COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO ARTIGO ORIGINAL

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1 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO ARTIGO ORIGINAL Comparação de quatro diferentes técnicas cirúrgicas para discectomia cervical anterior e artrodese Comparision of four different surgical techniques of anterior cervical discectomy and fusion Ilidio José Theisen¹ Denis Medeiros Theisen² Márcio A. Alves de Oliveira² Carlos G. Weisheimer Berwanger² Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor Hospital Cristo Redentor. Rua Domingos Rubbo, 20 CEP Porto Alegre/ Rio Grande do Sul/ Brasil.Tel.(fax):(51) / detheisen@globo.com.br ¹Médico Chefe do Grupo de Coluna e Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia ²Médico Residente RESUMO O tratamento cirúrgico por via anterior nos processos degenerativos da coluna cervical é um procedimento médico aceito. Quatro diferentes técnicas de discectomia cervical anterior e artrodese foram usadas e analisadas. Este estudo tem como objetivo analisar a discectomia com essas quatro técnicas e comparar os resultados clínicos com a artrodese cervical. Todos os pacientes submetidos ao procedimento foram operados no serviço de Traumatologia e Ortopedia do Hospital Cristo Redentor entre 1980 e 2002, sendo 61 pacientes submetidos à discectomia sem instrumentação, 35 sem enxerto e 26 com enxerto ósseo autólogo; 59 artrodeses cervicais com enxerto associado à placa anterior; e 18 casos usando dispositivo intersomático (cage) e placa cervical anterior. Na avaliação destes 138 pacientes operados pelas quatro técnicas, foram observados diferentes resultados. Constatou-se que nos casos de discectomias simples houve 75% de anquilose espontânea, com 90% de bons resultados clínicos. Nos pacientes submetidos à discectomia associada ao enxerto ocorreu 89% de consolidação, com 84,4% de bons resultados. Nas cirurgias nas quais foram utilizadas placa cervical associada com o enxerto ósseo e placa cervical associada com cage constatou-se 100% de artrodese com 88% e 94,6% de bons resultados, respectivamente. Após avaliar os resultados chegamos a conclusão de que não é necessário ocorrer artrodese óssea do segmento cervical para obter bom resultado clínico. A seleção do paciente é fator preponderante na determinação do resultado funcional. PALAVRAS-CHAVE: coluna vertebral, discotomia, artrodese ABSTRACT The surgical treatment by anterior approach for the degeneration of the cervical spine is an accepted medical procedure. Four different techniques of anterior cervical discectomy and fusion were performed and analyzed. The goal of this study is to analyse the discectomy techniques and compare the clinical outcomes and the cervical fusion. All patients procedures took place in Cristo Redentor Hospital s Orthopeadic and Traumatology Service between the years of 1980 and Sixty-one patients went under discectomy without instrumentation. In 35 patients no bone graft was used and in 26 patients autologous bone graft was used. There were 59 bone grafted cervical arthrodesis associated with anterior plate and 18 cases using intersomatic device (cage) and anterior cervical plate. Different outcomes were observed after assessment of 138 patients that had gone into surgery using one of the four surgical techniques. When simple discectomy was performed there was 75% of spontaneous fusion with 90% of good clinical outcomes. When discectomy was associated with bone graft, 89% of consolidation and 84,4% of good outcomes occurred. In the surgical procedures that used cervical plate plus bone graft and cervical plate plus cage, there was 100% of arthrodesis with 88% and 94,6% of good clinical outcomes respectively. After the comparison of the results, we got to the conclusion that the presence of bone fusion is not necessary to obtain good clinical outcome. The patient selection is the main factor in the determination of the functional results. KEY WORDS: spine, discectomy, arthrodesis

