Diária Mensal Anual Fonte: Graban (2013) Frequência do uso Proximidade do armazenamento Ao alcance da mão Uma caminhada curta Mais afastado Depósito do departamento Depósito do hospital QUADRO 7 Sugestão de diretrizes 5S para o armazenamento de itens com base na frequência de uso Seiso Senso de Limpeza: após a remoção de itens supérfluos e da determinação da melhor localização para os itens que irão permanecer, o foco do 5S volta-se para a limpeza local. Em cenários de assistência à saúde, o foco da limpeza é orientado para o controle de infecções. As alas dos hospitais em geral, dependem de um departamento centralizado de arrumação, um grupo que se especializa na limpeza pesada, como de assoalhos e latas de lixo. A poeira fica acumulada sobre os instrumentos e atrás dos equipamentos da farmácia ou do laboratório. Na abordagem 5S, quem trabalha nessa área assume a responsabilidade por essa limpeza mais leve e pela condição geral do departamento. É importante ressaltar que a limpeza não deve ser considerada uma atividade obrigatória, mas uma oportunidade para que a equipe mostre orgulho pelo seu local de trabalho mantendo-o limpo em tempo integral.

57 56 Um benefício adicional dessa atitude é a oportunidade de inspecionar os equipamentos e bancadas que estiverem sendo deslocadas dos lugares originais. Quando problemas como fiação desgastada são assim revelados, eles podem então serem resolvidos de forma imediata. Seiketsu Senso de Padronização, Higiene: é em geral o mais visível quando se visita um hospital ou departamento lean. Uma vez determinadas as melhores localizações para os itens necessários, é preciso garantir que esses itens sejam sempre mantidos nos locais definidos. É possível realizar a padronização em um departamento ou então fazer uma padronização interdepartamental, trazendo com isso benefícios aos funcionários ou médicos que trabalham em múltiplas unidades. De forma habitual a padronização é feita por meio de métodos visuais, com marcação de casas com fitas de vinil ou delineações sombreadas, conforme mostrado na Figura 13. Fonte: Adames (2013) FIGURA 13 Exemplificação antes e depois do Seiketsu em um laboratório acadêmico A marcação do local dos itens traz muitos benefícios, entre eles: capacidade de identificar de forma instantânea um item que estiver faltando ou fora de lugar; redução da perda de tempo na busca de itens; incentivos psicológicos sutis aos funcionários para que coloquem os itens deslocados nos seus devidos lugares. Shitsuke Senso de Disciplina: a fim de evitar que o 5S se transforme num evento episódico, é preciso um plano para dar sustentação e melhorar de forma contínua o

58 57 local de trabalho na organização. O departamento precisa de um plano formal de auditoria para que supervisores e líderes consigam detectar com precisão se os novos padrões estão sendo obedecidos e implantados. Do mesmo modo como ocorre com as auditorias de trabalho padronizado, isso pode ser feito de forma periódica. Os métodos de gerenciamento visual também permitem que os líderes verifiquem a situação de um departamento à medida que eles o percorrem. Se alguma coisa estiver faltando ou parecer deslocada, eles podem fazer algumas perguntas e orientar os funcionários sobre a maneira de manter um ambiente adequado. Se algum item estiver em falta, a causa pode ser que um funcionário tenha encontrado uma localização melhor ou mais conveniente para ele. Para situações como essa, os instrumentos do 5S (fitas delimitadoras e rótulos marcadores) devem estar sempre disponíveis a fim de que os funcionários possam atualizar a organização do local de trabalho por eles planejada. A segurança, um sexto S? Existem organizações que acrescentam um sexto S à metodologia a segurança. Críticos destacam que a segurança deveria constituir uma filosofia subjacente da organização, em vez de algo a ser agregado ao 5S. A atenção à segurança deveria ser o foco de todos os estágios do 5S, pois ela precisa estar no centro das atenções todos os dias, o tempo inteiro. Por exemplo, descartar equipamentos supérfluos pode reduzir tropeços em obstáculos resultantes de espaços superlotados. Contar com os suprimentos e equipamentos certos em locais próximos podem ajudar também a melhorar a segurança do paciente. É importante ressaltar que uma cultura de segurança é responsabilidade dos administradores em nível executivo e de todos os outros líderes na organização Layout Versus Características Lean De acordo com Hirano (2009) a organização de layout (ou arranjo físico) consiste em otimizar a disposição dos elementos de forma a ser criado um fluxo produtivo mais eficiente. A organização de layout baseia-se em princípios simples, tais como: redução de deslocações, promoção do fluxo (materiais, pessoas e informação), gestão visual, flexibilidade e segurança.

59 58 Existem diversos tipos de layouts, dos quais se destacam os quatro tipos mais comuns: layout funcional ou por processo; layout em linha ou por produto; layout posicional; layout celular (SLACK, CHAMBERS e JOHNSON, 2009). O layout funcional (Job Shop) é o tipo clássico, onde todos os recursos transformadores similares (equipamentos) são agrupados juntos na operação, independente do produto processado. A tarefa do projeto detalhado visa em geral (mas nem sempre) minimizar as distâncias percorridas pelos recursos transformadores ao longo da operação. Tanto métodos manuais como baseados em computadores podem ser usados na elaboração do projeto detalhado. Na Figura 14 tem-se uma esquematização deste tipo de arranjo físico. Fonte: Oliveira (2011) FIGURA 14 Exemplo de layout funcional No layout em linha ou por produto (Flow Shop) os recursos transformadores estão localizados em sequência, em específico por conveniência dos produtos ou tipos de produtos (o material se movimenta para sofrer operações). O projeto detalhado deste tipo de arranjo físico inclui um número de decisões, como o tempo do ciclo a que o projeto precisa conformar-se, o número de estágios da operação, a forma como as tarefas são alocadas aos estágios na linha e o arranjo dos estágios na linha. Este layout está mais destinado às vastas produções com diversificação baixa, flexibilidade reduzida, adequado à procura estável e produção para estoque. Na Figura 15 tem-se uma esquematização deste tipo de arranjo físico.

60 59 Fonte: Oliveira (2011) FIGURA 15 Exemplo de layout por produto No layout posicional, o material a ser trabalhado permanece parado enquanto que os operadores e os equipamentos se movimentam ao seu redor. São raras as técnicas usadas neste tipo de arranjo físico, mas algumas, como a análise de recursos locacionais, trazem uma abordagem sistemática para minimizar custos e inconveniências no fluxo em uma posição fixa. Na Figura 16 tem-se uma esquematização deste tipo de arranjo físico. Fonte: Oliveira (2011) FIGURA 16 Exemplo de layout posicional

61 60 No layout celular, os componentes processados são agrupados em famílias (similaridade de formas e/ou dimensões e/ou processos). A tarefa de detalhar o projeto é agrupar os tipos de produtos ou consumidores de tal forma que possam ser projetadas células convenientes a suas necessidades. Técnicas como a análise de fluxo de produção podem ser usadas para alocar os produtos às células. O layout físico de uma célula em U é o mais conhecido, mas muitas formas variadas são possíveis. Na Figura 17 tem-se uma esquematização deste tipo de arranjo físico. Fonte: Oliveira (2011) FIGURA 17 Exemplo de layout celular Os layouts mistos ou híbridos correspondem às combinações de diferentes tipos de layouts em função de um determinado processo produtivo. Pode-se ter uma linha constituída por vários layouts, conforme as necessidades para fabricar o produto. Na Figura 18 tem-se a esquematização dos diferentes arranjos físicos onde é possível observar que a variedade influencia o layout e por consequência, o fluxo dos recursos transformados (FERREIRA, 2012).

62 61 Fonte: Slack, Chambers e Johnson ( 2009) FIGURA 18 Matriz comparativa dos diferentes layout. Quadro 8. As principais características dos tipos de layout supracitados são apresentadas no Layout por processo Layout por produto Mão-de-Obra Especializada Pouco Especializada Inventários Grandes e com Grandes, para muita diversidade suprir emergências Tamanhos dos lotes Pequenos a tender para médios Layout posicional Especializada Variáveis Layout celular Especializada Pequenos Grandes Pequenos Pequenos Produtividade Baixa Alta Variável Alta Flexibilidade Alta Baixa Variável Alta Fonte: Adaptado de Ferreira (2012) QUADRO 8 Principais características dos tipos layouts

63 62 Conforme Silva (2009) o layout é uma das peças chaves no processo de projeto e implantação do Sistema de Produção Enxuta. A disposição física dos equipamentos está relacionada de forma direta a três dos oito desperdícios classificados por Taiichi Ohno que são: Transporte Excessivo; Movimentação desnecessária e Estoques. Silva (2009) analisou os tipos de arranjos físicos em relação à Produção Enxuta, as principais características de um layout lean são: Baixa movimentação de materiais e produtos e pessoas, levando a uma eliminação de desperdícios. Alto fluxo contínuo, o que faz com que as peças / itens fluam de forma contínua entre as estações de trabalho. Boa gestão visual para auxiliar o gerenciamento das atividades no local de trabalho. Alta flexibilidade para alterar de forma rápida e eficiente o mix e o volume de produção, atendendo a sazonalidade da demanda. Baixo nível de estoques em processo (WIP), que é umas das principais fontes de desperdício. Foco na alta qualidade, o fluxo contínuo e a transferência unitária de peças/itens permite que o problema seja identificado de forma mais rápida pelo processo seguinte. Alta utilização de mão-de-obra multifuncional, a proximidade dos equipamentos possibilita que um funcionário trabalhe em mais de um posto de trabalho diferente. Baixo nível de complexidade de programação da produção, quanto melhor o fluxo do processo produtivo, maior é a facilidade de se programar a produção nas estações de trabalho. De acordo com os apontamentos de Oliveira (2011), não existe um layout ideal a ser utilizado. As particularidades de cada empresa conduzirão a um tipo de layout específico. As diferentes organizações que utilizam o sistema lean, em muitos casos tem adotado um sistema híbrido desses layouts. Para certas etapas do processo utilizam, por exemplo, um layout celular ou até mesmo um layout funcional. E para outras etapas do processo utilizam um

64 63 layout em linha. Esta diversificação de layouts pode trazer muitos benefícios, como a não necessidade de duplicação de equipamentos e a formação de um fluxo eficiente de produção. Mesmo assim, entende-se que o layout celular é o que mais se aproxima dos conceitos do Sistema de Produção Enxuta, apesar de ter suas limitações. As principais características de uma célula em fluxo contínuo são mostradas na Figura 19: Fonte: Oliveira (2011) FIGURA 19 Principais características de uma célula em fluxo contínuo 2.16 Previsão de Demanda Para Fernie e Parks (2011) é possível afirmar que questões como distribuição primária, preços, centros de processamento de materias, depósito para estoque e planejamento colaborativo dentro do processo de gestão de estoque, devem ser alvo de muito estudo por

65 64 parte das organizações. No Quadro 9 seguem alguns pontos a serem considerados no processo de gestão de estoque. Eficiência/função (Lean) Inovação/resposta (ágil) Objetivo principal Proporcionar uma demanda previsível de forma eficiente ao menor custo. Responder de forma rápida as demandas imprevisíveis a fim de minimizar a falta de estoque, minimizar as quebras e os inventários obsoletos. Foco na fabricação Manter alta taxa de utilização. Gerenciar o estoque em excesso. Estratégia de inventário Minimizar picos de demanda e estoque. Implantar estoques reguladores de itens significativos Foco Lead time Encurtar o tempo necessário, desde que ele não cause aumento no custo. Investir de forma agressiva em maneiras de se reduzir o lead time. Aproximação na seleção de fornecedores Fonte: Fernie e Sparks (2011) Selecionar com prioridade custo e qualidade. Selecionar com prioridade a flexibilidade, velocidade e a qualidade. QUADRO 9 Gestão de estoque segundo Fernie e Sparks (2011) Através do uso da filosofia lean, que tem como princípio reduzir desperdícios e utilizar de sistemas que facilitem e garanta melhor gerenciamento das atividades, a análise para a previsão de demanda é essencial para o ganho de velocidade e assertividade das previsões e estoques (CORRÊA & CORRÊA, 2004). As técnicas para a previsão de demanda se dividem em dois amplos grupos - métodos qualitativos e métodos quantitativos que, por sua vez, se dividem em vários subgrupos, conforme ilustrado na Figura 20.

