Lesões traumáticas da coluna cervical alta

Transcrição

1 ATUALIZAÇÃO Lesões traumáticas da coluna cervical alta HELTON L.A. DEFINO 1 RESUMO As fraturas da coluna cervical alta apresentam características distintas das da coluna cervical baixa e são estudadas separadamente. Nesta revisão são apresentadas as principais características clínicas, diagnósticas e tratamento das fraturas do côndilo occipital, luxação atlanto-occipital, fratura do atlas, lesão do ligamento transverso, luxação rotatória atlanto-axial, fratura do processo odontóide e espondilolistese traumática do áxis. Unitermos Coluna; vértebra; cervical; trauma ABSTRACT Injuries to the upper cervical spine Traumatic injuries to the upper cervical spine have special features and have been studied apart from injuries to the lower cervical spine. In this brief review, the clinical picture, diagnosis, and treatment of the occipital condyle fractures, atlanto-occipital dislocation, atlas fracture, tear of transverse ligament, atlanto-axial rotatory dislocation, odontoid fracture and traumatic spondylolisthesis of the axis are presented. Key words Spine; vertebra; cervical; injury INTRODUÇÃO 1. Professor Associado Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Endereço para correspondência: Av. Bandeirantes, 3.900, Campus Universitário Ribeirão Preto, SP. Tels. (16) / Copyright RBO2002 As lesões traumáticas da coluna cervical alta apresentam características próprias e são distintas das localizadas entre C3 e C7, sendo por isso estudadas separadamente. A morfologia e a função dos seus componentes (côndilos occipitais, atlas e áxis), denominados de complexo occipitoatlanto-axial, são diferentes das das demais vértebras da coluna cervical, e influenciam na gênese dessas lesões. A amplitude dos movimentos da coluna cervical alta é relativamente limitada, com exceção da rotação ao nível da articulação atlanto-axial, que corresponde a cerca de 50% de toda a rotação da coluna cervical (1,2). As lesões traumáticas da coluna cervical alta são relativamente raras e sua exata incidência não é bem conhecida, pela sua ocorrência em vítimas fatais de acidentes automobilísticos. As lesões neurológicas são raras, devido à relação entre o diâmetro do canal vertebral e o espaço ocupado pela medula espinhal. No entanto, as lesões neurológicas na coluna cervical alta apresentam prognóstico diferente e podem ser fatais, devido à presença do centro medular da respiração nesse nível da medula espinhal (3,4,5). O mecanismo de trauma dessas lesões é indireto e as forças absorvidas pela cabeça são transmitidas para a coluna vertebral, devendo ser considerada de extrema importância para o diagnóstico a presença de lesões na face ou no couro cabeludo (6,7). O diagnóstico das lesões traumáticas da coluna cervical alta é muito difícil apenas com as informações fornecidas pelas radiografias simples. A tomografia computadorizada possibilitou a realização de diagnóstico em maior escala e também a identificação de lesões que não eram conhecidas. Em grande percentagem dos pacientes o diagnóstico dessas lesões não é inicialmente realizado, pela dificuldade de sua observação nas radiografias simples e também pela falta de suspeição do diagnóstico pelo examinador. As fraturas do côndilo occipital, luxação atlanto-occipital, fratura do atlas, lesão do ligamento transverso, luxação rotatória atlanto-axial, fratura do processo odontóide e espondilolistese traumática do áxis são as principais lesões desse segmento e serão abordadas nesta breve revisão. Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nº 4 Abril,

2 H.L.A. DEFINO FRATURA DO CÔNDILO OCCIPITAL As fraturas do côndilo occipital são lesões pouco freqüentes ou raramente diagnosticadas e a menção a estas fraturas é feita na grande maioria por meio de relato de casos. As fraturas do côndilo occipital geralmente ocorrem associadas com outras fraturas, especialmente com as do atlas (8,9). As fraturas do côndilo occipital foram classificadas por Anderson e Montesano (1988) (8) em três tipos: Tipo I fraturas cominutivas impactadas do côndilo occipital. Tipo II fratura da base do crânio que se estende através do côndilo occipital. Tipo III fratura por avulsão de fragmento ósseo do côndilo occipital conectado ao ligamento alar. As fraturas dos tipos I e II seriam causadas por compressão vertical, enquanto as do tipo III seriam ocasionadas por mecanismos combinados de translação e rotação. As fraturas do tipo II podem estar acompanhadas de lesão dos nervos cranianos (IX, XII) e as do tipo III, associadas com a luxação atlanto-occipitocervical (7,9,10). O diagnóstico das fraturas do côndilo occipital por meio de radiografias simples é muito difícil e grande parte delas é diagnosticada por acaso, durante a observação de tomografia computadorizada da coluna cervical alta. O espectro da estabilidade dessas lesões é muito variável. Podem ocorrer lesões estáveis ou luxações, que são muito instáveis. A instabilidade é muitas vezes difícil de ser determinada e deve ser avaliada durante o acompanhamento do paciente. O tratamento das lesões dos tipos I e II é conservador, por meio de colar ou órtese cervical durante seis a oito semanas (8,9). As fraturas do tipo III requerem imobilização mais rígida, recomendando-se a utilização de halo-gesso por um período de oito a 12 semanas, estando indicada a artrodese nos casos de instabilidade atlanto-occipital (8,9). LUXAÇÃO ATLANTO-OCCIPITAL As lesões atlanto-occipitais são extremamente raras e as