Avaliação clínica e radiográfica tardia da meniscectomia medial aberta *

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1 ARTIGO ORIGINAL Avaliação clínica e radiográfica tardia da meniscectomia medial aberta * GILBERTO LUÍS CAMANHO 1, ALEXANDRE DE CHRISTO VIEGAS 2, MARCELO DA SILVA TERRA 3 RESUMO Com o objetivo de avaliar a influência tardia da meniscectomia na evolução para a osteoartrose do joelho, os autores analisaram retrospectivamente 16 pacientes (18 joelhos) submetidos a meniscectomia medial por via aberta havia pelo menos 21 anos. Utilizaram critérios subjetivos relacionados à satisfação funcional em relação ao joelho operado e realizaram radiografias de ambos os joelhos a fim de comparar as possíveis alterações degenerativas relacionadas ao procedimento. Do total de pacientes operados, 27,8% apresentaram sinais de osteoartrose mais acentuada no joelho operado e 25% estavam insatisfeitos com a função do joelho. Tais dados são compatíveis com os dados da literatura, porém, em menor proporção, o que justificam pela escolha de um grupo homogêneo de pacientes que não apresentavam fatores associados relacionados à osteoartrose, entre estes, a instabilidade ligamentar, e pela realização de meniscectomia parcial na maior parte dos casos. Unitermos Osteoartrose; joelho; meniscos; ressecção ABSTRACT Late clinical and radiographic outcome of open medial meniscectomy The authors performed a retrospective analysis of 16 patients (18 knees) who had been submitted to open medial meniscectomy in the past at least 21 years before in order to evaluate the influence of the procedure in knee osteoarthrosis. They used subjective criteria related to functional satisfaction of the patients with their knees and comparative knee X-rays were made to observe degenerative changes of the knees. 27.8% of the patients had radiographic signs of more advanced osteoarthrosis in the operated knee, and 25% of them were satisfied with their knee function. The data found agree with those in the literature, but in a smaller proportion, which may be related to the homogeneous pattern of the group of patients studied, to any other associated factor related to osteoarthrosis - mainly ligament lesions, and to the partial meniscectomy performed in most of the cases. Key words Meniscectomy; osteoarthrosis; knee INTRODUÇÃO A relação entre a meniscectomia e a conseqüente evolução para a osteoartrose do joelho vem sendo relatada há muitos anos na literatura. Fairbank (1), em 1948, foi o primeiro a verificar experimentalmente que cães submetidos * Trabalho realizado no Centro de Estudos do Centro de Reabilitação e Ortopedia do Hospital do Coração (CECORE). 1. Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). 2. Mestrando do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP. 3. Médico Estagiário do CECORE. Endereço para correspondência: Rua Oliveira Dias, São Paulo, SP. Tels.: / , fax: Recebido em 27/5/02. Aprovado para publicação em 24/10/02. Copyright RBO2002 à meniscectomia total evoluíam precocemente (em até cinco meses) com alterações degenerativas do joelho, levando-o a supor que a perda da função de transmissão de carga e de absorção de impactos decorrente da retirada do menisco levaria a aumento do atrito femorotibial e ao desgaste precoce da articulação. Apesar disso, nos anos subseqüentes, até a década de 80, a meniscectomia aberta foi utilizada em larga escala como uma das armas do arsenal terapêutico do cirurgião de joelho, por tratar-se de procedimento relativamente simples e resolutivo em boa parte dos casos. À medida que se ampliou o conhecimento da etiopatogenia das lesões ligamentares e meniscais do joelho, atra- Rev Bras Ortop _ Vol. 37, N os 11/12 Nov/Dez,

2 G.L. CAMANHO, A.C. VIEGAS & M.S. TERRA vés da evolução dos métodos de imagem, em especial a ressonância magnética, e com a consagração da técnica cirúrgica artroscópica, muitos conceitos modificaram-se. As lesões ligamentares, em especial a do ligamento cruzado anterior, passaram a ser diagnosticadas com mais freqüência e tratadas cirurgicamente na maior parte dos casos; observou-se que as lesões meniscais isoladas não eram tão freqüentes quanto se acreditava, levando-nos a crer que muitos pacientes submetidos à meniscectomia no passado eram portadores de lesões ligamentares associadas que não foram diagnosticadas, o que hoje sabemos piorar a instabilidade e a degeneração articular. Nossa motivação em realizar este estudo baseia-se no seguimento em longo prazo de casos submetidos à meniscectomia e que não apresentavam lesões ligamentares associadas, o que nos permitiu aferir com precisão a relação entre a meniscectomia e as alterações degenerativas possivelmente decorrentes dela. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo foi realizado em pacientes pertencentes ao efetivo da Polícia Militar do Estado de São Paulo operados pelo mesmo cirurgião e principal autor deste trabalho no hospital pertencente àquela instituição, entre os anos de TABELA 1 Avaliação de 16 pacientes quanto à idade, lado, ano da cirurgia, tempo entre a lesão e a cirurgia, tipo de lesão, necessidade de outras cirurgias posteriormente, satisfação funcional e alterações radiográficas Evaluation of the age, side, date of surgery, time between lesion and surgery, type of lesion, need of other surgical procedures, functional satisfaction and radiographic changes of 16 patients Idade Lado Ano Tempo de lesão Tipo de Nova Satisfação RX anos à cirurgia lesão cirurgia E meses a 1 ano Trauma Três cirurgias Não N E meses a 1 ano Trauma Não Não OA E semana Trauma Não Sim N E meses a 1 ano Trauma Várias, dois Não OA anos depois D 1974 Menos de 6 meses Trauma Não Sim N E a seguir Esporte Não Sim OA D meses a 1 ano Esporte 25 anos depois Não N D ano Trauma Não Sim N D ano Trauma Não Sim N E ano Esporte Não Sim N D meses a 1 ano Esporte Não Sim N D meses Trauma Não Sim N D ano Esporte Não Sim N D anos Esporte Não Sim N E ano Esporte Osteotomia Sim OA valgizante 16 anos depois E ano Esporte Não Sim OA E meses a 1 ano Trauma Não Sim N D meses 1 ano Esporte Não Sim N Fonte: HPM CECORE N = normal; OA = osteoartrose 478 Rev Bras Ortop _ Vol. 37, N os 11/12 Nov/Dez, 2002

3 1973 e 1981, e reavaliados no CECORE em março de Foram revistos clínica e radiograficamente 18 joelhos em 16 pacientes submetidos à meniscectomia medial aberta, procedimento realizado havia pelo menos 21 anos. Todos os pacientes eram do sexo masculino e a idade no momento da cirurgia variou de 23 a 43 anos (média de 34,3 anos). Os pacientes foram avaliados por meio de questionário, do qual constavam dados a respeito dos seus sintomas, da necessidade de outras intervenções cirúrgicas posteriores no joelho operado e da satisfação em relação à cirurgia realizada 26,8 anos antes. Foram solicitadas radiografias em duas incidências (ântero-posterior com apoio e perfil) de ambos os joelhos, a fim de aquilatar e comparar as alterações degenerativas e sua possível relação com a meniscectomia prévia. Os pacientes portadores de artrose de grau mais acentuado no joelho operado receberam qualificação OA e os demais, qualificação N, incluindo-se neste último grupo casos de pacientes sem artrose, com artrose bilateral de grau semelhante e com artrose mais acentuada no joelho não operado. Foram excluídos deste estudo pacientes portadores de problemas concomitantes do joelho, como lesões dos ligamentos cruzados e colaterais, desvios acentuados de eixo, osteocondrite dissecante, osteonecrose e também aqueles submetidos a cirurgias prévias do joelho. RESULTADOS Todos os pacientes operados eram portadores de lesão isolada do menisco medial do tipo traumático, sendo que 50% delas ocorreram durante prática esportiva. O tempo decorrido entre o momento da lesão e a cirurgia variou de uma semana a 10 anos, com média de 14,5 meses e mediana de seis meses a um ano. Quatro pacientes (25%) necessitaram de nova cirurgia do joelho, porém nenhum deles foi submetido a artroplastia. A avaliação subjetiva dos pacientes quanto à satisfação decorrente da cirurgia mostrou 12 pacientes (75%) satisfeitos com a função do seu joelho previamente operado. Dos quatro pacientes (25%) insatisfeitos com o procedimento, três pertenciam ao grupo dos que necessitaram de nova cirurgia. A análise das radiografias revelou cinco joelhos (27,8%) com qualificação OA (osteoartrose mais acentuada no joelho operado) e 13 joelhos (72,2%) qualificados como N, sem artrose ou com padrão semelhante desta bilateralmente. Desses cinco pacientes com artrose radiográfica, dois estavam satisfeitos com seu joelho. Insatisfeitos 25% Satisfeitos 75% Gráfico 1 Grau de satisfação funcional em relação ao joelho operado Graph 1 Functional satisfaction related to the operated knee (75% satisfied/25% unsatisfied) Fig. 1 Radiografia de frente de ambos os joelhos do paciente n o 7, submetido à meniscectomia medial aberta do joelho direito há 29 anos, revela ausência de sinais de artrose bilateralmente Fig. 1 Anteroposterior X-ray of both knees of patient number 7, submitted to right open medial meniscectomy 29 years before, showing absence of degenerative knee changes N 72% OA 28% Gráfico 2 Taxa de evolução para osteoartrose (OA) nos joelhos operados Graph 2 Osteoarthrosis evolution rate related to the operated knees (normal knee, 72%/ osteoarthrosis, 28%) Rev Bras Ortop _ Vol. 37, N os 11/12 Nov/Dez,

