Fratura toracolombar tipo explosão: resultados do tratamento conservador *

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1 ARTIGO ORIGINAL Fratura toracolombar tipo explosão: resultados do tratamento conservador 109 Fratura toracolombar tipo explosão: resultados do tratamento conservador * Thoracolumbar explosion fracture: conservative treatment outcomes OSMAR AVANZI 1, LIN YU CHIH 2, ROBERT MEVES 3, MARIA FERNANDA S. CAFFARO 2, ROGERIO SERPONE BUENO 4, MARTHOS MAGNO FERREIRA FREITAS 4 RESUMO Objetivo: Observar a evolução clínica e radiográfica dos pacientes submetidos ao tratamento não operatório das fraturas da coluna toracolombar tipo A3 explosão, conforme a classificação de Margerl, na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Métodos: Foram analisados retrospectivamente os dados de 17 pacientes portadores de fratura toracolombar explosão internados entre 1994 e 2003 e tratados com o uso de colete de Jewett ou gesso em hiperextensão. Todos foram avaliados por meio de parâmetros clínicos (escala de Denis e Frankel) e radiográficos. Resultados: Com seguimento mínimo de 15 meses, foram constatados resultados clínicos excelentes e bons em 15 pacientes (88,2%); regular e ruim em dois (11,7%). Não houve deterioração da função neurológica em nenhum caso. Dos pacientes, dois apresentavam déficit neurológico inicial (Frankel D), sem melhora até o final do seguimento. Onze (64,7%) pacientes retornaram às suas atividades prévias; quatro (23,5%) * Trabalho realizado pelo Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do Pavilhão Fernandinho Simonsen do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo FCMSCSP São Paulo (SP) Brasil. 1. Chefe do Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do Pavilhão Fernandinho Simonsen da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo São Paulo (SP) Brasil. 2. Assistente do Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do Pavilhão Fernandinho Simonsen da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo São Paulo (SP) Brasil. 3. Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo FCMSCSP São Paulo (SP) Brasil; Assistente do Grupo de Afecções da Coluna Vertebral do Pavilhão Fernandinho Simonsen. 4. Médico Ortopedista da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo SCMSP São Paulo (SP) Brasil. Endereço para correspondência: Rua Dr. Cesário Mota Júnior, São Paulo (SP) Brasil. Tel.: (11) (ramal 5552). coluna@santacasasp.org.br Recebido em 28/3/05. Aprovado para publicação em 31/1/06. Copyright RBO2006 mudaram de atividade e dois (11,7%) apresentaram incapacidade para o trabalho. A avaliação radiográfica mostrou piora média da cifose de 1,8º. A cifose residual não foi estatisticamente significativa em relação à sintomatologia ou queixa atual do paciente (p = 0,4). Conclusão: No grupo de pacientes estudados o tratamento conservador mostrou resultados satisfatórios após seguimento médio de 34,7 meses, devendo ser considerado como boa opção para o tratamento da fraturas toracolombares tipo A3 explosão em pacientes com pouco ou nenhum comprometimento neurológico. Descritores Fraturas da coluna vertebral/terapia; Traumatismos da medula espinhal; Resultados de tratamento ABSTRACT Objective: To observe the clinical and radiographic evolution of patients submitted to nonoperative treatment for Magerl classification A3-type, thoracolumbar spine explosion fractures at Santa Casa de Misericórdia, São Paulo, Brazil. Methods: Retrospectively, data from 17 patients sustaining an explosion-type thoracolumbar fracture, who were admitted from 1994 to 2003, and treated with a Jewett orthosis or hyperextension casting were analized. All patients were assessed by clinical (Denis and Frankel score) and radiographic parameters. Results: Upon a minimum follow-up of 15 months, excellent and good clinical results were found in 15 patients (88.2%); fair and poor results were seen in two patients (11.7%). There was no neurological function deterioration in any of the cases. Two patients presented initial neurological deficit (Frankel D), with no improvement until the end of follow-up. Eleven patients (64.7%) returned to their previous activities; four patients (23.5%) changed their activities; and two patients (11.7%) presented work disability. Radiographic evaluation showed a mean kyphosis worsening of 1.8º. Residual kyphosis was not statistically significant regarding current patient symptoms or complaints (p = 0.4). Conclusion: In the group of studied patients, the conservative treatment showed satisfactory outcomes after a mean follow-up of 34.7 months; it should be considered as a valid option for the treatment of thoracolumbar A3-type explosion fractures in patients with little or no neurological compromise. Keywords Spinal fractures/therapy; Spinal cord injuries; Treatment outcome