66 65 Fonte: Corrêa & Corrêa (2004) FIGURA 20 Tipos de técnicas para previsão da demanda De acordo com Slack, Chambers e Johnson (2009), os métodos qualitativos são subdivididos em dois grupos técnicas exploratórias e avaliação subjetiva: Técnicas exploratórias: utilizam conhecimento e avaliações sobre o passado para prever o futuro. Ex.: Técnica Delphi, Análise de Cenários, Painel de Especialistas e Analogia Histórica. Avaliação subjetiva: baseada em processos para analisar os dados que não são bem específicos. Pode ser apoiada em processos simples ou complexos e na maior parte das vezes usam-se dados subjetivos como inputs (entradas; informações). Ex.: Júri executivo de opiniões, composição de forças de vendas e pesquisa de mercado. Para Corrêa & Corrêa (2004) as técnicas quantitativas envolvem a análise numérica dos dados palpáveis e factíveis, isentando-se de opiniões pessoais ou palpites, através de modelos matemáticos para projetar a demanda futura. Dentro das técnicas quantitativas podem-se destacar três grupos:

67 66 Inteligência artificial: fazem parte deste grupo, as Redes Neurais Artificias que, são modelos matemáticos para as previsões que são inspiradas pelo funcionamento de neurônios biológicos. A Lógica Fuzzy, que também faz parte deste grupo, transforma em termos matemáticos a informação imprecisa captada do meio externo. Técnicas causais: estas técnicas recebem este nome devido ao modo como usam as variáveis internas e/ou externas à empresa que podem ou não estarem relacionadas aos dados históricos de demanda de um item ou conjunto de itens. O que irá determinar a escolha dessa variável causal é a necessidade da mesma estar vinculada com a demanda de um item de maneira lógica. Regressão linear: sua análise é utilizada para definir um relacionamento entre uma variável independente e uma variável dependente como sendo linear. Regressão múltipla: é outra técnica de previsão de demanda na qual mais de uma variável independente é considerada, junto com os efeitos de cada um dos elementos de interesse. Séries temporais: trabalham com foco nos dados históricos para construir um modelo matemático da demanda futura. Tendência: consiste em um movimento gradual que é perceptível ao longo prazo e que direciona os dados; Sazonalidade: são variações cíclicas de curto prazo que são relacionadas ao fator tempo e situações nele contido. Variações irregulares: são alterações resultantes de situações excepcionais que não podem ser previstas e assim, incluídas no cálculo. Variações randômicas: são as variações que, retirando as três situações acima, são normais ao período, se repetem com regularidade e que serão tratadas pela média. De acordo com Slack, Chambers e Johnson (2009), a previsão onde se utilizam estes métodos, faz uso de algum tipo de média que leva em conta valores reais históricos passados da própria variável que se quer prever. Essas médias são subdivididas em: Média móvel: deve ser utilizada quando a demanda não apresenta tendência ou sazonalidade ou. A cada nova previsão, os valores mais antigos são abandonados ou ponderados de forma mais branda. Um ponto positivo é que este método suaviza os extremos de uma série numérica, desta forma os picos são desconsiderados.

68 DESVANTAGENS VANTAGENS 67 Média móvel ponderada: é qualquer média que multiplica fatores para fornecer diferentes pesos para diferentes dados. É utilizada para "solucionar" o problema de igualdade de pesos. Suavização exponencial: não elimina nenhuma informação passada, mas ajusta os pesos atribuídos aos dados passados de modo que os dados antigos têm menos pesos de forma proporcional. É importante evidenciar que todo método possui vantagens e desvantagens como pode ser visto no Quadro 10. Sendo assim, é importante levar em conta todos os detalhes e seguir todos os passos que o método necessita para a construção de uma boa previsão de demanda. TÉCNICAS QUALITATIVAS Possibilita interação; Considera a subjetividade do sujeito; Compreensão de resultados individualizados; Compreensão da dinâmica interna de programas e atividades; Compreensão de múltiplos aspectos dos programas e/ou serviços; Permite avaliar resultados longos e não específicos. TÉCNICAS QUANTITATIVAS Análise direta dos dados; Possui força demonstrativa; Considera generalização pela representatividade; Permite dedução para outros contextos. Possibilidade de coleta de dados excessiva; Exige uma capacidade maior de análise por parte do avaliador; Necessita de uso excessivo de tempo. Fonte: Adaptado de Carvalho (2012) O significado acaba sendo sacrificado em relação à necessidade de rigor dos cálculos matemáticos exigidos na análise; Não permite a análise das reações; Resultados acabam sendo considerados como verdade absoluta. QUADRO 10 Vantagens e desvantagens das técnicas qualitativas e quantitativas de previsão de demanda

69 Análise A3 Trata-se de uma prática pioneira na Toyota onde problema, análise, ações corretivas e plano de ação são escritos em uma única folha de papel (tamanho A3), normalmente fazendo uso de gráficos e figuras. Na Toyota, as folhas A3 evoluíram até se tornarem um método padrão de exercício de resolução de problemas, relatório de status e exercícios de planejamento como no mapeamento de fluxo de valor. Podendo também ser chamado de relatório A3. O A3 contém as informações que irão nortear o trabalho, promove melhoria contínua, alinha iniciativas, medidas estratégicas da organização e ajuda a manter o grupo dedicado e alinhado a meta do trabalho. A formatação do A3 é distinta em cada empresa, mas a sua filosofia é a mesma (LIKER, 2007). Conforme o Quadro 11, geralmente a ferramenta é composta por sete campos e busca identificar a situação atual, a essência do problema, as possíveis medidas para solucioná-lo e qual é a melhor delas, quais os passos para colocá-las em prática e um indicador que o problema foi efetivamente solucionado (RIBEIRO, 2012). Fonte: Adaptado de Lean Enterprise Institute (2014) QUADRO 11 Exemplo explicativo da ferramenta A3

70 Os 5 Why s O método dos 5 Why s trata-se de questionários para identificação de problemas. Apesar de ser uma técnica simples é muito eficaz e vem sendo utilizada em mapeamento de processos e na busca de problemas ou causas. Consiste em se fazer sucessivas perguntas Por que. Isso faz com o indivíduo que estiver utilizando a ferramenta consiga se aprofundar na causa do problema e chegar ao principal motivo que o causa. Também é utilizado em outros métodos, como por exemplo, para determinar a causa raiz na metodologia do A3 (KRAJEWSKI, 2000). Estes questionamentos foram sistematizados em dois blocos; os 5 W e 3H, e os 5 porquês da Toyota conforme o Quadro 12. Fonte: Adaptado de Rodrigues (2006) QUADRO 12 Questionários de identificação de problemas 2.19 O ciclo DMAIC O ciclo DMAIC é utilizado na implantação de melhorias nos processos e na resolução de problemas. Providencia uma sequência organizada de ações estruturadas, de forma a evitar conclusões precipitadas procurando adequadas soluções alternativas para um determinado problema. Os líderes de organizações podem monitorar e assegurar a execução apropriada de cada fase dos projetos através de revisões frequentes em cada fase que compõe o ciclo DMAIC (CHAKRAVORTY, 2009). As fases do ciclo são: definir, medir, analisar, melhorar e controlar, conforme representado na Figura 21.

71 70 Para Chakravorty (2009) o ciclo DMAIC é um instrumento para a implementação do Seis Sigma, constituindo uma metodologia de melhoria dos processos. Para Goffnett (2004) o DMAIC é mais bem definido como um método que visa à redução da variabilidade, sendo aplicado na prática como uma abordagem para a resolução de problemas e melhoria. Fonte: Chakravorty (2009) FIGURA 21 Fases componentes do ciclo DMAIC 2.20 O ciclo PDCA O Ciclo PDCA, também conhecido como Ciclo de Shewhart, Ciclo da Qualidade ou Ciclo de Deming, é uma metodologia de melhoria contínua cuja função básica é auxiliar no diagnóstico, análise e prognóstico de problemas de organizações, uma vez que é extremamente útil para a solução de problemas (CHOO, 2003). Este ciclo está dividido em 4 fases bem definidas e distintas, conforme melhor detalhado a seguir e na Figura 22: Primeira Fase: P (Plan = Planejar) - caracterizada pelo estabelecimento de um plano de ações;

72 71 Segunda Fase: D (Do = Executar) - caracterizada pela execução do que foi planejado; Terceira Fase: C (Check = Verificar) - consiste em checar, comparando os dados obtidos na execução com o que foi estabelecido no plano, com a finalidade de verificar se os resultados estão sendo atingidos conforme o que foi planejado. Quarta Fase: A (Act = Agir) - consiste em fazer as correções necessárias com o intuito de evitar que a repetição do problema venha a ocorrer. Envolve a busca pela melhoria contínua. Fonte: Atual (2014) FIGURA 22 Fases componentes do ciclo PDCA

73 Brainstorming O brainstorming constitui uma ferramenta importante para a produção de um número elevado de ideias sobre um tópico de interesse, num curto período de tempo (WERKEMA, 2006). Cinco regras gerais podem ser seguidas para a condução de uma sessão de brainstorming: 1) Escolher um líder para coordenar as atividades de grupo; 2) Todos os participantes devem dar a sua opinião sobre as possíveis causas do problema analisado; 3) Não deve-se criticar nenhuma ideia; 4) Todas as ideias devem ser registadas num quadro; 5) Deve-se evitar a tendência de culpar pessoas A matriz Kraljic (Gestão de Aquisições) A gestão de aquisições recebeu uma grande contribuição com o surgimento do modelo de Kraljic, descrito pelo autor Peter Kraljic em um artigo publicado em 1983, na Harvard Business Review. O modelo é baseado em uma matriz com dois eixos, sendo o eixo horizontal o Risco de Fornecimento e o eixo vertical o Impacto no Lucro, conforme a Figura 23. O risco de fornecimento é o resultado de vários fatores como a complexidade do mercado, o ritmo da substituição tecnológica e dos materiais, as barreiras de entrada e a complexidade da logística. O impacto no lucro refere-se à importância estratégica do item comprado do ponto de vista de valor agregado e de seu peso percentual no lucro. Pode ser compreendido como o impacto sobre o resultado financeiro (KRALJIC, 1983). O modelo de Kraljic estabelece quatro categorias de produtos (ou serviços): Itens de alavancagem, itens estratégicos, itens não críticos e itens gargalo. Para cada categoria existe uma definição própria, a situação de poder do comprador e uma estratégia recomendada.

74 73 Fonte: Kraljic (1983) FIGURA 23 Modelo de Kraljic Os tens de alavancagem representam um percentual elevado do lucro do comprador, onde há muitos fornecedores disponíveis, sendo fácil, assim, trocá-los. Possuem qualidade padronizada. Situação de poder do comprador: domínio do comprador com interdependência moderada. Estratégia recomendada: explorar o poder de compra. Selecionar fornecedores para permitir a substituição quando necessário. Criar políticas de preço fixo. Fazer contratos guarda-chuva com os fornecedores preferidos. Os itens estratégicos são produtos cruciais para o processo do comprador. O risco do fornecedor é elevado, causado pela potencial escassez e/ou dificuldade de entrega. Situação de poder do comprador: poder equilibrado com elevada interdependência. Estratégia recomendada: estabelecimento de alianças estratégicas. Relacionamento próximo com o fornecedor. Foco no longo-prazo. Antecipação de pedidos.

