Two-level minimally invasive posterior cervical foraminectomy

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1 FORAMINECTOMIA CERVICAL POSTERIOR A DOIS NÍVEIS COM TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA Two-level minimally invasive posterior cervical foraminectomy ÁLVARO LIMA BRUNO SANTIAGO Departamento de Neurocirurgia RESUMO A radiculopatia cervical é uma situação clínica que frequentemente persiste apesar do tratamento conservador e que muitas vezes necessita de tratamento cirúrgico, através de foraminectomia cervical posterior. O desenvolvimento de abordagens minimamente invasivas permitiu um progresso considerável e um novo aumento da popularidade desta técnica. Apresenta-se o caso de uma doente do sexo feminino de 57 anos de idade, com quadro de radiculopatia cervical C6 e C7 direitas, por estenose foraminal degenerativa C5-C6 e C6-C7, submetida a foraminectomia cervical por via posterior com utilização de afastadores tubulares e microscópio óptico. A foraminectomia cervical posterior com técnica minimamente invasiva é segura e eficaz na resolução do quadro neurológico e permite uma recuperação rápida no pós-operatório. A médio e longo prazo não existe risco de instabilidade vertebral e, dado que se mantém a mobilidade vertebral, não há risco de agravar processos degenerativos dos níveis adjacentes. Abstract Despite the conservative treatment, cervical radiculopathy is a clinical entity that frequently persists, requiring often surgical treatment. The development of minimally invasive approaches contributed to the posterior cervical foraminectomy progress and to its increased popularity. The authors report the clinical case of a 57- year old female with the clinical picture of a C6 and C7 right cervical radiculopathy, due to C5-C6 and C6-C7 foraminal degenerative stenosis, submitted to twolevel cervical right foraminectomy, using tubular spreaders and optical microscope. The posterior cervical foraminectomy with a minimal invasive approach is an efficient and safe technique, solving the neurological picture and allowing a fast postoperative recovery. At medium and long term there is no risk of vertebral instability and, as vertebral mobility is maintained, there is no risk of aggravating degenerative processes of the adjacent levels. 131

2 CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ INTRODUÇÃO A radiculopatia cervical é uma situação clínica que resulta do compromisso de uma raiz cervical, no trajecto entre a sua origem na medula e a extremidade distal do forâmen. Caracteriza-se por cervicobraquialgia, dormência ou hipostesia, ou alteração da força muscular do membro superior. Esta situação clínica é condicionada por uma hérnia discal extrusada ou por estenose degenerativa do forâmen, resultante de um debrum osteofitário do prato vertebral ou por deformação das apófises articulares. Habitualmente estas situações têm indicação para tratamento cirúrgico quando ocorre uma falência do tratamento conservador, com persistência dos sintomas por 6 a 12 semanas. 1 A foraminectomia cervical por via posterior foi descrita por vários autores na década de 1940, 2,3 com excelentes resultados no tratamento da radiculopatia cervical. Posteriormente caiu em desuso, substituída pelas vias de abordagem anteriores, 4 que permitiam também resolver as compressões mielorradiculares mais medianas. Recentemente, esta técnica tem sido usada em casos seleccionados de estenose foraminal pura e extensa no sentido distal, com a vantagem, em relação às vias anteriores, de preservar o movimento intervertebral, dispensar o uso de colar cervical e eliminar o risco das complicações relacionadas com a deglutição e fonação. A sua principal desvantagem consiste na dissecção muscular necessária para a abordagem do forâmen cervical, que implica a existência de dor muscular no pós-operatório e um período de recuperação mais prolongado, comparativamente às abordagens anteriores. Com o desenvolvimento das técnicas minimamente invasivas no tratamento da patologia vertebral, a técnica de abordagem posterior do forâmen ganhou uma nova popularidade, dado que a utilização de pequenos canais de trabalho provoca uma menor lesão muscular e possibilita uma recuperação mais rápida, com menos dor pós- -operatória. Na literatura apresentam-se várias séries de casos em que se usam técnicas minimamente invasivas para o tratamento da radiculopatia cervical a um nível. 5,6 Está também publicada uma série de doentes tratados a dois níveis, demonstrando que a técnica é eficaz e segura. 7 Apresenta-se um caso clínico de uma doente com um quadro de radiculopatia a dois níveis tratada por via minimamente invasiva, com a utilização de um canal de trabalho e microscópio óptico. CASO CLÍNICO Doente do sexo feminino, de 56 anos de idade, observada na consulta de Neurocirurgia do Hospital da Luz por um quadro de cervicobraquialgia direita, com dormência permanente do antebraço e mão, há cerca de 6 semanas, persistente apesar do tratamento conservador. No exame neurológico observou-se que a força muscular se mantinha, os reflexos os-

