Ortopedista e Traumatologista; Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Pronto-socorro de Fraturas - CEOP. 4

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1 222 ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Renato Tadeu dos Santos 1 Orley Fauth Tisot 2 Luiz Fernando Medeiros de Oliveira 3 Rodrigo Arnold Tisot 4 Jiovani Fuzer 5 Luxações da coluna cervical uni e bifacetárias: avaliação epidemiológica e tratamento Uni and biarticular cervical spine dislocations: epidemiological assessment and treatment RESUMO Objetivo: averiguar a epidemiologia do trauma e os resultados obtidos com diversas técnicas cirúrgicas utilizadas para o tratamento das luxações cervicais baixas (C3-C7). Métodos: foi realizado um estudo retrospectivo de 45 pacientes que apresentavam luxação da coluna cervical uni e bifacetárias tratadas pelo Serviço de Coluna do Pronto-socorro de Fraturas de Passo Fundo/CEOP. Estes casos foram internados no Hospital São Vicente de Paulo, no período de junho de 1998 a junho de A idade dos pacientes variou de 16 a 64 anos. Dos 45 pacientes, apenas nove eram do sexo feminino. Resultados: a etiologia da lesão foi: queda de altura (42%), acidente automobilístico (42%), mergulho em água rasa (9%) e trauma direto (7%). O nível mais freqüente das lesões foi C5-C6 seguido, respectivamente, dos níveis C6-C7 e C4-C5, C3-C4 e C7-T1. Verificou-se alteração da função neurológica, no exame físico inicial, em 27 pacientes. Em 19 destes casos, a cervicobraquialgia era o único achado. Em oito pacientes, foi constatada lesão medular. O método de tração em halo-craniano foi realizado em 29 pacientes, sendo obtida redução da luxação em 18 casos, com uma média de três dias. Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico. Em 22 (48,9%) casos foi realizada a via posterior, em 16 (35,5%) a via anterior e, em sete (15,6%), a via anterior e posterior associadas. Conclusão: foram obtidos bons resultados empregando-se diferentes técnicas e abordagens cirúrgicas. DESCRITORES: Traumatismos da coluna vertebral/ epidemiologia; Coluna vertebral/ cirurgia; Vértebras cervicais/ lesões ABSTRACT Objective: to assess the epidemiologic data and the results obtained with the different operative techniques in the treatment of the lower cervical spine dislocations (C3-C7). Methods: a retrospective study carried out of 45 patients with cervical spine dislocations uni-and biarticular treated by the Spine Services at the PSF/CEOP in Passo Fundo was performed. These patients were admitted at Hospital São Vicente de Paulo from June, 1998 to June, The of the patients ranged from 16 to 64 years old. From 45 patients only nine were female. Results: the etiology of the lesion was falls (42%), motor vehicle accidents (42%), diving (9%), and direct trauma (7%). The most frequent level of injuries was C5-C6, followed respectively by the level C6-C7, C4-C5, C3- C4 and C7-T1. The alteration of neurological function was observed in the initial examination in 27 patients. In 19 of the patients, the nerve root pain was the only finding. In eight patients cord injury was detected. Halo cranial traction method was performed in 29 patients and the dislocation reduction was obtained in 18 cases, with the average time of three days. All patients were submitted to surgical treatment. Twenty-two (48%) posterior approach, 16 (35,5%) anterior approach and seven (15,6%) the anterior and posterior approach associated was performed. Conclusion: good results were found using different technics and surgical approaches. KEYWORDS: Spinal injuries/epidemiology; Spine/ surgery; Cervical vertebrae/injuries Trabalho realizado no Pronto-socorro de Fraturas/ CEOP 1 Chefe da Residência em Ortopedia e Traumatologia do Pronto-socorro de Fraturas CEOP; Professor Adjunto da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo. 2 Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo; Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Pronto-socorro de Fraturas - CEOP. 3 Ortopedista e Traumatologista; Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Pronto-socorro de Fraturas - CEOP. 4 Mestre em Ortopedia e Traumatologia; Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Pronto-socorro de Fraturas - CEOP. 5 Ortopedista e Traumatologista; Estagiário do Grupo de Coluna do Pronto-socorro de Fraturas - CEOP. Recebido: 01/05/ Aprovado: 12/03/2006