informações acerca desse tipo têm sido fornecidas pelos relatos de casos esporádicos de pacientes que sobreviveram ou pela sua observação em vítimas fatais de atropelamento (3,4). A grande maioria dos pacientes que sobreviveram com esse tipo de lesão apresentava déficit neurológico de diferentes graus, desde parada cardiorrespiratória, cuja sobrevivência ocorreu graças ao imediato suporte respiratório, até quadros variáveis de quadriplegia. A paralisia de nervos cranianos, especialmente do nervo abducente, tem sido também relatada. O déficit neurológico pode apresentar considerável melhora nos pacientes que sobrevivem. No entanto, o índice de óbito é alto durante a hospitalização, devido à gravidade das lesões associadas e à presença de déficit neurológico. Nos pacientes sem déficit neurológico ou parada cardiorrespiratória, a dor ao nível da coluna cervical alta ou occipital pode ser a única manifestação clínica, dificultando o diagnóstico (11,12). A artrodese occipito-cervical, após a redução da lesão por meio de tração, é o tratamento de escolha devido à instabilidade desse tipo de lesão. LESÃO DO LIGAMENTO TRANSVERSO A lesão do ligamento transverso pode ocorrer por meio da rotura das suas fibras ou avulsão da sua inserção na massa lateral do atlas, com pequeno fragmento ósseo (1,7). Essa lesão é geralmente resultante do mecanismo de hiperflexão aguda da coluna cervical, provocada por queda ou trauma direto sobre o occipital. A manifestação clínica da lesão está diretamente relacionada com o grau de deslocamento do atlas provocado pela lesão do ligamento transverso. Nas lesões mais graves o paciente pode apresentar déficit neurológico e desvio visível nas radiografias, enquanto nas mais simples o quadro clínico é discreto, sem déficit neurológico, apenas com dor cervical, e os exames radiográficos são normais. Nessa situação o diagnóstico é difícil e o aumento da sombra do espaço retrofaríngeo na radiografia de perfil pode ser o único indício da presença da lesão (7,13). O diagnóstico da lesão do ligamento transverso é realizado por meio de radiografias dinâmicas da coluna cervical, tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). Os valores da distância do espaço atlantodental anterior acima de 5mm nas crianças e 3mm nos adultos são indicativos de lesão (7,13). Deve ser lembrado que a realização de radiografias dinâmicas está contra-indicada nos pacientes que apresentam lesão recente e déficit neurológico; mesmo na presença de lesão do ligamento transverso, o espasmo muscular pode impedir sua identificação. O tratamento das lesões do ligamento transverso está relacionado com o tipo (rotura ou avulsão), das condições gerais do paciente e da filosofia de tratamento adotada pelo cirurgião. As roturas do ligamento devem ser tratadas por meio da artrodese C1-C2, pois o ligamento não possui ca- 100 Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nº 4 Abril, 2002

3 pacidade de cicatrização capaz de conferir estabilidade ao atlas (1,13). Existem diferentes opções técnicas de artrodese, que utilizam cerclagem (Brooks, Gallie), parafusos transarticulares (Magerl), parafusos no maciço articular de C1 e C2 (Harms) ou apenas enxerto ósseo (14). A escolha da técnica depende da preferência do cirurgião. Do ponto de vista biomecânico, a estabilização com parafusos transarticulares C1-C2 é a mais estável (14). As lesões com avulsão de fragmento ósseo da inserção do ligamento transverso podem ser tratadas por meio de imobilização com halo-gesso, tendo sido observada consolidação em 26% dos pacientes (1). Nos pacientes em que a consolidação não ocorre, a artrodese C1-C2 deve ser efetuada devido à instabilidade do atlas (C1), que apresenta potencial de lesão da medula espinhal (13,15). SUBLUXAÇÃO ROTATÓRIA O diagnóstico desse tipo de lesão é dificultado pelos seus sinais clínicos discretos, frequente ausência de déficit neurológico e dificuldade de obtenção de bons exames radiográficos. Os pacientes geralmente apresentam dor e espasmo muscular na região cervical, ou torcicolo nos casos mais graves. Na incidência em AP transoral a assimetria e o apagamento das articulações entre C1-C2 podem ser observados (wink signal). A tomografia computadorizada facilita a realização do diagnóstico e avaliação do grau de desvio, sendo o exame de escolha nessas lesões (7). A lesão é puramente ligamentar e sua característica rotacional é devida à integridade do ligamento transverso, que permite a rotação do atlas sobre o processo odontóide. Fielding e Hawkins (1977) (16) classificaram essas lesões em quatro tipos: Tipo 1 luxação rotatória anterior com desvio < 3mm. Tipo 2 luxação rotatória com desvio 3-5mm. Tipo 3 luxação rotatória com desvio > 5mm. Tipo 4 desvio posterior. O tratamento dessas lesões deve ser iniciado por meio de tração craniana para a redução da lesão, que deve ser imobilizada por meio de halo-gesso ou gesso minerva durante 12 semanas, após a obtenção da redução. A redução pode ser de difícil obtenção em alguns casos, sendo necessárias manobras sob anestesia geral, que devem ser realizadas com muita cautela devido ao risco de lesão neurológica. A palpação transoral direta da faceta articular desviada do atlas (C1) e a sua redução manual podem ser também efetuadas com o paciente anestesiado (16). A artrodese C1- C2 está indicada na presença de instabilidade C1-C2 ou de déficit neurológico. A instabilidade deve ser rotineiramente avaliada no final do tratamento conservador, por meio de radiografias