3 FORAMINECTOMIA CERVICAL POSTERIOR A DOIS NÍVEIS COM TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA teotendinosos bicipital e radial direitos estavam diminuídos e estava presente uma hipostesia álgica no território das raízes de C6 e C7 direitas. Não se observaram alterações dos reflexos osteotendinosos dos restantes membros, os sinais de Hoffman e Tromner eram negativos e os reflexos cutâneo-plantares eram extensores. A tomografia computorizada (TC) da coluna cervical mostrou alterações degenerativas nos níveis C5-C6 e C6-C7, com debruns disco-osteofitários e uncartroses, que em conjunto diminuíam o calibre dos foramina de C5-C6 e C6-C7 à direita (Fig. 1A e B). A ressonância magnética (RM) da coluna cervical confirmou as alterações observadas na TC e mostrou ainda que no nível C5-C6, o debrum disco-osteofitário reduzia o espaço de liquor pré-medular, sem condicionar compressão da medula. A medula não apresentava alterações do sinal (Fig. 2). Face a esta situação clínica foi proposta realização de foraminectomia C5-C6 e C6- -C7, por via posterior, com a utilização de técnica minimamente invasiva. A doente foi submetida a anestesia geral e posicionada em decúbito ventral, apoiada em rolos de silicone. A cabeça foi fixada no apoio de Mayfield e posicionada em flexão. Com apoio do intensificador de imagem, utilizou-se um abocath 18 para fazer a localização do espaço inter-espinhoso C5-C6, e foi planeada a incisão cutânea, com cerca de 20 mm, paravertebral direita, a cerca de 15 mm da linha média. Antes de iniciar a intervenção cirúrgica foi fixado na marquesa o braço maleável do sistema Metr x (Medtronic), para apoio do canal de trabalho. Fig. 1 Imagens de TC da coluna cervical. A. Corte axial a nível C5-C6 revelando a estenose do buraco de conjugação à direita. B. Corte axial a nível C6-C7 revelando a estenose do buraco de conjugação à direita A intervenção foi iniciada pela incisão cutânea, seguida da abertura da fascia cervical com tesoura de Metzenbaum. Foi então iniciada a introdução dos dilatadores musculares, de diâmetro progressivamente maior. Este passo deve ser realizado com uma cautela redobrada pois é necessário procurar apoiar a extremidade do dilatador ao nível das massas laterais, evitando introduzir o dilatador no canal intervertebral através do espaço interlaminar. Devem assim ser guiados através de controlo radiológico. Depois de introduzir o dilatador de 16 mm, introduz-se um tubo em plástico transparente, para reduzir o reflexo 133

4 CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ da luz, com a profundidade desejada, que é mantido na posição pelo braço do sistema (Fig. 3). A partir desta fase a intervenção cirúrgica prossegue com apoio do microscópio óptico (Fig. 4). Kerrison ou drill de alta velocidade e brocas de diamante. Desta forma expõe-se a parte interna da faceta articular superior de C6, que constitui o tecto do forâmen. Esta parte da faceta articular é removida com ajuda de drill, pequenos rongeurs de Kerrison ou pequenas curetas. A raiz é então identificada no forâmen e seguindo o seu trajecto é possível descomprimi-la sem destruir a estrutura da articulação. Depois de confirmar a descompressão radicular é feita a hemostase e o canal de trabalho é orientado inferiormente, com ligeira obliquidade, de forma a abordar o nível inferior. Depois de confirmada a posição com o intensificador de imagem o procedimento é idêntico para descomprimir a raiz de C7 direita. Após terminar a foraminectomia do nível abaixo, o canal de trabalho é retirado de forma lenta tentando identificar alguma hemorragia ao nível das massas musculares. Uma vez assegurada a hemostase, são dados dois pontos de sutura reabsorvível ao nível da fascia cervical e encerrada a pele com três pontos reabsorvíveis intradérmicos. Fig. 2 Imagem de RM da coluna cervical: corte sagital em ponderação T2, onde se observam debruns disco-osteofitários C5-C6 e C6-C7, que reduzem o diâmetro do canal raquiadiano, sem comprimirem a medula Depois da remoção e coagulação do tecido muscular que ali se insere, a zona do espaço interlaminar e massa lateral C5-C6 direita é exposta, permitindo iniciar a foraminectomia. Inicialmente remove-se a parte inferior da lâmina de C5 e a parte superior da lâmina de C6, remove-se o ligamento amarelo e expõe-se a dura-máter, com ajuda de pequenos rongeurs de Kerrison. Em seguida, é removida a parte interna da faceta articular inferior de C5, com ajuda de rongeurs de Fig. 3. Imagem intra-operatória que ilustra o canal de trabalho utilizado e o seu modo de fixação

