Fixação monossegmentar das fraturas da coluna toracolombar

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1 FIXAÇÃO MONOSSEGMENTAR DAS FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR Fixação monossegmentar das fraturas da coluna toracolombar HELTON L.A. DEFINO 1, ANDRÉS E.R. FUENTES 2, PAULO H. REMONDI 3, EDUARDO C. VALLIM 3 RESUMO Foi realizado estudo prospectivo de 15 pacientes portadores de fratura da coluna toracolombar tratados cirurgicamente por meio de fixação de somente um segmento vertebral. Em 7 pacientes foi realizada abordagem combinada (fixação anterior e posterior) e, em 8, somente fixação posterior. Os pacientes foram seguidos por período que variou de 3 a 36 meses e avaliados clínica (escala de Denis) e radiologicamente. A avaliação clínica mostrou escore satisfatório na maioria dos pacientes. A avaliação radiológica mostrou perda da correção inicial na maioria deles, sem alterar suas atividades. A avaliação desse grupo de pacientes permite concluir que a fixação monossegmentar pode ser realizada com sucesso em alguns tipos específicos de fraturas toracolombares e deve ser evitada nos casos em que existe considerável acometimento do corpo vertebral fraturado. SUMMARY Monosegmental fixation of thoracolumbar spine fractures Fifteen patients with fractures of the thoracolumbar spine submitted to surgical treatment by monosegmental fixation were prospectively studied with a follow-up of 3 to 36 months, and evaluated on a clinical and radiological basis, considering aspects related to their professional activities. Indication of surgical treatment was due to the presence of instability of the vertebral segment or to neurological deficits. Seven patients were submitted to combined fixation (anterior and posterior), and eight patients to posterior fixation. At the final follow-up, most patients presented a satisfactory clinical and radiological outcome. The results observed in this group of patients have indicated that monosegmental fixation is an effective method of surgical treatment for thoracolumbar fractures in selected cases. INTRODUÇÃO O tratamento cirúrgico das fraturas da coluna toracolombar sofreu profundas alterações nesta última década, devido às novas metas de tratamento propostas no âmbito da cirurgia da coluna vertebral, destacando-se a preservação de segmentos vertebrais íntegros e a não utilização de imobilização externa no período pós-operatório (6,7,11). Diferentes métodos de tratamento foram desenvolvidos para atender aos objetivos mencionados e não existe até o momento consenso acerca do método ideal. Alguns autores preconizam somente a abordagem posterior (13), outros somente a abordagem anterior (1) do segmento vertebral lesado, enquanto a associação das abordagens anterior e posterior tem sido também recomendada (8), com base em estudos biomecânicos. Estes têm demonstrado que, na posição ereta, cerca de 80% a 90% das forças de compressão axial são absorvidas pela parte anterior da coluna vertebral, enquanto as facetas articulares posteriores absorvem os 10% a 20% restantes. Os músculos eretores do tronco atuam como tirantes de tensão e sua ação estabiliza a distribuição passiva das pressões sobre a porção anterior e posterior da coluna vertebral (8) (fig. 1). 1. Prof. Assoc. do Dep. de Cir., Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Ribeirão Preto-USP. 2. Prof. Doutor do Dep. de Cir., Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Ribeirão Preto-USP. 3. Méd. Resid. do Dep. de Cir., Ortop. e Traumatol. da Fac. de Med. de Ribeirão Preto-USP. Fig. 1 Desenho ilustrando a distribuição da carga ao nível do segmento vertebral. Devido à combinação da direção das forças, o resultado final é maior que 100%. Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 2 Fevereiro,