dinâmicas. FRATURAS DO ATLAS As fraturas do atlas são lesões raras e correspondem a cerca de 2% de todas as fraturas da coluna vertebral (17,18). A associação da fratura do atlas com as do áxis é muito freqüente e, apesar de rara, pode ocorrer lesão ou trombose da artéria vertebral, que deve ser presumida na presença de sintomas de insuficiência vertebrobasilar (tontura, vertigem, cefaléia, visão borrada, nistagmo) concomitantes à fratura do arco posterior do atlas (7,19,20). Com exceção das fraturas produzidas pelos projéteis de arma de fogo, as do atlas são resultantes de forças aplicadas sobre a cabeça; a energia do impacto é absorvida pelo atlas que se encontra encarcerado entre os côndilos occipitais e as facetas articulares superiores do áxis. Esse mecanismo de trauma explica a importância da procura de fraturas nos pacientes com ferimentos ou traumatismos da cabeça, couro cabeludo ou face (7,21). A fratura em quatro partes do arco anterior do atlas, conhecida como fratura de Jefferson, é oriunda da aplicação de compressão axial, que é transmitida pelos côndilos occipitais para o atlas. As fraturas ocorrem na região de transição entre a massa lateral e o arco do atlas, que são os locais de menor resistência dessa vértebra. Muitas vezes esse tipo de fratura apresenta apenas dois ou três fragmentos. A aplicação de força de grande intensidade pode conduzir à rotura ou arrancamento do ligamento transverso e nessa situação as massas laterais do atlas apresentam afastamento lateral superior a 8mm nas radiografias em AP. A estabilidade dessas fraturas está relacionada com a integridade do ligamento transverso (7,20,22,23). A aplicação de força de compressão axial assimétrica pode produzir fratura da massa lateral, que freqüentemente está associada com fratura do arco do atlas (17,24). As fraturas do arco posterior estão geralmente associadas com as fraturas tipo I ou II do processo odontóide, espondilolistese traumática do áxis ou fratura do côndilo occipital devido ao mecanismo comum de produção do trauma dessas lesões, que é a hiperextensão. Essa associação das fraturas do arco posterior com outras fraturas tem sido observada em até 50% dos pacientes (7,18,19,20,25). Com o advento da tomografia computadorizada as fraturas do atlas puderam ser melhor identificadas e diagnosticadas. Apesar da importância das radiografias simples no Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nº 4 Abril,

4 H.L.A. DEFINO diagnóstico dessas fraturas, elas não permitem a visualização completa do osso. A tomografia computadorizada também influenciou na classificação dessas lesões, observando-se uma reorganização da classificação inicialmente proposta por Jefferson em 1920, com a inclusão de novos tipos de fratura que foram identificados (7,10). Levine e Edwards (1985), citados por Santiago (10), classificaram as fraturas do atlas em sete diferentes tipos, de acordo com a localização anatômica e tipos da lesão: fratura do arco posterior; fratura do arco anterior; fratura tipo explosão; fratura cominutiva; fratura da massa lateral; fratura do processo transverso; fratura avulsão do tubérculo inferior. O tratamento das fraturas do atlas está diretamente relacionado com a sua estabilidade, presença de lesões associadas e estado geral do paciente. A filosofia de tratamento do cirurgião, o seu domínio das técnicas e os recursos disponíveis também exercem importante papel na decisão terapêutica. As fraturas isoladas do arco anterior ou posterior do atlas, as fraturas do processo transverso ou fraturas por avulsão do arco anterior são fraturas estáveis e podem ser tratadas por meio de órtese cervical por um período de seis a 12 semanas (17,19,24,26). O tratamento das fraturas do tipo explosão e da massa lateral está condicionado à estabilidade da lesão (integridade do ligamento transverso), que é avaliada por meio do desvio lateral das massas laterais do atlas nas radiografias em AP. Nas fraturas que apresentam desvio das massas laterais menor que 8mm nas radiografias em AP, o tratamento deve ser realizado por meio da imobilização com halogesso, minerva ou órteses cervicais rígidas por um período de 12 semanas. Após o término do tratamento devem ser realizadas radiografias dinâmicas para averiguar a possível existência de instabilidade C1-C2, que é indicação da artrodese desse segmento vertebral (14,34,38,49,51). Existe muita controvérsia com relação à necessidade de redução dessas fraturas e utilização do halo-gesso, existindo relatos demonstrando bons resultados clínicos nos pacientes que tiveram suas fraturas reduzidas; outros demonstram bons resultados com a utilização de órteses cervicais rígidas nas fraturas, do tipo explosão, estáveis (7,17,20,21,23). Nas fraturas instáveis que apresentam desvio maior que 8mm, o tratamento inicial pode ser a tração com halo por um período de quatro a seis semanas, seguida por imobilização com halo-gesso por um período adicional de um a dois meses. Nessas fraturas é de grande importância a realização da tração no leito durante quatro a seis semanas, até que a formação inicial do calo ósseo impeça o desvio dos fragmentos; a fratura perde a sua redução no momento em que o paciente assume a posição ereta, fica sentado ou deambula, ocorrendo o desvio inicial dos fragmentos pela atuação da força axial exercida pela cabeça (7,17,21,23). No final do tratamento deve ser realizada radiografia dinâmica da coluna cervical para avaliação da instabilidade entre C1- C2. A avulsão do ligamento transverso da