75 74 Os itens não-críticos tratam-se de produtos de fácil aquisição com baixo impacto no resultado financeiro do comprador. Qualidade padronizada. Situação de poder do comprador: poder equilibrado com nível baixo de interdependência. Estratégia recomendada: eficiência no processo de compras. Padronização de produtos. Os itens gargalo: são produtos que podem ser adquiridos de apenas um fornecedor. Entrega não confiável. Baixo impacto no resultado financeiro. Situação de poder do comprador: domínio do fornecedor e nível moderado de interdependência. Estratégia recomendada: garantir entregas negociando contratos com grandes volumes. Busca de novos fornecedores. Gestão de estoques.

76 75 3 METODOLOGIA A pesquisa é um tipo de estudo sistemático motivado pela curiosidade intelectual, ela procura melhorar o próprio conhecimento, de forma a contribuir, entender e explicar os fenômenos. Nela os pesquisadores trabalham para gerar novas teorias (TRUJILLO FERRARI, 1982). Conforme Severino (1980) quanto ao método e à forma de abordar o problema as pesquisas podem ser classificadas em quantitativa (procura medir e quantificar os resultados da investigação, elaborando-os em dados estatísticos. É usada para medir opiniões, atitudes, preferências e comportamentos) e qualitativa (onde pesquisador interpreta os fenômenos e lhes atribuem significados, esse tipo de pesquisa não requer o uso de modelos matemáticos e estatísticos). Considerado como critério de classificação o procedimento geral utilizado para investigar um problema formulado, as pesquisas podem ser de três tipos: a bibliográfica, a descritiva e a experimental. A pesquisa bibliográfica é desenvolvida tendo como base material já elaborado, constituído de forma geral de livros e artigos científicos. A pesquisa descritiva já procura descobrir e observar fenômenos, de forma a descrevê-los, classificá-los e interpretálos. E a investigação experimental, pretende dizer de que modo ou por que causas o fenômeno é produzido (GIL, 2009). A metodologia deste trabalho sucedeu-se em duas partes conforme a descrição abaixo: Primeira parte: foi realizada uma revisão bibliográfica de dez estudos de casos voltados aos conceitos e aplicabilidades do lean healthcare para estoques de medicamentos e correlatos em estabelecimentos de saúde, identificando as principais metodologias e ferramentas utilizadas e o sucesso obtido com as práticas. Segunda parte: trata-se de uma pesquisa-ação descritiva com análise qualitativa dos dados, baseada no referencial de como doze farmácias do sistema de saúde da região de Campinas SP (num raio de até 70 km) gerenciam os seus estoques. Através de um questionário aplicado a gestores desses estabelecimentos pretendeu-se avaliar quais estratégias, metodologias e ferramentas vem sendo adotadas para otimizar e controlar esses

77 76 estoques e analisar o nível de conhecimentos desses profissionais em relação aos princípios enxutos. Desta forma, o tratamento dos dados visou realizar apontamentos acerca da qualidade da gestão presente nessas unidades de saúde e considerar a existência ou não de similaridades no uso das principais ferramentas lean utilizadas para gestão de estoques de medicamentos e correlatos. A avaliação das práticas de gestão Lean Healthcare foi desenvolvida com apoio de farmacêuticos e técnicos de farmácias de Centros de Saúde, Ambulatórios, Almoxarifados, Clínicas Especializadas, Hospitais gerais e Hospitais Especializados da região.

78 77 4 APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS INVESTIGADOS E DA PEQUISA REALIZADA 4.1 Apresentação dos Trabalhos de Revisão Bibliográfica Apresentação de dez estudos de casos voltados aos conceitos e aplicabilidades do lean healthcare para estoques de medicamentos e correlatos em estabelecimentos de saúde. O âmbito da pesquisa incluiu diferentes países conforme demonstrado na Figura estudos nos EUA 2 estudos em Portugal 1 estudo na Jordânia 1 estudo na Itália 1 estudo em São Paulo Fonte: Elaborado pela autora (2014) FIGURA 24 Os cinco países âmbito da pesquisa de revisão bibliográfica

79 78 Estudo de caso 1: Um caso de sucesso da transferência de tecnologia para os cuidados de saúde - gestão total da qualidade de materiais e just-in-time (New York USA, 1995) Este artigo descreveu uma abordagem para redução de custos através da gestão de materiais hospitalares, destacando o emprego do just-in-time (JIT). Para tanto, a equipe de gerenciamento executivo do hospital concentrou-se em alguns objetivos para atingir sua meta - contenção de custos - eles centraram-se na composição do preço do produto e valor do produto. Reconheceram que conceitos de precificação média e demanda média não poderiam fornecer o nível de precisão exigido para operar gestão de materiais eficiente. Investiram em sistemas de informação para determinar um padrão de custos dos produtos e fazer reposição com base na demanda do cliente. Em resumo, com o estabelecimento de uma parceria com um fornecedor e aplicação de um programa JIT programa para simplificar a sua função materiais, eles reduziram o total investimento em estoque em 65 por cento, economizando mais de US$ 1,1 milhões da cadeia de fornecimento do hospital logo nos dez primeiros meses da implantação. Melhoraria na gestão da cadeia de suprimentos: diminuíram os vendedores ativos e o lead time (intervalo de tempo compreendido entre o início e o término de uma atividade) foi reduzido em 87 por cento. A realização de pedidos em geral melhorou consideravelmente através de parcerias. Maximização da utilização dos recursos no processo de renovação de suprimentos: realizaram mudanças de responsabilidades de tarefas sem demissões. Melhores espaços de armazenamento foram criados pela distribuição JIT, os recursos passaram a ser usados de forma mais produtiva, o pessoal de gestão de materiais passaram a cuidar do inventário e enfermeiros puderam ter mais tempo para cuidar de seus pacientes. Reuniões operacionais semanais passaram a ser realizadas para manter as linhas de comunicação abertas entre compras, gestão de materiais, distribuição e estéril central. Políticas e procedimentos também passaram a ser desenvolvidas para cada área com base no feedback de seus clientes. Principais resultados obtidos após menos de um ano da implantação do sistema JIT: Vendedores ativos: redução de para 415 compras mais centralizadas. Prazos médios de vendas lead time: reduziu de 82 dias para 11 dias; Ordens de compra: reduziram de 6855 para 420. Em relação á gestão de materiais: o atendimento de pedidos internos melhoraram de 70% para 97%, a carteira de pedidos internos teve seu tempo reduzido de 21 dias para 3 dias e o giro anual de estoque aumentou de 12,4 para 37,4. Entre as

80 79 vantagens de um estoque com alto giro, destacam-se: o produto não fica ultrapassado na prateleira; não é necessário muito espaço para armazenamento; em caso de sinistros, como incêndios ou roubos, o prejuízo é menor. Conclusão: o estudo demonstrou o alcance de bons resultados na redução de custos, usando métodos padrão de controle de inventário. Não exemplifica uma aplicação completa do pensamento enxuto, mas fornece a evidência de que os bons resultados podem ser alcançados mediante a adaptação de técnicas da manufatura (HEINBUCH, 1995). Estudo de caso 2: Faça saúde enxuta (Chicago USA, 2006) Relata o exemplo do uso da ferramenta 5S no estoque de um laboratório de análises clínicas. Funcionários vinham relatando a falta de espaço suficiente para armazenar itens importantes no estoque. Desta forma, utilizando os princípios 5S, foi instalado um sistema de etiquetagem em cada um das despensas do laboratório a fim de que favorecesse uma melhor gestão visual para localizar de forma mais rápida qualquer artigo. Além disto, fez-se uma listagem em ordem alfabética de todos os itens da área de suprimentos, que passou a ficar num vão próximo a porta, fornecendo detalhes de como cada item poderia ser localizado. Os locais foram claramente identificados, permitindo que uma pessoa andasse em linha reta até o local para recolher os itens desejados. Uma equipe de melhoria foi capaz de reduzir os itens necessários do inventário além de eliminar os obsoletos. Tais fatores contribuíram para um aumento no espaço disponível. A equipe também mudou o calendário de abastecimento de forma a aumentar a frequência de entregas dos fornecedores, diminuindo o transporte de itens dentro do laboratório sem o risco de haver faltas. Tais procedimentos geraram um aumento de 17% no espaço de armazenamento disponível. Após a conclusão do projeto 5S do laboratório clínico, o projeto estendeu-se ao laboratório de patologia anatômica, usando métodos semelhantes aos utilizados no laboratório clínico onde se conseguiu como resultado a liberação de 40% do espaço físico. Conclusão: mesmo começando com ideias básicas tais como o 5S e/ou controles visuais é possível melhorar o atendimento ao paciente e a satisfação dos funcionários (MANOS, SATTLER, ALUKAL, 2006).

81 80 Estudo de caso 3: Aplicando o Sistema Toyota de Produção para a farmácia hospitalar (Missoula USA, 2003) A aplicação foi realizada na farmácia do Centro Médico Comunitário (CMC). A farmácia foi escolhida como local de estudo, porque a gestão sênior do CMC estava preocupada com as taxas de erros na medicação, percepção de baixos níveis de serviço e de capacidade de resposta da farmácia, além dos custos de inventário estar substancialmente elevados. Resolução de Problemas da falta de medicamentos: foi utilizada uma adaptação da ferramenta Relatório A3 semelhante à utilizada pela Toyota na resolução de problemas bem como o método dos 5 Porquês para encontrar a causa raiz dos mesmos. O relatório inicialmente conclui que a principal fonte dos erros de medicação em falta ocorria por conta daqueles que necessitavam de refrigeração, uma vez que esses eram entregues no prazo, mas armazenados em refrigeradores do departamento e não com o restante dos medicamentos do paciente, fazendo com que os enfermeiros não verificassem na geladeira e dessem o medicamento por falta. A contramedida implementada foi um cartão-de-rosa brilhante rotulado "medicamento refrigerado" fazendo com esses medicamentos já saíssem da farmácia devidamente identificados. Quando os medicamentos eram entregues, e algum um fosse colocado na geladeira, o cartão seria colocado no local normal de entrega para notificar a enfermagem de forma inequívoca que a medicação estava esperando na geladeira. Outro conjunto de notificações de medicações desaparecidas resultou das chamadas ordens alteradas. Ocasionalmente, um médico preenchia suas ordens de medicação e mais tarde, após a ordem original já ter sido enviada para a farmácia, o médico decidia adicionar um ou mais medicamentos. De acordo com o sistema existente, quando o farmacêutico recebia a ordem por fax, ele não podia anotar os itens acrescentados, desta forma ou fornecia os medicamentos da lista incompleta ou não as ignorava, uma vez que a demora no recebimento dos mesmos faria com que os setores enviassem uma nova ordem. Esta situação mostrava uma má conexão entre as duas partes. Uma contramedida implementada foi um carimbo de borracha que dizia "Ordem enviada por fax, pedidos adicionais abaixo desta linha" que devia ser carimbada imediatamente após o envio de fax para a Farmácia. Todas as unidades hospitalares passaram a usar este selo. Esta medida preventiva simultaneamente

82 81 deixou claro para os médicos e outros profissionais como lidar com ordens alteradas através de um simples gerenciamento de identificação visual. Uma terceira fonte da falta de medicamentos descoberta estava relacionada com as medicações intravenosas (IV), onde um suplemento nutricional de alto valor (chamado TPN) era ordenado para um ciclo de 4 horas. No entanto, sem o conhecimento da equipe da farmácia, a equipe de enfermagem parava o TPN se o médico ordenasse outra medicação. O gotejamento do TPN ficava desligado, mas a farmácia ainda iria entregar o medicamento, de acordo com o cronograma original. Uma vez que a NPT possui um curto prazo de validade (questão de horas), ele podia passar por uma expiração de validade, resultando em um medicamento de falta aparente. Mais uma vez, a falta de especificidade no tratamento destas ordens de NPT resultou em más ligações e perdas de produtividade para a organização. Em curto prazo uma contramedida foi notificar a farmácia, sempre que um gotejamento TPN estivesse parado. Em longo prazo uma contramedida foi usar uma linha dupla IV de modo a que o gotejamento TPN não teria de ser interrompido para administrar outra medicação por via intravenosa. Conclusão: essas e outras iniciativas para identificar a causa raiz da falta de medicações e a implementação de contramedidas para prevenir a recorrência resultaram em uma diminuição de 40% nas notificações de falta de medicação durante o período de um mês. Conexões claras e diretas entre departamentos contribuíram para um melhor desempenho operacional. O estudo também deixou claro que muitos erros na administração de medicação, não eram resultado de falhas de apenas um departamento qualquer, mas sim de todo um sistema; ou, mais especificamente, da falta de gestão de projeto e de processos operacionais simples e eficazes (SOBEK e JIMMERSON, 2003).. Estudo de caso 4: Lean Seis Sigma reduz erros de medicação (Texas USA, 2005) A gestão de um hospital de médio porte (que escolheu ser anônimo) aprovou um projeto utilizando Lean Seis Sigma com o objetivo de reduzir erros em medicações.