4 G.L. CAMANHO, A.C. VIEGAS & M.S. TERRA DISCUSSÃO Inúmeros autores (2,3,4,5) já relataram a presença de alterações degenerativas que se seguem à meniscectomia aberta do joelho e esta tendência mostra-se muito variável na literatura, com valores desde seis a 89% (1,5,6,7,8). Muitos fatores podem explicar essa ampla variação de resultados, entre eles, o tipo de lesão meniscal, o menisco lesado, o tempo de seguimento dos pacientes, o sexo, a idade e ocupação (grau de solicitação do joelho) e a presença de lesões osteocondrais ou ligamentares associadas. Jorgensen et al (2) demonstraram que as alterações radiográficas encontradas depois de meniscectomias abertas com seguimento de quatro anos eram de 40% e com seguimento de 14 anos, de 89%; Jackson (9), em seguimento com 577 pacientes submetidos à meniscectomia aberta, relata que entre cinco e 20 anos pós-meniscectomia não há aumento da incidência de osteoartrose, mas que depois de 20 anos esta incidência aumenta. Diversos autores relatam haver maior tendência à osteoartrose de pacientes submetidos à meniscectomia lateral, talvez pela maior proporção do platô tibial que é protegida pelo menisco lateral em comparação com o lado medial ou por maior função de suporte de cargas exercida pelo menisco lateral: Allen et al (6) demonstraram que a meniscectomia realizada nos pacientes com mais de 40 anos tem maior risco de evolução para osteoartrose quando comparada com a em indivíduos jovens. No entanto, excluindo-se os portadores de artrose preexistente, não houve diferença significativa entre os dois grupos de pacientes. Dessa forma, torna-se evidente que, ao considerarmos um grupo com diferentes fatores envolvidos na gênese da osteoartrose, aumentamos nossa probabilidade de desvios. Considerando esse fato, escolhemos um grupo de pacientes homogêneo, composto apenas por homens jovens portadores de lesão isolada do menisco medial. Nesse sentido, embora nossa casuística seja baixa (16 pacientes), avaliamos grupo de pacientes bastante específico e com seguimento longo (26,8 anos, em média), uma vez que eles permaneceram ligados à Polícia Militar, facilitando esta reavaliação tardia. Parece haver um consenso de que a perda de parte ou de todo o menisco altera a biomecânica do joelho, levando a maior desgaste da articulação. Lanzer et al (10) sugerem que a meniscectomia também provoca alterações fisiológicas e bioquímicas no joelho que contribuem para a evolução artrósica. Krause et al (11) demonstraram, num estudo em cadáveres, que o estresse através da articulação femorotibial depois da meniscectomia total dupla aumenta de duas a três vezes, pela aplicação da carga em uma área de contato menor. O conceito de preservar o máximo possível de menisco é reconhecido pela maioria dos autores: McGinty et al (12), em 1977, demonstraram que a meniscectomia parcial aberta apresentava melhor evolução do que a meniscectomia total aberta. Em nosso estudo, realizamos meniscectomias parciais e subtotais, procurando preservar a porção meniscal que se encontrava íntegra. Em relação ao nosso estudo, admitimos não se tratar de casuística muito grande; no entanto, preferimos restringilo a um grupo bem específico de pacientes, todos submetidos à meniscectomia medial por via aberta, com joelho estável, a fim de estudarmos a relação entre meniscectomia prévia e osteoartrose do joelho sem influência de quaisquer outros fatores concomitantes. A maior parte dos trabalhos semelhantes encontrados na literatura apresenta casuística maior do que a nossa, porém, são utilizados grupos de pacientes com características heterogêneas em relação a sexo, faixa etária, grau de solicitação do joelho, menisco lesado, osteoartrose pregressa, entre outros fatores que influenciam de forma diversa a degeneração articular. Além disso, poucos são os trabalhos que mostram seguimento longo como o que apresentamos. Utilizamos como critério clínico a satisfação individual dos pacientes em relação à função do joelho operado e, como critério radiográfico, a comparação das radiografias em duas incidências entre o joelho operado e o não operado, utilizando-se este último como grupo interno controle. Acreditamos ser esta a melhor forma de avaliar a história natural das alterações artrósicas do joelho. Neste estudo, 27,8% dos pacientes apresentaram artrose mais acentuada no