sua inserção apresenta consolidação em 26% dos pacientes (1). Outra opção de tratamento das fraturas instáveis é a realização de artrodese entre C1 e C2, que pode ser efetuada na fase aguda da fratura ou após a tração com halo por um período de quatro a seis semanas (14). A decisão terapêutica depende das condições do paciente e da capacitação do cirurgião para realizar o procedimento na fase aguda. FRATURAS DO PROCESSO ODONTÓIDE As fraturas do processo odontóide representam 7% a 15% das fraturas da coluna cervical (27). Essas fraturas apresentam características muito diferentes (incidência, epidemiologia, mecanismo de trauma, características clínicas e conduta terapêutica), de acordo com a idade dos pacientes, que diferenciam as fraturas da criança, do adulto jovem e idosos. Em crianças com idade inferior a sete anos, o processo odontóide está acometido em 75% dos traumatismos da coluna cervical (22), devido à interposição de sincondrose, entre o processo odontóide e o corpo de C2, sendo a parte da vértebra mais vulnerável às fraturas (22,27). A maior percentagem das fraturas do processo odontóide ocorre nos adultos; nos adultos jovens as fraturas são geralmente causadas por trauma de alta energia (acidente automobilístico, queda de grande altura, etc.), estando por isso associadas a outras lesões (28,29). Acima dos 70 anos de idade a fratura do processo odontóide é a mais freqüente ao nível da coluna cervical; acima dos 80 anos de idade, é a fratura mais freqüente da coluna vertebral, estando esse fato relacionado com a osteoporose e diminuição da sua massa óssea (30,31). As fraturas nesse grupo de pacientes são causadas por queda da própria altura e geralmente não estão associadas com lesões do crânio ou outras, como ocorre nos pacientes mais jovens. Nesse grupo de pacientes a morbidade e mortalidade relacionadas às fraturas do processo odontóide são muito elevadas quando comparadas com os mais jovens, sendo esse fato de grande importância na elaboração do tratamento (6,28,31). 102 Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nº 4 Abril, 2002

5 O diagnóstico da fratura do processo odontóide pode ser realizado por meio de radiografias simples (AP transoral e perfil) em 94% dos pacientes. No entanto, o diagnóstico não é realizado no primeiro atendimento em grande número dos pacientes, não por problemas relacionados aos exames complementares, mas devido à falta de suspeição pelo examinador, baixo nível de consciência dos pacientes, traumatismo craniencefálico e trauma da face (7,17,22,29). As queixas dos pacientes são inespecíficas e representadas principalmente por dor occipital ou suboccipital, associada com espasmo muscular e diminuição dos movimentos da coluna cervical, de modo que o diagnóstico é realizado somente quando a possibilidade da ocorrência da fratura é lembrada e as radiografias são solicitadas. A suspeição do diagnóstico é de grande importância nos pacientes com ferimentos ou traumatismos da face ou couro cabeludo, bem como nos com baixo grau de consciência. A tomografia computadorizada com reconstruções no plano sagital e coronal permite a análise da fratura com maiores detalhes e o diagnóstico das lesões associadas como, por exemplo, a fratura do arco do atlas, que é a mais comum. A tomografia computadorizada permite ainda o diagnóstico e a interpretação de outras lesões mais complexas e raras. A tomografia computadorizada realizada somente com cortes axiais pode não detectar a fratura se o plano do corte axial coincidir com o plano da fratura (7,17,27). A estabilidade das fraturas do processo odontóide é de extrema importância para a elaboração do tratamento. A fratura é considerada estável quando é impactada e não apresenta desvio. O modo mais seguro para a determinação da estabilidade dessas fraturas é a realização de radiografias dinâmicas em perfil, pois muitas fraturas instáveis podem não apresentar desvio nas radiografias convencionais e evoluem com perda da redução (17,31). O diagnóstico diferencial das fraturas do processo odontóide deve considerar os odontóideos e os centros de ossificação do modelo cartilaginoso do áxis, que geralmente suscitam dúvidas com relação ao diagnóstico (7,22,27). A classificação proposta por Anderson e D Alonzo (32) baseia-se na localização da linha da fratura e tem sido a mais utilizada e de maior aceitação. As fraturas foram divididas em três tipos: Tipo I fratura obliqua através da parte próxima do processo odontóide. Tipo II fratura na junção do processo odontóide com o corpo do áxis. Tipo III fratura através do osso esponjoso do corpo do áxis. As fraturas do tipo I são raras e consideradas como provável avulsão da inserção do ligamento alar. As fraturas do tipo II são as mais freqüentes e possuem tendência para instabilidade e não consolidação, apresentando altas percentagens de pseudartrose quando tratadas por métodos conservadores. Esse tipo de fratura está localizado na porção mais delgada do processo odontóide, distalmente à área coberta pelo ligamento transverso e acima do corpo do áxis. O desvio dessas fraturas pode ser angular ou translacional e a posição da cabeça pode influenciar no desvio ânteroposterior, provavelmente pelas inserções dos ligamentos alares, ligamento apical e ligamento acessório no fragmento proximal da fratura. As fraturas do tipo III são mais estáveis e apresentam melhor prognóstico de consolidação devido à maior superfície de osso esponjoso do áxis envolvido na área da fratura (22,29). O tratamento das