Comunicação preliminar da técnica Minialif para artrodese circunferencial de espondilolistese degenerativa *

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1 COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DA TÉCNICA MINIALIF PARA ARTRODESE CIRCUNFERENCIAL DE ESPONDILOLISTESE DEGENERATIVA Comunicação preliminar da técnica Minialif para artrodese circunferencial de espondilolistese degenerativa * DEUSDETH GOMES DO NASCIMENTO 1, LUIZ CARLOS SANTELLI MAIA 2, PAULO ROBERTO BRUM 2, FLAVIO CAVALLARI 2 RESUMO O objetivo é demonstrar a nova técnica microcirúrgica aplicável para a artrodese lombar minimamente invasiva (Minialif), introduzida por H. Michael Mayer em Os autores apresentam 7 casos de artrodese circunferencial para espondilolistese degenerativa. Os procedimentos são realizados com auxílio de microscópio cirúrgico ou lupas e frontolux. As abordagens microcirúrgicas são diferenciadas em dois segmentos da coluna lombar: 1) abordagem microcirúrgica retroperitoneal para os níveis L2-L3, L3-L4 e L4-L5; 2) abordagem microcirúrgica transperitoneal (minilaparatomia) para L5-S1. São preservadas a musculatura e a inervação da parede abdominal, tendo em vista que as camadas musculares são divulsionadas no sentido de suas fibras. Geralmente não se faz necessária a ligadura dos vasos segmentares. Apresenta vantagem com relação à abordagem convencional, pela redução do trauma cirúrgico, baixa perda sanguínea, redução do desconforto incisional e a estética, principalmente no sexo feminino, que não deve ser subestimada. Os autores registram, em nota preliminar, procedimentos cirúrgicos realizados, ainda não citados na literatura nacional, com resultados satisfatórios. Unitermos Coluna vertebral; espondilolistese; artrodese SUMMARY Preliminary communication of Minialif technique for circumferencial arthrodesis of degenerative spondylolisthesis The objective of this study is to demonstrate the new microsurgical technique applicable for minimal invasive lumbar arthrodesis (Minialif) introduced by Michael Mayer in The authors present 7 cases of circumferencial arthrodesis for degenerative spondylolisthesis. The procedures are carried out with a surgical microscope and/or lens and head light. The microsurgical approaches are differentiated in 2 segments of lumbar column: 1) Microsurgical retroperitoneal approach for levels L2-L3, L3-L4, and L4-L5; 2) Transperitoneal assessment (minilapararotomy) for L5-S1. The muscles and enervation of abdominal wall are preserved and muscle layers are divulsioned in the direction of its fibers. In general, the ligature of segmentary vases is not necessary. The advantage compared to conventional assessment is related to reduction of surgical trauma, low blood loss, reduction of incisional discomfort and esthetics, mostly in females. The authors register a preliminary note on the surgical procedures which have not yet been published in the national literature, with satisfactory results that encourage the continuation of the method. Key words Spine; spondylolisthesis; arthrodesis INTRODUÇÃO * Trabalho realizado pela equipe da coluna do CECOL, Centro Especializado da Coluna Vertebral, Rio de Janeiro, RJ. Premiado no último Congr. da Soc. Bras. de Patol. da Coluna Vertebral, 12 a 15 de novembro de 1997, Gramado, RS. 1. Diretor do CECOL e cirurgião-chefe da equipe; membro staff do Grupo de Coluna do HTO-INTO. 2. Membro do CECOL e cirurgião da equipe. Tem sido demonstrada a vantagem da artrodese circunferencial no segmento lombossacro, no tocante ao índice de sucesso da fusão. Porém, a alta morbidade do procedimento cirúrgico combinado para artrodese anterior da coluna lombar, per e pós-operatória, tem limitado sua aplicação (2,3,5). Em 1996, Mayer (4) introduziu a nova técnica microcirúrgica, a minimamente invasiva artrodese anterior lombar (Minialif), para os níveis L2-L3, L3-L4, L4-L5 e L5-S1, com a Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 12 Dezembro,

