Espondilose Lombar. Antônio Santos de Araújo Júnior. Neurocirurgião Hospital Sírio-Libanês. (Estenose de Canal Lombar)

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Marco Vagner Bentes Festas
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1 Espondilose Lombar (Estenose de Canal Lombar) Antônio Santos de Araújo Júnior Neurocirurgião Hospital Sírio-Libanês

2 Introdução Definição No espectro da espondilose encontra-se a doença discal degenerativa associada a doença ligamentar/facetária, osteofitose e complicações neurológicas, sendo esta a principal causa primária da estenose de canal. Shields CB, Miller CA, Dunsker SB. Thoracic and Lumbar Spondylosis. In: Benzel C. Spine Surgery: Techniques, complication avoidance, and management. 2 a Ed

3 Histórico 1950 Verbiest descreve a estenose de canal lombar 1961 Blau e Logue descrevem claudicação neurogênica 1961a Laminectomia descompressiva 1982 DiPierro - Procedimento Ipsi-contralateral 1988 Shaffrey - Cage Unilateral 1990s PLIF 2000a2003 Descompressão intralaminar 2007 John Jane (Virginia) Laminectomia descompressiva e fusão transversa com bone morphogenetic protein-2 (BMP) John Jane et al. Lumbar stenosis: a personal record. J Neurosurg: Spine 1: 31-38, 2004.

4 Epidemiologia Mais comum em homens Mais comum nos segmentos distais DDD prevalência de 33% em mulheres 20 anos assintomáticas por RNM 95% dos homens > 65 anos e 80% das mulheres > 65 anos Shields CB, Miller CA, Dunsker SB. Thoracic and Lumbar Spondylosis. In: Benzel C. Spine Surgery: Techniques, complication avoidance, and management. 2 a Ed

5 Clínica Sintomas Lombalgia (95%), claudicação (91%), ciática (71%) e paresia (33%) Exarcebação com marcha e alívio com flexão Dor radicular Sinais Poucos déficits 60% Laségue na Absoluta e 43% na Relativa Avaliar clínica cervical sempre Hamill CL, Kowalski JM. Lumbar spinal stenosis: nonoperative and operative treatment. In: Vaccaro AR. Principles and practice of spine surgery, 2003.

6 Vascular Diagnóstico diferencial Doença vascular periférica Aneurisma de aorta Neurológico Neuropatia diabética Mielopatia cervical ELA Doença desmielinizante Aracnoidite/tumor RM/cisto justafacetário ou hérnia Musculoesquelética Bursite trocantérica Hamill CL, Kowalski JM. Lumbar spinal stenosis: nonoperative and operative treatment. In: Vaccaro AR. Principles and practice of spine surgery, 2003.

7 Diagnóstico diferencial TABLE 1 Clinical Differentiation Between Neurogenic and Vascular Claudication Clinical characteristic Neurogenic claudication Vascular claudication Location of pain Quality of pain Aggravating Relieving Leg pulses Skin/trophic Autonomic Thighs, calves and back Burning, cramping Erect posture, ambulation Squatting, bending forward Usually normal Usually absent Bladder incontinence (rare) Buttocks or calves Cramping Any leg exercise Rest Blood pressure decreased; pulses decreased Often present (pallor, cyanosis, nail dystrophy) Impotence may coexist with other symptoms Hamill CL, Kowalski JM. Lumbar spinal stenosis: nonoperative and operative treatment. In: Vaccaro AR. Principles and practice of spine surgery, 2003.

8 Rx Diagnóstico por imagem (I) Estenose relativa mm Estenose absoluta <10 mm Avaliar qualidade óssea, alinhamento e lesões destrutivas (colapso discal, formação osteófitos e perda da lordose) RNM Método de escolha (mais sensível não invasivo) MieloCT Área canal medular < 100 mm 2 sugere estenose Epstein NE. Lumbar spinal stenosis. In: Youmans Neurological Surgery, 4 a Ed. Hamill CL, Kowalski JM. Lumbar spinal stenosis: nonoperative and operative treatment. In: Vaccaro AR. Principles and practice of spine surgery, 2003.

9 Diagnóstico por imagem (II)

10 Diagnóstico por imagem (III) Área seccional Área seccional Facetas

11 Tratamento cirúrgico Thomé MD. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: , 2005.

12 Tratamento cirúrgico Taxa de sucesso da laminectomia de 64% Maior trauma tissular Instabilidade pós-op. Técnicas menos invasivas 90% sucesso 120 pacientes, anos, 30 meses seleção Inclusão: claudicação neurogênica ou radiculopatia; neuroradio favorável; ausência de hérnia discal ou instabilidade; sem cirurgia prévia. Randomização três grupos Seguimento 3, 6, 12 e 18 meses Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: , 2005.

13 Tratamento cirúrgico Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: , 2005.

14 Tratamento cirúrgico Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: , 2005.

15 Tratamento cirúrgico Resultado Bilateral Laminectomia Unilateral Tempo 109 min 88 min 90 min Durotomia 3.2% 7% 11% Lesão raiz Sucesso (12m) Satisfação (18m) 80% 70% 70% 97% 60% (9% fusão) 65% Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: , 2005.

16 Tratamento cirúrgico Técnicas menos invasivas não são associadas com lesão radicular nem tampouco outras complicações quando comparadas com a laminectomia. Pelo contrário a laminotomia bilateral foi associada com menor taxa de complicação. Claudius Thomé, Mannheim, Germany Thomé C et al. Outcome after less-invasive decompression of lumbar spinal stenosis: a randomized comparison of unilateral laminotomy, bilateral laminotomy, and laminectomy. J Neurosurg Spine 3: , 2005.

17 Tratamento cirúrgico Quando instrumentar? Espondilolistese degenerativa associada a cifose ou instabilidade (Evidência Classe III Seguimento 5.8 anos) Instabilidade segmentar evidenciada por Rx dinâmico pré-op. sem descompressão ampla ou facetectomia não carecem de fusão (Classe III) Descompressão ampla + facetectomia = fusão? Resnick DK et al. Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 10: fusion following decompression in patients with stenosis with/without spondylolisthesis. J Neurosurg Spine 2: , 2005.

18 Tratamento cirúrgico Outras opções Lin Awei-Ming et al. Chimney sublaminar decompression for degenerative lumbar spinal stenosis. J Neurosurg Spine 4: , 2006.

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