2 Luxações da coluna cervical uni e bifacetárias: avaliação epidemiológica e tratamento 223 INTRODUÇÃO As fraturas e fratura-luxações da coluna cervical são comuns e acarretam graves conseqüências para a saúde pública. Sua incidência é difícil de ser estabelecida, sendo estimada, nos EUA, em cerca de /ano 1. Lesões neurológicas podem ocorrem em até 20% dos casos e, levando-se em consideração que a lesão medular é geralmente irreversível, altos custos são despendidos anualmente para que estes pacientes possam receber um atendimento multidisciplinar adequado 2. O padrão das lesões cervicais baixas (C3-C7) difere conforme a idade do paciente, alterações degenerativas prévias e patologias diversas 3-4. Critérios de estabilidade e instabilidade foram introduzidos por Holdsworth 5 e White et al., em , identificaram medidas radiográficas para uma melhor definição da instabilidade. Das classificações sugeridas para as fraturas da coluna cervical, a que ofereceu maiores elementos para agrupar as lesões de forma mais criteriosa foi a proposta por Allen et al., em Porém, a rotação não foi abordada como um mecanismo principal. Magerl et al 8. descreveram uma classificação para as fraturas da coluna toracolombar baseada nos conceitos das forças de compressão, distração e rotação. Em conseqüência de sua utilização crescente, foi adaptada por Nazarian 9 para uso nas lesões da coluna cervical. As luxações isoladas da coluna cervical não são muito freqüentes. Talvez, por isso, passam muitas vezes despercebidas no atendimento hospitalar inicial, podendo ocorrer atraso de dias até meses para o correto diagnóstico 3. O método de redução das luxações cervicais varia de acordo com diversos autores Pode ser realizado com tração axial, através do halo craniano, manobras específicas de tração manual ou, ainda, redução cirúrgica usando vias de acesso posterior ou anterior. Quando a redução da lesão é obtida, artrodese do segmento previamente luxado é realizada, tendo em vista a instabilidade acarretada pelas lesões discal e ligamentares. Considerando-se o pequeno número de trabalhos que avaliam este tipo específico de lesão na coluna cervical, este estudo visa averiguar a epidemiologia do trauma e os resultados obtidos com diversas técnicas cirúrgicas utilizadas para o tratamento das luxações cervicais baixas (C3-C7). MÉTODOS No período compreendido entre junho de 1998 e junho de 2003, foram internados no Hospital São Vicente de Paulo, aos cuidados do Serviço de Coluna do Pronto Socorro de Fraturas de Passo Fundo, 45 pacientes portadores de luxação da coluna cervical, na região que abrange C3 a C7. Todos estes casos foram revisados nos prontuários, nas radiografias e nos filmes de tomografia computadorizada dos arquivos do Serviço de Arquivo Médico e Estatística (Same) do referido hospital. Além disso, para todos os pacientes, no seguimento pós-operatório mínimo de 12 meses, foi realizado entrevista individual. Desta forma, objetivando catalogar todas as informações necessárias, foi utilizado um protocolo de pesquisa, sendo analisado através do programa de informática Epi-Info Todos os casos estavam documentados com radiografias da coluna cervical nas incidências ântero-posterior e perfil, além de filmes de tomografia computadorizada axial e sagital interessando tecido ósseo e partes moles. Além disso, radiografias da coluna cervical foram realizadas após o seguimento mínimo de 12 meses. Os pacientes foram agrupados seguindo a classificação proposta por Frankel et al. 13, com base nas alterações neurológicas. Luxação da coluna cervical em osso patológico e lesão neurológica prévia ou provocada por fratura vertebral localizada acima de C3 não foram selecionadas para o presente estudo. As técnicas estatísticas empregadas incluíram estatística descritiva, teste de proporção, teste de associação do Qui-quadrado e o teste exato de Fisher. Para todos os testes, o nível de significado estatístico adotado foi igual a 5%. RESULTADOS Nesta série de 45 pacientes avaliados com o diagnóstico de luxação da coluna cervical, apenas