ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE RESUMO

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1 78 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Espondilolistese traumática do áxis: estudo de 18 Casos Traumatic spondylolisthesis of the axis: a study of 18 cases Espondilolistesis traumática del axis: studio de 18 casos Ed Marcelo Zaninelli 1 Marcel Luiz Benato 2 Xavier Soler I Graells 3 Fernando Weiss Pessoa 4 RESUMO Objetivo: a espondilolistese traumática do áxis (ETA) corresponde às fraturas do pedículo da segunda vértebra cervical, sendo sua semelhança com a fratura descrita como fratura do enforcado limitada aos achados radiológicos. O objetivo do presente estudo foi avaliar os casos de ETA tratados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Trabalhador - Universidade Federal do Paraná / UFPR com resultados do tratamento desta doença seguindo protocolo interno com referência ao tipo e tempo de imobilização. Métodos: foram avaliados 18 casos de ETA tratados no Hospital do Trabalhador/ UFPR, no período de Janeiro de 2000 a Março de 2006, com o preenchimento pelos pacientes de protocolo sobre dados de mecanismo de trauma, lesões associadas, método de ABSTRACT Objective: the traumatic spondylolisthesis of the axis (TSA) is a bipedicular fracture of second cervical vertebrae.this fracture is radiographically similar of the judicial hanging, but the similarity ended there. The objective of this study was to evaluate the treatment of TSA cases. Methods: this study evaluating 18 cases of TSA treated at Hospital do Trabalhador/ UFPR followed time between January 2000 and March Patient s charts were studied for circumstances of injury, associated injuries, treatment method and final clinical and radiographic outcomes, with minimal 4 months follow-up. Results: all patients after treatment (17 orthesis and 1 surgery) had a successful radiographic union and neck RESUMEN Objetivo: la espondilolistesis traumática del axis (ETA) corresponde a las fracturas del pedículo de la segunda vértebra cervical, siendo su semejanza con la fractura descrita como fractura del ahorcado limitada a los hallazgos radiológicos. El objetivo diste estudio fue evaluar los casos de ETA e los resultados del tratamiento mediante el protocolo interno con abordaje de tipo e tempo de immobilization. Métodos: el presente estudio realizó una evaluación de 18 casos de ETA tratados en el Hospital do Trabalhador/ UFPR durante el periodo de enero de 2000 a marzo de Los pacientes llenaron el protocolo de datos evaluando el mecanismo de trauma, lesiones asociadas, método de tratamiento y clínica y radiológicamente al final del tratamiento con seguimiento mínimo de Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas e do Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 1 Médico Assistente do Grupo de Cirurgia da Coluna - Hospital das Clínicas e Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 2 Médico Assistente do Grupo de Cirurgia da Coluna - Hospital das Clínicas e Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 3 Chefe do Grupo de Cirurgia da Coluna - Hospital das Clínicas e Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. 4 Residente do 3º ano de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas Universidade Federal do Paraná UFPR Curitiba (PR), Brasil. Recebido: 29/09/ Aprovado: 08/10/ _espond_final.pmd 78

2 Espondilolistese traumática do áxis: estudo de 18 Casos 79 tratamento e condição clinica e radiológica ao final do tratamento, com seguimento mínimo de quatro meses. Resultados: todos os pacientes apresentaram resultados satisfatórios após o tratamento (17 conservador e um cirúrgico), com consolidação da fratura e boa função clínica. Conclusão: a ETA é uma fratura benigna, com bons resul-tados com tratamento com órtese cervical e com indicações específicas para tratamento cirúrgico. DESCRITORES: Espondilolistese/ etiologia; Espondilolistese/ terapia; Áxis/lesões; Vértebras cervicais/lesões function. Conclusion: the TSA is a benign form fracture, with good results after orthosis treatment and specific surgery indications. KEYWORDS: Spondylolisthesis/ etiology; Spondylolisthesis/ therapy; Axis/injuries; Cervical vertebrae/injuries 4 meses. Resultados: todos los pacientes tuvieron resultados satisfactorios después del tratamiento (17 conservador y 1 quirúrgico), con consolidación de la fractura y buena función clínica. Conclusión: la ETA es una fractura benigna, con buenos resultados con tratamiento con ortosis cervical y con indicaciones específicas para tratamiento