5 FORAMINECTOMIA CERVICAL POSTERIOR A DOIS NÍVEIS COM TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA No pós-operatório a doente apresentou alívio das queixas do membro superior direito e uma ligeira cervicalgia que desapareceu na 3ª semana de pós-operatório. Actualmente, o follow-up tem cerca de 10 meses de duração e a doente está a desempenhar a sua actividade profissional sem queixas significativas. Fig. 4 Imagem intra-operatória que ilustra o posicionamento do doente e a posição de trabalho do cirurgião DISCUSSÃO A relação entre a hérnia discal cervical e a dor cervical com irradiação ao braço foi descrita em Inicialmente esta situação era tratada cirurgicamente apenas com uma abordagem posterior. 2,3 No entanto, nos anos seguintes, esta técnica perdeu popularidade, dado que não permitia a resolução de hérnias discais centrais. Foi então substituída por uma discectomia cervical anterior. 4,9 Depois de ponderados vários factores de ordem anatómica, fisiopatológica e particularidades do doente, a escolha da abordagem para o tratamento da radiculopatia cervical devida a uma hérnia discal lateral ou estenose degenerativa do buraco de conjugação depende sobretudo da preferência do cirurgião. Vários estudos que compararam o tratamento cirúrgico por via anterior e posterior demonstraram que os resultados clínicos a longo prazo são semelhantes. A abordagem posterior evita as complicações inerentes à dissecção cervical anterior, nomeadamente, as queixas de disfagia, odinofagia e disfonia. Por outro lado, esta abordagem evita a fusão intervertebral e a colocação de próteses. No entanto, está demonstrado o agravamento dos processos degenerativos dos espaços discais adjacentes, nos doentes submetidos a discectomia cervical por via anterior e fusão intervertebral. 10 As principais preocupações da abordagem posterior residem na instabilidade secundária à remoção da faceta articular e na cervicalgia pós-operatória persistente, em consequência da dissecção muscular. Para evitar a instabilidade vertebral iatrogénica, a maioria dos autores aconselha a preservação de mais de 50% da faceta articular. 11 Num trabalho recente, 12 é feita uma revisão de uma série de 162 doentes com radiculopatia cervical tratados por via posterior, com follow-up médio de 77,3 meses (60 a 177 meses). Neste estudo 95% dos doentes apresentaram melhoria do quadro de radiculopatia e não se verificaram casos de instabilidade grave. As situações de mielopatia, compressão medular, hérnia discal central, cifose cervical ou instabilidade segmentar pré-existentes são contra-indicações para a foraminectomia cervical posterior. 135

6 CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ A cervicalgia pós-operatória é uma complicação frequente da laminectomia e laminoplastia cervicais. Esta situação também está descrita na foraminectomia cervical posterior, mas com menor gravidade em virtude da dissecção muscular limitada. É referida uma incidência de cervicalgia de 20% após uma foraminectomia cervical por radiculopatia espondilótica, com um follow-up médio de 40 meses. 13 As queixas álgicas pós-operatórias poderão ser reduzidas através de uma manipulação cuidadosa dos tecidos, utilizando incisões cutâneas de dimensões reduzidas e evitando uma extensa dissecção muscular. A utilização de técnicas minimamente invasivas com apoio dos afastadores tubulares e microscópio pretende atingir este objectivo e melhorar a evolução clínica dos doentes submetidos a foraminectomia cervical por via posterior. A discectomia por via endoscópica a nível lombar foi descrita pela primeira vez nos anos 90, tendo os seus autores iniciado o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas de abordagem da coluna vertebral. 14 Nas técnicas endoscópicas o procedimento cirúrgico é realizado com visualização de imagens bidimensionais obtidas a partir de uma câmara incluída no endoscópio. Os afastadores tubulares servem de canal de trabalho para a entrada dos instrumentos cirúrgicos e permitem realizar o procedimento cirúrgico, habitualmente com apoio de microscópio óptico. Como um dos principais problemas das técnicas minimamente invasivas é a curva de aprendizagem, a técnica dos afastadores tubulares é vantajosa porque a visualização do campo cirúrgico é tridimensional e a utilização dos instrumentos é semelhante à das abordagens convencionais. O principal objectivo da utilização das técnicas minimamente invasivas é reduzir a dissecção muscular e permitir uma recuperação pós-operatória rápida e uma evolução mais favorável a longo prazo. Estas abordagens são particularmente úteis em situações em que há uma grande desproporção entre a dissecção muscular e o campo de trabalho necessário para atingir o objectivo da intervenção cirúrgica. Com base neste raciocínio, as técnicas cirúrgicas que poderão beneficiar destas abordagens serão a foraminectomia cervical posterior, as abordagens extraforaminais lombares e as artrodeses lombares posteriores. Na última década foram publicados vários trabalhos que demonstram a eficácia e segurança das técnicas de foraminectomia cervical posterior por abordagem minimamente invasiva, no tratamento da radiculopatia cervical por compressão foraminal. Em 2001, foi apresentada uma série de 100 doentes operados com a utilização desta técnica por radiculopatia cervical unilateral e a um nível. Nesta série, cerca de 97% dos doentes apresentaram uma melhoria clínica após a intervenção e a taxa de complicações foi de 3%. 5 No ano seguinte é descrita uma série de 25 doentes que foram comparados com um grupo operado pela via clássica. No grupo dos doentes operados por via minimamente invasiva verificou-se uma melhoria clínica em 92% dos casos. A duração do internamento e a utilização de analgésicos narcóticos foi menor, tal como as perdas sanguíneas intraoperatórias. 6 Existe apenas um trabalho publicado que apresenta um grupo de doentes submetidos a foraminectomia cervical posterior unilateral, a dois níveis, por via minimamente invasiva 7. Neste trabalho, apresenta-se uma série de 23 doentes com quadros de radiculopatia cervical, na sua maioria tratados em regime ambulatório, com resolução dos sintomas em 90% dos casos. 15

