Dor Lombar. Controle Motor Coluna Lombar. O que é estabilidade segmentar? Sistema Global: Sistema Local:

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1 Dor Lombar Causa de ausência no trabalho Alto custo econômico para serviços de saúde Quanto maior o afastamento, menor é a probabilidade de retorno ao serviço Controle Motor Coluna Lombar Curso de Especialização em Fisioterapia Ortopédica e Esportiva Prof.a Ana Cristina L Sakamoto O que é estabilidade segmentar? Sistema Global: Sistema Local: Controle da rigidez e das relações intervertebrais dos segmentos espinhais e a postura da coluna lombar. Prevenção de instabilidade. Multífidos, transverso abdominal, oblíquo interno e fibras mediais do quadrado lombar. Movimento da coluna; Transferência de carga entre a caixa torácica e a pelve. Maior função: balancear as cargas externas aplicadas ao tronco de tal maneira que as forças residuais transferidas pela coluna possam ser absorvidas pelos músculos locais. Reto abdominal, fibras laterais do quadrado lombar, oblíquo externo e oblíquo interno. Bergmark, 1989 Bergmark, 1989 Amplitude de movimento Toda a amplitude de movimento intervertebral fisiológica, medida a partir da postura neutra. Posição Neutra Postura da coluna que apresenta mínimo estresse interno e mínimo esforço muscular para manter essa postura Panjabi,1992 Amplitude de Movimento (ADM): Zona Neutra: Porção inicial da ADM durante o qual o movimento é realizado contra um mínimo de resistência interna. Zona Elástica: Porção da ADM mais próxima da amplitude final do movimento que é produzida contra uma resistência interna substancial. Panjabi,1992 1

2 Zona Neutra ADM ZN ADM ZN Instabilidade Clínica Uma diminuição significativa na capacidade do sistema que provê estabilidade para a coluna em manter a zona neutra intervertebral dentro de limites fisiológicos de tal forma que não haja déficit neurológico, deformidade e dor incapacitante. Panjabi, 2003 Panjabi, 1992 Estabilidade Segmentar da Coluna Lombar Subsistema Ativo Subsistema Passivo Controle Neural Panjabi, 1992 Subsistema Passivo: Maior importância na zona elástica; Fornecedores de informações proprioceptivas para o sistema nervoso. Transdutores de força na zona neutra. Corpos vertebrais, articulações zigoapofisárias, cápsulas articulares, ligamentos, discos intervertebrais e tensão passiva da unidade músculo-tendínea. Panjabi, 1992, 2003 Subsistema Ativo: Estabilidade espinhal na zona neutra; Controle dado por músculos e tendões. Musculatura estabilizadora da coluna Subsistema Neural: Controle dado pelo sistema nervoso e por receptores articulares e musculares. Determina ajustes específicos para manter a estabilidade. Antecipação de movimentos Panjabi, 1992, 2003 Instabilidade segmentar Dor lombar 2

3 Oblíquo Interno Transverso Abdominal Multífido Lombar Provê a estabilidade dinâmica e o controle segmentar Quais são as alterações motoras encontradas nos pacientes com lombalgia? Quadrado Lombar Grande Dorsal Glúteo Máximo Ativação do Transverso do Abdome na flexão e extensão resistida com aumento na pressão intra-abdominal. Cresswell e cols., 1992 e 1993 Ativação antecipatória do TA em perturbações de tronco em indivíduos sadios. Aumento da latência quando o movimento era previsto. Cresswell e cols., 1994 Ativação antecipatória do TA independente da direção do movimento de MMSS e MMII Atraso na ativação do TA e OI em movimentos de membros superiores e inferiores em pacientes com dor lombar. Velocidades intermediárias e rápidas; Grande redução na atividade abdominal na velocidade intermediária. Hodges e Richardson, 1996,1997 Alterações de controle motor Controvérsias Quando a ação antecipatória do transverso foi analisada bilateralmente, ela demonstrou ser assimétrica A ativação demonstrou ser dependente da direção da perturbação. Allison e cols., 2008 Hodges,