quirúrgico. DESCRIPTORES: Espondilolistesis/ etiología; Espondilolistesis/ terapía; Axis/lesiones; Vértebras cervicales/lesiones INTRODUÇÃO A espondilolistese traumática do áxis corresponde às fraturas do pedículo da segunda vértebra cervical, sendo responsáveis por aproximadamente 5% das fraturas cervicais. Apesar de sua baixa freqüência é uma doença fascinante sob o ponto de vista histórico 1-3. Em 1866, Houghton descreveu pela primeira vez a fratura-luxação do áxis em condenados submetidos à execução por enforcamento com estudos anatômicos. Marshall, em 1888, observou que durante as execuções o nó da corda deveria ser colocado em posição submentoniana, só assim ocorreria fratura do áxis, demonstrando o mecanismo de lesão da doença que ficou conhecida como fratura do enforcado, hiperextensão e distração 4. Os primeiros estudos radiográficos da fratura do arco posterior do áxis em vítimas de acidentes com veículos automotores foram feitos por Vermooten, em 1921 e Grogono em O termo espondilolistesis traumática do áxis (ETA) foi utilizado pela primeira vez em 1964 por Garber 6, e Schneider, em 1965, detalhou o mecanismo de lesão em vítimas de acidentes automobilísticos, chamando atenção para associação com lesões graves de face e traumatismo cranioencefálico. Também ficou demonstrado por seu estudo que a maioria das fraturas do pedículo do áxis ocorrem por um mecanismo de hiperextensão e compressão axial, e não a distração ocorrida nos enforcamentos judiciais 7. Reconhecidas as diferenças em relação à lesão descrita há dois séculos, resta ao cirurgião a compreensão do mecanismo de trauma para melhor orientação do tratamento indicado. De acordo com a classificação de Levine 4,8-9, a fratura tipo I acontece por meio do arco posterior. A fratura da pars bilateral ocorre no mesmo nível sendo o traço da fratura transverso. Não há angulação ou translação maior de 3mm. Apresenta mecanismo comum de compressão axial e hiperextensão, sendo o tipo mais comum 1,10. Quando a fratura da pars acontece bilateralmente, porém em diferentes níveis, considera-se uma variante atípica da fratura tipo I (tipo IA), provavelmente com o mesmo mecanismo de trauma associado à inclinação lateral da cabeça 11. O tipo II é dividido em dois grupos: II e IIA. O tipo II é caracterizado por angulação e translação superior a 3mm. Acredita-se que um mecanismo de secundário de flexão seguindo o trauma inicial de compressão e hiperextensão seja o responsável pelo desvio significativo. O tipo IIA é diferenciado do tipo II pelo traço de fratura que é oblíquo (diferente do traço vertical correspondente a tipo II) e pela grande angulação na ausência de translação maior de 3mm. Isto se deve ao mecanismo de trauma de flexo-distração diferente de sua forma típica 1,10. A compreensão e a diferenciação entre os dois tipos são de crucial importância no momento do tratamento, visto que a redução por meio de tração em halo aplicável ao tipo II provocará o alargamento espaço discal C2- C3 na fratura tipo IIA, com instabilidade e possível alteração neurológica 4,12. A fratura tipo III, rara, corresponde a um grande desvio angular e translação superior a 3mm associada à luxação uni ou bilateral das facetas articulares. Acredita-se que o mecanismo responsável por este tipo de lesão seja a flexodistração 1,10. O objetivo do presente estudo foi avaliar os casos de ETA tratados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Trabalhador/Universidade Federal do Paraná com resultados do tratamento desta doença seguindo protocolo interno com referência ao tipo e tempo de imobilização. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1): _espond_final.pmd 79

3 80 Zaninelli EM, Benato ML, Graells XS, Pessoa FW MÉTODOS No período de janeiro de 2000 a março de 2006, foram atendidos no pronto-socorro do Hospital do Trabalhador da Universidade Federal do Paraná (Curitiba-PR) 192 pacientes com fraturas da coluna cervical, sendo 18 pacientes portadores de fraturas do pedículo do áxis, correspondendo a 9,35% dos casos. Todos os pacientes preencheram um protocolo de dados composto por informações de sexo, idade, mecanismo do trauma, lesões associadas, presença de lesão neurológica, forma de investigação radiológica, classificação radiográfica pela escala de Levine e Edwards, método de tratamento instituído, tempo de seguimento, avaliação radiográfica e funcional pós-consolidação. Entre os 18 pacientes, nove eram do sexo masculino e nove do feminino, com idade média de 36 anos (16 a 64 anos). Os mecanismos de trauma mais freqüentemente encontrado foram: acidentes