dois casos procederam da cidade de Passo Fundo. Os outros 43 pacientes foram encaminhados de outros municípios da região. Trinta e seis pacientes eram do sexo masculino (80%) e nove do sexo feminino (20%). O teste de comparação entre as proporções foi considerado estatisticamente significativo (p < 0,001). A idade destes pacientes variou de 16 a 65 anos, com uma média de 38,8 anos. O desvio padrão foi de 14,3 anos. Quanto à etiologia do trauma, as causas mais freqüentes foram o acidente automobilístico e a queda de altura. O mergulho em água rasa e o trauma direto sobre a região cervicocranial também ocorreram, porém, em menor proporção. Assim, das 45 lesões, 19 (42,2%) foram provocadas pelo acidente automobilístico, 19 (42,2%) por queda de altura, quatro (8,9%) por mergulho em água rasa e três (6,7%) por trauma direto. Até os 35 anos de idade, o fator causal mais freqüente de lesão foi o acidente automobilístico. Após os 35 anos de idade, o fator causal mais freqüente de lesão foi queda de altura. (Tabela 1). Verificou-se que, dos nove pacientes do sexo feminino com luxação da coluna cervical, oito lesões foram causadas por acidente automobilístico (88,9%). Este valor é considerado estatisticamente significativo (p < 0,002). Já, no sexo masculino, a queda de altura foi a lesão predominante, com 18 casos (50%), mas considerada estatisticamente significativa apenas quando comparada com o mergulho em água rasa e o trauma direto (p < 0,001) (Tabela 2). A luxação cervical unifacetária foi diagnosticada em 24 pacientes (53,3%) e a luxação cervical bifacetária em 21 pacientes (46,6%). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os tipos de luxação (p = 0,570). A luxação cervical ocorreu, com maior freqüência, no nível C5-C6 (40%), sendo seguida do nível C6-C7 (26,7%) (Tabela 3). O número de lesões, que ocorreram no nível C5-C6, foi considerado estatisticamente significativo, quando comparado com as lesões diagnosticadas respectivamente nos níveis C3-C4, C4-C5 e C7-T1 (p < 0,023). COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18

3 224 Santos RT, Tisot OF, Oliveira LFM, Tisot RA, Fuzer J TABELA 1- Número de pacientes conforme a faixa etária e etiologia do trauma Idade Queda de Mergulho Acidente de Trauma direto Total altura em água rasa trânsito Até a a Acima de TOTAL 19(42,2%) 4(8,9%) 19(42,2%) 3(6,7%) 45(100%) TABELA 2 Distribuição dos pacientes conforme o sexo e etiologia da lesão Etiologia Masculino Feminino Casos % Casos % Queda de altura ,1 Mergulho em água rasa 4 11,1 - - Acidente de trânsito 11 30,6 8 88,9 Trauma direto 3 8,3 - - Total Diagnóstico tardio foi realizado em apenas dois pacientes (4,4%). A lesão neurológica ocorreu em 27 (60%) pacientes. Não houve diferença estatisticamente significativa quando comparada aos pacientes sem lesão neurológica (p = 0,061). O diagnóstico da lesão variou de cervicobraquialgia, encontrada em 19 (42,2%) casos, até lesão medular, encontrada em oito (17,8%) pacientes. A compressão radicular no forame de conjugação da faceta luxada não ocorreu em uma proporção estatisticamente superior à lesão medular (p = 0,059). A recuperação completa da braquialgia ocorreu em 18 pacientes, após o procedimento cirúrgico. Em apenas um caso, houve persistência da sintomatologia. O procedimento cirúrgico adotado havia sido por via posterior. Neste paciente, foi realizada nova intervenção cirúrgica via anterior. Obteve-se, então, remissão completa dos sintomas. A lesão medular ocorreu apenas no sexo masculino. Em dois destes casos, houve lesão incompleta (Frankel B) e, em seis pacientes, a lesão era completa (Frankel A). A melhora na graduação do escore neurológico foi observada, no seguimento, em apenas dois pacientes. Um dos casos que apresentava lesão incompleta evoluiu após 18 meses do procedimento cirúrgico para Frankel C. Um outro paciente, com lesão completa, passou a apresentar síndrome medular anterior no seguimento de seis meses após o procedimento cirúrgico. O mecanismo etiológico que ocasionou a lesão medular foi queda de altura (3), acidente automobilístico (3), mergulho em água rasa (1) e trauma direto (1). A luxação cervical unifacetária ocasionou cervicobraquialgia em sete (15,5%) pacientes e a