PROCESSO-CONSULTA CFM nº 4/2016 PARECER CFM nº 9/2017 INTERESSADO: Dr. A.D.C. ASSUNTO:

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Vagner Leal Henriques
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PROCESSO-CONSULTA CFM nº 4/2016 PARECER CFM nº 9/2017 INTERESSADO: Dr. A.D.C. ASSUNTO: Legalidade e possibilidade de oferecer tratamento cirúrgico minimamente invasivo à coluna vertebral, por acesso lateral (XLIF) RELATOR: Cons.

1 PROCESSO-CONSULTA CFM nº 4/2016 PARECER CFM nº 9/2017 INTERESSADO: Dr. A.D.C. ASSUNTO: Legalidade e possibilidade de oferecer tratamento cirúrgico minimamente invasivo à coluna vertebral, por acesso lateral (XLIF) RELATOR: Cons. Hideraldo Luis Souza Cabeça EMENTA: A técnica de Fusão Intersomática por via Extremo- Lateral Transpsoas (XLIF) para a coluna vertebral é procedimento indicado e realizado por médico e necessita obedecer à técnica cirúrgica específica, sendo recomendado monitorização neurofisiológica intraoperatória. DA CONSULTA O consulente, Dr A.D.C., médico ortopedista, solicita informações quanto à legalidade da utilização de tratamento cirúrgico minimamente invasivo em coluna vertebral pela técnica XLIF (Extreme Lateral Interbody Fusion). Trata-se da Fusão Intersomática por via Extremo-Lateral Transpsoas. Finalidade: Assistencial. Registro junto à ANVISA e aprovação pelas operadoras dos planos de saúde. DO PARECER I. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA XLIF: Desde a sua descrição original em 2006, a técnica de Fusão Intersomática Lombar por via Extremo-Lateral Transpsoas (XLIF) foi desenvolvida como alternativa minimamente invasiva aos acessos convencionais via anterior e/ou posterior para discectomia e artrodese da coluna vertebral. De modo semelhante à via anterior para fusão dos corpos vertebrais na coluna lombar, o acesso lateral, também designado extremo lateral, permite a colocação de espaçador intervertebral cage amplo, o qual possibilita o realinhamento anterior da coluna e margem maior para fusão entre as vértebras, sem a necessidade de secção ou ressecção

2 dos ligamentos longitudinais anterior e posterior, que são importantes na manutenção da estabilidade segmentar. Além disso, o acesso lateral diminui os riscos mais comuns de lesões associadas aos acessos anterior e posterior, tais como: vascular (artérias Macas e veia cava inferior); visceral; lesões de elementos nervosos (raízes e dura-máter) relacionados às ressecções ósseas nos acessos por via posterior e menor risco de lesão do plexo simpático lombar, reduzindo a incidência de ejaculação retrógrada, em comparação à via lombar anterior pela técnica de ALIF. No entanto, a passagem segura pelo músculo psoas requer a monitoração neurofisiológica a fim de identificar as raízes do plexo lombar. Anatomicamente, os nervos sensitivos com maior risco de lesão no acesso lateral transpsoas são: ilioinguinal, ilio-hipogástrico, cutâneo femoral lateral e genitofemoral. Após a introdução da técnica XLIF e a documentação na literatura, o procedimento tem se difundido. Porém, trabalhos relacionados à efetividade, à segurança e aos resultados em longo prazo continuam a ser necessários para validar totalmente o acesso, em especial após a curva de aprendizado de um novo método. Até o momento, os trabalhos na literatura têm registrado controles radiográficos e de imagem satisfatórios, assim como os resultados de tratamento. Embora já tenha sido descrito seu uso em múltiplos níveis, em geral, a técnica é indicada para o tratamento monosegmentar. II. INDICAÇÕES: As indicações são as mesmas àquelas de fusão intersomática pelas vias posterior ou anterior à coluna vertebral, a saber: Doença degenerativa da coluna vertebral com dor discogênica devido à instabilidade segmentar e degeneração do disco; Escoliose degenerativa e/ou espondilolistese grau I ou II; Falha no tratamento por discectomia simples ou laminectomia; Pseudoartrose após cirurgias via posterior e nos casos de doença do nível adjacente após a cirurgia de fusão prévia acima do nível L4-L5; 2