2 D.G. NASCIMENTO, L.C.S. MAIA, P.R. BRUM & F. CAVALLARI Fig. 1 Posicionamento do paciente após a abordagem posterior Fig. 2 Foto demonstrando divulsão do oblíquo externo Fig. 3 Foto demonstrando divulsão do oblíquo interno Fig. 1a Foto demonstrando a inclinação lateral do paciente na mesa cirúrgica qual o grau de morbidade e complicações foi sensivelmente reduzido, proporcionando, dessa forma, maior aceitação da abordagem combinada e sua permissividade para pacientes que, pelo seu status, isto é, potencial de complicação, apresentam restrições à abordagem anterior convencional. O propósito do presente trabalho é avaliar a exeqüibilidade da técnica, considerando o trauma cirúrgico, perda sanguínea, desconforto incisional, morbidade per e pós-operatória, complicações imediata e mediatas da técnica Minialif, não se propondo a discutir as vantagens ou desvantagens da artrodese circunferencial e/ou resultado, devido ao curto tempo de seguimento (1,6). Na presente série foi utilizada a técnica Minialif associada à artrodese póstero-lateral com enxerto ósseo autólogo e instrumentação pedicular. MATERIAL E MÉTODO No período de maio a agosto de 1997, sete pacientes foram submetidos à artrodese circunferencial da coluna lombossacra pela técnica Minialif desenvolvida por H.M. Mayer. Os pacientes eram portadores de espondilolistese degenerativa da coluna lombar e apenas um fora submetido a cirurgia prévia (laminectomia L5 associada à artrodese póstero-lateral in situ L5-S1); os níveis variaram entre L4 e S1, sendo 3 pacientes em L5-S1 e 4 em L4-L5. A idade mínima foi de 42 anos e a máxima, de 56,3 anos; 6 pacientes eram do sexo 988 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 12 Dezembro, 1998

3 COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DA TÉCNICA MINIALIF PARA ARTRODESE CIRCUNFERENCIAL DE ESPONDILOLISTESE DEGENERATIVA Fig. 4 Foto demonstrando divulsão do transverso Fig. 5 Foto demonstrando descolamento do espaço retroperitoneal TABELA 1 Abordagem retroperitoneal Minialif Paciente Idade Sexo Grau Nível Tempo cirúrgico Perda sanguínea Complicações T.F.A. 58 F II L4-L5 370 min ml Não R.L.M. 70 F I L4-L5 280 min. 900ml Não* M.M.S. 70 M II L4-L5 300 min. 400ml Não M.K.C. 53 F II L4-L5 360 min. 600ml Não Revisão Artrodese de L5-VT TABELA 2 Abordagem transperitoneal Minialif Paciente Idade Sexo Grau Nível Tempo cirúrgico Perda sanguínea Complicações C.C.R. 53 F II L5-S1 425 min ml Não A.M.S.P.G. 48 F I L5-S1 320 min ml Não* J.C. 42 F I L5-S1 270 min. 900ml Não * Cisto de ovário. feminino e 1 do masculino. O período de tratamento conservador variou entre 1 ano a 12 anos, sendo o período médio de 4 anos e 3 meses. A indicação cirúrgica foi devida à dor lombar associada à radiculalgia. Foi utilizada artrodese póstero-lateral em todos os pacientes com fixação transpedicular e procedimento anterior combinado em 6; em apenas 1 paciente foi realizada com intervalo de 7 dias (1º caso, T.F.A.). O período médio de internação foi de 4,7 dias (tempo mínimo de 4 dias e máximo de 10 dias). O tempo do ato cirúrgico variou entre 250 e 425 minutos, sendo a média para ambos os procedimentos de 332 minutos. A perda sanguínea peroperatória média foi de 840ml; a menor perda sanguínea foi de 400ml e a maior, de 1.100ml. A maior perda sanguínea foi devida à abordagem posterior. Em um paciente (A.M.G.S.P.) foi feita a minilaparotomia para o nível L5-S1; foi diagnosticado cisto de ovário volumoso que não permitia acesso à junção lombossacra, tendo sido necessária sua exérese (tabelas 1 e 2). Descrição da técnica cirúrgica As abordagens microcirúrgicas são diferenciadas em dois segmentos da coluna lombar: 1) abordagem microcirúrgica Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 12 Dezembro,