fraturas do processo odontóide depende de vários fatores, que devem ser analisados em conjunto e adaptados da melhor maneira a cada paciente. O tipo de fratura, a idade do paciente, o estado geral do paciente, a presença de lesões associadas, os recursos técnicos disponíveis e a filosofia de tratamento do cirurgião são os principais parâmetros sobre os quais a decisão terapêutica é tomada (22,27,33). As fraturas do tipo I são lesões muito raras e sem repercussão sobre a estabilidade do segmento C1-C2 e apresentam bom prognóstico. No entanto, esse tipo de fratura pode estar associado com luxação atlanto-occipital e a estabilidade da articulação atlanto-occipital deve ser avaliada antes do início do tratamento. A artrodese occipito-cervical deve ser realizada nos casos de luxação atlanto-occipital associada com fratura do tipo I (6,22,28). As fraturas isoladas do tipo I devem ser tratadas apenas com colar cervical por um período de seis a oito semanas. Após a consolidação da fratura, a estabilidade deve ser avaliada por meio de radiografias dinâmicas antes da liberação do paciente (22,28). As fraturas do tipo II são as mais freqüentes e apresentam a maior taxa de não consolidação com o tratamento conservador, com índices que variam de 5% a 63% (6,22,28, 29,34,35). A não consolidação tem sido relacionada a muitos fatores, como o desvio inicial > 5mm, angulação > 10º, desvio em dois planos, diástase dos fragmentos, idade acima de 40 anos, imobilização insuficiente e diagnóstico tardio (28,29,35). Existe consenso de que a redução anatômica e a sua manutenção por meio de imobilização rígida é funda- Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nº 4 Abril,

6 H.L.A. DEFINO mental para a obtenção da consolidação da fratura (21,28,29,36). A partir da redução da fratura o tratamento pode ser realizado por meio de imobilização com halo-gesso por um período de 12 semanas; pode ser executada a osteossíntese da fratura com parafusos de compressão interfragmentária ou pode ainda ser realizada a artrodese posterior C1- C2 (28,31,33,35). A escolha depende dos fatores anteriormente mencionados e principalmente da filosofia de tratamento do cirurgião, sua experiência e recursos disponíveis, que academicamente não são muito mencionados e, apesar de estarem muito embasados em critérios extremamente subjetivos, participam de modo importante na decisão terapêutica final. As fraturas do tipo III apresentam um índice de não consolidação da ordem de 10% a 15%, menor quando comparado com as fraturas do tipo II, mas a não consolidação pode ocorrer mesmo em fraturas sem desvio inicial; esse tipo de fratura não deve ser considerado como uma lesão benigna, devendo ser imobilizada com halo-gesso (28,31). As fraturas com desvio devem ser reduzidas por meio da aplicação do halo craniano e, em analogia com as fraturas do tipo II, o tratamento pode ser conservador com a utilização de halo-gesso, osteossíntese do processo odontóide ou artrodese C1-C2. A osteossíntese do processo odontóide representou uma alteração importante no tratamento dessas fraturas, eliminando a utilização de grandes órteses, abreviando o período de internação hospitalar, a reabilitação e o retorno ao trabalho, além de reduzir o índice de não consolidação (18, 33,37). As complicações do tratamento cirúrgico devem ser comparadas com as suas vantagens; o mau posicionamento dos parafusos e infecção têm sido as complicações descritas, porém em percentagem muito reduzida (31,33,37). A artrodese posterior C1-C2 é outra alternativa de tratamento cirúrgico e apresenta bons resultados na grande maioria dos pacientes. No entanto, bloqueia os movimentos entre C1 e C2, que são responsáveis por 50% da rotação da coluna cervical (14,15). Nos idosos o tratamento das fraturas do processo odontóide deve considerar o alto índice de não consolidação, a morbidade e a mortalidade que esse grupo de pacientes apresenta; a tomada da decisão terapêutica é totalmente diferente da dos pacientes adultos (30,38). O tratamento conservador utilizando halo-gesso ou halovest apresenta consideráveis desvantagens nesse grupo de pacientes, devido ao alto índice de não consolidação das fraturas (25% a 30%) e complicações associadas ao seu uso (31,35,38,39). O repouso prolongado no leito é fator de risco para esses pacientes (30,40) e a mortalidade é maior nos tratados conservadoramente, de modo que essa modalidade de tratamento para os idosos tem sido contra-indicada por alguns autores (27,30,34,38,40). As fraturas instáveis devem ser tratadas cirurgicamente; a idade e doenças associadas não são contra-indicações para o tratamento cirúrgico, que reduz a taxa de mortalidade nessas fraturas (34,38). A artrodese posterior C1-C2 tem sido apontada como o procedimento de escolha nesse grupo de pacientes, pois a osteossíntese anterior com parafusos não apresenta os mesmo índices de bons resultados observados nos pacientes adultos; tem sido registrado alto índice de não consolidação nos pacientes com idade acima de 60 anos, soltura de implantes e necessidade de reoperação, ambos atribuídos à presença de osteoporose que impede a boa ancoragem dos implantes (31,38). A artrodese posterior C1-C2, nos pacientes idosos, tem apresentado alto índice de bons resultados, baixo índice de complicações e a limitação da rotação da coluna cervical imposta pela artrodese tem sido bem tolerada nesse grupo de pacientes (30,34,38,41). O tratamento conservador utilizando órteses cervicais tem sido proposto por alguns autores nos