lesão medular foi constatada em três (6,7%) casos. Na luxação cervical bifacetária, a cervicobraquialgia esteva presente em 12 (26,7%) pacientes e a lesão medular em cinco (11,1%) casos (Tabela 4). TABELA 3- Distribuição dos pacientes conforme o nível da lesão Nível da Lesão Número de pacientes % C3-C4 4 8,9 C4-C5 8 17,8 C5-C C6-C ,7 C7-T1 3 6,7 Total TABELA 4 Número de pacientes com lesão neurológica conforme a luxação diagnosticada Braquialgia Lesão Medular Total Unifacetária Bifacetária Total 19 (42,2%) 8 (17,8%) 27 (60%) O tratamento inicial, através do halo craniano, foi realizado em 29 (65,9%) paciente. O halo foi colocado no centro cirúrgico logo após o diagnóstico da lesão. A redução das luxações facetárias foi obtida em 18 pacientes, com uma média de três dias de tração. Os 16 (34,1%) casos nos quais o halo craniano não foi colocado aguardaram o procedimento cirúrgico em um colar cervical. O tratamento cirúrgico foi realizado em um período médio de 2,7 dias após a internação, sendo que variou das primeiras 24hs a oito dias

4 Luxações da coluna cervical uni e bifacetárias: avaliação epidemiológica e tratamento 225 de internação. Nos pacientes nos quais o halo craniano não foi instalado o procedimento cirúrgico foi realizado precocemente, com uma média de 1,8 dias após a internação. Diferentes vias de acesso cirúrgicas foram utilizadas pelos cirurgiões deste serviço. Foram realizados 22 (48,8%) procedimentos cirúrgicos através da via posterior e 16 (35,6%) por via anterior. Em sete (15,5%) pacientes optou-se pela associação das vias de acesso cirúrgicas anterior e posterior. No procedimento cirúrgico via posterior a amarria com fios de Luque por meio da técnica interprocessos, espinhosos, foi realizada em nove pacientes (Figura 1). A amarria sublaminar com fios de Luque em 8, foi realizada em 11 pacientes (Figura 2) e, a placa cervical posterior, no maciço lateral, pela técnica de Roy-Camille, foi realizada em três pacientes (Figura 3). No procedimento cirúrgico via anterior, foi realizada ressecção discal, com utilização de enxerto ósseo tricortical de ilíaco, além de estabilização com placa e parafusos (Figura 4). Figura 1 Luxação C4-C5 unifacetária direita. Realizada artrodese via posterior com amarria interespinhosa Figura 2 Luxação C4-C5 unifacetária esquerda. Realizada artrodese via posterior com amarria sublaminar Figura 3 Luxação C6-C7 unifacetária direita. Realizada artrodese via posterior com placa e parafusos nos maciços laterais Figura 4 Luxação C5-C6 unifacetária esquerda. Realizado artrodese via anterior com placa e parafusos COLUNA/COLUMNA. 2006;5(1):13-18

5 226 Nos pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico via anterior e posterior, associados a abordagem posterior com amarria sublaminar ou interespinhosa, foi realizada, primeiramente, em cinco pacientes. A seguir, foi efetuada abordagem anterior, seguida de descompressão medular, quando necessária, além de artrodese com enxerto tricortical do osso ilíaco. Em dois destes casos, foi utilizada placa anterior e parafusos para melhor estabilização. A via anterior foi realizada, primeiramente, em dois casos, sendo efetivada descompressão medular e artrodese com placa e parafusos. A seguir, via posterior foi efetuada com amarria interprocessos espinhosos em um dos pacientes (Figura 5). No outro caso, foi efetuada a artrodese com placa posterior e parafusos. O enxerto ósseo homólogo Santos RT, Tisot OF, Oliveira LFM, Tisot RA, Fuzer J de crista ilíaca foi utilizado em 39 pacientes (88,6%). Em quatro casos (8,9%), foi utilizado enxerto homólogo de processos espinhosos e, em apenas um paciente (2,5%), foi utilizado osso liofilizado. Após o procedimento cirúrgico, todos os pacientes foram imobilizados em colar tipo Philadelphia por 12 semanas. O tempo médio total de internação foi de 12,8 dias, sendo que variou de quatro a 32 dias. O seguimento médio dos pacientes foi de três anos, sendo que variou de 12 a 60 meses. As queixas clínicas mais comuns, no seguimento, foram cervicalgia eventual, relatada por sete pacientes, e braquialgia persistente em um paciente. Durante o seguimento ambulatorial, a incorporação do enxerto ósseo e conseqüente eficácia da artrodese foi