83 82 Foi criada uma equipe de projeto constituída por membros que eram supervisionados por um comitê de direção e por indivíduos que poderiam recomendar e implementar intervenções à redução de erros. Através de um mapeamento de processos envolvendo a farmácia foram identificados erros de instruções adicionais, de doses erradas ou diferentes da original, medicamentos errados, entrada de pedidos duplicados, omissão de medicamentos, descontinuações de doses, ordens não recebidas, medicação administrada no paciente errado, uso de medicação em via errada (intravenosa ou intramuscular). Tais erros foram organizados e demonstrados através de um Diagrama de Pareto. Por intervenção imediata, a equipe de projeto revisou os erros um a um com os funcionários da farmácia e chegaram a conclusão que os erros mais frequentes resultavam de um malentendido de certas orientações e instruções. Para corrigir isso, instituiu-se um departamento de educação terapêutica na farmácia para supervisionar mais de perto os funcionários. O passo seguinte foi estimar a tendência dos erros em função do tempo: métodos estatísticos foram usados para esta finalidade incluindo médias, suavização exponencial e regressão. Nesta análise chegou-se a conclusão que a farmácia era culpada por todos os erros existentes, e não havia prestação de contas para os enfermeiros, o que gerava erros na administração dos medicamentos. Outro fator pertinente e vital era o tempo médio de ciclo do pedido. Esta métrica não estava disponível porque os médicos não escreviam o tempo da prescrição, somente a data. Esta implementação foi especialmente necessária, pois poderia contribuir para redução de custos de trabalho bem como a satisfação dos funcionários, fornecedores e pacientes. Em busca de soluções a equipe de projeto combinou métodos lean e técnicas Seis Sigma no processo de redução de erros. Métodos enxutos geralmente visavam à identificação e eliminação de erros gradativos residuais. As técnicas Seis Sigma usam procedimentos estatísticos e as etapas do DMAIC (definir, medir, analisar, melhorar e controlar) para atingirem ganhos de qualidade, por vezes, como um resultado da remodelação de mapas de processos e instalação de novos equipamentos. Desta forma, a equipe do projeto recomendou soluções como: - Instituição de um padrão de desempenho elevado através de instrução e supervisão. Este esforço, usando a metodologia enxuta produziu resultados positivos significativos; - Implementação de um sistema completo informatizado de gerenciamento de pedidos médicos (CPOM), a fim de reduzir ou eliminar permanentemente os erros causados pela ilegibilidade da caligrafia de ordens escritas à mão; - Realizou-se um acordo sobre os tempos padrão de administração de

84 83 medicamentos entre enfermeiros hospitalares e farmacêuticos, simplificando o trabalho dos mesmos e trazendo maior satisfação para o cliente. -Reuniões mensais passaram ser realizadas para promover melhor relacionamento entre enfermeiros e farmacêuticos, a fim de haver maior cordialidade entre esses profissionais e atingir o objetivo estratégico comum de cuidados e satisfação dos pacientes; - Designação de um funcionário da farmácia para receber ligações externas para evitar distrações dos funcionários. Conclusão: a maior parte dos erros foram drasticamente reduzidos, com o número total passando de 213 em fevereiro, para 96 em junho, uma redução de 55%. Os erros cometidos pelos farmacêuticos tiveram uma redução de quase 50%; houve diminuição da taxa de erro total de 0,33% para 0,14% em cinco meses, reduções de 1,32 milhões dólares do custo estimado de trabalho (cerca de R$ 3 milhões de reais), satisfação dos pacientes, melhoria da moral dos funcionários e melhor relacionamento entre enfermeiros e farmacêuticos (ESIMAI, 2005). Estudo de caso 5: Lean Healthcare, uma experiência na Itália (Milão ITÁLIA, 2008) Realizou-se uma experiência de implementação lean dentro de um Hospital, visando corte de custos e com foco na redução de estoques. Foi organizada uma reunião com representantes de todas as áreas envolvidas: diretor da área de compras, diretor da farmácia, diretor enfermeiro, diretor de TI e diretor de contabilidade. A equipe deixou explícito que pretendia mapear o fluxo de materiais e informações, a fim de se destacar as oportunidades para diminuir os estoques. O primeiro passo foi descobrir com o pessoal sobre como as coisas realmente ocorriam no trabalho, a fim de encontrarem problemas específicos e melhorarem as possibilidades de encontrar soluções específicas com a contribuição de todos. O mapeamento da equipe teve como primeiro resultado deixar compreensível a todos os envolvidos, quais regras vinham sendo adotadas para o gerenciamento do inventário (por exemplo, a de que não havia uma regra comum e padrão, mas que cada enfermaria implementava suas próprias diretrizes, e muitas vezes pessoas diferentes seguiam regras diferentes). Além disso, reuniões regulares entre pessoas chave tinham o objetivo de compartilhar um entendimento comum da situação atual, obter novas análises e possíveis direções de melhorias.

85 84 Iniciou-se o trabalho a partir de uma análise do inventário geral uma vez que o grupo achava que o problema inicial não estava nas regras de gerenciamento de estoque geral, mas em problemas com itens específicos, uma vez que haviam posturas diferentes entre os diversos itens. A matriz de Kraljic foi adotada para classificar os itens considerando consumo e nível de estoque. Começando pelos itens de mais alto valor pode-se destacar cerca de euros (aproximadamente R$ ,00) de materiais que estavam prestes a se tornar obsoletos, com praticamente nenhum consumo. Foram encontrados até mesmo itens com nenhum consumo e ordens de compras e outros materiais com um baixo consumo que levariam anos para terminar o estoque. O Primeiro resultado deste ataque ao inventário foi uma enorme diminuição no inventário global: Farmácia e enfermarias: redução de 45%; Outros materiais: redução de 24%; Uma redução global de 35%, além da redução de custos do inventário inicial na ordem de 6 milhões de euros (cerca de 18 milhões de reais). Isso não foi suficiente. O hospital foi reduzindo continuamente o inventário nivelando processos ativos e melhorando a entrega de fornecedores. Em reação a todo processo, farmácia e enfermarias aumentaram os estoques de segurança e pontos de encomenda, e colocaram um monitor para acompanhar de perto o desempenho dos fornecedores e o hospital também passou a questionar as restrições dos fornecedores. Relacionamento da Farmácia com as enfermarias: a gestão de estoques da farmácia e das enfermarias foi realizada de forma independente: ambas estavam olhando para sua própria situação e tentou-se melhorar seus desempenhos locais. O problema foi abordado em uma perspectiva diferente, só que mais uma vez através do pensamento enxuto. As seguintes ações foram realizadas com enfermeiras de duas enfermarias piloto: Livraram-se de todos os medicamentos que não tinham uso frequente, devolvendo-os para a farmácia. Intervenção 5S para a disposição dos medicamentos; Passou-se a codificar os medicamentos com base no seu tipo de uso: verde para medicamentos que são de uso frequente (demanda normal e alta), amarelo para medicamentos usados eventualmente (demanda baixa e dependo do número de pacientes tratados com o medicamento num certo período), e vermelho para medicamentos que não tinham uso frequente; Revisão de próximas encomendas: ao invés de encomendar muito quando fosse atingido certo nível de estoque, o procedimento a seguir foi adotado: medicamentos verdes passaram a ser encomendados duas vezes por semana (ou seja, cada vez que a farmácia estivesse distribuindo), pedindo a quantidade necessária para repor o estoque para o nível desejado. Medicamentos amarelos passaram a ser solicitados toda vez que houvesse consumo e a quantidade devia ser necessária para reabastecer o estoque somente para o desejado, sem ameaçar falta de medicamento para o paciente que começou o consumo

86 85 até a próxima entrega da farmácia. Medicamentos vermelhos não foram considerados nos novos pedidos. Resultados pilotos: os altos níveis de estoques vinham ocorrendo por causa da demanda imprevisível e também pelo elevado volume de medicamentos. Reuniões regulares com as enfermeiras e com o diretor da farmácia permitiu que todos enxergassem um objetivo comum e ajudou a destruir muralhas e crenças erradas existentes entre farmácia e enfermarias (farmácia levava muito tempo para entregar, e nem sempre tinha o que era pedido). O inventário das enfermarias foi reduzido em 10-15% (o estoque foi diminuído na farmácia também, mas não foi ainda quantificado). Espaço necessário foi otimizado em 15%. O tempo necessário para verificar a data de validade dos medicamentos diminuiu 80% (muito menos medicamentos e giro mais rápido). Para surpresa da equipe, o impacto ruim esperado em relação aos pedidos mais frequentes não ocorreu. Pelo contrário, optou-se por fazer pedidos de forma mais regular (toda terça e quinta-feira), uma vez que, boa parte do pedido era sempre a mesma (medicamentos verdes), com pequenas mudanças na quantidade, o que tornava o recebimento mais fácil. Conclusão: conseguiu-se uma significativa redução nos estoques, só que, o mais importante foi que os processos que levavam aos excessos de inventários foram identificados dando assim a possibilidade de remover as causas e evitar a recorrência do problema. Além disso, um dos melhores resultados conquistados relatados pelo autor foi o de mudar a visão das pessoas do hospital acerca das atividades de gestão de materiais (STAUDACHER, 2008). Estudo de caso 6: Redução do lead time utilizando ferramentas lean aplicadas à Saúde: a farmácia de um hospital (Irbid JORDÂNIA, 2010) Aplicou-se o modelo proposto para a dispensação de medicamentos de uma farmácia em um hospital local. A farmácia era composta por dez farmácias, incluindo a farmácia principal (IPS), a farmácia da quimioterapia e oito satélites. A investigação inicial mostrou que o tempo de ciclo médio do processo excedia 2,5 h. Neste estudo, visou-se simplificar o processo e reduzir o ciclo tempo sem comprometer a qualidade do sistema de dispensação. Além disso, o processo de melhoria visava gerar custos muito baixos ou mesmo nenhum custo adicional para o hospital.

