LOMBALGIA NO IDOSO: EMERGÊNCIA?

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1 LOMBALGIA NO IDOSO: EMERGÊNCIA? Lucas Sangoi Alves Bruna Machado Köbe Bruno Frota Marcus Ziegler UNITERMOS LOMBALGIA/diagnóstico; LOMBALGIA/epidemiologia; LOMBALGIA/terapia; IDOSOS; ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. KEYWORDS LOW BACK PAIN/diagnosis; LOW BACK PAIN/epidemiology; LOW BACK PAIN/therapy; AGED; EMERGENCY MEDICAL SERVICES. SUMÁRIO Lombalgia no idoso é uma das causas mais frequentes de atendimento em emergências e em consultórios. Nesse contexto, deve-se diferenciar um caso agudo de um caso crônico. O objetivo desse artigo é abordar a lombalgia, ajudando o profissional de saúde a descartar uma emergência ortopédica. SUMMARY Low back pain in the elderly is one of the most frequent causes of emergency care and clinics. In this context, it s important to know how to differentiate an acute case of a chronic case. The purpose of this article is to study the back pain, helping health professionals to discard an orthopedic emergency. INTRODUÇÃO O envelhecimento deve ser entendido como um processo fisiológico que ocorre de formas distintas em cada indivíduo tendo influência de vários fatores, sendo estes, genéticos, ambientais e de estilo de vida. Segundo Hayflick 1996, as deficiências do sistema musculoesquelético estão entre os problemas mais prevalentes e sintomáticos neste ciclo da vida. Tais condições tem um efeito devastador sobre a autonomia do idoso, podendo comprometer as atividades de vida diária (AVDs) e atividades instrumentais de vida diária (AIVDs), gerando grande impacto em sua vida cotidiana. 1

2 Dentre as deficiências do sistema musculoesquelético, podemos destacar as lombalgias, que se caracterizam por presença de dor ou desconforto abaixo das costelas e acima da região glútea, podendo ter irradiação ou não para os membros inferiores. Pode gerar limitação de movimento prejudicando, desta forma, a funcionalidade do idoso. As lombalgias e lombociatalgias atingem níveis epidêmicos em países industrializados, segundo Devo e Phillips (1996) cerca de 70 a 85% das pessoas sofreram alguma episódio de dor durante a vida. 1 ENVELHECIMENTO DO SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO O tecido ósseo, formado por osteoblastos e osteoclastos, está relacionado à proteção, sustentação e movimentação. Os osteoblastos sintetizam a parte orgânica da matriz óssea e participam de sua mineralização, já os osteoblastos participam do processo de remodelação e absorção. 2 A partir dos 50 anos ocorre perda progressiva da massa óssea que se inicia por perda das trabéculas do osso trabecular e posteriormente as lamelas (sistema de Harvers) do osso cortical. Alterações degenerativas do tecido ósseo, também levam a formação de osteófitos nas vértebras da coluna, isto acontece como proteção contra forças de compressão. 2 Os discos intervertebrais também sofrem com os efeitos do processo de envelhecimento, um aumento da degeneração nos discos ocorre a partir da sexta década de vida. 3 Muitas lombalgias e lombociatalgias são sintomas de fraturas ou microfraturas vertebrais ocasionadas pela osteoporose. Os processos de degeneração articular e do disco intervertebral estão fortemente associadas com patologias como osteoartrite, espondilólise e as estenoses do canal medular. 4 EPIDEMIOLOGIA E ETIOPATOGENIA DAS LOMBALGIAS E LOMBOCIATALGIAS EM IDOSOS A queixa de dor lombar é considerada a causa mais frequente de morbidade e também afastamento das atividades ocupacionais, ultrapassada somente pela cefaléia das causas de sintomas dolorosos afetam o homem. 4, 5 Várias condições podem causar dores lombares em idosos, entre elas podemos citar os tumores, as fraturas vertebrais, as infecções, a estenose do canal medular e a lombalgia por causas mecânicas também chamadas de lombalgia inespecífica por não haver causa específica para o sintoma doloroso. A queixa de dor lombar em idosos tem início lento e geralmente é causada pelas alterações degenerativas dos componentes que formam a coluna vertebral. Quando as queixas lombares têm início agudo, podem estar relacionadas à fratura espontânea ou mesmo pequenos traumatismos por