2 1 1 8 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO 2004 INTRODUÇÃO A discectomia cervical anterior é um procedimento cirúrgico aceito por neurocirurgiões e cirurgiões ortopédicos. É utilizado no tratamento de condições degenerativas, incluindo estenose do canal vertebral e hérnia de disco 1-3. Numerosas técnicas são realizadas, atualmente, para a discectomia cervicais anterior e fusão. No entanto, a literatura 4-10 demonstra diferentes resultados no percentual de fusão entre elas. A proposta deste estudo é analisar a discectomia com quatro diferentes técnicas cirúrgicas e comparar os resultados clínicos com a fusão cervical. MATERIAL E MÉTODOS Foram submetidos a procedimento cirúrgico e analisados retrospectivamente, no Serviço de Traumatologia e Ortopedia do Hospital Cristo Redentor, 138 pacientes, no período de 1980 a No período de 1980 a 1993, 61 pacientes foram submetidos à discectomia sem instrumentação, sendo 35 (Grupo I) sem enxerto e 26 (Grupo II) com enxerto ósseo autólogo pela técnica de Smith e Robinson 11. Entre 1990 e 2001 foram realizadas 59 artrodeses cervicais (Grupo III) com enxerto associado à placa anterior tipo AO ou H (desenvolvida por Orozco e Llovet 12 ). Entre 2000 e 2002 foram realizados 18 casos (Grupo IV) usando dispositivo intersomático (cage tipo Harms e Giuseppe 10 ) e placa cervical anterior (Tabela 1). Tabela 1 Distribuição dos pacientes ao longo do estudo TÉCNICA GRUPO N PACIENTES PERÍODO Discectomia simples I enxerto II enxerto + placa III cage + placa IV As indicações cirúrgicas dos pacientes selecionados foram: radiculopatia não responsiva ao tratamento conservador por um período de três meses; pacientes com clínica neurológica progressiva, apresentando cervicobraquialgia com ou sem hiporeflexia; e parestesia ou ainda sinais ou sintomas mielopáticos, incluindo-se hiperreflexia, paresia, sinal de Babinski positivo, clônus, espasticidade e distúrbios da marcha. O tratamento conservador consistia no uso de antiinflamatórios não esteróides, esteróides e fisioterapia. A avaliação pré-operatória foi realizada por meio de anamnese e exame físico detalhado, com confirmação diagnóstica por imagem. O estudo radiológico foi realizado com radiografia simples, tomografia computadorizada, mi- elotomografia computadorizada, discografia e atualmente como padrão ouro a ressonância nuclear magnética. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião, sendo utilizado colar cervical no pós-operatório. Do total de pacientes, 61 deles foram submetidos à discectomia sem instrumentação, com ou sem enxerto. Dos 35 pacientes submetidos à discectomia simples sem enxerto (Grupo I), 22 eram do sexo feminino e 13 do sexo masculino. Na discectomia com enxerto (Grupo II), sete eram mulheres e 19 homens. Nesses grupos, o nível mais operado foi entre C5-C6 com 28 pacientes, seguidos de 20 pacientes no nível C6-C7, oito entre C4-C5 e cinco entre C3- C4. A indicação para discectomia sem enxerto foi paciente jovem, sem lesão óssea, hérnia de disco mole e cirurgia em um nível. Já para a discectomia com enxerto o paciente era idoso, com lesão óssea, hérnia de disco calcificada e mais de um nível cervical. No Grupo III, 59 pacientes foram submetidos à discectomia com enxerto, placa e parafusos monocorticais, sendo 38 homens e 21 mulheres. E no Grupo IV, 18 pacientes realizaram discectomia com cage, enxerto e placa, sendo 11 homens e sete mulheres. Nestes dois últimos grupos, o segmento C5-C6 também foi o mais acometido (Tabela 2). Tabela 2 - Níveis cervicais operados por grupo GRUPO C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7 I e II III IV A comprovação da artrodese cervical foi realizada por meio de radiografias simples nas incidências ântero-posterior e perfil em flexão e em extensão 13, realizadas seis meses após as cirurgias. Para avaliar os resultados clínicos pós-operatórios, foram analisados os sintomas relacionados com a dor, retorno ao trabalho e a necessidade do uso de medicação sintomática. Para a avaliação da dor utilizamos uma escala de 1-10, sendo de 1-3 dor leve, de 4-7 dor moderada e de 8-10 dor intensa (Tabela 3). Tabela 3 - Avaliação da sintomatologia (escala da dor: 1-10) Assinale qual o grau de dor cervical ou dor em membro superior variando de nenhuma (1) a pior (10)? Antes da cirurgia Depois da cirurgia SINTOMA DOR LEVE 1-3 MODERADO 4-7 INTENSO 8-10

3 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO Os resultados foram divididos em bons (sintoma leve com retorno ao trabalho e sem necessidade de medicação sintomática), regulares (sintomas moderados ou esporádicos e retorno ao trabalho com algumas restrições, e uso eventual de medicações) e ruins (dor intensa, sem retorno ao trabalho e uso regular de medicações sintomáticas) (Tabela 4). Tabela 4 - Resultados funcionais usados para avaliar os pacientes no pós-operatório RESULTADO SINTOMA RETORNO AO TRABALHO USO DE MEDICAÇÃO BOM Leve Sim Não REGULAR Moderado Sim, com restrições Eventual Figura 2 Discectomia sem enxerto (Grupo I). Ressonância nuclear magnética pré-operatoria evidenciadndo hérnia discal(a). Radiografia em perfil 4 anos de pós-operatório mostrando fusão espontânea do segmento C6-C7 (B) RUIM Intenso Não Regular RESULTADOS Na avaliação dos 138 pacientes operados pelas quatro técnicas, foram observados diferentes resultados. Em 13 anos de acompanhamento, no Grupo I houve 75% de anquilose espontânea, com 90% de bons resultados (Figuras 1,2), e no Grupo II ocorreu 89% de fusão, com 88,4% de bons resultados (Figuras 3,4). No Grupo III, após 11 anos, encontramos 100% de consolidação da artrodese e um índice de bons resultados de 88,1% (Figuras 5,6). No Grupo IV, em dois anos, encontramos também 100% de fusão (Figuras 7,8), com 94,6% de bons resultados (Tabela 5). Tabela 5 - Comparação dos quatro grupos (%) GRUPO BONS RESULTADOS FUSÃO COMPLICAÇÕES I ,7 II 84; ,3 III ,7 IV 94, Figura3 Discectomia com enxerto autólogo (grupoii). Tomografia computadorizada evidenciando hérnia mediana calcificada(a). Ressonância nuclear magnética confirmando o diagnóstico(b). Radiografia em perfil com 6 meses de pós-operatório com segmento não fusionado(c) Figura 1 Discectomia sem enxerto (Grupo I). Tomografia computadorizada evidenciando hérnia pósteromediana (A). Radiografia em perfil com 4 anos de pós-operatório mostrando 5º de cifose residual (B). Radiografia em perfial com 10 anos de pós-operatório com fusão espontânea (C) Figura 4 - Discectomia com enxerto autólogo (GrupoII). Tomografia computadorizada evidenciando hérnia mediana calcificada(a). Ressonância nuclear magnética confirmando o diagnóstico(b). Radiografia em perfil com 6 meses de pós-operatório com segmento fusionado(c). Incidência axial tomográfica pós-operatória mostrando descompressão do canal medular(d)