constatada em todos os pacientes. Figura 5 Luxação C4-C5 bifacetária. Realizada artrodese via anterior e posterior associadas DISCUSSÃO A lesão da coluna cervical baixa (C3-C7) ocorre, com maior freqüência, no sexo masculino e o acidente automobilístico é, geralmente, o fator causal mais freqüente 12, Puertas & Gomes 20, em 1998, constataram que a queda de altura, seguida do mergulho em água rasa, era o fator etiológico mais freqüente das lesões cervicais traumáticas que diagnosticavam. No presente estudo, o acidente automobilístico e a queda de altura foram os principais fatores causais das luxações cervicais facetarias. Chamou nossa atenção, o fato de que a queda de altura esteve presente principalmente nos indivíduos masculinos acima dos 35 anos de idade. Abaixo desta idade, o acidente automobilístico prevaleceu. Em nossa região, talvez em conseqüência das condições climáticas, o mergulho em água rasa não está entre as causas mais freqüentes da luxação cervical. O nível da lesão mais acometido foi C5-C6 (40%), o mesmo relatado por diversos autores 12,17-18,20. Vital et al. 12, em 1998, constataram que as luxações bifacetárias eram mais freqüentes que as luxações unifacetárias. No presente estudo, entretanto, as luxações cervicais unifacetárias foram prevalentes, embora a diferença não tenha sido significativa. A lesão neurológica ocorreu em 60% dos pacientes, estando de acordo com a incidência verificada por outros autores 11-12,21. Levando-se em consideração que a braquialgia ocasionada pelo trauma radicular ocorreu em 19 (42,2%) pacientes e a lesão medular em apenas oito (17,8%) casos, verifica-se que, na realidade, as lesões graves, que costumam deixar seqüelas incapacitantes, não ocorrem com freqüência acentuada. No presente estudo, das oito lesões medulares, cinco foram ocasionadas secundariamente à luxação bifacetária. A cervicobraquialgia também foi evidenciada com maior freqüência nestas lesões. Este achado pode ser explicado pela constatação de que, na luxação cervical unifacetária, há uma redução pequena do diâmetro do canal vertebral. Isto explica a baixa incidência de complicações neurológicas significativas. Ao contrário, os pacientes com luxação cervical bifacetária, apresentam um comprometimento maior do canal vertebral e, portanto, maior é o risco da lesão medular. Não podemos deixar de salientar ainda que a quantidade de energia despendida para a ocorrência de lesão facetaria bilateral deve ser um fator agravante significativo. Diagnóstico tardio de luxação cervical facetaria é freqüentemente relatado por diversos autores 5,22. Por isso, todo paciente politraumatizado ou com história de trauma de alto impacto, deve ser considerado portador de uma lesão cervical instável. Portanto, adequada investigação, por meio de exame físico e radiográfico, deve ser realizado Em nosso estudo, diagnóstico tardio foi evidenciado em apenas dois pacientes. Ambos os casos foram encaminhados tardiamente de outros municípios da região, pois a lesão não havia sido diagnosticada. As fraturas-luxação da coluna cervical baixa são consideradas potencialmente instáveis no plano rotacional 7,25. É consenso que a mensuração do grau de translação sagital maior que 3,5mm ou uma angulação vertebral maior que 11 graus é indicativa de lesão instável da coluna cervical 6,26. Estas lesões devem ser tratadas através da redução e estabilização 6-7,27. O objetivo do procedimento cirúrgico é evitar recidiva do deslocamento, dor tardia e aparecimento ou agravamento de uma lesão neurológica 21,28. A redução, por

6 Luxações da coluna cervical uni e bifacetárias: avaliação epidemiológica e tratamento 227 meios incruentos, de uma luxação uni ou bifacetária, geralmente é efetiva, embora algumas vezes ocorra piora da função neurológica, pois as manobras podem deslocar fragmentos de disco e/ou ósseos para o canal vertebral 10,29. A redução aberta, tanto por via anterior como posterior, também pode acarretar piora da função neurológica, uma vez que o edema medular da manipulação pode ocasionar sua deterioração 30. A tração com halo craniano objetiva evitar o deslocamento adicional, reduzir a luxação ou a fraturaluxação da coluna cervical e restabelecer, desta forma, a congruência