3 osteoporose, mieloma múltiplo ou metástase. As lombalgias podem ser agudas quando o sintoma dura até 4 semanas, subaguda menos de 12 semanas e crônica quando sua evolução dura mais do que 12 semanas. 4, 6 DIAGNÓSTICO CLÍNICO E COMPLEMENTAR A avaliação clínica do paciente idoso com queixa lombar é de fundamental importância para o correto diagnóstico. A história natural da queixa lombar, incluindo os fatores de risco e o exame físico, tem papel relevante, já que alterações em exames complementares muitas vezes não determinam a etiopatogenia das lombalgias. Por ser a lombalgia um sintoma e não uma patologia, na hora da investigação deve-se pensar na etiologia. Raramente a lombalgia aguda está relacionada a déficits neurológicos, infecções ou tumores malignos. O desafio clínico é identificar no paciente a possibilidade de problemas mais sérios nestes pacientes que acabam chegando para atendimento. A anamnese detalhada e exame físico completo são na maioria dos casos suficientes para os casos de lombalgia com até quatro semanas de evolução. Os casos de alerta são os que apresentam sintomas neurológicos associados, fraturas, neoplasias ou síndrome da cauda equina. 6, 7 Estudos laboratoriais: Vários estudos laboratoriais têm sido recomendados para avaliar os pacientes com lombalgia. Geralmente os exames de sangue são os mais solicitados como o volume de sedimentação glomerular (VSG), a proteína C reativa (PCR) e contagem de células brancas (leucócitos) além do hemograma completo. Estes exames podem detectar infecção ou malignidade nos pacientes com lombalgia com mais de 4 semanas de evolução. Radiografias (raio-x): a maioria dos pacientes com menos de 4 semanas de evolução por lombalgia não tem necessidade deste exame. As radiografias infrequentemente detectam alterações que possam alterar a conduta. As radiografias não detectam herniações, mas podem mostrar sinais de infecção, tumores, fraturas, espondilolistese, espondilólise, alterações degenerativas e alterações cirúrgicas previas. Na suspeita de tumor ou infecção, uma radiografia normal não exclui a patologia. 7 Quando há indicação de estudo radiográfico, estes são solicitados nas incidências em anteroposterior e perfil. As incidências em oblíquo podem acrescentar para firmar algum diagnóstico (como espondiloses). Os estudos em flexão e extensão são solicitados na suspeita de instabilidade, seja ela degenerativa, traumática ou por espondilolistese. 8 Os estudos avançados de imagem como a RNM e TC, bem como a mielografia ou mielo-ct, em casos especiais, são raramente necessários na fase aguda. Tais exames devem ser solicitados nas seguintes circunstâncias: exame clínico sugestivo de síndrome de cauda equina, infecção, tumor, fratura com

4 lesão neurológica, sintomas radiculares, claudicação neurogênica ou outros achados sugestivos de estenose do canal raquídeo lombar. 8 TRATAMENTO CONSERVADOR Com relação ao tratamento conservador, é importante relatar que 90% das queixas lombares tem resolução em três meses, 10% dos restantes correm risco de desenvolver sintomatologia crônica e acabam por gerar custo elevado, tanto para o indivíduo como para sociedade. 9 FARMACOTERAPIA Antiinflamatórios não esteróides (AINE): a experiência clínica apoia o uso de AINEs nas lombalgias agudas. Os estudos comparativos com placebo mostram uma melhora após uma semana de uso de AINE. 8, 9 Relaxantes musculares de ação central são bastante usados pelo efeito sedativo, relaxante e psicológico. Os opióides têm seus estudos mais focados nas lombalgias crônicas. O tramadol age nos receptores opióides. 9 Os glicocorticoides mostram-se eficazes quando usados nas dores radiculares. O guideline de 2007 não recomenda o uso de corticosteroides para lombalgia. As altas doses podem causar insônia, alteração de humor e alteração glicêmica. REPOUSO Quando indicado, principalmente em casos de hérnias discais, o posicionamento deve ser criteriosamente cuidado, a postura indicada é o decúbito dorsal, com joelhos em flexão e pés apoiados, esta posição tem objetivo de retificar a coluna lombar reduzindo com isto a pressão sobre os discos e musculatura paravertebral. O repouso em média deve durar de 3 a 4 dias, porém uma criteriosa avaliação individual deve ser respeitada, pois deverá levar em conta o tipo de acometimento e a intensidade dos sintomas. 9 REABILITAÇÃO As lombalgias e lombociatalgias são extremamente incapacitantes do ponto de vista funcional e de capacidade física, na medida em que dor e diminuição de amplitude de movimento são os sintomas mais frequentes. O objetivo deve estar centrado na recuperação da mobilidade e independência principalmente para realização das AVDs e AIVDs. Uma avaliação ampla, que identifique as causas das disfunções e prescreva o melhor tratamento é fundamental. 10

5 TRATAMENTO COM EXERCÍCIO O exercício aparece como o meio de reabilitação que pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento. O exercício diminui a ocorrência de episódios de dor quando melhora a aptidão física e o status ocupacional em pacientes na 9, 10 fase subaguda e crônica. Exercícios aeróbios e de fortalecimento paravetebral lombar tem demostrado eficazes no tratamento das lombalgias inespecíficas. 10 TRATAMENTO CIRÚRGICO A lombalgia subaguda é definida como a persistência dos sintomas de 4 a 12 semanas, já a lombalgia crônica a permanência do mesmo por mais de 12 semanas. Para esses com dor crônica é que se tem procurado entender a melhor opção de tratamento. Uma minoria terá de ser submetida ao tratamento cirúrgico. 11 A presença de sintomas persistentes de lombalgia, com perda neurológica progressiva ou sinais de síndrome de cauda equina, exigem uma avaliação com ortopedista ou neurocirurgião com experiência em cirurgia da coluna vertebral. Muitos pacientes apresentam uma condição definida como lombalgia não específica, seja ela aguda ou crônica. Esta condição clínica refere-se aos pacientes com queixas de dor lombar sem radiculopatia ou sintomas atribuídos a uma condição especifica. Nestes casos o tratamento cirúrgico esta contraindicado na fase aguda ou subaguda. 11 Como recomendação geral, a maioria dos pacientes com dor lombar crônica de origem inespecífica, não necessitam de tratamento cirúrgico. Nos casos em que há dor persistente por mais de um ano causando incapacidade funcional, a decisão pelo tratamento cirúrgico deve ser conjunta (médico, paciente e familiares responsáveis). A artrodese lombar é a mais comum e consagrada técnica cirúrgica. A cirurgia precoce ao aparecimento dos sintomas não tem evidência científica de melhora do prognóstico. As técnicas minimamente invasivas não são aplicadas para muitos casos, assim não demonstram serem superiores a discectomia nos casos de protrusão discal e hérnias de disco lombares. Nos casos de estenose do canal raquídeo lombar a cirurgia é de grande valor nos casos em que o tratamento conservador falhou. 12 Não podemos esquecer que há pacientes com lombalgia crônica em que o tratamento conservador falha e mesmo assim não há indicação de tratamento cirúrgico. Para estes o tratamento clínico com equipe multidisciplinar é a melhor opção. Nos casos de dor radicular persistente e que também não tem indicação cirúrgica, o estimulador espinhal com colocação de eletrodos neuromoduladores no espaço epidural é recomendado.

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS As deficiências do sistema musculoesquelético, entre elas as lombalgias são bastante prevalentes em idosos. Esta disfunção caracterizada por dor e limitação de movimento causa grande prejuízo para manutenção da independência do idoso. O manejo deve levar em conta uma abordagem multiprofissional que irá avaliar e tratar o idoso de forma global, levando em conta as múltiplas morbidades que não raramente se fazem presentes nesta etapa da vida. As lombalgias inespecíficas, ou seja, sem causa conhecida e sem complicações associadas, são as mais frequentes. Geralmente em início lento e não necessitam de exames complementares. A anamnese detalhada e exame físico completo são na maioria dos casos suficientes para diagnosticar os casos de lombalgia com até quarto semanas de evolução. Quando o início é agudo, pode estar relacionado a outros problemas requerendo uma investigação minuciosa onde são utilizados exames laboratoriais e de imagem. No caso das lombalgias inespecíficas, atenção a patologias que o diagnóstico é difícil e que necessitam de manejo urgente como tumores e infecções. Dessa forma, avaliar criteriosamente as diferenças individuais de cada idoso com queixa lombar é fundamental para prescrição do tratamento mais adequado. REFERÊNCIAS 1. Dionne CE, Dunn KM, Croft PR. Does back pain prevalence really decrease with increasing age? A sistematic review. Age Ageing. 2006;35(3): Pinto Neto AM, Soares A, Urbanetz AA et al. Consenso Brasileiro de Osteoporose Rev Bras Reumatol. 2002;42(6): Loeser RF, Delbono O. Aging of the muscles and joints. In: Halter JB, editor et al. Hazzard s geriatric medicine and gerontology. 6th ed. New York (NY): McGraw-Hill; p Froes NDTC, Nunes FTB, Negrelli WF. Influência genética na degeneração do disco intervertebral. Acta Ortop Bras. 2005;13(5): Carey TS, Garrett J, Jackman A et al. The outcomes and costs of care for acute low back pain among patients see by primary care practitioners, chiropractors and orthopedic sugeons. The North Carolina Back pain Project. N Engl J Med. 1995;333(14): Grabois M. Management of chronic low back pain. Am J Phys Med Rehabil. 2005;84(3): Chelsom J, Solberg CO. Vertebral osteomyelitis at a Norwegian university hospital : clinical features, laboratory findings and outcome. Scand J Infect Dis. 1998;30(2): Bigos SJ; Bowyer OR; Braen GR, et al. Acute low back pain problems in adults: assessment and treatment.. Agency for Health Care Policy and Research. Clin Pract Guidel Quick Ref Guide Clin. 1994;(14):iii-iv, Waddell G, Feder G, Lewis M. Systematic reviews of bed rest and advice to stay active for acute low back pain. Br J Gen Pract. 1997:47(423): Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara AV. Meta-analysis: exercise therapy for nonspecific low back pain. Ann Intem Med. 2005;142(9): Chou R. Subacute and chronic low back pain: Surgical treatment. [Database on internet] Jul; [uptated 2014 May; cited 2014 Jul 14]. In: UpToDate. Available:

7 treatment?source=search_result&search=suacute+and+chronic+low+back+pain%3a+surgical+treat ment&selectedtitle=1~ Theisen DM, Ziegler MS, Zardo EA et al. Análise dos resultados do tratamento cirúrgico da estenose do canal raquideo lombar em pacientes com idade avançada. Coluna/Columna. 2007;6(4):223-5.