87 86 O processo de distribuição de medicação era bastante complicado e consumia muito tempo e tinha muita burocracia. Esta complexidade resultava em grandes atrasos no processo de entrega prejudicando os pacientes. Muitas atividades eram realizadas manualmente e outras eram redundantes. Quatro atividades de fiscalização da quantidade de medicamentos ocorriam em vários locais e incluíam pessoal diferente. Além de consumirem 440% do tempo total do ciclo, o processo de inspeção exigia valiosos esforços de muitos funcionários. Para este fim, apresentou-se um procedimento sistemático baseado em DMAIC (Definir, Medir, Analisar, Melhorar e Controlar) e o princípio 5S para identificar e reduzir os fatores que contribuíam para o aumento do lead-time nas operações da farmácia em estudo. Conclusão: o processo de distribuição de medicamentos pôde ser amplamente simplificado utilizando a tecnologia da informação. Várias atividades foram eliminadas e outras aceleradas. O tempo de ciclo médio foi reduzido de 158 para 82 min, o que gerou uma economia de tempo de 76 min, ou 448% do tempo de ciclo original (ARAIDAD, et. al, 2010). Estudo de caso 7: Lean Healthcare O conceito lean aplicado à realidade dos serviços de saúde. Estudo de caso Hospital Santa Maria (Lisboa PORTUGAL, 2009) O cenário inicial no Hospital Santa Maria (HSM) contemplava oito locais distintos de armazenamento, todos com layout deficiente; a gestão de estoques funcionava de forma reativa, não existia um estudo das reais necessidades; o circuito de informação era elaborado em suporte de papel; os estoques nas prateleiras eram bastante elevados (para cerca de três meses); os recursos humanos eram pouco qualificados, havia inexistência de estruturas físicas e métodos adequados para o armazenamento dos serviços utilizadores e ausência de indicadores de desempenho. Assim, a reforma do modelo de gestão logística processou-se a partir da contratação de uma empresa de consultoria que realizou estudos dos novos processos e procedimentos a adoptar para reformar o modelo de gestão logística, de forma a ser possível alcançar a tão necessária eficácia nos serviços. O projeto criou um novo armazém centralizado; um novo circuito de distribuição; introdução de hardware e software e novo método de reposição.

88 87 A criação do novo armazém central visou centralizar todas as locais de armazenagem. Reduziu-se o estoque de três meses para um mês e meio, fato este alcançado através da implementação de um novo sistema de informação que compreendia o controle de todo o circuito dos itens (desde a entrada no armazém até o consumo) através de código de barras individualizado e a implementação nos serviços/enfermarias de um sistema de registro de consumos avançados. A distribuição passou a ser efetuada com o recurso de novos carros de transporte de materiais e de um novo layout que permitiu uma visualização mais facilitada dos produtos e de suas quantidades. Houve cuidados na gestão de espaço e arrumação, de forma a conseguir que tantos os profissionais de saúde como os colaboradores ligados à reposição, conseguissem identificar as faltas no armazém através de um sistema muito parecido com o Kanban. Também, procurando diminuir as distâncias percorridas pelos colaboradores, foi necessário determinar quais eram os produtos de rápida, média e baixa rotação, fazendo uso da análise ABC. Conclusão: foi alcançado o maior êxito com a implementação dos novos processos. Através da nova forma de estar e com um investimento de mais de cerca de 5 milhões de reais, foi possível encontrar a solução para a melhoria do serviço e evitar o número de rupturas, concedendo assim um maior nível de confiança no sistema. Outro componente bastante interessante do projeto foi à redução dos custos diretos em 70%, pela reestruturação dos processos e pelo uso de novas ferramentas e equipamentos que capacitaram o serviço permitindo uma leitura mais adequada da realidade (SIMÕES, 2009). Estudo de caso 8: Proposta de implementação de lean healthcare em um laboratório de hospital público (Vale do Paraíba SÃO PAULO, 2014) O diagnóstico realizado no laboratório brasileiro teve como base a análise em folha A3 que apontou como principal problema encontrado no laboratório: a falta de organização e espaço. O campo do lado direito da folha tinha o objetivo de identificar a causa raiz da falta de organização encontrada no laboratório. O campo do lado esquerdo visava propor soluções para combater o principal do problema apontado. Nele estavam listados as propostas de melhoria e o plano de ação que deveria ser implementado. Identificação de Desperdícios: ao analisar o ambiente de trabalho, verificaram-se alguns desperdícios na área de análise:

89 88 movimentação desnecessária dos funcionários, espera para se realizar as análises e excesso de estoque. Propostas de melhoria: Organização 5S - a primeira proposta de melhoria do ambiente de trabalho foi combater a falta de organização. O primeiro passo para isso foi mobilizar todos os funcionários para realizar uma limpeza no local. Após a eliminação dos objetos desnecessários, houve uma maior organização e limpeza, e por consequência mais espaço livre para a realização das análises. Após a limpeza do ambiente, foi necessário padronizar as etiquetas de identificação. Algumas etiquetas de identificação de equipamentos estavam gastas devido à ação do tempo e os itens no estoque não estavam identificados de maneira clara. Foi proposta também uma identificação por cores onde cada área (microbiologia, química, etc.) devia ter uma cor para a diferenciação visual. A identificação por cores facilitou a identificação e a localização de cada equipamento no laboratório. Eliminando o desperdício de espera: o primeiro desperdício identificado foi à espera de funcionários para a utilização de um equipamento específico. Para sanar este problema propôs-se duas ações: criar uma lista para o agendamento dos equipamentos e a profissionalização dos técnicos em outros equipamentos, de forma a capacitá-los para realizarem outros exames. Eliminando a movimentação desnecessária: duas ações foram propostas: alguns itens comuns às diversas análises poderiam ficar nos armários próximos aos equipamentos. Isso evitaria a movimentação dos técnicos para a área de estocagem continuamente. A segunda ação proposta seria colocar uma pequena ficha de descrição de cada análise no local de armazenagem, de preferência fixados nas paredes para ficar bem no campo de visualização dos colaboradores. Assim, o funcionário poderia ter fácil acesso a essa listagem e coletar no estoque exatamente os itens necessários para a análise, mesmo que esta não seja sua atividade diária. Implementação do Cartão Kanban: foi proposto que um cartão Kanban ficasse no mesmo local dos seus insumos correspondentes. Quando fosse necessário a reordem de um desses insumos, o cartão seria colocado por um dos funcionários no ponto de reordem. O funcionário responsável por fazer o pedido do item, passaria recolhendo esses cartões (verificação diária). Na reposição dos itens, o cartão retornaria ao ponto inicial, retomando o ciclo. Aplicando o Kaizen: para que este método fosse eficaz, seria necessário a sua perpetuação, ou seja, a filosofia da melhoria contínua. Assim para manter a organização e a limpeza promovidas pelo 5S, propõe-se a utilização do Quadro 5S, onde através dele outros problemas ou defeitos que por ventura aparecessem poderiam ser planejados, desenvolvidos, verificados e implementados (PDCA). Outro ponto muito importante foi o relatório da auditoria, onde através dele passaram a ser listados quais os pontos a serem melhorados. Também nele passou estar indicadores para sua medição, além

90 89 da avaliação e o registro histórico de auditorias anteriores, que poderia servir de base para projetos futuros. Para a aplicação e manutenção do Kaizen e de todas as propostas feitas neste trabalho, foi recomendado que houvesse um treinamento com todos os funcionários. Desenvolvimento de uma ferramenta computadorizada para controle de estoque: o laboratório de análises clínicas brasileiro não contava com um sistema computadorizado para o controle de seu estoque, sendo tudo gerido manualmente. O grupo propôs uma ferramenta de cálculo desenvolvida no Excel, onde foi possível manter os níveis de estoque com valores mais acurados, evitando erros e pedindo os itens no momento certo (ponto de reordem), evitando, assim, manter estoques excessivos, mas sem o risco da falta de algum item. Conclusão: as propostas feitas incluíram o uso de ferramentas da qualidade e da produtividade. Dentre as elas, visando uma melhora na eficiência do trabalho dentro do laboratório, foram utilizados 5S, cartão Kanban, filosofia Kaizen, controle de estoque e outras propostas para eliminar os desperdícios encontrados. Como o hospital brasileiro não possuía nenhuma experiência ou conhecimento de Len Heathcare, o trabalho proporcionou a essa instituição, não só propostas de melhoria, mas também ferramentas relacionadas que difundir a aplicabilidade do lean também no ambiente hospitalar brasileiro. As melhorias nas atividades dentro do laboratório promoveram eficiência e qualidade técnica do processo, melhores condições de trabalho aos funcionários e satisfação aos pacientes, apesar de não terem sido coleados dados quantitativos destes resultados (GUIMARÃES, 2014). Estudo de caso 9: Efeito do processo de melhoria das técnicas lean em uma farmácia de um hospital universitário em Minnesota (Minnesota EUA, 2009) O Centro Médico da Universidade de Minnesota (UMMC) decidiu implementar técnicas lean em sua farmácia hospitalar para melhorar o fluxo de trabalho, reduzir o desperdício, e conseguir reduções econômicas substanciais em seus custos. Uma equipe de base foi estabelecida, composta por um gerente de projeto, um líder de projeto, um farmacêutico, um técnico, um comprador, e um representante externo de uma empresa de consultoria.

91 90 Uma análise 5S da farmácia central foi realizada, a fim de se identificar oportunidades para obter maior eficiência. As áreas analisadas incluíram o estoque de seringas e a área de enchimentos, área de distribuição das primeiras doses, inventário, SPA e a área de armazenamento de suprimentos diversos e de medicamentos emergenciais. Depois, todas as áreas foram classificadas, limpas e padronizadas, passaram a serem realizadas auditorias semanais em cada área para avaliar a conformidade sustentada. Um mapeamento do fluxo de valor foi realizado e as operações básicas de linha da farmácia foram documentadas. Esta análise incluiu examinar os padrões de andamento e planos fundamentais, observando de forma atenta os trabalhadores da farmácia e fazendo gravações de vídeo para marcar dados temporais. Um mapa foi então criado para visualizar o estado atual de desperdícios, definir o fluxo do processo futuro, desenvolver um plano de implementação com funções e responsabilidades, acompanhar de forma visual o progresso e focar nas melhorarias constantes do processo. Após a conclusão da análise 5S e do mapeamento do fluxo de valor, o SPA e a área de estoques foram identificados como potenciais para a obtenção de maior redução de custos. Plano de ação e estratégias realizadas: Após a conclusão da implantação do 5S e da análise do mapeamento do fluxo de valor, várias mudanças foram implementadas no SPA. Responsabilidades foram aumentadas através da criação de um layout em forma de U permitindo supervisão direta do farmacêutico técnico. Este novo arranjo físico também permitiu a melhoria da comunicação entre o pessoal devido ao aumento de visibilidade e da proximidade. As áreas de estoque em pontos diferentes reduziram o tempo de movimentação desnecessário. O Fluxo de trabalho foi padronizado com locais próprios para entrada e saída de produtos endovenosos. A segunda parte do projeto focou-se na área do inventário. A gestão visual foi melhorada através da implementação de um sistema codificado por cores. Aplicando a metodologia lean, o inventário foi dividido em três áreas usando um sistema de duplo armazenamento. Este sistema foi composto por uma fileira bem visível para que os técnicos pudessem puxar todas as caixas vazias e colocá-las no local de ponto de coleta para que os compradores pudessem usá-las para as novas encomendas. As medicações mais frequentes foram colocadas numa área de fácil acesso para facilitar a renovação de estoque. Esses medicamentos foram colocados em caixas azuis. A segunda área foi composta por medicações de dose múltiplas que foram diferenciados em caixas amarelas. Medicamentos de pouca movimentação foram dispostos na terceira área, que continham caixas vermelhas, azuis-claras