7 FORAMINECTOMIA CERVICAL POSTERIOR A DOIS NÍVEIS COM TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA O caso clínico apresentado mostra a eficácia e segurança da técnica de foraminectomia cervical posterior realizada a dois níveis. A utilização de uma abordagem minimamente invasiva permite reduzir a dissecção muscular e facilitar a recuperação pós-operatória. Desta forma, esta técnica constitui uma alternativa preferencial às abordagens clássicas, ditas abertas, pois elimina a sua principal desvantagem, a cervicalgia pósoperatória, consequência da dissecção muscular na linha média. Numa fase da evolução da cirurgia da coluna vertebral em que são desenvolvidos esforços para preservar o seu movimento, a foraminectomia cervical posterior com técnica minimamente invasiva é também uma alternativa válida em relação às abordagens anteriores, que implicam a realização de fusão intervertebral ou a colocação de próteses discais, em particular quando é necessário realizar uma intervenção a dois níveis. BIBLIOGRAFIA 1. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker T. Outcome in patients with cervical radiculopathy. Prospective, multicenter study with independent clinical review. Spine 1999;24: Frykholm R. Cervical root compression resulting from disc degeneration and root sleeve fibrosis. Acta Chi Scand 1951;160: Spurling LG, Scoville WB. Lateral rupture of the cervical intervertebral disc. A commom cause of shoulder and arm pain. Surg Gynecol Obstet 1944;798: Cloward R. The anterior approach for removal of ruptured cervical discs. J Neurosurg. 1958;15: Fehlings GM, Gray RJ. Posterior cervical foraminotomy for the treatment of cervical radiculopathy. J Neurosurg Spine, 2009; 10, Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohlman HH. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg Am 1999;81: Smith G, Robinson R. The treatment of certain cervical spine disorders by anterior removal of the intervertebral disc and interbody fusion. J Bone Joint Surg (Am) 1958;42: Zdeblick TA, Zou D, Warden KE, McCabe R, Kunz D, Vanderby R. Cervical stability after foraminotomy. A biomechanical in vitro analysis. J Bone Joint Surg Am 1992;74: Adamson TE. Microendoscopic posterior cervical laminoforaminotomy for unilateral radiculopathy: results of a new technique in 100 cases. J Neurosurg 2001;95: Fessler RG, Khoo LT. Minimally invasive cervical microendoscopic foraminotomy: an inicial clinical experience. Neurosurgery. 2002;51(suppl 2): Holly LT, Moftakhar P, Khoo LT, Wang JC, Shamie N. Minimally invasive 2-level posterior cervical foraminotomy: preliminary clinical results. J Spinal Disord Tech 2007;20: Semmes RE, Murphey F. Syndrome of unilateral rupture of the sixth cervical intervertebral disk, with compression of the seventh cervical nerve root. Report of four cases with symptoms simulating coronary disease. JAMA 1943;121: Jagannathan J, Sherman JH, Szabo T, Shaffrey CI, Jane JA Sr. The posterior cervical foraminotomy in the treatment of cervical disc/osteophyte disease: a single-surgeon experience with minimum of 5 years clinical and radiographic follow-up. J Neurosurg Spine 2009;10: Grieve JP, Kitchen ND, Moore AJ, Marsh HT. Results of posterior cervical foraminotomy for treatment of cervical spondylitic radiculopathy. Br J Neurosurg 2000;14: Foley KT, Smith MM. Microendoscopic discectomy. Tech Neurosurg 1997;3: