MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR

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1 UNITERMOS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR Cyrio Gabriel Moojen Nácul Borges Fortes Luciano André Gargioni Rodrigo Valente Frast Erasmo de Abreu Zardo Carlos Marcelo Severo DOR LOMBAR, DISCO INTERVERTEBRAL, CIÁTICO, CIATALGIA, EXAME FÍSICO. KEYWORDS LUMBAR/BACK PAIN, INTERVERTEBRAL DISC, SCIATIC, SCIATICA, PHYSICAL EXAMINATION. SUMÁRIO A lombalgia é uma das queixas mais prevalentes nas clínicas ortopédica e neurológica. O principal fator etiológico da lombociatalgia são os transtornos degenerativos lombares, entre eles a hérnia discal. O presente artigo busca fazer uma revisão das principais manifestações clinicas e do exame físico da hérnia discal lombar para o médico generalista. SUMMARY Low back pain is one of the most prevalent complaints in orthopedic and neurological clinics. The lumbar degenerative disorders, including disc hernia, are the main etiological factor of low back pain. This article aims to review the main clinical manifestations and physical examination of the lumbar disc hernia to the generalist physician. INTRODUÇÃO A lombociatalgia é uma causa comum de consultas médicas na área da ortopedia, clínica médica e neurocirurgia, tanto em nível ambulatorial quanto em emergências. A hérnia discal lombar é um diagnóstico comum dentre as alterações degenerativas da coluna lombar podendo ser descrita em todas as idades, 2 porém é mais prevalente na terceira e quarta décadas de vida 3,4 acometendo 2 a 3% da população. 2 A simples investigação clinica com adequada anamnese e exame físico neuro-ortopédico permite a elaboração de uma forte hipótese diagnóstica do

2 fator etiológico (hérnia discal), bem como determinar o nível topográfico da lesão. Este trabalho visa abordar de forma simplificada todas as manifestações clinicas das hérnias discais lombares, incluindo os achados da anamnese e exame físico, bem como a conduta inicial para abordagem do problema pelo médico generalista. ANATOMIA A coluna lombar tem função de sustentação de peso e resistência e é formada por cinco vértebras, numeradas de L1 a L5 sendo separadas uma a uma por um disco intervertebral e seguidas por cinco corpos sacrais fundidos que formam o sacro e o cóccix. 3,5 Os forames intervertebrais permitem a saída das raízes ventral e dorsal de cada segmento que se unem para formar o nervo espinal verdadeiro. 5 Abaixo de L2, o canal vertebral contém as muitas raízes nervosas que constituem a cauda equina. 3 O disco intervertebral é composto em sua porção externa por várias camadas concêntricas de fibras colágenas tipo I e II chamado de ânulo fibroso com a sua porção posterior, próxima aos elementos neurais, mais adelgaçada. Já a região central é formada pelo núcleo pulposo o qual é composto de água, colágeno tipo 2 e agregados de proteoglicanos. Os discos intervertebrais permitem o movimento ao mesmo tempo em que absorvem os impactos, distribuído as pressões uniformemente para as vértebras adjacentes. 4,6 FISIOPATOLOGIA DA HÉRNIA DISCAL LOMBAR A alteração inicial da cascata da degeneração da coluna inicia com alterações da síntese e degradação das substâncias do núcleo pulposo com desidratação do mesmo e redução de sua pressão interna, gerando uma distribuição irregular das forças e consequente lesão da porção posterior do ânulo fibroso posterior. As alterações degenerativas pode variar de simples rupturas do ânulo fibroso sem compressão, protusões discais contidas e hérnias discais extrusas e, algumas vezes, com fragmento seqüestrado no canal raquideo. 7 A dor resulta da resposta inflamatória iniciada por inúmeras citocinas liberadas pelo núcleo pulposo e pela compressão da raiz nervosa resultando em dor ciática (dor em membro inferior associada a dor lombar). 4 A localização da hérnia discal irá determinar qual raiz primariamente será afetada. O canal pode ser dividido em zonas longitudinais, sendo a zona central limitada pelas bordas da cauda equina, o recesso lateral entre a borda lateral da cauda equina e a porção medial do pedículo, a zona foraminal entre as bordas medial e lateral do pedículo e a zona extra-foraminal (far-lateral), localizada lateral a borda lateral do pedículo. Desta forma, hérnias na zona central, recesso lateral ou foraminal