2 110 Avanzi O, Chih LY, Meves R, Caffaro MFS, Bueno RS, Freitas MMF INTRODUÇÃO As fraturas da coluna vertebral foram descritas desde Na época o tratamento preconizado era o não operatório por meio da redução postural e imobilização gessada (1). Com o desenvolvimento das técnicas de cirurgia e dos implantes metálicos, o tratamento cirúrgico passou a ser indicado nos casos com instabilidade biomecânica ou neurológica (2-5). Na fratura toracolombar tipo explosão, no entanto, o tratamento até hoje é controverso (4,6-8). De acordo com Denis, a fratura-explosão é o resultado da falha do corpo vertebral após uma carga axial, resultando no colapso do corpo vertebral e projeção de fragmentos ósseos para dentro do canal vertebral (9). Esse autor classificou as fraturas vertebrais baseando-se na teoria das três colunas e nos mecanismos que podem levar à falha das mesmas (quadro 1). Essa imagem, observada na tomografia axial computadorizada (TAC), é característica dessa lesão. Segundo uma série de pesquisadores, esse fragmento é responsável pela lesão neurológica inicial no paciente portador dessa fratura (10-11). Denis, estudando 412 fraturas toracolombares, observou 14% de casos de fratura tipo explosão, que eram lesões mecanicamente instáveis (9). MacAffe et al apontaram que apenas os casos associados à lesão do arco posterior representariam lesões instáveis (12). Tipo Compressão Explosão Cinto de segurança Fratura-luxação Flexão-distração QUADRO 1 Classificação de Denis Mecanismos Flexão Carga axial Flexão-distração Flexão-rotação ou cisalhamento Flexão-distração Os autores que defendem o tratamento operatório relatam que a cirurgia proporciona melhor correção da cifose, possibilidade de descompressão do canal, previne deterioração neurológica tardia por instabilidade e reduz o período de imobilização e repouso (4,6-7,13). Outros pesquisadores, por sua vez, referem que o tratamento conservador, com gesso ou órtese, pode prevenir a deformidade, tendo entre outras vantagens a de ser de menor custo. Além disso, o fragmento projetado para o interior do canal vertebral é reabsorvido com o tempo e a cifose residual não tem relação com a sintomatologia ou queixa do paciente (14-20). O objetivo deste estudo foi analisar retrospectivamente os resultados do tratamento não operatório dos portadores de fratura toracolombar do tipo explosão, quanto à evolução da deformidade, dor, presença de deterioração neurológica e capacidade de retorno ao trabalho. MÉTODOS Levantamos retrospectivamente, no Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, os prontuários, radiografias e filmes de tomografia axial computadorizada (TAC) dos pacientes portadores de fratura-explosão toracolombar, segundo os critérios de Denis (9), internados entre 1994 e Este projeto de pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Incluímos neste trabalho os pacientes do grupo A3 de Margerl et al (21), que responderam à convocação para reavaliação por meio de questionários e radiografias com pelo um ano de seguimento do tratamento conservador. Foram excluídos os casos sem documentação completa, que não responderam à convocação e com fratura patológica. O resultado funcional foi baseado na escala de dor e nos critérios de Denis (9). Consideramos resultado excelente quando a queixa de dor era mínima ou ausente (escala 1); bom quando a dor era moderada e ocasional, sem interrupção do trabalho (escalas 2 e 3); e regular (escala 4), dor grave levando à falta no trabalho, ou ruim (escala 5), quando a dor era intensa e incapacitava para as atividades ocupacionais. Adicionalmente, os pacientes foram questionados quanto ao retorno às atividades ocupacionais (tabela 1). As avaliações estética e funcional foram realizadas, respectivamente, segundo a mensuração proposta por Kuklos et al para cifose (22), e o quadro clínico neurológico conforme a classificação de Frankel et al (23). De acordo com essa classificação, agrupamos os pacientes em Frankel A ausência de função neurológica abaixo do nível da lesão; Frankel B presença apenas de sensibilidade; Frankel C disfunção motora com incapacidade para a marcha; Frankel D disfunção motora, porém, útil para a marcha; e Frankel E exame neurológico normal. Nesta série, 15 pacientes apresentaram Frankel E e dois Frankel D no exame físico inicial de admissão (quadro 2). O percentual de acometimento do canal vertebral foi medido na TAC com régua milimétrica segundo método descrito por Trafton et al, utilizando como valor normal a média do canal vertebral dos níveis adjacentes à fratura (24).