2 H.L.A. DEFINO, A.E.R. FUENTES, P.H. REMONDI & E.C. VALLIM Fig. 2 Distribuição e evolução do quadro neurológico segundo a escala de Frankel O tratamento cirúrgico que temos empregado nas fraturas da coluna toracolombar (3) está fundamentado nas observações biomecânicas mencionadas. Em situações especiais é possível a abordagem de somente um segmento vertebral (14), desde que os princípios biomecânicos sejam atendidos, fato que representa a preservação máxima de segmentos vertebrais íntegros. Na coluna vertebral não é possível a restauração da congruência articular e, via artrodese, procura-se obter a estabilidade necessária para o suporte de carga, evitando-se colocar em risco a integridade das estruturas nervosas adjacentes. O objetivo deste trabalho é apresentar nossa experiência com a fixação monossegmentar das fraturas da coluna toracolombar e discutir alguns aspectos de sua indicação e aplicação. Fig. 3 MAS, sexo feminino, 31 anos. Fratura-luxação T11-T12 Frankel D. A e B) Radiografias pré-operatórias em AP e perfil. C e D) Controle radiográfico após a fixação anterior e posterior do segmento vertebral lesado. E e F) Radiografias em AP e perfil 7 meses após a cirurgia. MATERIAL E MÉTODO O grupo estudado era composto de 15 pacientes (11 masculinos e 4 femininos), com idade variando de 17 a 46 anos (média de 31,4 ± 8,63 anos). Onze pacientes apresentavam fratura do corpo vertebral (T12 1 paciente; L1 5; L2 2; L3 1; e L4 2 pacientes) e 4, luxação (T10-T11 1 e T12- L1 3 pacientes). A avaliação do quadro neurológico de acordo com a escala de Frankel et al. (5) mostrou que 4 pacientes (26,6%) eram do grupo A, 4 (26,6%) do grupo D e 7 (46,8%) do grupo E (fig. 2). De acordo com a classificação de Denis (4), 1 paciente (6,6%) apresentava fratura do tipo compressão; 3 (20%), tipo explosão; 4 (26,6%), do tipo seat-belt (um nível ligamentar em 3 pacientes e dois níveis ligamentares em 1); e 7 (46,8%), fratura-luxação (flexo-distração em 6 pacientes e flexo-rotação em 1). De acordo com a classificação de Magerl et al. (10), 2 pacientes (13,3%) apresentavam fratura do tipo A, 8 (53,3%) do tipo B e 5 (33,4%) do tipo C. Lesões associadas estavam presentes em 6 pacientes (fratura da bacia, fratura do fêmur, fratura dos ossos do antebraço, traumatismo craniencefálico e traumatismo abdominal fechado). A indicação do tratamento cirúrgico esteve diretamente relacionada à presença de instabilidade do segmento vertebral lesado e ao déficit neurológico. Foi realizada a fixação anterior e posterior em 7 pacientes (46%) (figs. 3 e 4) e somente a posterior em 8 pacientes (54%) (figs. 5, 6 e 7). A artrodese intersomática anterior com enxerto tricórtico-es- 120 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 2 Fevereiro, 1998

3 FIXAÇÃO MONOSSEGMENTAR DAS FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR Fig. 6 ARS, masculino, 30 anos. Fratura L1 Frankel E. A) Radiografia pré-operatória em perfil. B) Controle radiográfico em perfil após a fixação monossegmentar posterior e enxertia póstero-lateral. C) Controle radiográfico em perfil após 12 meses da fixação posterior; observar que ocorreu pequena perda da correção inicial da cifose do segmento lesado, devido à diminuição do espaço discal. Fig. 4 CMF, sexo feminino, 37 anos. Fratura L3 Frankel E, associada à fratura de fêmur e bacia. A) Radiografia pré-operatória em perfil. B) Tomografia computadorizada; observar a compressão do canal vertebral, apesar da ausência de déficit neurológico. C e D) Radiografias ilustrando a fratura do fêmur e bacia. E e F) Controle radiográfico após a descompressão do canal vertebral e fixação anterior e posterior do segmento vertebral lesado. G) Radiografia em AP 12 meses após a cirurgia. Fig. 7 PHC, masculino, 21 