3 atingindo a raiz do respectivo nível e hérnias extra-foraminais atingindo a raiz do nível acima da lesão. 6 MANIFESTAÇÕES CLINICAS Anamnese A lesão tipicamente ocorre em pacientes jovens ou adultos de meia idade com história prévia de dor lombar exacerbada agudamente por um movimento de rotação, flexão do tronco ou levantamento de peso. A dor é aliviada posição antálgica: decúbito dorsal ou lateral (posição fetal) com flexão dos quadris e joelhos. Os sintomas são variáveis, podendo ter desde dor lombar com irradiação para membro inferior até o pé, tipo ardência ou formigamento, até déficits de sensibilidade e força, dependendo de qual raiz nervosa foi acometida. 1 As dores irradiadas para nádega, região posterior da coxa até o joelho não são consideradas como ciatalgia típica na prática médica e sim, consideradas como pseudociatalgia. A piora da dor às manobras de valsalva, posições antálgicas em ortostatismo (cifose ou escoliose lombar), bem como a claudicação costumam estar presentes. Exame Físico O exame físico inicia no momento que o paciente entra na sala, com observação de seu comportamento e aspecto geral. O mesmo é realizado de forma sequencial (inspeção, palpação, amplitude de movimento, exame neurológico e testes especiais) de uma forma geral. Iniciamos a inspeção observando a postura em busca desvios atípicos do tronco, alterações tróficas musculares, bem como discrepância de comprimento ou tamanho de membros. A seguir buscamos cicatrizes de cirurgias prévias ou vestígios de trauma, bem como contraturas paravertebrais e tumorações. O estudo da marcha é fundamental e, com frequência, observa-se claudicação e sinais sugestivos de déficit motor, tais como impossibilidade de dorsiflexão do pé na fase de balanço (pé equino) ou na fase de apoio com impossibilidade sustentação do peso no antepé. A palpação procuramos pontos focais de dor a digitopressão das espinhosas vertebrais, trajeto do nervo ciático desde a região glútea, a meia distância entre a tuberosidade isquiática e o trocânter maior do fêmur, até a região poplítea. O arco de movimento da coluna lombar geralmente estará alterado devido ao quadro álgico, devendo ser registrado para futura comparação. 8 É no exame neurológico e nos testes especiais onde encontramos as alterações mais importantes e clássicas relacionadas a hérnia discal e respectiva compressão ou estiramento das raízes do nervo ciático. A avaliação motora e de sensibilidade é realizada através do teste de cada metâmero e dermátomo relacionado a respectiva raiz nervosa como mostra a

4 figura 1 e a tabela 1. A presença de alterações de sensibilidade tátil-dolorosa ou de motricidade em mais de um dermátomo/metâmero é sugestivo de outro fator etiológico tais como tumores de coluna (intra ou extra-raquideos) e infecções. Na hérnia discal normalmente temos somente uma raiz nervosa comprometida e, em casos específicos, duas raízes. Da mesma maneira que alterações de sensibilidade em zona do períneo associadas com alterações de controle esfincteriano, temos que pensar na possibilidade de síndrome da cauda eqüina devido a volumosa hérnia ou tumores intra-raquideos. TESTES ESPECIAIS O exame físico é enriquecido com manobras específicas indutoras de dor devido ao estiramento de nervos. Estes testes são extremamente importantes e sugestivos de hérnia discal lombar quando presentes: -Teste de Lasègue: dor induzida pelo estiramento do nervo ciático ou de uma de suas raízes ocasionado pela extensão gradual e lenta do joelho do membro inferior com quadril em 90 graus e o paciente em decúbito dorsal. Podemos aumentar a sensibilidade do teste com a dorsiflexão do tornozelo (fig. 2). - Teste de Lasègue Sentado: paciente sentado na borda da mesa com quadril e joelhos fletidos e se realiza uma extensão gradual do joelho. Teste é considerado positivo se o paciente sentir dor no trajeto do nervo. -Teste de Lasègue Contralateral: A presença de dor a elevação do membro contralateral com o teste de Lasègue sugere lesão central volumosa no canal medular, geralmente hérnias mediolaterais extrusas. -Teste de Estiramento do Nervo Femoral: paciente em decúbito lateral e se realiza uma extensão de 15 graus no quadril e flexão do joelho o qual realiza uma tração no nervo femoral. Teste é considerado positivo se o paciente apresentar dor irradiada para o membro. -Manobra de Valsalva: aumenta a pressão no intra-abdominal protraindo a hérnia e causando dor. 3 EXAMES COMPLEMENTARES Radiografias A radiografia deve fazer parte da avaliação inicial de forma rotineira devido ao seu baixo custo e da possibilidade de coexistirem outras alterações que podem ser detectadas pela radiografia. 2 Os achados radiográficos sugestivos de degeneração discal são osteófitos, estreitamento espaço discal, alterações sutis de translação, hipertrofia facetária e alterações no alinhamento sagital espondilolistese. 6