3 Fratura toracolombar tipo explosão: resultados do tratamento conservador 111 TABELA 1 Queixa dos portadores de fratura toracolombar explosão conforme Denis, tratados conservadoramente entre 1994 e 2003 (9) Escala da dor Número de Escala de trabalho Número de pacientes pacientes 1. Sem dor 5 1. Trabalho pesado 5 2. Dor mínima, sem medicação 5 2. Trabalho sedentário, restrição de peso 6 3. Dor moderada, sem 3. Retorno ao trabalho, mas 3. interrupção do trabalho 5 3. mudança de atividade 1 4. Dor grave, falta ao trabalho 1 4. Trabalho de meio período 3 5. Dor constante, incapacitante 1 5. Incapacidade de trabalhar 2 QUADRO 2 Classificação de Frankel Classificação Motricidade Sensibilidade A ausente ausente B ausente presente C presente não útil presente D presente útil presente E normal normal Para a análise da correlação entre o resultado clínico e a cifose, foi utilizado o teste exato de Fisher, considerando nível de significância de 5%. E para a análise da correlação entre o tipo de fratura, pela Classificação AO, e o resultado clínico final, foi utilizado o índice de correlação de Spearman. Dos pacientes, 17 preencheram os critérios de inclusão desta pesquisa, sendo seis do sexo masculino e 11 do feminino. A média de idade foi de 47 anos, variando de 20 a 83 anos. O mecanismo de trauma foi o acidente de trânsito em quatro casos e queda de altura em 13. Lesões associadas foram encontradas em sete pacientes (um caso de traumatismo torácico, um com fratura de ramo isquiopúbico da bacia, um paciente com fratura de clavícula, três com fraturas de punho, um apresentando fratura de tornozelo e um paciente com fratura dos ossos do pé). Quanto à localização da fratura na coluna vertebral, verificamos 12 casos na região T12-L1, três em L2, um em T11 e um em L3. Pela classificação de Margerl (21), constatamos nove fraturas do tipo A 3.1, sete do tipo A 3.2 e uma A 3.3. Dos pacientes, 10 foram submetidos à colocação de gesso antigravitacional em hiperextensão e sete à órtese de Jewett, em média por 5,7 meses, variando de um a 18 meses. A conduta adotada como rotina de tratamento foi a manutenção da imobilização por quatro a seis meses. Os dois casos extremos (um e 18 meses) foram por iniciativa própria do paciente e não por orientação médica. Foi observada fratura de lâmina do arco posterior da vértebra da coluna posterior em três casos. RESULTADOS A média de seguimento dos pacientes estudados foi de 34,7 meses (dois anos e 10 meses), com um mínimo de 15 meses e máximo de 118 meses. Entre os pacientes, cinco estavam sem dor e capacitados para o trabalho sem restrições, enquanto três referiam dor importante, prejudicando as atividades ocupacionais (tabela 1). Verificamos que não houve relação entre o valor da cifose final e queixa de dor no final do seguimento (p = 0,4). Também não houve correlação estatística entre o tipo de fratura, pela Classificação AO, e o resultado clínico final (cifose e dor), conforme verificado pelo índice de correlação de Spearman (p = 0,508). Nos pacientes tratados com gesso, a média da cifose foi de 10,8º, variando de 2º a 20º. A estenose do canal vertebral foi em média de 20,4%, variando de 5% a 50%. Nas radiografias finais obtivemos média de variação da cifose de 13,4º, variando de 2º a 30º. Nos pacientes tratados com Jewett, a cifose foi de 11,4º, variando de 3º a 40º. A estenose do canal vertebral foi em média de 13,8%, variando de 5% a 37%. Nas radiografias finais obtivemos média de aumento da cifose localizada de 12º, variando de 1º a 32º. Esta amostra não permitiu observar diferença entre esses dois grupos de pacientes (tabela 2). A diferença da medida angular da cifose inicial e da final foi em média de 1,8º. As figuras 1, 2 e 3 ilustram a evolução radiológica de um paciente (M.A.O.), vítima de queda de altura e tratado com gesso em hiperextensão, com seguimento de 17 meses.