articular das facetas vertebrais e do corpo vertebral. Embora alguns autores preconizem a manutenção da redução com halo-gesso 28,31, a conduta atualmente indicada é a estabilização cirúrgica, tanto por via anterior como posterior. Nesta casuística, foi realizada tração com halo craniano em 29 pacientes, dos quais foi obtida redução em 18 casos. O procedimento cirúrgico da luxação cervical era realizado assim que as condições clínicas do paciente e a disposição de sala e equipe cirúrgica eram obtidas, independentemente se ter ou não conseguido a redução da luxação. A técnica e a via de acesso cirúrgica variaram conforme a preferência do cirurgião, levando-se em consideração a presença ou ausência de hérnia discal traumática, a idade do paciente, a energia do trauma e suas implicações. As luxações facetárias unilaterais e bilaterais têm sido tratadas, rotineiramente com sucesso, por meio da via de acesso cirúrgica posterior, com a utilização da técnica da amarria sublaminar, amarria interespinhosa ou placas no maciço lateral 20,25-27, Em nossa casuística, 22 (48,9%) pacientes foram abordados cirurgicamente pela via posterior. A utilização mais freqüente desta via de acesso cirúrgica ocorreu em conseqüência das facilidades técnicas para efetuar a estabilização das lesões em situações nas quais não havia a associação com hérnia discal traumática ou lesão medular. A abordagem anterior com redução aberta e fixação com placa, parafusos e enxerto ósseo vem sendo defendida, mais recentemente, por vários autores 12,17-18,34. No presente estudo, constatou-se que a via de acesso cirúrgica anterior foi realizada em 14 (31,1%) pacientes, na maioria em luxações facetarias bilaterais, nas quais a redução das luxações ocorreu através da tração com halo craniano. Por outro lado, em alguns casos, esta via de acesso foi escolhida em conseqüência da constatação ou suspeita de hérnia discal traumática associada. Nestes pacientes, foi realizada ressecção discal e artrodese com enxerto ósseo homólogo de ilíaco, além de fixação com placa cervical e parafusos. Efetuou-se a revisão do procedimento cirúrgico via anterior em dois casos. Em um deles, havia sido constatada extrusão de parafusos, sendo o procedimento realizado oito meses após a cirurgia primária. Em outro paciente foi realizada nova abordagem cirurgica após 16 meses do procedimento cirúrgico primário, devido à sintomatologia de dificuldade na deglutição ocasionada pela constatação de extrusão de parafusos, além de sinais de pseudartrose. Alguns autores têm sugerido que a presença de luxação facetária bilateral teria indicação de vias de acesso cirúrgicas combinadas, anterior e posterior, devido ao alto grau de energia despendida na lesão As vias de acesso cirúrgicas combinadas são defendidas, também, nos casos de fraturas-luxações provocadas por alta energia cinética 34. Em nossa série de casos, optou-se pela associação das vias anterior e posterior em apenas sete pacientes. A escolha destes acessos combinados ocorreu pela prévia constatação da gravidade das lesões. CONCLUSÃO Verifica-se, portanto, que as luxações da coluna cervical uni e bifacetárias apresentam peculiaridades individuais que são importantes na determinação do correto e precoce diagnóstico, além do apropriado tratamento. As diferentes técnicas cirúrgicas apresentadas são de uso corrente na literatura, sendo que bons resultados são obtidos tanto com a via de acesso cirúrgica anterior, posterior ou anterior e posterior associadas. REFERÊNCIAS 1. Lifeso RM, Colucci MA. Anterior fusion for rotationally unstable cervical spine fractures. Spine. 2000; 25(16): Zmurko MG, Anderson DG. Timing of surgical intervention after a cervical fracture, dislocation, and central cord injuries. Curr Opin Orthop. 2003; 14(3): Bohlman HH. Acute fractures and dislocations of the cervical spine. An analysis of three hundred hospitalized patients and review of the literature. J Bone Joint Surg Am. 1979; 61(8): Hu R, Mustard CA, Burns C. Epidemiology of incident spinal fracture in a complete population. 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7 228 Santos RT, Tisot OF, Oliveira LFM, Tisot RA, Fuzer J Pointillart V. Reduction technique for uniand biarticular dislocations of the lower cervical spine. Spine. 