anos. Luxação T11-T12 Frankel E. A) Radiografia pré-operatória em perfil. B) Controle radiográfico em perfil, após a fixação monossegmentar posterior e enxertia póstero-lateral. C) Controle radiográfico em perfil 3 anos após a cirurgia; observar a pequena perda da correção da cifose inicial e diminuição do espaço discal. Fig. 5 VF, masculino, 27 anos. Luxação T12-L1 Frankel D. A) Radiografia pré-operatória em perfil. B) Tomografia computadorizada. C) Controle radiográfico em perfil após a fixação monossegmentar posterior e enxertia póstero-lateral. D) Radiografia em perfil após 12 meses da fixação posterior; observar que não ocorreu perda da correção inicial da cifose do segmento vertebral. ponjoso do ilíaco foi utilizada nos pacientes submetidos à fixação combinada (anterior e posterior) e a artrodese póstero-lateral com enxerto esponjoso, nos em que se praticou somente a fixação posterior. O material utilizado para a fixação das vértebras era composto de parafusos pediculares de 6,0mm de diâmetro acoplados a barras rosqueadas de 4,0mm (sistema USIS). Não foi empregado qualquer tipo de imobilização externa nos pacientes em que foi utilizada a fixação anterior e posterior e nos que apresentavam déficit neurológico, nos quais foi praticada somente a fixação posterior. Nos pacientes sem lesão neurológica e submetidos somente à fixação posterior, foi utilizado colete do tipo Jewett durante 12 semanas. Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 2 Fevereiro,

4 H.L.A. DEFINO, A.E.R. FUENTES, P.H. REMONDI & E.C. VALLIM Fig. 8 Representação gráfica da média da cifose do segmento vertebral lesado, no pré-operatório, pós-operatório imediato e tardio. A avaliação dos pacientes foi realizada por meio de parâmetros clínicos e radiológicos. Os parâmetros clínicos utilizados foram: melhora do quadro inicial, dor, evolução do déficit neurológico, capacidade de sentar e deambular no período pós-operatório imediato, capacidade de trabalho, capacidade de marcha, retorno ao trabalho. Foi utilizada também a escala de Denis (4), que atribui pontuações para a dor (5 sem dor; 4 dor discreta que raramente necessita de medicação não narcótica; 3 dor moderada que necessita ocasionalmente de medicação não narcótica; 2 dor significativa que necessita de medicação narcótica; 1 dor grave que necessita de medicação narcótica) e, para a capacidade de trabalho (5 nenhuma restrição; 4 restrição leve; 3 restrição moderada; 2 restrição significativa; 1 restrição grave), e avalia também o tempo de retorno às atividades e a capacidade de realizá-las. A avaliação radiológica considerava o grau inicial de cifose do segmento vertebral lesado, sua correção inicial e sua manutenção no período de seguimento. RESULTADOS Os pacientes foram seguidos por período que variou de 3 a 36 meses (média de 19,2 meses). Foi observada melhora do quadro inicial em todos os pacientes e eles sentaram no leito entre 2 e 8 dias (média de 4,2 dias). A deambulação nos pacientes que não apresentavam lesão neurológica (Frankel E) ocorreu entre 4 e 50 dias (média de 11,3 dias), considerandose aqueles que tinham lesões associadas. Nos pacientes que Fig. 9 NC, masculino, 40 anos. Fratura L2 Frankel E, associada à queimadura da pele. A) Radiografia pré-operatória em perfil. B) Tomografia computadorizada pré-operatória. C) Controle radiográfico após a fixação anterior e posterior. D e E) Controle radiográfico 4 meses após a fixação anterior e posterior; observar a perda da correção devido à indicação incorreta da fixação monossegmentar. F e G) Aspecto clínico do paciente 4 meses após a cirurgia; o resultado clínico não foi influenciado pela perda parcial da redução. apresentavam apenas fratura da coluna vertebral (Frankel E) e sem lesões associadas, a deambulação ocorreu