automobilísticos em 77% (n =1 4), atropelamentos 13% (n=02), e quedas de altura 13% (n = 02). As principais lesões associadas são detalhadas na Tabela 1. Todos os pacientes apresentavam escala neurológica de Frankel E, e foram avaliados por radiografias cervicais em perfil e transoral, seguidos por cortes tomográficos. Com relação ás fraturas associadas, um dos pacientes apresentava fratura do arco posterior de C1, sendo instituído o tratamento conservador com órtese cervical por 12 semanas (Figura 1). Foi empregada a classificação de Levine e Edwards que divide estas fraturas em tipo I, II, IIA e III, sendo encontrado por nós dez casos tipo I, seis casos tipo II, um caso de tipo IIA, e nenhum III (Tabela 2). Foi instituído tratamento conservador em 17 casos, realizado por meio de imobilização com órtese cervical (colar tipo Philadelphia ou Minerva) por um período de 8 a 12 semanas, e em um caso considerado instável foi empregado tratamento cirúrgico realizado via posterior com artrodese C1-3 por amarrias posteriores e enxerto autólogo de ilíaco seguido por imobilização cervical com colar tipo Philadelphia por oito semanas (Figuras 2 e 3). Todos os pacientes completaram o protocolo de estudo, sendo o tempo de seguimento mínimo de quatro meses, variando de 4 a 12 meses. Os mesmos foram chamados, sendo, então, realizada avaliação clínica e funcional, além de radiografias dinâmicas e TAC em casos específicos. A avaliação e seguimento de todos os pacientes foram realizados pela equipe de cirurgia da coluna do Hospital do Trabalhador /UFPR. RESULTADOS O seguimento dos pacientes foi realizado por meio de retornos ambulatoriais com semanas e no 4º, 6º, 8º e 12º mês. A consolidação óssea ficou documentada em todos os casos após 12 semanas do tratamento com radiografias dinâmicas em perfil. Após a consolidação óssea, todos os pacientes foram submetidos a testes de mobilidade cervical e dor sendo questionados quanto à satisfação após o término do tratamento. A avaliação mostrou a seguinte distribuição: muito satisfeitos 86,6% (n=13), satisfeitos 13,4% (n = 02) e não satisfeito (n=0). TABELA 1 - Lesões associadas Lesão Associada Número de Casos Trauma Cranioencefálico 03 Trauma Abdominal 02 Trauma Torácico 01 Fraturas Associadas 02 Nenhuma 10 Fonte: Grupo de Coluna-Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HT UFPR. TABELA 2 - Tipos de fratura Tipo da Fratura Número de Casos Tipo I 10 Tipo II 06 Tipo IIA 01 Tipo III 00 Fonte: Grupo da Coluna - Serviço de Ortopedia e Traumatologia HT / UFPR. Figura 1 À esquerda: paciente do sexo masculino, com fratura associada do arco de C1. À direita: após nove semanas: fratura consolidada DISCUSSÃO Vários estudos demonstraram que a espondilolistese traumática do áxis é erroneamente denominada fratura do enforcado 13. A não ser pelos achados radiográficos, as semelhanças são mínimas em relação à doença historicamente descrita. Atualmente, na era da alta velocidade, a grande maioria das fraturas é causada por acidentes automobilísticos, fato confirmado pelo estudo em que mais de 70% dos casos estavam envolvidos com acidentes de trânsito. Em relação ao mecanismo de trauma, muito tem se discutido a este respeito. Vários estudos demonstraram que 07_espond_final.pmd 80

4 Espondilolistese traumática do áxis: estudo de 18 Casos trauma em compressão axial somado à hiperextensão cervical é o principal mecanismo responsável pela ETA1,13. No entanto, alguns graus de translação e angulação levaram à suspeita de apenas a continuidade do trauma em hiperextensão não seria capaz de reproduzir1, Acredita-se hoje que existam vários mecanismos distintos, muito bem aplicados na classificação de Levine e Edwards, levando-se em conta aspectos radiográfigura 2 Fratura grau IIa: ficos com preditores do mecaradiografia simples e nismo de trauma que o divide tomografia em três tipos. computadorizada Dentre os três tipos principais, os tipos I e II são os mais freqüentes10,15, sendo o II mais comum que IIa. Neste estudo, dez pacientes apresentaram fratura tipo I e sete tipo II correspondendo á 94% dos casos. A maioria, portanto, são lesões estáveis. Muito embora a espondilolistese traumática do áxis seja resultante de traumas de grande energia (ex. acidente automobilístico), raramente há comprometimento neurológico (6-16%). Isto se deve ao conseqüente aumento do diâmetro do canal medular, diferente da fratura descrita nos enforcamentos judiciais1-2,15. A fratura tipo III apresenta maiores índices de alteração neurológica em comparação aos grupos I e II4, felizmente é o tipo menos