4 112 Avanzi O, Chih LY, Meves R, Caffaro MFS, Bueno RS, Freitas MMF TABELA 2 Variáveis analisadas dos portadores de fratura toracolombar explosão tratados conservadoramente entre 1994 e 2003 Nome Idade Sexo Estenose Método Cifose Cifose AO Neurológico Neurológico Queixa atual inicial final inicial final M.T.S. 20 M 50% Gesso 13 o 15 o A3.2 Frankel E Frankel E Sem dor L.M.H. 83 F 5% Colete 3 o 5 o A3.1 Frankel E Frankel E Sem dor C.R.G. 66 F 37% Colete 7 o 10 o A3.3 Frankel E Frankel E Dor forte C.L.C. 57 F 5% Colete 6 o 8 o A3.1 Frankel E Frankel E Sem dor F.A.A.B. 53 M 40% Gesso 6 o 30 o A3.2 Frankel D Frankel D Dor forte D.M.B.C.O. 28 M 10% Gesso 10 o 9 o A3.1 Frankel E Frankel E Dor mínima J.L.F. 39 M 5% Gesso 20 o 22 o A3.1 Frankel E Frankel E Dor mínima S.D.S. 26 F 17% Gesso 10 o 2 o A3.1 Frankel E Frankel E Dor mínima M.A.C. 66 F 5% Gesso 10 o 30 o A3.1 Frankel E Frankel E Dor moderada M.F.M. 20 F 10% Gesso 9 o 2 o A3.1 Frankel E Frankel E Dor moderada L.K.T.N. 47 F 13% Colete 40 o 32 o A3.2 Frankel E Frankel E Sem dor M.A.O. 33 M 20% Gesso 10 o 3 o A3.2 Frankel E Frankel E Sem dor M.B.S. 58 M 29% Gesso 2 o 4 o A3.2 Frankel E Frankel E Dor mínima G.C.S. 43 F 18% Gesso 18 o 17 o A3.2 Frankel E Frankel E Dor moderada A.M.M.M. 66 F 5% Colete 13 o 14 o A3.1 Frankel E Frankel E Dor moderada M.N. 53 F 20% Colete 8 o 14 o A3.1 Frankel D Frankel D Dor mínima K.O.K. 41 F 12% Colete 2 o 1 o A3.2 Frankel E Frankel E Dor moderada Legenda: Idade em anos; M masculino; F feminino; AO Classificação AO das fraturas tipo explosão da coluna; Frankel D motricidade presente e útil, sensibilidade normal; Frankel E motricidade e sensibilidade normais. A B Figura 1 Radiografias frente (A) e perfil (B)

5 Fratura toracolombar tipo explosão: resultados do tratamento conservador 113 D Figura 2 Tomografia axial computadorizada (TAC) Ao exame físico, 15 pacientes apresentavam exame neurológico normal (Frankel E), enquanto dois tinham discreto déficit motor (Frankel D). Estes, na ocasião da internação, não quiseram ser submetidos a cirurgia. Em nenhum dos casos houve deterioração neurológica. DISCUSSÃO A fratura toracolombar tipo explosão é lesão freqüentemente encontrada nos indivíduos jovens após traumatismo de alta energia. Devido a esse fato, lesões associadas, como outras fraturas ou lesões viscerais, podem ser encontradas (14-15). Os mecanismos de trauma descritos são os de queda de altura e os acidentes de trânsito (16,19). Por ser uma região com maior mobilidade do que a coluna torácica e lombar baixa, a transição toracolombar responde pela grande maioria dos casos em todas as séries dos trabalhos levantados (8-9,11,15,17,19,25). Os nossos dados confirmam esses achados da literatura. Encontramos predominância dessa fratura, após queda de altura e acidentes de trânsito, na região toracolombar em pacientes com idade média de 47 anos. Não encontramos consenso no tratamento dessas fraturas (4,6-8,11,15,26-28). O grande número de variáveis que devem ser consideradas como presença de déficit neurológico, lesão do arco posterior e estenose do canal vertebral e a falta de estudos prospectivos e randomizados dificultam a conclusão definitiva dos resultados. Apesar de Krompiger et al (11) e Chow et al (18) relatarem o tratamento conservador nos casos com déficit sensitivo-motor leve e lesão ligamentar posterior, concordamos com a maioria dos autores que indicam o tratamento E Figura 3 Radiografias frente (D) e perfil (E)