92 91 e beges. Caixas vermelhas abrigaram medicamentos de pouca movimentação. Caixas azuisclaras foram guardadas em reservatórios próprios e continham itens de valor expressivo e foram monitoradas mais de perto e não entraram para a reencomenda automática. As caixas beges foram alojadas com as medicações não emergenciais que podiam circular com segurança, sem a necessidade de substituição imediata. Essas mudanças na área de inventário resultaram na melhoria do fluxo de trabalho. O sistema de duplo armazenamento eliminou a necessidade de o comprador procurar de forma manual nas prateleiras para determinar as necessidades de novas encomendas e o tempo gasto pelos técnicos para selecionar produtos foi reduzido em substancial. O controle de produtos vencidos ficou reforçado por meio do método PEPS primeiro a entrar, primeiro a sair. Este método visa esvaziar de forma completa o compartimento da frente antes de ter acesso ao segundo compartimento. Níveis pareados foram criados em cada seção a fim de facilitar para novos pedidos. Conclusão: A economia total das melhorias no SPA e no setor de inventário superou e muito o investimento inicial; no entanto, os custos iniciais associados com o projeto enxuto foram significantes (US$ 207,710, cerca de R$ ,00). As metas para o processo de melhoria para o SPA incluíram a redução de quantidades, de erros, e de desperdícios específicos por paciente em 30%, 50%, e 30%, respectivamente, e a realocação de dois técnicos para tempo integral. Reduções no inventário farmacêutico e o retorno almejado ocorreram antes do esperado. O fluxo de trabalho na SPA foi melhorado através da criação de responsabilidade, padrão de trabalho e movimentação em direção a um fluxo direcionado. O aumento do número de lotes de endovenosos fez com que reduzisse o desperdício farmacêutico em 40%. Através da melhoria no ambiente da SPA e do aprimoramento na divisão da carga de trabalho, dois técnicos puderam ser redistribuídos dentro do departamento. A redução de desperdícios na SPA produziu uma economia anual de US$ (cerca de R$ ,00). A Qualidade e segurança também foram otimizadas através da diminuição na falta de doses, produtos vencidos, e erros de produção. Na área de inventário, o controle visual foi melhorado através da utilização de um sistema de armazenamento duplo, o número de medicamentos vencidos diminuiu em 20%, e o estoque de medicamentos foi reduzido em US$ (cerca de R$ ,00). A metodologia Lean foi implementada com sucesso na SPA e na área de gestão de estoques da farmácia do Centro Médico da Universidade de Minnesota (UMMC). Os benefícios desse processo incluíram uma economia estimada anual nos custos de $ (cerca de R$ ,00) devido à redução de desperdícios, melhorias no fluxo de trabalho e diminuição da necessidade de novas contratações de pessoal (HINTZEN et al, 2009).

93 92 Estudo de caso 10: Kaizen nas unidades hospitalares na Unidade Local de Saúde de Matosinhos - ULSM localizada no Hospital Pedro Hispano (Matosinhos PORTUGAL, 2009) A Unidade Local de Saúde de Matosinhos é uma entidade pública empresarial. A necessidade da implantação de um projeto lean surgiu após a identificação de vários problemas, como: a quantidade excessiva de estoques, elevados tempos de espera, lead time elevado, tarefas sem valor agregado, dentre outros. O armazém do Hospital Pedro Hispano era dividido em duas amplas áreas: a área de abastecimento e a farmácia. A primeira incluía os materiais de consumo clínico (ex. agulhas e seringas), materiais de consumo administrativo (ex. toners, papel ou envelopes), materiais de consumo hoteleiro (ex. esponjas, guardanapos ou copos) e materiais em caixas (ex. suturas adesivas mascaras cirúrgicas, drenos). A farmácia incluía todo os materiais de origem farmacêutica (ex. medicamentos, soros ou antibióticos). A sua maior particularidade é a existência de dois tipos de saídas para os serviços: unidose (dose unitária) ou multidose (distribuição clássica). As saídas por dose unitária ocorria quando os medicamentos eram prescritos a um paciente em específico. No caso de a saída ser por multidose, os itens eram enviados para o serviço, onde seriam usados por todos os pacientes que necessitassem da medicação. Neste hospital cada serviço constituía um centro de custo independente. Sempre que um item saísse por multidose o seu custo era alocado ao serviço em questão, no caso de sair por dose única o custo era imputado ao doente. Dependendo do tipo de saída, o hospital recebia quantias distintas, sendo maiores no caso de o custo ser imputado ao doente. Dessa forma, os medicamentos que saíssem por multidose, itens cujo custo era em geral elevado, não eram contemplados no método de abastecimento aos serviços, o seu método de abastecimento permaneceu por dose única permitindo que o elevado custo dos medicamentos fosse imputado aos pacientes e não ao serviço. É importante ressaltar o estado de desorganização em que o serviço se encontrava: estoques excessivos, material de consumo clínico misturado com material farmacêutico, corredores obstruídos ou inexistência de normalização foram alguns dos problemas identificados e visíveis.

94 93 O abastecimento do material de consumo clínico e farmacêutico aos serviços era dividido em dois amplos ciclos: o primeiro em que o fornecedor abastecia o armazém, e o segundo em que o armazém abastecia os serviços hospitalares. O primeiro ciclo era então caracterizado pela existência dos seguintes problemas: Desfasamento entre estoque virtual e real; Efeito Forrester (chicote) onde o estoque que ficava no armazém era sobre dimensionado e desadequado às necessidades ditadas pelo consumo. Dimensionamento das encomendas o valor dos pontos de encomenda e das quantidades a encomendar era determinado de forma empírica; Escolha dos fornecedores - não havia rigor na escolha dos fornecedores; Falta de sincronização entre o estoque e a dose única - a dose única era abastecida de forma direta pelo estoque existente na farmácia, ou seja, medicamentos apenas eram repostos quando as gavetas da dose única estivessem vazias. Os problemas observados no primeiro ciclo conduziam a uma diminuição do nível de serviço que pode ser observados pelos seguintes parâmetros: estoques excessivos, níveis de ruptura elevados, prazos de validade expirados e tempos de espera elevados. Segundo Ciclo Logístico: finalizado o primeiro ciclo logístico, os itens permaneciam em estoque até se iniciar o segundo ciclo, isto é, o abastecimento aos serviços hospitalares. O segundo ciclo era então caracterizado pela existência dos seguintes problemas: Repetição de processos - O abastecimento/contagem era efetuado de forma separada para a farmácia e serviços clínicos podendo ocorrer à situação em que dois auxiliares saíssem do armazém em simultâneo para abastecer o mesmo serviço. Excesso de deslocações; Contagem imprecisa de materiais de pequenas dimensões (realizada de forma aproximada); Pouco rigor no acompanhamento dos serviços; Estoques exagerados nos serviços; Os problemas observados no segundo ciclo conduziam a uma diminuição do nível de serviço que pode ser observados pelos seguintes parâmetros: estoques excessivos, níveis de ruptura elevados, prazos de validade expirados e muitas atividades sem valor agregado. Plano de ação e estratégias realizadas: a solução encontrada para resolver os problemas identificados foi divida em três etapas.

95 94 1ª Etapa - Reorganização do armazém por tipo de itens: todo o material clínico que se encontrava na farmácia foi transferido para a área de abastecimento. Esta alteração trouxe não só uma maior organização visual como também permitiu melhorar o fluxo no interior do armazém, diminuindo as deslocações dos funcionários. Dentro do setor de abastecimento os materiais foram agrupados por tipo de saída: os materiais administrativos e hoteleiros, até então dispersos por todo o armazém, foram colocados numa área própria. Em simultâneo reuniu-se todos os materiais que viessem em caixas colocando-os numa zona reservada do armazém devido ao seu elevado valor financeiro. Por fim agruparam-se também os materiais de consumo clínico numa área com estrados (itens de maior rotação e volume), e uma área de estantes para os materiais restantes. Ao nível da farmácia manteve-se a ordem até então em vigor: artigos divididos por tipo de consumo (ex. antibióticos, injetáveis, antibióticos orais). A divisão por estrados e estantes foi também levada em conta. Outra alteração promovida nesta reorganização do armazém foi à mudança de local da dose única. Além disso, o layout da dose única sofreu alterações: para melhorar o fluxo no seu interior foi alterada a disposição triangular para um layout em U. Foi criado também um layout na área de abastecimento que promovesse um melhor fluxo e que contivesse uma área para os itens de maior rotação denominada de Zona Dourada. Os critérios relevantes para a organização dos itens dentro deste novo layout foram: colocação dos itens de maior rotação perto da entrada da zona dourada e nas prateleiras centrais de cada estante; agrupamento por famílias e organização por ordem crescente de tamanho (da esquerda para a direita). Como critério de decisão sobre quais seriam os itens da Zona Dourada, foi feita uma análise ABC baseada no Diagrama de Pareto, onde ficaram atribuídos como sendo de zona dourada aqueles cujo consumo se encontrava no primeiro quinto da tabela. Também criada uma zona para itens cuja saída era para serviços específicos (ex. para a unidade de cuidados intensivos) e uma zona geral que englobava todos os outros artigos. De forma paralela a todas estas reorganizações, houve a preocupação de normalizar todos os espaços contribuindo para uma melhor gestão visual. A criação de normas foi também uma constante no sentido de reduzir a variabilidade das tarefas e prestar apoio na execução das mesmas. 2ª Etapa Implementação do sistema Kanban no armazém: o sistema kanban foi adotado a fim de reduzir rupturas e níveis de estoques no armazém. Com o sistema Kanban, a quantidade a ser encomendada baixou de forma considerável e por conta da criação de um novo método de cálculo que aumentou a frequência de abastecimento por parte dos fornecedores. Assim, o método de abastecimento utilizado passou a ser apenas o contínuo

96 95 onde utilizava um nível mínimo de estoque (o ponto de encomenda) e efetuava pedidos de quantidades fixas permitindo dessa forma uma gestão mais eficaz. 3ª Etapa Supermercados: um supermercado é uma área que permite uma logística interna eficaz e se rege pelos seguintes princípios: todos os itens tem uma localização fixa; picking rápido e econômico; existência de gestão visual; aplicação do princípio FIFO (first in first out) que permite que o primeiro item a ser levado ao supermercado seja o primeiro a ser consumido. Como forma de resolver o elevado número de rupturas e permitir um melhor acompanhamento dos consumos dos dezesseis serviços do hospital optou-se pela montagem de um supermercado que englobasse material clínico e farmacêutico em cada um dos serviços. Este passo permitiu também eliminar atividades sem valor agregado com a contagem do material ou as deslocações desnecessárias aos serviços. É importante ressaltar como passou a ser feita a ligação entre o supermercado e o armazém do hospital. Para que existisse certo senso de responsabilidade e uma maior rotina nas tarefas, cada rota tinha uma pessoa responsável e um carro associado. Este conjunto, (pessoa + carro), constituiu o operador logístico responsável pela movimentação de produtos e informação entre o armazém e os serviços clínicos mais conhecidos por Mizusumashi. Passaram a existir quatro Mizusumashi, cada um correspondendo a uma rota. O operador logístico passou então a realizar um percurso de ida e volta sem nunca fazer viagens em vazio, isto é, trazia sempre algum tipo de informação: ou caixas vazias - informação de que seria necessário abastecer, ou caixas cheias - materiais para abastecer o supermercado. Enfim, a dinâmica criada pela montagem dos supermercados nos serviços e a inserção de um operador logístico constitui o culminar de toda a reformulação da logística interna. A criação de um local de estoque constituído apenas por itens de consumo frequente e abastecido por um operador que concentrava todo o desperdício, permitiu uma sincronização entre o armazém e os serviços reduzindo o número de rupturas e aumentando o nível de serviço. Conclusão: Área de abastecimento: os resultados da primeira mudança de layout foram satisfatórios pelo fato de permitirem agrupar os produtos por famílias contribuindo para uma melhor organização do armazém. Com a instituição da zona dourada, criou-se uma área ampla, permitindo um melhor fluxo e maior facilidade para efetuar o picking (separação e preparação de pedidos). Com a inserção do sistema Kanban, o nivelamento esperado surtiu efeito. O estoque máximo baixou de forma considerável e as rupturas foram inexistentes (atingiram valores muito próximos do zero, mas sem nunca o atingir). A frequência de entrega dos fornecedores ficou em substancial maior demonstrando a importância destes no processo de nivelamento. A média e o desvio padrão baixaram de forma considerável. Desse modo, e

