Chefe do Serviço de Cirurgia Espinal do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil. 3

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1 Artigo ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Artrodese minimamente invasiva para espondilolisteses de baixo grau Minimally invasive procedure spinal fusion for low grade spondylolisthesis Artrodesis minimamente invasiva para espondilolistesis de bajo grado Cristiano Magalhães Menezes 1 Marcos Antônio Ferreira Junior 1 Roberto Sakamoto Falcon 2 Daniel de Abreu Oliveira 3 RESUMO Ojetivo: o objetivo deste trabalho é analisar os resultados preliminares de pacientes submetidos à artrodese minimamente invasiva via transforaminal (MIS-TLIF) para o tratamento de espondilistese de baixo grau. Métodos: foram incluídos pacientes com deslizamento anterior de origem ístmica ou degenerativa, inferior a 50%, e estudados, prospectivamente, 12 casos de espondilolistese de baixo grau submetidos ao tratamento cirúrgico pela técnica MIS-TLIF de Janeiro de 2006 a Dezembro de 2007, com seguimento médio de 14,8 meses. Desses, três casos atingiam L4-L5, oito casos L5-S1 e um caso com dois níveis de lesão lítica e instável em L2-L3 e L5-S1. Resultados: o tempo cirúrgico médio foi de 192 minutos, e a média do tempo de internação, de 1,9 dias. Observaram-se melhoras na escala de Oswestry de 79,8%, VAS lombar de ABSTRACT Objective: the objective of this paper is to analyze the outcome of patients who underwent minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion (MIS-TLIF) for treatment of low grade Spondylolisthesis. Methods: twelve cases of low grade spondylolisthesis underwent MIS-TLIF from January 2006 to December 2007 and were prospectively studied with an average of 14,8 months follow-up. Three cases were at L4L5, eight cases at L5S1 and one case with two levels of litic and unstable lesions at L2L3 and L5S1. Results: the operation time average was de 192 minutes and the hospital stay average of 1.9 days. Oswestry improvement average was 79.8%. Back pain was improved in 74% and leg pain improved in 92.7%. We had no adctional neurologic injuried neither liquor leaks. Conclusion: MIS-TLIF is equivalent to open surgery on short RESUMEN Objetivo: el objetivo de este trabajo es analizar los resultados preliminares de pacientes sometidos a la realización de la artrodesis minimamente invasiva vía transforaminal (MIS-TLIF) para el tratamiento de espondilolistesis de bajo grado. Métodos: fueron incluidos pacientes con desplazamiento anterior de origen ístmica o degenerativa, inferior a 50%. Se hicieron estudios prospectivos desde Enero de 2006 a Diciembre de 2007, de 12 casos de espondilolistesis de bajo grado sometidos al tratamiento quirúrgico por la técnica de MIS-TLIF, con seguimiento promedio de 14.8 meses. De éstos, tres casos alcanzaron L4L5, ocho casos L5S1 y un caso con dos niveles de lesión lítica e inestable en L2L3 y L5S1. Resultados: el tiempo quirúrgico promedio fue de 192 minutos, con un promedio de tiempo de internación de 1.9 días. Se observó una mejoría Serviço de Cirurgia Espinhal do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Cirurgião de Coluna do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Chefe do Serviço de Cirurgia Espinal do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Ex-Spine Fellow do Serviço de Cirurgia Espinhal do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil. Recebido: 07/08/08 Aprovado: 01/10/08

2 242 Menezes CM, Ferreira Junior MA, Falcon RS, Oliveira DA 74% e VAS de MMII de 92,7%. Nessa série, não ocorreram durotomias acidentais ou qualquer outro dano neurológico adicional. Conclusão: a técnica transforaminal para a realização de artrodese minimamente invasiva possui equivalência em relação à técnica aberta a curto prazo, com as vantagens da menor morbidade, porém somente o acompanhamento a longo prazo pode traduzir a eficácia do referido tratamento. DESCRITORES: Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos/ métodos; Espondilolistese; Fusão vertebral; Doenças da coluna vertebral; Dor lombar; Resultado de tratamento outcomes but has the advantage of less morbidity. Only long follow-ups will really show long terms outcome. KEYWORDS: Surgical procedures, minimally