4 D.G. NASCIMENTO, L.C.S. MAIA, P.R. BRUM & F. CAVALLARI Fig. 6 Acesso com afastador inserido no espaço retroperitoneal Fig. 8 Vista panorâmica do procedimento videoassistido (Minialif). Fig. 9 Foto com vista de acesso único para minilombotomia e para retirada do enxerto ósseo do ilíaco Fig. 7 Penetração do enxerto autólogo de ilíaco para o espaço invertebral retroperitoneal para os níveis L2 a L5; e 2) abordagem microcirúrgica transperitoneal para o nível L5-S1. 1) Abordagem retroperitoneal O paciente é posicionado em decúbito lateral direito. A mesa é ajustada para adquirir projeção paralela das placas terminais vertebrais. O tronco do paciente é inclinado para trás, de acordo com o nível a ser abordado: 20º para L4-L5; 30º para L3-L4; e 40º para L2-L3. O controle radiológico é feito com intensificador de imagem dinâmica utilizando-se um fio de Kirschner para reparo do espaço discal alvo no plano sagital e coronal e mapeamento da incisão tomando-se como referência o ponto da intersecção das linhas. Marca-se a incisão oblíqua de 4cm. A incisão é realizada com auxílio de microscópio cirúrgico ou lupa e frontolux. São preservadas a musculatura e inervação da parede abdominal através de divulsão do: oblíquo externo, oblíquo interno e transverso. O espaço ileocostal, retroperitoneal, que é virtual, é alargado com descolamento rombo com torunda. O músculo psoas é identificado e desinserido medialmente com microtesoura para seu afastamento e exposição vertebral. A dissecção romba é completada para exposição de aproximadamente 5mm dos corpos vertebrais adjacentes para servir de ancoragem às valvas cranial e caudal nos dois parafusos de distração. É feita acoplagem da moldura e valva. Nesse momento inserimos uma microcâmara dorsal proximalmente à incisão (não descrito originalmente), passando 990 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 12 Dezembro, 1998

5 COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DA TÉCNICA MINIALIF PARA ARTRODESE CIRCUNFERENCIAL DE ESPONDILOLISTESE DEGENERATIVA Fig. 10 Radiografia em perfil evidencia bom posicionamento do enxerto ósseo Fig. 10a Radiografia em AP evidencia laminectomia e enxertia óssea póstero-lateral. Obs.: VT. Fig. 11 Foto da paciente R.L.M. com 3 meses de pós-operatório que evidencia as cicatrizes da minilombotomia da área doadora de externo e acesso para a microcâmara ao procedimento videoassistido. Procede-se à excisão do disco e preparo da área de artrodese, com paquímetro. A retirada de enxerto autólogo do ilíaco é feita com instrumental específico. Realiza-se impacção do enxerto ósseo e complementação de enxertia com osso esponjoso no espaço residual intervertebral. Faz-se cobertura da área cruenta da artrodese com surgicel. 2) Abordagem transperitoneal O paciente é posicionado na mesa cirúrgica em decúbito supino e Trendelenburg com a coluna lombar em hiperextensão e membros inferiores em máxima abdução. O cirurgião posiciona-se entre os membros inferiores do paciente, obtendo desse modo condição confortável para abordagem do espaço intervertebral L5-S1. Uma incisão de 4cm é feita medialmente centrada na união dos dois terços superiores com um terço inferior da linha média infra-umbilical. As alças intestinais são afastadas com auxílio de compressas devidamente preparadas. O afastador auto-estático é posicionado para exposição do promontório. O peritônio parietal é incisado com microtesoura no sentido craniocaudal. Os vasos médio-sacrais são isolados e clipados. A artrodese é procedida de forma usual com osso autólogo de ilíaco. DISCUSSÃO Não apresentamos os resultados por não ser o objetivo proposto devido ao seguimento ser de apenas 100 dias. O questionamento de artrodese de 360º para o tratamento da insta- bilidade lombossacra será abordado em outra oportunidade, por não ser objetivo do presente trabalho. A técnica cirúrgica originalmente descrita por H.M. Mayer foi indicada na 2ª etapa operatória da estabilização da coluna lombossacra em pacientes portadores de instabilidade