4 Alterações de controle motor Controvérsias A ativação do transverso do abdome para a promocáo da estabilidade segmentar deve ser bilateral. Hodges e cols., 2003 Modelos matemáticos e biomecânicos sugerem que o papel estabilizador isolado do transverso do abdome é muito pequeno. Grenier e McGill, 2007 Diminuição da área de secção transversa do multífido ipsilateral a lesão. Inibição reflexa. Hides e cols., 1994; Barker e cols., 2004 Diminuição da área de secção transversa e capacidade de contração em L5 quando comparado com indivíduos sem dor. Wallwork e cols., 2009 Relação com severidade dos sintomas. Atrofia do psoas ipsilateral a lesão. Multífido atrofiado um nível acima e um abaixo da lesão. Barker e cols., 2004 Atrofia permanece quando o paciente não faz o tratamento. Potencial de recorrência de lesão; Hides e cols., 1996 Diminuição da consistência de ativação do multífido no exame de palpação em pacientes com dor lombar. Richardson e cols., 1999 Substituição compensatória de músculos globais. Hubley-Kozey; Vezina, 2002; O Sullivan e cols., 1998 Diminuição da resistência à fadiga. Vezina, 2002; Ng e cols.,1998 Diminuição no número de fibras tipo II. Ng e cols Quais são as evidências dos exercícios de estabilização? Recuperação do trofismo muscular do multífido. Dor lombar aguda em 4 semanas de exercícios de estabilização Atletas com dor lombar diminuição da assimetria, redução da dor em 50%. (Trabalho realizado durante a pré temporada 8 semanas) Hides e cols., 1996;

5 Redução da dor e melhora da capacidade funcional na espondilolistese, microdiscectomia e dor lombar aguda e crônica. O Sullivan e cols., 1998; Sakamoto e cols., 2001, Sung, 2003; Yilmaz e cols, 2003; Shaughnessy e Caufield, 2004 Aumento na ativação do Oblíquo Interno após 10 semanas de tratamento. O Sullivan e cols., 1998 Melhora da qualidade de vida em pacientes com lombalgia crônica após 10 semanas de intervenção. Shaughnessy e Caufield, 2004 Aumento na potência e agilidade de membros inferiores e aumento na velocidade Contribuiçào para a performance devido melhora na transmissão de força gerada pelos membros inferiores através do tronco e membros superiores. Mills e cols., 2005 Pacientes que apresentaram uma melhor ativação do músculo transverso do abdome após tratamento foram os que mais tiveram melhora funcional. Ativação do transverso aumentou em: 7,8% - controle motor 4,9% - exercícios gerais Reduziu 3,7% - manipulação Ferreira e cols., 2009 Estabilização X Terapia Manual 6 semanas de intervenção Lombalgia subaguda e crônica Melhora da dor e capacidade funcional nos dois grupos Manutenção dos ganhos após um período de um ano e diminuição da recorrência da dor no grupo estabilização. Rasmussen-Barr e cols., 2003 Estabilização + Gerais de Tronco X Gerais de Tronco Lombalgia subaguda e crônica Intervenção de 8 semanas Não houve diferença entre grupos na melhora da dor, capacidade funcional e cinesiofobia. Follow up de 3 meses. Koumantakis e cols., 2005 Estabilização X Laser Lombalgia aguda e subaguda com testes positivos para disfunção sacro ilíaca. Intervenção de 4 semanas Melhora da dor Follow up de 1 ano. Estabilização X Ativos Monticone e cols., 2005 Follow up dee 1 ano - Não houve diferença entre grupos na melhora da dor, capacidade funcional e medidas de gerais de saúde. Cairns e cols.,