invasive/ methods; Spondylolisthesis; Spinal fusion; Spinal diseases; Low back pain; Treatment outcome en la escala de Oswestry de 79.8%, VAS lumbar de 74% y VAS de MMII de 92.7%. En esta serie no sucedieron durotomías accidentales o cualquier otro daño neurológico adicional. Conclusión: la técnica transforaminal de artrodesis minimamente invasiva posee equivalencia en relación a la técnica abierta a corto plazo, con las ventajas de una menor morbilidad, pero solamente el seguimiento. DESCRIPTORES: Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos/ métodos; Espondilolistesis; Fusión vertebral; Enfermedades de la columna vertebral; Dolor de la región lumbar; Resultado del tratamiento INTRODUÇÃO A espondilolistese sintomática leve a moderada (até 50% de escorregamento) é tratada, inicialmente, de maneira conservadora, com redução do nível de atividade, fortalecimento da musculatura lombar e abdominal, e, em alguns casos, com o uso de imobilização, mostrando um curso geralmente benigno e com excelentes resultados durante o acompanhamento. Em alguns casos, ocorre a presença de sintomas persistentes ou recorrentes, sem resposta à terapêutica instituída, associados, por vezes, à presença de sintomas radiculares, onde há lugar para a abordagem cirúrgica, estando a artrodese lombar entre as opções de tratamento operatório. A principal indicação para o tratamento cirúrgico é a dor que não melhora após tratamento conservador 1. O tratamento cirúrgico com base na artrodese lombar, associado à descompressão de estruturas neurais é o mais preconizado, sendo imperativa a visibilização e liberação de tecidos sobrejacentes à lise no lado sintomático, além da ampliação do canal central e espaço foraminal nos casos de listese degenerativa. A associação com a artrodese intersomática mostra benefícios com o aumento da taxa de fusão, restauração da lordose e ampliação do espaço foraminal, com relevante descompressão radicular indireta. A realização do procedimento de artrodese lombar minimamente invasivo vem adicionar, como beneficio, a realização do procedimento com preservação importante da massa muscular paravertebral associado à baixa morbidade do procedimento 2. O objetivo deste trabalho é analisar os resultados preliminares de pacientes submetidos à realização de artrodese minimamente invasiva via transforaminal para o tratamento de espondilistese de baixo grau. MÉTODOS Para a realização deste estudo, foram analisados 12 casos de espondilolistese de baixo grau operados no Hospital Ortopédico de Belo Horizonte, onde foram avaliados prospectivamente no período de Janeiro de 2006 a Dezembro de 2007, com seguimento médio de 14,8 meses, variando entre sete e 31 meses. Foram incluídos no estudo pacientes que apresentavam deslizamento anterior de origem ístmica ou degenerativa, inferior a 50% segundo os critérios de Meyerding 3, sendo oito (66,6%) homens e quatro (33,4%) mulheres. A idade variou de 18 a 65 anos, com média de 44,1 anos. Foram operados três casos L4-L5, oito casos L5-S1 e um caso com lesão lítica e instável em L2L3 e L5S1 (Figuras 1-3). Os pacientes apresentavam quadro de espondilistese ístmica, associado ao quadro de lombociatalgia, com falha do tratamento conservador exaustivo e com indicação para realização de tratamento cirúrgico com a realização de artrodese lombar. Estes pacientes foram submetidos ao protocolo específico desenvolvido no serviço, sendo analisadas as seguintes variáveis: escala visual analógica de dor lombar e membros inferiores (VAS Lombar e MMII), escala funcional de Oswestry 4 pré e pós-operatória, tempo de cirurgia, tempo de internação, necessidade de hemotransfusão, retorno ao trabalho e avaliação da fusão radiográfica. A avaliação radiológica incluiu a realização de exames radiográficos dinâmicos com seis, nove, 12 e 18 meses,