degenerativa. Mantivemos a mesma indicação cirúrgica e o mesmo perfil do paciente do autor original. A primeira variação introduzida foi o ato operatório combinado ser realizado na mesma sessão cirúrgica. O primeiro paciente operado foi de acordo com o proposto por Mayer, porém nos casos subseqüentes verificamos que a baixa morbidade associada com o baixo risco de acidente operatório nos incentivou à realização combinada do acesso posterior e anterior. Não houve registro de complicações pós-operatórias devidas a esse procedimento e consideramos perda sanguínea média de 140ml e ato anestésico prologado em média de 120 minutos com baixo trauma cirúrgico como fatores que não impediriam o procedimento combinado e avaliamos as vantagens de um pós-operatório único. A segunda modificação introduzida foi a utilização de microcâmera de 30º instalada dorsal e proximalmente à ferida cirúrgica (VAM videoassistida Minialif). Com isso obtivemos magnificação do campo cirúrgico, melhor participação da equipe cirúrgica, menor perda sanguínea devido à facilidade de hemostasia. Dessa forma, passamos a utilizar esse recurso em todos os procedimentos. Reportamos uma intercorrência peroperatória ao abordarmos o nível L5-S1. Havia volumoso cisto de ovário e fez-se Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 12 Dezembro,

6 D.G. NASCIMENTO, L.C.S. MAIA, P.R. BRUM & F. CAVALLARI necessária sua exérese, para ter acesso à junção lombossacra. Sugerimos avaliação por ressonância nuclear magnética prévia para planificar melhor o ato cirúrgico e, na impossibilidade desta, realização de ultra-sonografia abdominal. Reconhecemos que a proposta da nota preliminar objetiva apenas avaliar essa nova técnica cirúrgica sem discutir suas indicações. CONCLUSÃO A minimamente invasiva artrodese anterior lombar (Minialif) é uma nova técnica microcirúrgica para abordagem retroperineal e transperineal para os níveis L2-L3, L3-L4, L4-L5 e L5-S1, respectivamente. Os resultados apresentados por seu autor e a praticidade de seu instrumental motivaram-nos para utilização do método. Preliminarmente, avaliam-se o trauma cirúrgico, índice de complicações e morbidade pós-operatória. Nossa experiência pessoal com essa técnica na série dos primeiros sete casos tem demonstrado que os resultados estão em consonância com os apresentados pelo autor original. Os autores agregaram dois procedimentos ao método: a videoassistida Minialif (VAM), que otimiza o método com a magnificação e iluminação adequada do campo operatório, maior segurança e, conseqüentemente, redução do potencial de complicação e monitoração do ato operatório pelos demais membros da equipe; realização da artrodese circunferencial combinada na mesma sessão cirúrgica. A Minialif está associada à minimização do trauma cirúrgico, preservando a musculatura e inervação da parede abdominal, baixa perda sanguínea e diminuição da morbidade pós-operatória; seu efeito cosmético não deve ser subestimado quando comparado com a abordagem convencional. REFERÊNCIAS 1. Grob, D., Scherer, H.J.G., Dvorak, J. et al: Circumferential fusion of the lumbar and lumbossacral spine. Arch Orthop Trauma Surg 111: 20-25, Hinkley, B. & Jamrewko, M.E.: Effects of 360 degree lumbar fusion in a workers compensation population. Spine 22: 313, Kozak, J.A. & O Brien, J.P.: Simultaneous combined anterior and posterior fusion An independent analysis of a treatment for disabled lowback pain patient. Spine 15: , Mayer, H.M.: A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion. Spine 22: 69, Selby, D. & Henderson, R.: Circumferential (360 degree) spinal fusion, in Frymoyer, I. (ed.): The adult spine, principle and pratice, New York, Raven Press, p Takahashi, K., Kitaharo, H., Yamagoto, M. et al: Long-term results of anterior interbody fusion for treatment of degenerative spondilolysthesis. Spine 15: , Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 12 Dezembro, 1998