6 de Estabilização X Terapia Manual X Controle RCT (n=346) Intervenção de 10 semanas Avaliação da dor, capacidade funcional, uso de medicação e qualidade de vida Follow up de 3, 6, 12 e 24 meses. Tanto terapia manual quanto estabilição melhoraram as variáveis porém houveume melhora significativa a favor do grupo estabilização na dor e função aos 6 meses e 1 ano após o tratamento. Goldby e cols., 2006 Revisão sistemática Evidência moderada para exercícios de estabilização na melhora da dor e função em pacientes com lombalgia crônica. Evidência forte de que exercícios de estabilização não são mais efetivos do que um programa de exercícios gerais dentro de uma abordagem de tratamento ativa. Diminuição de episódios recorrentes Standaert e cols., 2008 Não houve intervenção no grupo controle. Hides e cols., 2001 Desafios Tempo de tratamento Duração do ganho Reavaliações Qual o real papel do transverso do abdome na estabilidade? Prevenção Como são realizados os exercícios de estabilização? Contração ativa e isométrica do multífido em co-contração com a musculatura abdominal profunda. Objetivos: Melhorar a estabilidade através da reeducação muscular; tensão da fáscia tóraco-lombar; pressão intra abdominal. Richardson e cols., 1999 Protocolo de Estabilização: Sem a substituição por músculos globais; Até 20% da contração voluntária máxima; Nível consciente e voluntário padrão motor habitual; Repetição da manobra capacidade de executá-la mantendo a respiração normal; Posição neutra da pelve e da coluna lombar. Progressão dos exercícios: Tempo; Aplicação de cargas leves; Movimentos controlados de membros superiores inferiores; Variação de posturas; Atividades funcionais. Hodges e cols., 1999; O Sullivan e cols.,

7 Fase 1 Estágio cognitivo Fase 1 Estágio cognitivo Aprendizado da co-contração da musculatura local sem a substituição por músculos globais. Controle da respiração; Manutenção da lordose neutra; Posturas sem descarga de peso: prono, supino e quatro apoios. Estratégias para inibir a substituição pela musculatura global: Concentração na pelve; Concentração no alinhamento postural; Evitar lordose lombar excessiva; Respiração Palpação O Sullivan, 2000 O Sullivan, 2000 Fase 2 - Treinamento Estágio associativo; Refinamento do padrão de movimento; Controle da dor e dos movimentos segmentares devem ser garantidos; Variação de posturas (estáticas e dinâmicas) e velocidades. Fase 3 Controle Funcional Automático; Demandas funcionais; Encorajar atividades que antes eram dolorosas. O Sullivan, 2000 O Sullivan, 2000 Sucção abdominal; da atividade do TA Aumento da rigidez na articulação sacroilíaca Geralmente é realizada em conjunto com a contração de Oblíquo Interno Cinta abdominal; da atividade de OE Aumento da estabilidade da coluna em 32% com um aumento de 15% na compressão lombar quando comparado à sucção. Urquhart e cols., 2005; Koumantakis e cols., 2005; Grenier e McGill, 2007 Foi melhor que a sucção para controlar o tronco em vibrações súbitas. Estabilidade e compressão Vera-Garcia et al., 2007 Vezina e Hubley-Kozey, 2000; Richardson e cols., 2002; Urquhart e cols., 2005; Koumantakis e cols.,

8 Facilitação do multífido; Mosca Morta: da demanda dos flexores. Kavcic e cols., 2004; Urquhart e cols., 2005; Koumantakis e cols., 2005 Ponte lateral: Alta compressão e moderada estabilidade. Ponte: Baixa compressão e moderada estabilidade. atividade multífido Quatro apoios: 3 apoios: Baixa compressão, moderada estabilidade 2 apoios: Alta compressão, alta estabilidade Kavcic e cols., 2004; Urquhart e cols., 2005; Koumantakis e cols., 2005 Kavcic e cols., 2004; Urquhart e cols., 2005; Koumantakis e cols., 2005 Assentado: Baixa compressão, baixa estabilidade IMPORTANTE Em fases iniciais, trabalhar cognição através do aprendizado motor para contração de músculos específicos. O foco deve ser na melhora do padrão motor do complexo lombo-pélvico. Kavcic e cols., 2004; Urquhart e cols., 2005; Koumantakis e cols., 2005 Deve-se trabalhar de forma geral TODOS os músculos que envolvem o complexo lombo pélvico durante TODO o tratamento. 8