6 114 Avanzi O, Chih LY, Meves R, Caffaro MFS, Bueno RS, Freitas MMF não operatório apenas nos casos sem disfunção neurológica e sem evidência radiográfica de lesão ligamentar posterior. Cantor et al avaliaram 18 pacientes portadores de fratura toracolombar explosão tratados com órtese por três a seis meses e em que não foi visto comprometimento da coluna posterior em nenhum deles; em um ano, 77% dos pacientes puderam retomar um estilo de vida ativo e sem restrições; 95% dos pacientes tiveram em relação ao trabalho uma pontuação satisfatória; dos pacientes, 15 não apresentavam dor e três necessitavam de analgésicos regularmente; a cifose média inicial foi de 19º (9º a 28º) e a final foi de 20º (9º a 31º). A estenose média inicial foi de 26% (10% a 60%) e nenhum dos pacientes apresentava alteração no exame neurológico inicial (16). Chow et al analisaram 24 pacientes com fratura toracolombar explosão sem déficit neurológico; seis foram tratados com órtese de Jewett e 17 com gesso em hiperextensão. O gesso foi mantido por seis a 12 semanas, seguido por mais seis a 12 semanas com o colete de Jewett. Nenhum dos casos apresentava fratura de lâmina; os autores observaram que, segundo a escala de Denis, 19 pacientes estavam sem dor ou com dor mínima e dois com dor grave ou incapacitante; dos pacientes, 18 retornaram ao trabalho, 13 mantiveram a mesma atividade e três apresentavam dor importante ou significante com restrição para o trabalho; dois pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico devido a um quadro de dor intensa resistente ao tratamento clínico. A cifose inicial média era de 5,3º (11,5º a 20º) e a média de correção da cifose foi de 3,5º (18). Mumford et al avaliaram 41 casos de fratura toracolombar explosão tratados com órtese TLSO por três meses; 59% dos seus casos apresentaram fratura de lâmina, com seguimento que variou de seis a 65 meses; 63% dos pacientes retornaram à mesma atividade de trabalho, 23% retornaram ao trabalho com mudança de atividade e 15% estavam inaptos para o trabalho; 83% dos casos apresentavam-se sem dor ou com dor mínima segundo a escala de Denis, e 12% com dor incapacitante. A cifose inicial média foi de 16º (0º a 47º) e a final foi de 20º (2º a 43º), com perda de correção média de 3,8º ( 11º a 20º). O comprometimento inicial médio do canal vertebral foi de 37% (16% a 65%). Esses autores citaram seis casos que apresentavam exame neurológico inicial intacto, porém, evoluíram com disfunção neurológica durante o seguimento. Esses foram submetidos ao tratamento cirúrgico (19). Aligizakis et al revisaram o resultado do tratamento com órtese TLSO por seis meses em 60 pacientes que sofreram fratura toracolombar explosão. Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 42 meses, variando de 24 a 55 meses; 83% de seus pacientes relatavam pouca ou nenhuma dor e recuperação completa com retorno às suas atividades prévias. A cifose média inicial foi de 6º (2º a 12º) e a final, de 8º (4º a 12º), com perda média de correção de 2º (0,5º a 3,5º). A estenose inicial média do canal vertebral foi de 32% (24% a 40%). Não houve nenhum caso de deterioração neurológica (14). Shen et al, em análise de 38 casos de fratura toracolombar explosão, trataram nove pacientes com órtese e os demais sem nenhum tipo de imobilização, com deambulação precoce assim que tolerada. Desses, 21 pacientes apresentavam fratura de lâmina, tendo sido seguidos por 4,1 anos (2,1 a 6,3 anos); 32 (84%) apresentavam-se sem dor ou com dor mínima, quatro com dor moderada e dois com dor grave. A média da cifose inicial foi de 20º (10º a 35º) e após o seguimento, de 24º (12º a 38º). Em relação ao comprometimento do canal vertebral, nove pacientes mostravam 10% a 20% de estenose; 21 apresentavam 30% a 50%; e oito, 60% a 80%. Dois pacientes foram submetidos a tratamento operatório devido ao quadro doloroso, mas nenhum evoluiu com comprometimento neurológico (17). No nosso meio, Defino et al (20) mostraram a experiência adquirida no tratamento conservador da fratura toracolombar em 64 casos, porém, apenas um paciente era portador de fratura tipo A3 de Margerl (21). Um dos critérios de inclusão deste estudo foi a aderência ao tratamento com órtese; entretanto, esse dado da história coletada retrospectivamente pode não corresponder à realidade. De fato, esse aspecto é uma das limitações dos estudos retrospectivos. Quanto à falta de relação entre o valor da cifose final e queixa posterior de dor, Wood et al compararam o tratamento cirúrgico com o conservador dessas fraturas, em trabalho prospectivo randomizado e não encontraram associação entre os achados clínicos e a piora radiográfica da cifose (15). Constatação essa, também, feita por outros autores (18). Como podemos observar, os achados do material que estudamos são similares aos encontrados na literatura internacional, que mostram resultados satisfatórios do tratamento conservador da fratura tipo explosão da coluna toracolombar na maioria dos pacientes (8,11,14-19). CONCLUSÃO No grupo de pacientes estudados, o tratamento conservador mostrou resultados satisfatórios após seguimento médio de 34,7 meses, devendo ser considerado como boa opção para o tratamento de fraturas toracolombares tipo A3 explosão em casos com pouco ou nenhum comprometimento neurológico.

7 Fratura toracolombar tipo explosão: resultados do tratamento conservador 115 REFERÊNCIAS 1. Davies WE, Morris JH, Hill V. An analysis of conservative (non-surgical) management of thoracolumbar fractures and fracture-dislocations with neural damage. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(8): Akbarnia BA, Crandall DG, Burkus K, Matthews T. Use of long rods and a short arthrodesis for burst fractures of the thoracolumbar spine. A longterm follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1994;76(11): Cotrel Y, Dubousset J, Guillaumat M. New universal instrumentation in spinal surgery. Clin Orthop Relat Res. 1988;227: Dickson JH, Harrington PR, Erwin WD. Results of reduction and stabilization of the severely fractured thoracic and lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(6): Akalm S, Kis N, Benli IT, Citak M, Mumcu EF, Tuzuner M. Results of the AO spinal internal fixator in the surgical treatment of thoracolumbar burst fractures. Eur Spine J. 1994;3(2): Aebi M, Etter C, Kehl T, Thalgott J. 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