freqüente. Dos 18 pacientes nenhum apresentou déficit neurológico. Três pacientes apresentavam TCE associado, porém tiveram remissão dos sintomas após medidas específicas da neurocirurgia. Dois dos pacientes se apresentaram no prontosocorro deambulando com queixa de dor e limitação de movimento, queixa comum aos demais pacientes do estudo. O tratamento como regra geral é conservador. Após estudo radiográfico e tomográfico adequado, a classificação serve como guia para o tratamento pelos critérios de estabilidade e mecanismo do trauma4,15. Os pacientes com fratura tipo I foram tratados com imobilização imediata com colar tipo Philadelphia e mantidos por oito semanas. Estudos demonstraram que no tipo I o tratamento com gesso tipo Minerva, assim como halo-gesso, apesar de promoverem maior estabilidade que as órteses cervicais, não apresentaram ganho adicional com o inconveniente de trazerem maior desconforto ao paciente4,16. Optou-se por tratar os pacientes tipo II com redução imediata com halo craniano, usando como parâmetro de estabilidade e redução adequada translação menor de 4-5 mm e angulação Atingido este objetivo foi aplicado colar cervical por período de 12 semanas até consolidação da fratura.todos os pacientes do presente estudo apresentaram bons resultados ao final de um ano do tratamento. Houve 100% de consolidação. 81 Figura 3 Fratura tipo IIa, tratamento cirúrgico. Pós-operatório imediato e com 12 semanas Todos os pacientes com fratura tipo II apresentaram alguma perda de redução dentro dos critérios aceitos, no entanto não houve comprometimento funcional. Dois pacientes permaneceram com dor residual de fraca intensidade, que não os atrapalhava nas atividades diárias. CONCLUSÃO A espondilolistese traumática do áxis se comporta como doença benigna. Apesar de ser proveniente de traumas de alta energia, são fraturas estáveis, geralmente sem déficit neurológico e com taxas de consolidação próximas de 100%. Porém, são fraturas em que o diagnóstico nem sempre é realizado no primeiro atendimento, devido aos sintomas discretos, radiografias de baixa qualidade e baixo índice de suspeita do examinador. Quase todos os casos são passíveis de tratamento conservador e apresentam os bons resultados funcionais e baixo índice de dor residual. COLUNA/COLUMNA. COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1): _espond_final.pmd 81

5 82 Zaninelli EM, Benato ML, Graells XS, Pessoa FW REFERÊNCIAS 1. Effendi B, Roy D, Cornish B, Dussault RG, Laurin CA. Fractures of the ring of the axis. A classification based on the analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg Br. 1981; 63(3): Francis WR, Fielding JW. Traumatic spondylolisthesis of the axis. Orthop Clin North Am. 1978; 9(4): Feron JM, Leyzes V, Signoret F, Peretti A. Prevalence of combined Lesions of the upper cervical spine in patients with cervical spine fractures. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79 Suppl 3: Levine AM. Traumatic spondylolisthesis of the axis. In: Clark CR. The cervical spine. The Cervical Spine Research Society. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott- Raven; p Grogono BJ. Injuries of the atlas and axis. J Bone Joint Surg Br. 1954; 36(3): Garber JN. Abnormalities of the atlas and axis vertebrae - congenital and traumatic. J Bone Joint Surg Am. 1964; 46: Schneider RC, Livingston KE, Cove AJ, Hamilton G. Hangman s fracture of the cervical spine. J Neurosurg. 1965; 22: Levine AM, Edwards CC. The management of traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg Am. 1985; 67(2): Levine AM, Edwards CC.Traumatic lesions of the occipitoatlantoaxial complex. Clin Orthop Relat Res. 1989; (239): Porto Filho MA. Fraturas do pedículo do axis. Clin Ortop. 2000; 1: Starr JK, Eismont FJ. Atypical hangman s fractures. Spine. 1993; 18(14): Pepin JW, Hawkins RJ. Traumatic spondylolisthesis of the axis: Hangman s fracture. Clin Orthop Relat Res. 1981; (157): Makan P. Traumatic fracture dislocation of the axis: when is it a hangman fracture? J Bone Joint Surg Br.1999; 81 Suppl 3: Levine AM, Edwards CC. Treatment of injuries in the C1-C2 complex. Orthop Clin North Am. 1986; 17(1): Defino HLA. Lesões traumáticas da coluna cervical alta. Rev Bras Ortop. 2002; 37(4): Vaccaro AR, Madigan L, Bauerle WB, Blescia A, Cotler JM. Early halo immobilization of displaced traumatic spondylolisthesis of the axis. Spine. 2002; 27(20): Correspondência Marcel Luiz Benato Av. Vereador Toaldo Túlio 980 Santa Felicidade Curitiba Paraná, PR, Brasil Tel: / marcel.benato@gmail.com / mbenato@hotmail.com 07_espond_final.pmd 82