entre 5 e 16 dias (média de 9,4 dias). A evolução do quadro neurológico está representada na fig. 2. Foi observada melhora do quadro neurológico em todos os pacientes classificados como pertencentes ao grupo D da escala de Frankel et al. (5). A melhora observada em um paciente pertencente ao grupo A é provavelmente devida a uma falha na observação inicial do quadro neurológico ou presença de choque medular que não foi identificado. A avaliação da dor segundo a escala de Denis (4) mostrou que somente 2 pacientes (13,3%) apresentavam dor discreta, que raramente necessitava da utilização de medicamentos não narcóticos (grau 4), enquanto 13 pacientes (86,7%) não manifestavam dor (grau 5). A avaliação da capacidade de trabalho segundo a escala de Denis mostrou que 9 pacientes (60%) não apresentavam nenhuma restrição (grau 5); 2 (13,3%), restrição moderada das atividades (grau 3); e 4 (26,7%), restrição grave (grau 1). Os pacientes que apresentavam restrição grave das ativida- 122 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 2 Fevereiro, 1998

5 FIXAÇÃO MONOSSEGMENTAR DAS FRATURAS DA COLUNA TORACOLOMBAR des pertenciam ao grupo com lesão neurológica grave (Frankel A). A capacidade para a marcha era superior a 5 quilômetros em 10 pacientes (66,6%), entre 1 e 5 quilômetros em 1 (6,6%), e nula em 4 (26,8%), que apresentavam lesão neurológica grave (Frankel A). A cifose do segmento vertebral fraturado está representada na fig. 8. Foi observada média de 19,8º no pré-operatório, média de 9,6º no pós-operatório imediato e média de 12,5º na avaliação tardia. Nessa avaliação da cifose está incluída uma perda acentuada de correção, observada devido à indicação incorreta da fixação monossegmentar (fig. 9). DISCUSSÃO O tratamento das fraturas da coluna toracolombar permanece controvertido e não existe consenso até o momento com relação ao método ideal (12). Nossa metodologia de tratamento dessas fraturas tem seguido os princípios do método de Harms & Stolze (9), que preconizam a reconstrução da parte anterior da coluna, que é a responsável pelo suporte anterior do peso, com enxerto ósseo córtico-esponjoso associado à instrumentação anterior pela face lateral dos corpos vertebrais, e instrumentação transpedicular posterior, na qual os implantes atuam como tirantes de tensão (8,9). A restauração da coluna anterior responsável pelo suporte do peso e da coluna posterior por meio de implantes que têm função de tirante de tensão corresponde, desse modo, aos princípios de correção biomecânica da aplicação do método (8,9). Nas fraturas em que o corpo vertebral não apresenta grande cominuição e oferece condições para a colocação segura dos parafusos (mantém 2/3 da altura anterior do corpo vertebral), pode-se realizar a fixação monossegmentar do segmento vertebral lesado (14), que representa grande economia de segmentos íntegros da coluna vertebral. Mas essa situação deve ser avaliada com muito cuidado para evitar a indicação incorreta, nas situações em que o corpo vertebral perdeu a capacidade de suporte de peso do corpo, devido ao traumatismo que sofreu. Tivemos em nossa série uma indicação incorreta de fixação monossegmentar (fig. 9), cujo resultado radiológico felizmente não influenciou a evolução clínica. Mas acreditamos que perda de correção após abordagem combinada da coluna vertebral não se justifica por avaliação incorreta do corpo vertebral fraturado. Ao nível da coluna lombar baixa o emprego da fixação e artrodese monossegmentar apresenta seus maiores benefícios, pelas características anatômicas e importância desse segmento da coluna vertebral. Sua realização é também facilitada pela possibilidade da abordagem anterior retroperitoneal do segmento vertebral lesado, que tem menor morbidade quando comparada com a