3 Artrodese minimamente invasiva para espondilolisteses de baixo grau Figura 1 Paciente portador de EPL lítica L2-L3 e L5-S1 falha do tratamento conservador. Instabilidade identificada pelas provas dinâmicas Figura 2 Aspecto pós-operatório de MIS TLIF L2-L3 e L5-S1 três graus como indicativo da ausência de movimento, bem como o surgimento de trabeculado ósseo intersomático. Para os pacientes com seguimento superior a 18 meses, eram também realizadas reconstruções tomográficas com cortes finos. Os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica, sob anestesia geral, sendo posicionados em decúbito ventral, sobre coxim radiotransparente, e realizada incisão de 2,5 cm de comprimento, a 4,5 cm da linha média para acesso ao complexo facetário, após inserção de um tubo de 22 ou 26 mm de diâmetro. A dissecção profunda limita-se à porção medio-lateral da lâmina, faceta articular inferior, borda medial da faceta articular superior e istmo vertebral, mantendo a origem do multifidus no processo espinhoso e sua inserção na borda lateral da faceta articular superior. É realizada facetectomia inferior com corte medial na junção lamino-facetária e corte superior ao nível do defeito da pars interarticularis (Hemi-Gill) 5. A exposição do canal inclui a visualização da raiz descendente e da raiz transversa, necessária para adequada descompressão nos casos de espondilolistese. Após cauterização dos vasos epidurais, segue-se à anulotomia na região da zona triangular de segurança e adequada preparação das plataformas vertebrais por discectomia subtotal. O enxerto autólogo preenche o espaço intersomático dentro e fora de um espaçador próprio para o TLIF minimamente invasivo. O retrator tubular é retirado cuidadosamente e qualquer sangramento muscular é controlado com uso de cautério bipolar. Posteriormente, é iniciada a etapa de implantação de parafusos pediculares percutâneos. Estes são canulados e dirigidos ao pedículo sobre um fio guia previamente introduzido com auxílio de uma agulha de biópsia tipo Jamshidi (Figura 4). Finalmente, ocorre a introdução percutânea das hastes que permitem alguma correção do deslizamento, mesmo não sendo objetivo primaz a ser alcançado. 243 Figura 3 Cicatrizes no pós-operatório imediato com preservação da musculatura paravertebral Figura 4 Agulha de Jamshidi

4 244 RESULTADOS O tempo cirúrgico médio foi de 192 minutos, variando de 150 a 300 minutos, e a média do tempo de internação de 1,9 dias. Nenhum paciente foi submetido à nova intervenção cirúrgica. Todos os parafusos inseridos foram considerados bem posicionados. Nenhum paciente foi submetido à hemotransfusão. O implante mais utilizado foi o espaçador intersomático tamanho 10x26 mm. Em relação à escala funcional de Oswestry, houve melhora de 79,8%, o VAS lombar Menezes CM, Ferreira Junior MA, Falcon RS, Oliveira DA apresentou melhora de 74%, e o VAS de MMII, 92,7%, conforme avaliado no último seguimento (Gráficos 1-3). Todos os pacientes retornaram ao trabalho em média com 1,3 meses, variando de três semanas a dois meses. Desses pacientes, apenas sete tinham seguimento acima de 12 meses e podem ser considerados fundidos pelos critérios acima descritos. Como complicações, tive-mos uma conversão parcial unilateral por soltura da haste no momento de sua introdução percutânea. Nesta série em particular, não houve durotomia acidental ou qualquer outro dano neurológico adicional. Gráfico 1 Oswestry pré e pós-operatórios Gráfico 2 VAS lombar pré e pós-operatórios Gráfico 3 VAS de MMII pré e pós-operatórios DISCUSSÃO O objetivo da fusão lombar minimamente invasiva é atingir os mesmos da fusão aberta, enquanto diminui a morbidade relacionada ao acesso ( doença da fusão ) 6-7, onde os resultados clínicos não encontram correspondência com a fusão radiológica. A cirurgia minimamente invasiva tem por base utilizar os mesmos princípios preconizados na cirurgia aberta, porém sob nova perspectiva, reduzindo a lesão de importantes estruturas estabilizadoras lombares, como o multifidus, e limita o trauma cirúrgico à área de interesse da doença 8. A técnica utilizada pelo grupo de coluna do Hospital Ortopédico baseia-se na realização da artrodese por via transforaminal, conforme advogada por Schwender et al. 9, com a utilizção do acesso minimamente invasivo por meio de sistemas tubulares paramedianos, associado à fixação pedicular percutânea, com intuito do aumento da taxa de fusão Foley 12, no WCMISST de 2008, apresentou uma série de 77 casos de tratamento cirúrgico de espondilolistese ístmica e degenerativa, com seguimento médio de 24 meses, sendo a segunda geração do sistema de fixação percutânea que permite a redução da espondilolistese