pacientes idosos, conscientes de que o risco de não consolidação é alto, que a não consolidação pode evoluir para instabilidade C1-C2 e produzir, a longo prazo, dor e mielopatia (34,38). A falta de consolidação não é equivalente a mau resultado; a consolidação fibrosa em alguns pacientes seria compatível com a ausência de sintomas e função normal (42). No entanto, não é possível, na avaliação inicial da fratura, a determinação de qual união fibrosa seria compatível com boa função e ausência de sintomas neurológicos. A não consolidação da fratura pode ocorrer como resultado de qualquer método de tratamento, embora índices significativos tenham sido especialmente observados nas fraturas do tipo II de Anderson e D Alonzo que não receberam tratamento adequado (6,29,36,41). O quadro clínico apresenta sintomas locais (dor cervical alta, rigidez cervical, limitação dos movimentos, fraqueza ou instabilidade do pescoço, tontura, torcicolo), ou ainda sinais de compressão das estruturas nervosas (mielopatia, radiculopatia, cerebelopatia) em menor percentagem dos pacientes, que estão diretamente relacionadas com a instabilidade atlanto-axial e compressão das estruturas nervosas. A pseudartrose do processo odontóide é o único tipo de pseudartrose que coloca a vida do paciente em risco, pela sua relação anatômica com centros vitais localizados nesse segmento 104 Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nº 4 Abril, 2002

7 da medula espinhal. No entanto, alguns pacientes apresentam não consolidação da fratura e são assintomáticos, devido à união fibrosa que ocorre, permitindo função normal (43,44,45). A artrodese atlanto-axial é o procedimento de escolha nos casos de não consolidação em que as relações anatômicas entre C1 e C2 estão preservadas, podendo ser utilizada tração pré-operatória para a sua obtenção. Outras alternativas cirúrgicas utilizando a fixação provisória da articulação atlanto-axial com parafusos ou osteossíntese do processo odontóide associadas com colocação de enxerto ósseo no local da pseudartrose possuem a vantagem da preservação dos movimentos desse segmento vertebral, sendo, no entanto, procedimentos mais complexos e trabalhosos (44,46,47). Nas consolidações viciosas acompanhadas de compressão das estruturas nervosas, a artrodese occipito-cervical, associada à descompressão das estruturas nervosas posteriores ou associada à descompressão transoral, nos casos de compressão anterior, é o método pelo qual a recuperação neurológica associada à estabilização do segmento vertebral tem sido obtida (44,45,47). ESPONDILOLISTESE TRAUMÁTICA DO ÁXIS A espondilolistese traumática do áxis é caracterizada pela fratura bilateral dos pedículos do áxis (C2) e foi denominada de fratura do enforcado (hangman s fracture) por Schneider et al (1965) (48), devido às semelhanças radiológicas com aquelas provocadas pelo enforcamento judicial, que foram observadas por Wood-Jones em 1913 no estudo das lesões ósseas de pessoas enforcadas (49). O epônimo fratura do enforcado tem sido utilizado genericamente na literatura para descrever as fraturas relacionadas com o enforcamento judicial ou aquelas causadas por acidentes automobilísticos, quedas ou outros tipos de traumatismo da coluna cervical. A utilização genérica desse epônimo tem sido incorreta, pois esses dois grupos de fraturas são totalmente distintos com relação ao mecanismo da lesão, lesão das partes moles, quadro clínico e prognóstico. A localização excêntrica das facetas articulares do áxis, associadas ao seu istmo delgado, torna essa parte da vértebra mais vulnerável às fraturas (49,50). A espondilolistese traumática do áxis raramente está associada com lesão neurológica, tendo sido relatados índices que variam de 6,5% a 16% (50,51). O alargamento do canal vertebral que ocorre nessa fratura produz um efeito de descompressão aguda (50). O diagnóstico da fratura e a sua classificação têm sido efetuados com base nas imagens observadas nas radiografias de perfil, utilizando-se o grau de desvio (translação ou angulação) do fragmento anterior e a relação das superfícies articulares entre C2-C3 como parâmetros. A classificação proposta por Levine e Edwards (1985), citada por Santiago (10), é a mais aceita e utilizada no momento, e corresponde basicamente à classificação apresentada por Effendi et al (1981) (50) com o acréscimo da fratura do tipo IIa e a utilização dos parâmetros para mensuração dos desvios apresentados por Francis et al (1981) (52), que estabeleceram como valores limítrofes a translação acima de 3,5mm e a angulação superior a 11º, visando a avaliação da instabilidade. A classificação de Levine e Edwards (1985) (10) divide a espondilolistese traumática do áxis em quatro tipos: Tipo I fratura sem desvio ou angulação e desvio translacional menor que 3,5mm. Tipo II fratura com desvio translacional ou angular importante. Tipo IIa fratura com pequeno desvio translacional e grande angulação, que apresenta aumento do espaço discal posterior entre C2-C3 com a aplicação da tração. Tipo III fratura com grande desvio translacional e angular, associada com luxação uni ou bilateral das facetas articulares C2-C3. As fraturas dos tipos I e II são as mais freqüentes, enquanto as dos tipos IIa e III são mais raras, representando juntas menos de 15% do total (49). O mecanismo de trauma da espondilolistese traumática do áxis não é único e os diferentes tipos seriam produzidos por diferentes mecanismos de trauma. O mecanismo de hiperextensão e compressão axial seria o responsável pelas fraturas do tipo II e a associação dessas fraturas com outras da coluna cervical alta (arco posterior do atlas, fratura da massa lateral do atlas e processo odontóide), que são produzidas pela hiperextensão, confirma essa hipótese (49,50). As fraturas do tipo II são provavelmente resultantes da associação de hiperextensão e compressão axial inicial, seguida de flexão e compressão. A grande maioria desse tipo de fratura é ocasionada por acidentes automobilísticos, que resultam na aplicação de forças de aceleração e desaceleração atuando em direções opostas sobre a coluna cervical. No entanto, alguns autores (13,50) acreditam que Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nº 4 Abril,