toracofrenolaparotomia. De início sempre realizávamos a abordagem combinada nas fixações monossegmentares, mas com o passar do tempo, e até certo ponto contrariando os princípios básicos do método de Harms, começamos a empregar somente a fixação posterior associada à artrodese póstero-lateral nas situações em que o corpo vertebral estava íntegro e a lesão principal localizava-se ao nível do disco intervertebral (luxações e lesão por flexo-distração). Acreditamos que nessas situações a capacidade de suporte de peso da coluna anterior permanece preservada, ocorre lesão ao nível do disco intervertebral, fato que explica a diminuição de sua altura e perda de correção angular, que surpreendentemente não foi observada em alguns pacientes. A realização somente da fixação e artrodese posterior é um procedimento de pequeno porte que pode ser utilizado para o tratamento de lesões complexas do segmento vertebral (luxações), desde que o corpo vertebral não apresente fraturas. Esse procedimento foi de grande valia no tratamento dos pacientes que apresentavam lesão neurológica grave ou ainda naqueles que foram submetidos à laparotomia devido ao trauma abdominal, possibilitando sua reabilitação precoce em razão da menor morbidade do procedimento cirúrgico. A fixação monossegmentar das fraturas da coluna toracolombar é procedimento de grande valia em seu tratamento, devido à economia de segmentos vertebrais íntegros. Os resultados clínicos e radiológicos com sua aplicação foram satisfatórios. Pode ser aplicado no tratamento das fraturas da coluna toracolombar, desde que os princípios biomecânicos da coluna vertebral sejam observados. REFERÊNCIAS 1. Aebi, M.: Operative Behandlung von Wirbelsfrakturen dorsale oder ventrale Instrumentation. Op Journal 12: , Chow, G.H., Nelson, B.J., Gebhard, J.S. et al: Functional outcome of thoracolumbar burst fractures managed with hyperextension casting or bracing and early mobilization. Spine 21: , Defino, H.L.A., Fuentes, A.E.R. & Rejaili, W.A.: Tratamento das fraturas da coluna toracolombar pelo método de Harms. Rev Bras Ortop 32: , Denis, F.: The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 8: , Frankel, H.L., Hancock, D.O., Hyslop, G. et al: The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia. Paraplegia 7: , Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 2 Fevereiro,

6 H.L.A. DEFINO, A.E.R. FUENTES, P.H. REMONDI & E.C. VALLIM 6. Ha, K.I., Han, S.H., Chung, M. et al: A clinical study of the natural remodeling of burst fractures of the lumbar spine. Clin Orthop 323: , Haher, T.R., Felmly, W.T. & O Brien, M.: Thoracic and lumbar fractures: diagnosis and management, in Bridwell, K.H. & DeWald, R.L. (eds.): The textbook of spinal surgery, Philadelphia, J.B. Lippincott, p Harms, J.: Screw-threaded rod system in spinal fusion surgery. State of the art review. Spine 6: , Harms, J. & Stoltze, D.: The indications and principles of correction of post-traumatic deformities. Eur Spine J 1: , Magerl, F., Aebi, M., Gertzbein, S.D. et al: A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 3: , Müller, E.J. & Muhr, G.: Wirbelsäulenverletzungen, Stuttgart, Georg Thieme Verlag, p Mumford, J., Weinstein, N., Spratt, K.F. et al: Thoracolumbar burst fractures: the clinical efficacy and outcome of nonoperative management. Spine 8: , Stauffer, E.S.: The use of the AO fixateur interne for thoracic and lumbar fractures, in Bridwell, K.H. & DeWald, R.L. (eds.): The textbook of spinal surgery, Philadelphia, J.B. Lippincott, p Stoltze, D. & Harms, J.: Zielke pedicle screw system for thoracic and lumbar spine fractures, in Bridwell, K.H. & DeWald, R.L. (eds.): The textbook of spinal surgery, Philadelphia, J.B. Lippincott, p Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 2 Fevereiro, 1998