4 1 2 0 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO 2004 Figura 7 Discectomia com enxerto, cage e placa (GrupoIV). Incidência sagital na ressonância magnética evidenciando hérnia discal(a). Radiografia em perfil com seis meses de pós-operatório do segmento C5-C6(B) Figura5 Discectomia com enxerto e placa AO (GrupoII). Mielo-tomografia computadorizada evidenciando hérnia discal póstero-lateral esquerda(a). Incidência em perfil de radiografia cervical pré-operatória(b). Radiografia em perfil pós-operatória mostrando ponte óssea (C) Figura 6 Discectomia com enxerto e placa AO (GrupoIII). Ressonância nuclear magnética mostrando hérnia pótero-lateral direita(a). Radiografia em perfil seis meses de pós-operatório com fusão completa(b) Figura 8 Discectomia com enxerto, cage e placa (GrupoIV). Ressonância magnética mostrando hérnia discal C5-C6 (A, B). Descompressão pós-operatória (C). Radiografia em perfil com oito meses de pós-operatório (D) Durante o acompanhamento dos pacientes, surgiram algumas complicações. Nos pacientes que foram submetidos a discectomia sem enxerto foi observado um caso de hematoma, um caso de neuropraxia com resolução em dois

5 COLUNA/COLUMNA - ANO 3 (3) - SETEMBRO-DEZEMBRO meses e outros três casos de cifose residual variando de 3º a 5º. No grupo com enxerto, um paciente apresentou extrusão do mesmo sofrendo reintervenção e outro apresentou fratura do enxerto. Nesse mesmo grupo houve dois casos de absorção parcial com cifose residual (5º e 12º). No grupo III, houve dois casos de afrouxamento e dois casos de ruptura do parafuso. Já no grupo IV não se observou complicação. DISCUSSÃO A avaliação dos resultados obtidos em nosso estudo é capaz de revelar a evolução das técnicas cirúrgicas ao longo de duas décadas. Mostra que houve um incremento na técnica e no material de síntese, com melhora da sintomatologia e dos índices de consolidação óssea associado a menores taxas de complicações. Pontillart et al. 4, em 1995, realizando discectomia simples, relatou 92% de bons resultados clínicos com 34% de fusão espontânea em 68 pacientes, assim como Yamamoto et al. 14, em 1991, obteve 52% de bons resultados em 55 pacientes. Robinson et al. 15 obteve 46% de excelentes e 27% de bons resultados com 73% de fusão em 1962 nas discectomias associado ao enxerto ósseo autólogo. Bohlman et al. 16 relatou 90% de excelentes e bons resultados em seis anos de acompanhamento em 122 pacientes. Em 1998, Cavali et al. 9 obteve 100% de fusão nas discectomias com enxerto e placa anterior em 14 pacientes. Harms e Giuseppe 10 também relatam 100% de consolidação em suas séries. Contribuindo ainda para discussão desse tema, podemos mencionar as inúmeras opções técnicas existentes no momento, tendo sido desenvolvida uma grande variedade de implantes e sistemas para fixação vertebral, incluindo-se a placa cervical intersomática (conjugada) e sistema PEEK (polyetheretherketone). Apesar de todos esses avanços, todas opções bloqueiam o segmento cervical operado. Com o objetivo de eliminar os sintomas e manter a função, aparece hoje a prótese de disco intervertebral. Mas pela ausência de estudos controlados e resultados em longo prazo, principalmente comparáveis às artrodeses, essa alternativa deve ser bem avaliada. Neste momento, as próteses são baseadas em suposições e não em evidências, por isso seu uso deve ser prudente. CONCLUSÃO Avaliando os resultados, concluímos que não é necessário ocorrer fusão óssea do segmento cervical para obter bom resultado clínico. Os resultados obtidos com uso de cage e placa têm sido satisfatórios do ponto de vista de assegurar a fusão, evitar a produção de cifose no segmento vertebral artrodesado, obter a regressão da sintomatologia e retorno precoce às atividades profissionais. A seleção do paciente é fator preponderante na determinação do resultado funcional, com excelentes recuperações quando há indicação cirúrgica correta. 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