1998; 23(8):949-54; discussion Frankel HC, Hancock DO, Hyslop G, Melzak J, Michaelis LS, Ungar GH, et al. The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. I. Paraplegia. 1969; 7(3): Aebi M, Mohler J, Zach GA, Morscher E. Indication, surgical technique, and results of 100 surgically-treated fractures and fracture-dislocations of the cervical spine. Clin Orthop Relat Res. 1986; (203): Borne G, Bedou G, Pinaudeau M, el Omeiri S, Cristino G. Treatment of severe lesions of the lower cervical spine (C3- C7). A clinical study and technical considerations in 102 cases. Neurochirurgia (Stuttg). 1988; 31(1): Dorr LD, Harvery JP Jr, Nickel VL. Clinical review of the early stability of spine injuries. Spine. 1982; 7(6): Fisher CG, Dvorak MF, Leith J, Wing PC. Comparison of outcomes for unstable lower cervical flexion teardrop fractures managed with halo thoracic vest versus anterior corpectomy and plating. Spine. 2002; 27(2): Johnson MG, Fisher CG, Boyd M, Pitzen T, Oxland TR, Dvorak MF. The radiographic failure of single segment anterior cervical plate fixation in traumatic cervical flexion distraction injuries. Spine. 2004; 29(24): Oliveira AR, Avanzi O. Estudo sobre a mortalidade de pacientes com fratura da coluna cervical durante o período de hospitalização. Rev Bras Ortop. 2002; 37(3): Puertas ED, Gomes MGF. Estudo comparativo do tratamento dos traumatismos cervicais pelas técnicas de Rogers e Roy-Camille. Acta Ortop Bras. 1998; 6(2): Hadley MN, Fitzpatrick BC, Sonntag VK, Browner CM. Facet fracturedislocation injuries of the cervical spine. Neurosurgery 1992; 30(5): Schenarts PJ, Diaz J, Kaiser C, Carrillo Y, Eddy V, Morris JA Jr. Prospective comparison of admission computed tomographic scan and plain films of the upper cervical spine in trauma patients with altered mental status. J Trauma. 2001; 51(4):663-8; discussion Grossman MD, Reilly PM, Gillett T, Gillett D. National survey of the incidence of cervical spine injury and approach to cervical spine clearance in U.S. trauma centers. J Trauma. 1999; 47(4): Cohn SM, Lyle WG, Linden CH, Lancey RA. Exclusion of cervical spine injury: a prospective study. J Trauma. 1991; 31(4): Couto P, Schettino LC, Franco JS, Chambriard C, Osório L, Couto Neto B. Luxação cervical unifacetária. Tratamento através da abordagem por via posterior da coluna cervical e osteossíntese com placas e parafusos: técnica de Roy-Camille. Rev Bras Ortop. 2001; 36(3): Franco JS. Tratamento da fratura-luxação da coluna cervical (C3-C7). Rev Bras Ortop. 1992; 27(3): Azevedo GC, Murade ECM. Estabilização da coluna cervical com placa de Roy- Camille. Rev Bras Ortop. 1993; 28(11/ 12): Whitehill R, Richman JA, Glaser JA. Failure of immobilization of the cervical spine by the halo vest. A report of five cases. J Bone Joint Surg Am. 1986; 68(3): Rizzolo SJ, Piazza MR, Cotler JM, Balderston RA, Schaefer D, Flanders A. Intervertebral disc injury complicating cervical spine trauma. Spine. 1991; 16(6 Suppl):S Robertson PA, Ryan MD. Neurological deterioration after reduction of cervical subluxation. Mechanical compression by disc tissue. J Bone Joint Surg Br. 1992; 74(2): Rockswold GL, Bergman TA, Ford SE. Halo immobilization and surgical fusion: relative indications and effectiveness in the treatment of 140 cervical spine injuries. J Trauma. 1990; 30(7): Puertas EB, Laredo Filho J, Köberle G. Tratamento cirúrgico das instabilidades cervicais através da aramagem e artrodese posterior. Rev Bras Ortop. 1987; 22(9): Rossi JDMBA, Barros Filho TEP, Bolliger Neto R, Leivas TP, Luzo CAM, Novo JRT. Amarria interespinhosa versus amarria sublaminar: estudo experimental comparativo. Rev Bras Ortop. 1987; 22(3): An HS. Cervical spine trauma. Spine. 1998; 23(24): Review. 35. Cybulski GR, Douglas RA, Meyer PR Jr, Rovin RA. Complications in three-column cervical spine injuries requiring anterior-posterior stabilization. Spine. 1992; 17(3): McNamara MJ, Devito DP, Spengler DM. Circumferential fusion for the management of acute cervical spine trauma. J Spinal Disord. 1991; 4(4): Correspondência Renato Tadeu dos Santos Rua Paissandú, 928 Passo Fundo - Rio G. do Sul (RS), Brasil CEP (55) psf@psf.med.br