joelho operado, um dado que indica a relação entre a meniscectomia e a osteoartrose, mas que está bem abaixo da média encontrada na literatura, o que pode ser explicado pela escolha de um grupo homogêneo de pacientes, sem fatores concomitantes que interferissem na evolução para a artrose, entre os quais consideramos a instabilidade ligamentar não tratada como o mais importante. Alguns pacientes apresentaram artrose mais acentuada no joelho não operado, o que demonstra que certamente inúmeros outros fatores estão envolvidos na gênese da degeneração articular (13,14). Dos quatro pacientes (25%) insatisfeitos com a função do joelho, dois não apresentavam artrose do joelho e dos cinco pacientes (27,8%) com artrose, dois (12,5%) estavam satisfeitos com a função do joelho. Três dos cinco pacientes insatisfeitos foram submetidos a outros procedimentos cirúrgicos do joelho, incluindo 480 Rev Bras Ortop _ Vol. 37, N os 11/12 Nov/Dez, 2002

5 novas meniscectomias, artroscopias e osteotomias, mas não foi realizada nenhuma artroplastia. Tais dados demonstram que o critério subjetivo da função do joelho depende da demanda funcional de cada paciente e que a artrose de grau leve pode não representar um problema na vida do paciente. Não encontramos nenhuma relação entre o tempo decorrido entre a lesão e a cirurgia e o prognóstico em longo prazo. Tal fato talvez possa ser explicado pelo tratamento da maior parte das lesões num prazo curto ou médio (média de 14,5 meses; mediana de seis meses a um ano), o que poupou os joelhos das alterações degenerativas decorrentes de lesões não tratadas por longo tempo e também de nossa pequena casuística. Em nosso estudo encontramos evidente relação entre meniscectomia aberta e osteoartrose, porém em proporção menor do que a relatada na literatura, o que justificamos pela escolha de um grupo homogêneo de pacientes sem lesões associadas do joelho, em especial sem instabilidade, e pela preservação de uma porção íntegra do menisco quando possível. Hoje em dia, a meniscectomia por via aberta é procedimento ultrapassado na prática ortopédica, tendo em vista a evidente superioridade da técnica artroscópica. Além disso, os reparos das lesões meniscais através de sutura, dardos ou outros materiais absorvíveis disponíveis ainda encontram-se restritos a casos muito específicos e fornecem uma alta taxa de maus resultados. Dessa forma, acreditamos como corolário deste nosso estudo que a meniscectomia parcial realizada em lesões isoladas do menisco, por via artroscópica, deva induzir artrose em proporção muito menor de casos do que encontramos neste trabalho, o que a torna um procedimento menos mórbido em relação à degeneração do joelho do que se acredita. CONCLUSÃO O seguimento em longo prazo da meniscectomia medial aberta realizada em pacientes com lesão meniscal isolada demonstra aumento do risco de evolução para osteoartrose do joelho em níveis inferiores aos relatados pela literatura. REFERÊNCIAS 1. Fairbank T.J.: Knee joint changes after meniscectomy. J Bone Joint Surg [Br] 30: , Jorgensen U., Sonne-Holm S., Lauridsen F., et al: Long-term follow-up of meniscectomy in athletes. A prospective longitudinal study. J Bone Joint Surg [Br] 69: 80-83, Ahlbäck S.: Osteoarthrosis of the knee: a radiographic investigation. Acta Radiol Suppl 277: 7-72, Noble J., Hamblen D.L.: The pathology of degenerate meniscus lesion. J Bone Joint Surg [Br] 57: , Tapper E.M., Hoover N.W.: Late results after meniscectomy. J Bone Joint Surg [Am] 51: , Allen P.R., Denham R.A., Swan A.V.: Late degenerative changes after meniscectomy: factors affecting the knee after the operation. J Bone Joint Surg [Br] 66: , Gear W.L.: The late results of meniscectomy. Br J Surg 54: , Johnson R.J., Kettelkamp D.B., Clark W., et al: Factors affecting late results after meniscectomy. J Bone Joint Surg [Am] 56: , Jackson J.P.: Degenerative changes in the knee after meniscectomy. Br Med J 2: , Lanzer W.L., Komenda G.: Changes in articular cartilage after meniscectomy. Clin Orthop 252: 41-48, Krause W.R., Pope M.H., Johnson R.J., Wilder D.G.: Mechanical changes in the knee after meniscectomy. J Bone Joint Surg [Am] 58: , McGinty J.B., Lawrence F.G., Marvin R.A.: Partial or total meniscectomy A comparative analysis. J Bone Joint Surg [Am] 59: , Appel H.: Late result after meniscectomy in the knee joint: a clinical and roentgenologic follow-up investigation. Acta Orthop Scand Suppl 133, Fox J.M., Blazina M.E., Carlson G.J.: Multiphasic view of medial meniscectomy. Am J Sports Med 7: , Rev Bras Ortop _ Vol. 37, N os 11/12 Nov/Dez,