97 96 pensando em termos de estoque médio, o seu valor após o Kanban ficou mais baixo, permitindo ganhar espaço no armazém e reduzindo o capital investido em estoque. Com raras exceções, todos os serviços sofreram reduções no valor dos seus estoques. Por fim foram analisados os pedidos eletrônicos efetuados pelos serviços ao armazém, onde o número de pedidos eletrônicos após a montagem dos supermercados decresceu de forma substancial, passando de valores próximos de uma centena de pedidos mensais para cerca de uma dezena. Esta diminuição evidenciou o menor esforço que os enfermeiros passaram a ter com questões logísticas permitindo que focassem de modo único e exclusivo no tratamento dos pacientes. Foram realizadas auditorias, com particular incidência nos 5S, como forma de avaliar a satisfação dos funcionários em nível de organização e condições de trabalho onde foi possível constatar que todos os pontos foram melhorados com especial ênfase na normalização que atingiu valores muito próximos do objetivo traçado de 90%. Farmácia: o primeiro resultado decorrente da otimização do espaço da farmácia foi à alteração do local da dose única para uma área mais adequado, que ficou mais próxima do estoque minimizando as deslocações, e também mais próxima dos farmacêuticos permitindo uma melhor comunicação entre a equipe. O layout também foi otimizado permitindo um melhor fluxo no seu interior apesar dos metros lineares a percorrer terem aumentado um pouco. Em relação à evolução do estoque na farmácia e do número de pedidos extras a evolução foi muito semelhante à do abastecimento. O número de pedidos baixou de forma significativa. No que diz respeito ao valor de estoque nos serviços também houve uma diminuição substancial, de forma global, foi possível diminuir cerca de 26% o valor do estoque. Os ganhos na farmácia, em relação ao setor de abastecimento, foram bastante superiores visto que os materiais em questão eram de maior valor. As conclusões acerca da auditoria 5S na farmácia foram semelhantes às do setor de abastecimento evidenciando a melhoria das condições de trabalho. Contudo, a amplitude dessa melhoria foi bastante superior. A justificativa encontrada para essa diferença foi relacionada com a equipe de trabalho. Enquanto na farmácia sempre existiu uma equipe estável, no abastecimento, surgiram vários contratempos com funcionários que foram dispensados por baixa médica. Esse fato fez com que fosse exigido sempre mais dos presentes, distorcendo a sua noções de melhoria em relação ao passado. Por fim analisou-se a evolução do valor do estoque no armazém (abastecimento e farmácia). Com a implementação do sistema Kanban observou-se uma diminuição substancial do valor em estoque. A farmácia contribuiu mais que o setor de abastecimento para essa diminuição devido ao elevado valor dos seus artigos. De um modo geral, os estoques no armazém e nos serviços foram reduzidos, o número de rupturas passou a

98 97 ser mais baixo e o número de pedidos extras por parte dos serviços também baixou de forma considerável. A nível humano, a satisfação dos funcionários aumentou resultado devido não só à melhor organização do armazém, mas também à simplificação das suas tarefas que passaram a ter menor desperdício. Estas mudanças contribuíram então para uma melhoria das condições de trabalho, fator este que está relacionado de forma direta com a motivação dos funcionários, como também para uma melhor saúde financeira do hospital. O fato de encomendar em menores quantidades fez com que os pagamentos fossem menores, o que contribuiu para que a necessidade de capital de giro não fosse tão primordial (FELISBERTO, 2009). 4.2 Apresentação do Questionário Prático Aplicou-se um questionário de caráter qualitativo para avaliar o gerenciamento de estoques, o nível de conhecimento e possível implantação do sistema lean healthcare em 12 farmácias de estabelecimentos que compõe o Sistema de Saúde da região de Campinas SP (num raio de até 70 km). No Quadro 13 tem-se a relação das instituições que colaboraram com informações e com a resolução do questionário. TIPO NOME Local 1 Almoxarifado Almoxarifado Central setor de recursos de materiais Campinas-SP 2 Almoxarifado Almoxarifado Central setor de recursos de materiais Sumaré-SP 3 Ambulatório AME - Ambulatório de Especialidades Médicas Atibaia-SP 4 Clínica Especializada Lar de velhos & Espaço Dia Emmanuel Indaiatuba-SP 5 Centro de saúde Centro de Saúde Tancredo Neves Campinas-SP 6 Centro de saúde Centro de Saúde Vila Perseu Leite de Barros Campinas-SP

99 98 7 Centro de saúde Centro de Saúde Dr. Pedro Aquino Neto Campinas-SP 8 Centro de saúde Centro de Saúde Jardim Ipaussurama Campinas-SP 9 Centro de saúde Centro de Saúde Jardim Aurélia Campinas-SP 10 Posto de saúde Unidade Básica de Saúde Vasconcellos Sumaré-SP 11 Hospital Hospital Novo Atibaia Atibaia-SP 12 Hospital especializado Instituto de Reabilitação e Prevenção em Saúde Indaiá (IRPSI). Indaiatuba-SP Fonte: Elaborado pela autora (2014) QUADRO 13 Instituições que colaboraram com a resolução do questionário Tabulação dos dados do questionário em relação à gestão de estoque e lean healthcare na farmácia O questionário foi formulado baseado em questões aplicadas em outros trabalhos de pesquisa científica. Desta forma, teve-se como referência: Oliveira (2009), Langabeer et. al (2009), Simões (2009) e Zellmer (2014). No Quadro 14 tem-se uma visão geral dos dados explorados na aplicação do questionário (Apêndice 1). ASPECTOS ANALISADOS NÚMERO DA QUESTÃO Dados sobre a empresa Tipo de estabelecimento 1 Tempo de operação da farmácia 4 Número atual de funcionários na farmácia 6 Infraestrutura e informações A farmácia está localizada, projetada, construída ou adaptada com uma 3 infraestrutura adequada às atividades desenvolvidas? A farmácia possui espaço disponível / suficiente para armazenamento da 14 quantidade necessária de materiais/medicamentos? Qual a origem das receitas? 5 Gestão de pessoas É realizado treinamento para os funcionários? 7

100 99 Gestão dos estoques Quem faz o controle de estoque e gestão dos medicamentos? 2 Quais os três principais grupos de medicamentos e a sazonalidade a eles 8 relacionada? A farmácia possui algum sistema de gestão de materiais/ medicamentos? 9 Se houver mais de um favor assinalar todos. Se tiver assinalado a opção classificação ABC dos estoques, qual o 10 critério de decisão usado para esta classificação. É utilizado estoque de segurança? 11 Como o estoque de segurança é dimensionado (critério)? 12 O tamanho do estoque de segurança (variação). 13 Falta de medicamentos/materiais ocorrem com que frequência 15 As compras de materiais e medicamentos são realizadas de que forma? 16 Que tipo de previsão de demanda é usado? 17 Com que frequência são realizadas as previsões de demanda? 18 Qual o horizonte de previsão normalmente considerado? 19 Dentre os modelos abaixo, quais são conhecidos e efetivamente usados? 20 (média móvel, média exponencial móvel, equação linear, ajustamento exponencial, modelos qualitativos, nenhum). Utilizam software para previsão de demanda? 21 Lean Healthcare Qual seu nível de conhecimento sobre Lean Healthcare? 22 A sua organização tem uma iniciativa "Lean" em curso? 23 Onde esta iniciativa se aplica? 24 Na sua opinião, esta iniciativa tem o valor potencial maior em que fator? 25 Fonte: Elaborado pela autora (2014) QUADRO 14: Aspectos analisados na aplicação do questionário nos estabelecimentos de Sistema de Saúde participantes

101 100 5 RESULTADOS E DISCUSSÃO DAS PESQUISAS 5.1 Resultados e Discussão do Trabalho de Revisão Bibliográfica A partir das informações levantadas nos dez estudos de caso apresentados neste trabalho, fez-se um resumo dos pontos principais a serem explorados da pesquisa, conforme disposto no Quadro 15. Tema Um caso de sucesso da transferência de tecnologia para os cuidados de saúde - gestão total da qualidade de materiais e just-intime Serviço saúde / Hospital País / Ano Hospital New York USA, 1995 Investimentos, Ferramentas e Métodos Just-in-time (JIT) Sistemas de informação Brainstorming Principais Ações e Melhorias Redução do total de investimento em estoque em 65% Economia de mais de US$ 1,1 milhões na cadeia de fornecimento do hospital logo nos 10 primeiros meses da implantação Vendedores ativos: redução de para 415 compras mais centralizadas. Prazos médios de vendas lead time: reduziu de 82 dias para 11 dias (87%) Ordens de compra: reduziram de 6855 para 420 Mudanças de responsabilidades de tarefas, sem demissões Gestão de materiais: o atendimento de pedidos internos melhoraram de 70% para 97% A carteira de pedidos internos teve seu tempo reduzido de 21 dias para 3 dias O giro anual de estoque aumentou de 12,4 para 37,4 Aplicando o Sistema Toyota de Produção para a Farmácia Hospitalar Hospital Missoula USA, 2003 Relatório A3 5 Why s Gestão visual Diminuição de 40% nas notificações de falta de medicação durante o período de um mês Conexões claras e diretas entre departamentos contribuíram para um melhor desempenho operacional Lean Seis Sigma reduz erros de medicação Hospital Texas USA, 2005 Criação de uma equipe de projeto Diagrama de Pareto Uso de métodos A maior parte dos erros de medicação foram drasticamente reduzidos, com o número total passando de 213 em fevereiro, para 96 em junho, uma redução de 55%.

102 101 estatísticos (médias, suavização exponencial e regressão) Métodos lean e técnicas Seis Sigma (DMAIC) Sistemas de informação Brainstorming Os erros cometidos pelos farmacêuticos tiveram uma redução de quase 50%; Houve diminuição da taxa de erro total de 0,33% para 0,14% em cinco meses Reduções de 1,32 milhões dólares do custo estimado de trabalho (cerca de R$ 3 milhões de reais) Satisfação dos pacientes Melhor relacionamento entre enfermeiros e farmacêuticos Faça saúde enxuta Laboratório Chicago USA, 2006 Ferramenta 5S Aumento de 17% no espaço de armazenamento disponível no laboratório clínico Liberação de 40% do espaço físico no laboratório de patologia anatômica Lean Healthcare, uma experiência na Itália Hospital Milão ITÁLIA, 2008 Brainstorming Matriz Kraljic Ferramenta 5S Gestão visual Previsão da demanda Diminuição no inventário global: farmácia e enfermarias: redução de 45%; outros materiais: redução de 24%; Redução de custos do inventário inicial em 6 milhões de euros (cerca de 18 milhões de reais) Melhorou a entrega de fornecedores (colocaram um monitor para acompanhar de perto o desempenho dos fornecedores e passaram a questionar suas restrições) Farmácia e enfermarias aumentaram os estoques de segurança e pontos de encomenda Espaço necessário foi otimizado em 15% O tempo necessário para verificar a data de validade dos medicamentos diminuiu 80% (muito menos medicamentos e giro mais rápido). Realização de pedidos de forma mais regular Mudaram a visão dos colaboradores do hospital acerca das atividades de gestão de materiais Lean Healthcare O conceito lean aplicado à realidade dos serviços de saúde Hospital Lisboa PORTUGAL, 2009 Mudança de layout Sistemas de informação Novos carros para transportar materiais Kanban (sistema parecido) Análise ABC Reduziu-se o estoque de três meses para um mês e meio Melhoria do serviço Maior nível de confiança no sistema Redução dos custos diretos em 70%