8 H.L.A. DEFINO o mecanismo de produção desse tipo de fratura seja somente a hiperextensão e compressão axial. Nas fraturas dos tipos IIa e III o mecanismo de flexão é predominante, atribuindo-se o mecanismo de flexão e distração para as fraturas do tipo IIa e flexão-compressão para as fraturas do tipo III (49,50). A espondilolistese traumática do áxis é uma lesão relativamente benigna, pois raramente está associada com lesão neurológica, apresenta boa evolução com tratamento conservador, a redução anatômica não é necessária para a obtenção de bons resultados, e a sua não consolidação é muito rara, ocorrendo em cerca de 5% das fraturas (50,52). O tratamento tem sido orientado de acordo com o tipo de fratura. As discussões acerca da conduta ideal estão relacionadas não somente com o tipo de fratura, mas também com a filosofia de tratamento do cirurgião, recursos disponíveis, lesões associadas e estado geral do paciente. As fraturas do tipo I são lesões estáveis e podem ser tratadas por meio de órteses cervicais, halo-gesso, halo-vest ou gesso minerva por um período de 12 semanas. O tipo de imobilização depende principalmente do grau de colaboração do paciente, não tendo sido observada diferença com relação ao tempo e percentagem de consolidação, amplitude de movimento, entre os pacientes que utilizaram órtese cervical ou halo-gessso (50,51,52). Nas fraturas do tipo II a redução é geralmente obtida por meio da aplicação de tração; a seguir, a fratura é imobilizada com a aplicação do halo-gesso por um período de 12 semanas. Naquelas situações em que a redução adequada (desvio anterior menor que 4mm-5mm ou angulação menor que 10º-15º) não pode ser obtida, o paciente é mantido por um maior período na tração (quatro a seis semanas) e a seguir utiliza o halo-gesso por seis semanas. A maioria das fraturas do tipo II apresenta perda da redução inicial, que é de pequeno grau e não interfere na consolidação e resultado final (49,50,51,52). O tratamento cirúrgico tem sido apresentado como alternativa para o tratamento das fraturas do tipo II, com a finalidade de eliminar a utilização de imobilização externa por longos períodos e proporcionar maior conforto aos pacientes. O tratamento cirúrgico tem sido também indicado por alguns autores para as lesões instáveis e que não podem ser adequadamente reduzidas (53). A artrodese anterior C2-C3 ou a fixação transpedicular de C2 são os métodos de tratamento cirúrgico disponíveis para essas fraturas (49,53). As fraturas do tipo IIa apresentam aumento da parte posterior do espaço discal entre C2-C3 após a aplicação de tração; a redução dessas fraturas é obtida pela remoção da tração e aplicação de pequena compressão e extensão, pois o provável mecanismo da lesão dessas fraturas é a flexãodistração. Essas fraturas podem ser tratadas com halo-gesso por um período de 12 semanas, ou cirurgicamente estabilizadas por meio da artrodese anterior C2-C3 ou fixação transpedicular de C2, como nas fraturas do tipo II (49). O tratamento cirúrgico está indicado nas fraturas do tipo III para a redução das facetas articulares e sua estabilização por meio da artrodese. A fixação transpedicular de C2 permite a realização da artrodese C2-C3 e a artrodese C1- C2-C3 é outra alternativa de tratamento cirúrgico, mas que apresenta a desvantagem da inclusão de uma vértebra adicional na área de artrodese, que ocasiona perda significativa do movimento de rotação. A utilização de halo-gesso durante 12 semanas, após a redução cirúrgica e artrodese C2-C3, é outra opção de tratamento para as fraturas do tipo III (49). REFERÊNCIAS 1. Dickmann C.A., Greene K.A., Sonntag V.R.: Injuries involving the transverse atlantal ligament: classification and treatment guidelines based upon experience with 39 injuries. Neurosurgery 38: 44-50, Maçaneiro C.H.: Coluna cervical alta Anatomia e cinesiologia. Clin Ortop 1: , Alker G., Oh Y.S., Leslie E.V.: High cervical spine and craniocervical junction injuries in fatal traffic accidents: a radiological study. Orthop Clin North Am 9: , Bucholz R.W., Burkhead W.Z.: The pathological anatomy of fatal atlanto-occipital dislocation. J Bone Joint Surg [Am] 61: , Davis D., Bohlman H.H., Walker A.E.: The pathological findings in fatal craniospinal injuries. J Neurosurg 34: , Appuzzo M.L.J., Heiden J.S., Weiss M.H., Ackerson T.T., Harvey J.P., Kurze T.: Acute fractures of the odontoid process: an analysis of 45 cases. J Neurosurg 48: 85-91, Martins J.C.T., Rugani L.B.R.: Diagnóstico por imagem nos traumatismos da coluna vertebral. Clin Ortop 1: , Anderson P.A., Montesano P.X.: Morphology and treatment of occipital condyle fracture. Spine 13: , Barros E.M.K.P.: Fraturas do côndilo occipital. Clin Ortop 1: , Santiago J.C.B.: Classificação das lesões traumáticas da coluna vertebral. Clin Ortop 1: , Evarts C.M.: Traumatic occipito-atlantal dislocation. Report of case with survival. J Bone Joint Surg [Am] 52: , Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nº 4 Abril, 2002

9 12. Gabrielsen T.O., Maxwell J.A.: Traumatic atlanto-occipital dislocation with case report of a patient who survived. Am J Rad 97: , Fielding J.W., Cochran G.V.B., Lawsing J.F., Hall M.: Tears of the transverse ligament of the atlas: a clinical and biomechanical study. J Bone Joint Surg [Am] 56: , Grob D., Magerl F.: Operative Stabilisierung bei Frakturen von C1 und C2. Orthopäde 16: 46-54, Fielding J.W., Hawkins R.J., Ratzan S.A.: Spine fusion for atlanto-axial instability. J Bone Joint Surg [Am] 58: , Fielding J.W., Hawkins R.J.: Atlanto-axial rotatory fixation. J Bone Joint Surg [Am] 59: 37-44, Coelho D.C.: Fraturas do atlas. Clin Ortop 1: , Esses S.: Fracture of the atlas associated with fracture of the odontoid process. Injury 12: , Ersmark H., Kalen R.: Injuries of the atlas and axis. A follow-up study of 85 axis and 10 atlas fracture. Clin Orthop 217: , Heller J.G., Viroslav S., Hudson T.: Jefferson fractures: the role of magnification artifact in assessing transverse ligament integrity. J Spinal Disord 6: , Sherk H.H., Nicholson J.T.: Fracture of the atlas. J Bone Joint Surg [Am] 52: , Sherk H.H., Nicholson J.T.: Fractures of the atlas and odontoid process. Orthop Clin North Am 9: , Spence K.F., Decker S., Sell K.W.: Bursting atlantal fracture associated with rupture of the transverse ligament. J Bone Joint Surg [Am] 52: , Segal L.S., Grimm J.O., Stauffer S.: Non union of fractures of the atlas. J Bone Joint Surg [Am] 69: , Lipson S.F.: Fractures of the atlas associated with fractures of the odontoid process and transverse ligament integrity. J Bone Joint Surg [ Am] 59: , Brashear H.R., Venters G.G., Preston E.T.: Fracture of the neural arch of the axis. A report to the twenty-nine cases. J Bone Joint Surg [Am] 57: , Müller E.J., Wick M., Russe O., Muhr G.: Management of odontoid fractures in the elderly. Eur Spine J 8: , Castro M.G.: Fraturas do odontóide. Clin Ortop 1: , Schatzker J., Rorabeck C.H., Waddell J.P.: Fracture of the dens (odontoid process): an analysis of thirty-seven cases. J Bone Joint Surg [Br] 53: , Pepin J.W., Bourne R.B., Hawkins R.J.: Odontoid fractures with special reference to the elderly patient. Clin Orthop 193: , Pointillart V., Lopez Orta A., Vital J.M., Senegas J.: Odontoid fractures Review of 150 cases and practical application for treatment. Eur Spine J 3: , Anderson L.D., D Alonzo R.T.: Fractures of the odontoid process of the axis. J Bone Joint Surg [Am] 56: , Defino H.L.A., Fuentes A.E.R.: Osteossíntese das fraturas do processo odontóide. Rev Bras Ortop 30: , Bednar D.A., Parikh J., Hummel J.: Management of type II odontoid process fractures in geriatric patients. A prospective study of sequential cohort with attention to survivorship. J Spinal Disord 8: , Polin R.S., Szabo T., Bogaev C.A., Reploge R.E., Jane J.A.: Nonoperative management of types II and III odontoid fractures: the Philadelphia collar versus the halo vest. Neurosurgery 38: , Fuji E., Kobayashi K., Hirabayashi K.: Treatment in fractures of the odontoid process. Spine 13: , Verheggen R., Jansen J.: Fractures of the odontoid process: analysis of the functional results after surgery. Eur Spine J 3: , Anderson S., Rodrigues C., Olerud C.: Odontoid fractures: high complication rate associated with anterior screw fixation in the elderly. Eur Spine J 9: 56-60, Glaser J.A., Whitehill R., Stamp W.G., Jane J.A.: Complications associated with the halo-vest. A review of 245 cases. J Neurosurg 65: , Hanigan W.C., Powell F.C., Elwood P.W., Henderson J.P.: Odontoid fractures in elderly patients. J Neurosurg 78: 32-35, Clark C.R., White A.A.: Fractures of the dens. A multicenter study. J Bone Joint Surg [Am] 67: , Lind B., Norwall A., Sihlbom H.: Odontoid fractures treated with halovest. Spine 12: , Bachs A., Barraquer-Bordas L., Barraquer-Ferre L., Canadell J.M., Modolell A.: Delayed myelopathy following atlanto-axial dislocation by separated odontoid process. Brain 78: , Crockard H.A., Heilman A.E., Stevens J.M.: Progressive myelopathy secondary to odontoid fractures: clinical, radiological and surgical features. J Neurosurg 78: , Dai L.Y., Yuan W., Ni B., Liu H.K., Jia L.S., Zhao D.L., Xu K.Y.: Surgical treatment of nonunited fractures of the odontoid process, with special reference to occipitocervical fusion for unreducible atlantoaxial subluxation or instability. Eur Spine J 9: , Askenasy H.M., Braham J., Kosary I.Z.: Delayed spinal mielopathy following atlanto-axial fracture dislocation. J Neurosurg 17: , Moskovich R., Crockard H.A.: Post-traumatic atlanto-axial subluxation and myelopathy. Spine 15: , Schneider K.C., Liwingstone D., Cove A., Hamilton G.: Hangman s fracture of the cervical spine. J Neurosurg 22: 141, Porto Filho M.A.: Fraturas do pedículo do áxis. Clin Ortop 1: , Effendi B., Roy D., Cornish B.: Fracture of the ring of the axis. A classification based on the analysis of 131 cases. J Bone Joint Surg [Br] 63: , Francis W.R., Fielding J.W.: Traumatic spondylolisthesis of the axis. Orthop Clin North Am 9: , Francis W.R., Fielding J.W., Hawkins R.J.: Traumatic spondylolisthesis of the axis. J Bone Joint Surg [Br] 63: , Turite G.F., Papadoupoulos S.M., Sonntag V.K.H.: Caspar plate fixation for the treatment of complex Hangman s fracture. Neurosurgery 30: , Rev Bras Ortop _ Vol. 37, Nº 4 Abril,