5 Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada A Ressonância magnética é o exame de eleição devido a sua alta sensibilidade, fornecendo detalhes tanto de partes moles quanto ósseas, elucidando o diagnóstico e ajudando na conduta terapêutica. 9 A Tomografia Computadorizada apesar de ser capaz de diagnosticar uma hérnia de disco não apresenta a qualidade e a sensibilidade da Ressonância Magnética, 2 mas no seguimento lombar é muito útil, com menor custo, porém envolvendo exposição à radiação. Eletroneuromiografia O exame físico neurológico é o exame mais importante envolvendo esta patologia. A Eletromiografia (EMG) é capaz de evidenciar pequenos nuances de radiculopatia, bem como evolução da mesma quanto a recuperação (reinervação) ou progressão (atividade desnervatória). 9 TRATAMENTO Os antiinflamatórios estão indicados na abordagem inicial do tratamento conservador, deixando os analgésicos como terapia adicional. O bloqueio transforaminal da raiz afetada com anestésico e corticoide reduz a resposta inflamatória da raiz nervosa. A fisioterapia também apresenta benefícios quanto a analgesia e relaxamento. 10 Pode-se esperar redução volumétrica da hérnia durante período de tratamento conservador. O tratamento cirúrgico tem como objetivo a descompressão das estruturas nervosas. As indicações absolutas são: síndrome da cauda equina e ciatalgia severa e refratária associada com déficit neurológico progressivo. 2 Tabela 1 - Quadro simplificado do exame neurológico das respectivas raízes lombares. Adaptada de Netter Ortopedia. 4 Raízes Nervosas Ação Muscular Sensório Reflexo L1 Flexão de Quadril Face Anterior da Coxa Nenhum L2 Adução de Quadril Face Média Proximal da coxa Nenhum L3 Extensão de Joelho Inferior à Patela Patela L4 Dorsiflexão Acima do Maléolo Medial Patela L5 Extensão do Hálux Primeiro Espaço Interdigital Nenhum S1 Flexão do Hálux Face lateral do pé Aquiles

6 Figura 1 - Dermátomos dos membros inferiores ilustrando o território de cada raiz em particular. 4 Figura 2 - Teste de Lasègue. 8 REFERÊNCIAS 1. Wheele SG, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA. Approach to the diagnosis and evaluation of low back pain in adults. In: UpToDate. [Database on Internet]. Online 21.4; apr [update 2013 feb.; cited 2013 mar. 8]. [13 p.] [Acesso]. Avaliable: +evaluation+of+low+back+pain+in+adults.&search=approach+to+the+diagnosis+and+evaluation+of +low+back+pain+in+adults.&selectedtitle=1%7e150&provider=google 2. Vialle LR, Vialle EN, Henao JES, Giraldo G. Hérnia discal lombar. Rev. Bras. Ortop. 2010; 45(1): Evans RC. Exame físico ortopédico ilustrado. 2ª ed. São Paulo: Manole; Capítulo 8. p Greene WB. Editor. Netter ortopedia. Rio de Janeiro: Elsevier; Hsu PS, Armon C, Levin K. Lumbosacral radiculopathy: pathophysiology, clinical features, and diagnosis. In: UpToDate. [Database on Internet]. Online 21.4; feb [update 2013 march.; cited 2013 mar. 8]. [12 p.] Avaliable:

7 diagnosis?detectedlanguage=en&source=search_result&translation=lumbosacral+radiculopathy%3 A+pathophysiology%2C+clinical+features%2C+and+diagnosis.&search=Lumbosacral+radiculopathy %3A+pathophysiology%2C+clinical+features%2C+and+diagnosis.&selectedTitle=1%7E27&provider= noprovider 6. Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ et al. Rothman Simeone: The Spine. 6ª ed. Philadelphia: Saunders; Hadjipavlou AG, Tzermiadianos MN, Bogduk N, Zindrick MR. The Pathophysiology of disc degeneration: a critical review. J Bone Joint Surg Br. 2008;90(10): Defino HLA. Coluna lombar. In: Barros Filho TEP, Lech O. Exame físico em ortopedia. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; p Staiger TO, Gatewood M, Wipf JE, Deyo RA. Diagnostic testing for low back pain. In: UpToDate. [Database on Internet]. Online 21.4; nov [update 2013 feb.; cited 2013 mar 8]. [12 p.] Avaliable: ain.&search=diagnostic+testing+for+low+back+pain.&selectedtitle=1%7e150&provider=google