por meio de uma translação do parafuso proximal, obtendo-se, em média, 76% de redução. O tempo de internação foi de 1,9 dias. Ocorreu melhora de 72% do VAS lombar, 88% VAS de MMII e 71% da escala de Oswestry 4 com fusão em 100% dos casos, demonstrando dados compatíveis com os resultados encontrados neste trabalho. Nesse mesmo congresso, Khoo 13 apresentou resultados com mais de quatro anos de seguimento de pacientes submetidos ao MIS-TLIF, em que 52% eram casos de espondilolistese, com manutenção dos parâmetros de avaliação do VAS e escala de Oswestry durante o seguimento no grupo tratado minimamente invasivo, a despeito do grupo tratado com a cirurgia aberta. Tebet et al. 14 encontraram, em seu estudo sobre o tratamento cirúrgico aberto da espondilolistese, melhora da escala de Oswestry de 65%, mostrando parâmetro semelhante ao obtido com a técnica minimamente

5 Artrodese minimamente invasiva para espondilolisteses de baixo grau invasiva, apesar do maior índice de complicação, por falha do implante e infecção do sítio cirúrgico. Sebastian et al. 15 encontraram 48,5% de melhora da escala de Oswestry e um índice de fusão de 94,5% com a utilização da técnica aberta no tratamento das espondilolistese de baixo grau. CONCLUSÃO A técnica transforaminal para a realização da artrodese minimamente invasiva possui equivalência em relação à técnica aberta a curto prazo, com as vantagens da menor morbidade. Porém, somente o acompanhamento a longo prazo poderá traduzir a eficácia do referido tratamento. 245 REFERÊNCIAS 1. Schlenzka, D. Espondilolistese em criança e adolescentes. In:Vialle LR A coluna da criança e do adolescente. Guanabara Koogan; p Menezes CM, Sakamoto RF, Ferreira Jr MA, Oliveira DA, Freire SG. Experiência inicial com a técnica de artrodese lombar minimamente invasiva por via transforaminal. Coluna/Columna. 2007;6(3): DeWald, R. Spondylolisthesis. In Bridwell, KH. ed: Textbook of Spinal Surgery, Philadelphia: Lippincott- Raven; Fairbank JCT, Couper J, O Brien JP. The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy. 1980;66: Sairyo K, Goel VK, Masuda A, Biyani A, Ebraheim N, Mishiro T, Terai T. Biomechanical rationale of endoscopic decompression for lumbar spondylolysis as an effective minimally invasive procedure - a study based on the finite element analysis. Minim Invasive Neurosurg. 2005;48(2): Foley KT, Leikowitz MA. Advance in minimally invasive spine surgery. Clin Neurosurg 2002; 49: Foley KT; Holly LT; Schwender JD. Minimally invasive lumbar fusion. Spine. 2003;28(15 Suppl):S Review. 8. Khoo LT, Racionale for minimally invasive spine surgery. In: Perez-Cruet MJ, Khoo LT, Fessler RG, editors. An Anatomical Approach to Minimally Invasive Spine Surgery. St. Louis: Quality Medical Publishing; p Schwender JD, Holly LT, Rouben DP, Foley KT. Minimally invasive transforaminal interbody fusion (TLIF). Technical feseability and initial results. J Spinal Disord Tech. 2005; 18 Suppl : S Yuan HA, Garfin SR, Dickman CA. Historical coorte study of pedicle screw fixation in thoracic, lumbar and sacral spinal fusions, Spine 1994;19(20 Suppl):2279S-2296S. 11. Rechtine GR, Sutterlin CE, Wood GH, Boyd RJ, Mansfield FL. The efficacy of pedicle screw-plate fixation on lumbar-lumbosacral autogenous bone graft fusion in adult patients with degenerative spondylilistesis. J Spinal Disord. 1996;9(5): Foley KT. Minimally Invasive PLIF and TLIF. World Congress of Minimally Invasive Surgery and Techniques (WCMISST) Hawaii; 05 a 07 de Junho de Khoo LT. Long-term outcomes of minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion: surgical results and outcomes in a series of 128 patients. In: World Congress of Minimally Invasive Surgery and Techniques (WCMISST) Hawaii; 05 a 07 de Junho de Tebet MA, Pasqualini W, Carvalho MP, Fusão AF, Segura EL. Tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerative e ístmica da coluna lombar: avaliação clínica e radiológica.coluna/columna. 2006;5(2): Sebastian L, Schulte L, Ludgen T. Clinical and radiologic 2-4 years results TLIF in degenerative and istmic spondylolisthesis grade 1 and 2. Spine. 2006;31(15): Correspondência Cristiano Menezes Rua Prof. Otávio Coelho de Magalhães, 111 Belo Horizonte (MG), Brasil CEP: Tel.: Fax: cmmenezes@uol.com.br