3 Também em casos selecionados de estenose segmentar do canal vertebral, fratura osteoporótica e hérnia de disco de T5 a L4-L5; Tratamento da radiculopatia lombar por descompressão indireta dos forames neurais. III. CONTRAINDICAÇÕES: Não indicado para o nível L5/S1 pelo risco de lesão de vasos ilíacos e pela dificuldade de acesso em decorrência do posicionamento da crista ilíaca; Espinha ilíaca elevada acima do nível L4-L5, cobrindo completamente a vértebra L4, quando vista a radiografias simples; Em casos de aderências retroperitoneais por afecções prévias com fibrose retroperitoneal; Necessidade de descompressão ampla do canal vertebral; Metástases vertebrais. IV. DESCRIÇÃO DA TÁTICA CIRÚRGICA: Paciente em decúbito lateral (90) com o trocânter do lado oposto sobre a articulação da mesa cirúrgica. Por meio de incisões (± 3cm) laterais, marcada previamente por fluoroscopia, faz-se dissecção digital romba retroperitoneal, tubos dilatadores são progressivamente colocados através das fibras do músculo psoas, em situação retroperitoneal, até alcançar o disco intervertebral lateralmente, sob visão direta, não interferindo na musculatura posterior. Realiza-se a discectomia ampla, mantendo-se íntegros os ligamentos longitudinais anterior e posterior. Em seguida, implantação de dispositivo intersomático cage preenchido com enxerto autólogo ou biossintético indutor de osso. O procedimento é considerado minimamente invasivo devido às suas características, tais como as pequenas incisões necessárias para a cirurgia, o sangramento geralmente pequeno, a preservação dos músculos posteriores e menor tempo de hospitalização do que na cirurgia convencional. É recomendado o uso de monitorização neurofisiológica intraoperatória durante o procedimento, de acordo com a Resolução CFM nº 2.136/

4 INSTRUMENTAL: Requer Instrumental cirúrgico e materiais (OPME) específicos e apropriados à técnica XLIF. COMPLICAÇÕES: As mais comuns são dor, fraqueza e disestesias na face anterior da coxa, a maioria com resolução em até seis semanas. Por ser procedimento relativamente recente e limitado a determinados centros, o número de complicações não é expressivo até o momento. Há, ainda, outras complicações relacionadas à técnica cirúrgica e relatadas na literatura, e cito: Lesão do plexo lombar no interior do músculo psoas; Lesões viscerais retroperitoniais; Lesões vasculares de artérias e veias ilíacas; Lesão da placa cartilaginosa terminal por excesso de curetagem durante a discectomia; Outras complicações semelhantes às outras técnicas: déficits neurológicos motores e sensitivos; infecções; tromboembolismo; lesão encefalovascular e pseudoartroses. V.COMENTÁRIOS: A Técnica de artrodese segmentar da coluna vertebral por via lateral (XLIF) não se trata de técnica de caráter experimental. Faz parte dos procedimentos considerados minimamente invasivos. A descrição do procedimento, suas indicações e contraindicações estão amplamente relatadas e documentadas na literatura. A técnica cirúrgica denominada XLIF (extreme Lateral Interbody Fusion) já está aprovada pela Anvisa (2010). Não consta do rol de procedimentos da ANS e tampouco da atual tabela Sigtap SUS do Ministério da Saúde. Nas tabelas TUSS e AMB encontram-se: ARTRODESE DE COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO VIA ANTERIOR por SEGMENTO LOMBAR (TUSS), (AMB), ARTRODESE DE COLUNA COM INSTRUMENTAÇÃO VIA POSTERIOR por SEGMENTO LOMBAR (TUSS), (AMB). 4

5 São poucas as publicações na literatura descrevendo os seguimentos a longo prazo após a cirurgia de fusão anterior por acesso lateral (XLIF) para avaliarmos sua real eficácia em relação ao estado de fusão a longo prazo, à incapacidade, à qualidade de vida e às complicações em relação às técnicas convencionais de artrodese vias anterior e posterior. Embora a técnica XLIF seja aceita como técnica de fusão intersomática com indicações similares a outros procedimentos, não há evidências sólidas de sua superioridade em relação às técnicas de fusão vertebral posterolateral (PLIF) ou transforaminal (TLIF). CONCLUSÃO A técnica de Fusão Intersomática por via Extremo-Lateral Transpsoas (XLIF) para a coluna vertebral é procedimento indicado e realizado por médico obedecendo estrita adesão à técnica cirúrgica. Para esse procedimento é também recomendada monitorização neurofisiológica intraoperatória realizada por médico. Além disso, requer instrumental e materiais (OPME) destinados exclusivamente ao procedimento. Este é o parecer, SMJ. Brasília-DF, 31 de março de HIDERALDO LUIS SOUZA CABEÇA Conselheiro relator 5

6 REFERÊNCIAS 1. Arnold PM, Anderson KK, McGuire RA Jr. The lateral transpsoas approach to the lumbar and thoracic spine: A review. Surg Neurol Int. 2012;3(Suppl 3):S Cummock MD, Vanni S, Levi AD, Yu Y, Wang MY. An analysis of postoperative thigh symptoms after minimally invasive transpsoas lumbar interbody fusion: clinical article. J Neurosurg Spine. 2011;15(1): Le W, Smith DA, Greenbergetal MS. Complications of lateral plating in the minimally invasive lateral transpsoas approach. J Neurosurg Spine 2012;16(3): Madan SS, Boeree NR. Comparison of instrumented anterior interbody fusion with instrumented circumferential lumbar fusion. Eur Spine J. 2003;12: McAfee PC, Regan JR, Zdeblick T, et al. The incidence of complications in endoscopic anterior thoracolumbar spinal reconstructive surgery. Spine. 2000;20: Epstein NE. Extreme lateral lumbar interbody fusion: Do the cons outweigh the pros? Surg Neurol Int. 2016;7(Suppl 25):S692 S700. 6

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