103 102 Investimento de mais de (cerca de 5 milhões de reais) Efeito do processo de melhoria das técnicas lean em uma farmácia de um hospital universitário em Minnesota Hospital Minnesota EUA, 2009 Redução de movimentos Realocação de colaboradores Criação de uma equipe de base Ferramenta 5S Mapeamento do fluxo de valor; Modificação de layout Gestão visual Kanban (caixa cheia / caixa vazia) FIFO Na área de produtos estéreis (SPA): Houve redução de quantidades em 30%, de erros em 50% e de desperdícios em 30%; Dois técnicos foram realocados no departamento sem a necessidade de novas contratações de pessoal. O fluxo de trabalho foi melhorado através da criação de responsabilidade, padrão de trabalho e movimentação em direção a um fluxo direcionado. A qualidade e segurança também foram otimizadas, através da diminuição da falta de doses, produtos vencidos, e erros de produção. A redução de desperdícios na SPA produziu uma economia anual de US$ (cerca de R$ ,00). Na área de inventário: A gestão visual foi melhorada através da implementação de um sistema codificado por cores; A gestão de estoque foi melhorada através da utilização de um sistema de duplo armazenamento; O número de medicamentos vencidos diminuiu em 20 %; O estoque de medicamentos foi reduzido em US$ (cerca de R$ ,00 Kaizen nas unidades hospitalares na Unidade Local de Saúde de Matosinhos - ULSM localizada no Hospital Pedro Hispano Hospital Matosinhos PORTUGAL, 2009 Ferramenta 5S Modificação de layout Análise ABC Padronização Gestão visual Kanban (caixa cheia / caixa vazia) FIFO Implantação de Supermercados Mizusumashi Na área de abastecimento: O estoque máximo diminuiu de forma considerável e as rupturas foram inexistentes Maior frequência de entrega dos fornecedores O valor do estoque médio diminuiu de forma considerável permitindo ganhar espaço no armazém e reduzir o capital investido em estoque. Em termos médios, a redução de estoque alcançada foi de 13%, o que em material clínico é significativo (por serem itens de baixo valor); O número de pedidos eletrônicos decresceu de forma relevante, passando

104 103 de valores próximos de uma centena de pedidos mensais para cerca de uma dezena; Os efeitos das ações 5S produziram bons resultados: todos os pontos foram melhorados com especial ênfase na normalização que atingiu valores muito próximos do objetivo traçado de 90%; Na farmácia: Melhor fluxo O número de pedidos extras baixou de forma significativa; O valor do nível médio de estoque de itens farmacêuticos no armazém foi reduzido também de forma significante; De uma forma global foi possível diminuir cerca de 26% do valor do estoque. A satisfação dos funcionários aumentou Os pagamentos passaram a ser menos frequentes contribuindo para que a necessidade de capital de giro não fosse tão primordial. Redução do lead time utilizando ferramentas lean aplicadas à Saúde: a farmácia de um hospital Hospital Irbid JORDÂNIA, 2010 Seis Sigma (DMAIC) Ferramenta 5S Sistemas de informação Processo de distribuição de medicamentos pôde ser amplamente simplificado Várias atividades foram eliminadas e outras aceleradas O tempo de ciclo médio foi reduzido de 158 para 82 min, o que gerou uma economia de tempo de 76 min, ou 448% do tempo de ciclo original. Proposta de implementação de lean healthcare em um laboratório de hospital público Laboratório Vale do Paraíba SÃO PAULO, 2014 Fonte: Elaborado pela autora (2014) Relatório A3 Ferramenta 5S Gestão visual Redução de movimentos Kanban Kaizen PDCA Treinamento de funcionários Sistemas de informação Difundiram entre os colaboradores conceitos e aplicabilidades do lean healthcare As melhorias nas atividades dentro do laboratório promoveram eficiência e qualidade técnica do processo, melhores condições de trabalho aos funcionários e satisfação aos pacientes, apesar de não terem sido coleados dados quantitativos destes resultados QUADRO 15: Síntese de casos sobre aplicabilidade do lean thinking no setor da saúde com enfoque em estoques de medicamentos e correlatos

105 Total (%) 104 A seguir, foram elaborados três gráficos para exemplificar os objetivos iniciais que levaram as instituições de saúde analisadas a buscarem projetos de melhorias, quais as principais ferramentas e metodologias usadas para essa finalidade e quais os principais resultados alcançados, conforme disposto nos Gráfico 3, Gráfico 4 e Gráficos 5 de forma respectiva Melhorar a organização e o baixo nível de serviço Contenção de custos Melhorar a falta de espaço (layout) Redução de estoques Diminuir erros de medicação Redução de lead time Objetivos iniciais de melhoria Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 3 Principais objetivos e metas que levaram as instituições de saúde pesquisadas buscar projetos de melhorias

106 Total (%) Total (%) Fonte: Elaborado pela autora (2014) Principais ferramentas e métodos utilizados GRÁFICO 4 Principais ferramentas e métodos utilizados pelas instituições de saúde pesquisadas Relatos das melhorias alcançadas Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 5 Principais relatos de melhorias alcançadas pelas instituições de saúde pesquisadas

107 106 Através da análise dos gráficos acima é possível observar que 50% das instituições de saúde procuraram métodos para aperfeiçoar suas atividades por conta da falta de uma boa organização e pelo baixo nível nos seus serviços. A busca pela contenção de custos ficou evidente em 40% destes estabelecimentos, 30% buscavam melhorias no espaço físico e na redução de seus estoques. 20% aspiravam à diminuição de erros e redução de lead time. Também foi possível averiguar que o recurso mais utilizado por 60% dessas instituições foi à ferramenta 5S que apesar de fazer uso de recursos simples, ser de fácil aplicação e não ser dispendiosa vem demostrando eficácia e segurança em resultados além de agregar benefícios em todos os níveis de uma organização. É também possível observar que o 5S é um instrumento chave para sanar o principal problema que metade das instituições apresentou neste estudo que foi a falta de organização nos locais de trabalho. A gestão visual e a implantação de sistemas de informação foram estratégias presentes em 50% dos estudos, de certo que é possível afirmar que estes recursos melhoram a captação, a capacidade e o fluir das informações. O Kanban esteve sendo utilizado em 40% das instituições, um número também relevante, uma vez que se trata de uma ferramenta de controle que auxilia na redução do tempo de espera, reduzindo estoques, melhorando a produtividade e interligando as operações em um fluxo uniforme ininterrupto. As demais metodologias apresentadas no Gráfico 4 apesar de não aparecerem de modo tão frequente nos casos selecionados, de certo contribuíram para o bom andamento das ações de melhoria nos serviços, devido o simples fato de todos os estudos terem apresentado bons resultados em seus objetivos e metas. Através do Gráfico 5 é possível observar que melhorias no fluxo de itens e informações foi um resultado alcançado em 100% dos estudos analisados, fator este que pode evidenciar que ferramentas enxutas e da qualidade influenciam diretamente melhores resultados em termos de redução de desperdício e agregação de valor nas atividades. A redução de custos foi relatada em 60% dos casos, fator este que representa ganhos importantíssimos para as instituições, uma vez que abre caminhos para obtenção de maiores lucros e realizações de investimentos tanto em outros setores da empresa como em novas oportunidades. A diminuição de estoques relatados em 40% dos casos também se trata de um fator preponderante e objetivo deste trabalho, uma vez que o estoque de acordo com o pensamento enxuto é sinônimo de capital estagnado. Além disso, menores estoques sempre trarão resultados positivos em diferentes áreas: menos espaço requerido, logo um armazém menor e

108 107 mais limpo, menos manutenção e manuseio, diminuição de probabilidade de quebras e avarias, menos gastos com pessoal, menor obsolescência, giro mais rápido, estoques mais novos, menos riscos frente às flutuações de preços, dentre outros. Os demais benefícios relatados de certo trouxeram maior satisfação e controle por parte destes estabelecimentos e contribuíram para exemplificar as grandes vantagens que os princípios lean podem oferecer também para a área de serviços. Outro fator relevante desta pesquisa teórica é que o primeiro estudo de caso levantado neste trabalho Um caso de sucesso da transferência de tecnologia para os cuidados de saúde - gestão total da qualidade de materiais e just-in-time realizado em Nova York em 1995 demonstra à pró-atividade dos americanos na aplicação do pensamento enxuto para a área de saúde, anos antes da difusão destes princípios neste setor que ocorreu por volta do ano de Desta forma, através dos dados coletados é possível demonstrar que uma boa gestão da cadeia de estoques pode proporcionar uma série de maneiras pelas quais é possível aumentar a produtividade e, em consequência, contribuir significativamente para a redução de custos, assim como identificar formas de agregar valor aos serviços. Em primeiro plano estaria à redução de estoques, compras mais vantajosas, a racionalização de transportes, a eliminação de desperdícios, etc. O valor, por outro lado, seria criado mediante prazos confiáveis, atendimento no caso de emergências, facilidade de colocação de pedidos, dentre outros. 5.2 Resultados e Discussão do Questionário Prático A fim de que se pudesse ter uma visão mais clara dos resultados obtidos, os dados foram organizados em gráficos circulares em 3D. Cada gráfico destaca o maior percentual obtido em relação a um determinado assunto da pesquisa. Os gráfico 6, 7, 8 (fundo azul) são dados das empresas, 9, 10 e 11 (fundo verde) diz respeito a infraestrutura e informações, 12 (fundo rosa) é sobre gestão de pessoas, 13 a 26 (fundo amarelo) gestão de estoques e sobre conhecimentos lean healhtcare são do 27 ao 30 (fundo laranja). Desta forma, são apresentados abaixo os 25 gráficos respostas elaborados pela autora:

109 108 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 6 Percentual do tipo de estabelecimento participante da pesquisa Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 7 Tempo de operação das farmácias participantes

110 109 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 8 Número atual de funcionários nas farmácias participantes Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 9 Se há infraestrutura adequada às atividades desenvolvidas

111 110 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 10 Se há espaço suficiente para o armazenamento de materiais/medicamentos Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 11 Origem das receitas

112 111 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 12 Treinamento de funcionários Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 13 Profissional responsável pela gestão de estoque e medicamentos

113 112 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 14 Principais grupos de medicamentos dos estoques das farmácias Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 15 Sistemas de gestão de materiais/medicamentos

114 113 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 16 No caso de fazer uso da classificação ABC para gestão de estoques, qual o critério de decisão usado para esta escolha? Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 17 Uso do estoque de segurança

115 114 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 18 Maneira pela qual o estoque de segurança é dimensionado Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 19 Variação do estoque de segurança

116 115 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 20 Frequência com que ocorre a falta de medicamentos e ou materiais Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 21 Planejamento de compras de materiais e medicamentos

117 116 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 22 Tipo de previsão de demanda Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 23 Frequência das previsões de demanda

118 117 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 24 Horizonte das previsões de demanda Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 25 Modelos conhecidos para previsão

119 118 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 26 Software para previsão de demanda Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 27 Conhecimento acerca de Lean Healthcare

120 119 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 28 Iniciativa Lean em curso Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 29 Principais setores apontados da aplicação de iniciativa Lean

121 120 Fonte: Elaborado pela autora (2014) GRÁFICO 30 Maior valor potencial da iniciativa Lean ALMOXARIFADO CENTRAL é o órgão responsável pelo planejamento do estoque, recebimento, controle e distribuição dos materiais de consumo para as unidades/órgãos de cada região a que está submetido. Suas principais atribuições são: Elaboração de Pedidos de Compras; Recebimento de Material (Entrada); Distribuição de Materiais (Saídas); Controle de Estoque através de Sistema; Conferência; Emissão de Ofícios; Emissão de Inventários; Controle de Custos. Em Campinas o Almoxarifado Central é responsável pela compra direta com fornecedores e distruição dos medicamentos e correlatos para todos os Centros e Postos de Saúde da cidade de Campinas-SP. A seguir montou-se um quadro comparativo (Quadro 16) de algumas questões chaves relacionadas a gestão de estoques inerentes as informações

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