Tratamento Cirúrgico da Instabilidade Patelo-femoral Indicações do Tratamento Cirúrgico

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1 Tratamento Cirúrgico da Instabilidade Patelo-femoral Indicações do Tratamento Cirúrgico Ricardo Navarro São Paulo - SP Marcelo Schmidt Navarro São Paulo SP Introdução Mais de 100 trabalhos foram publicados na literatura para descrever o tratamento da instabilidade patelo-femoral (1). De acordo com Warren e Marshall (2) as estruturas que estabilizam o lado medial do joelho dividem-se em três camadas.o ligamento patelo femoral medial (LPFM) encontra-se na segunda delas e une a borda medial da patela ao côndilo femoral medial. Segundo Aglietti et al.(3) ele se origina no tubercúlo dos adutores e se dirige anteriormente em direção à região proximal da margem lateral da patela com uma largura em torno de 13 mm. Segundo Conlan et al. (4) a força de restrição exercida pelo LPFM no impedimento da luxação lateral da patela, corresponde a 53 % das estruturas mediais que colaboram com essa função. Autores como Hughston e Walsh (5) publicaram resultados encorajadores do realinhamento do aparelho extensor em pacientes com 10 a 20 anos de pósoperatório, porém o tamanho das incisões cirúrgicas, principalmente em pacientes jovens do sexo feminino provocavam efeitos estéticos indesejáveis, além de uma recuperação lenta, limitação do arco de movimento e o risco de complicações. Nos joelhos com deformidade em valgo, a realização da osteotomia anti valgo deve ser feita antes dos procedimentos cirúrgicos que abordam as partes moles e/ou ósseas (tuberosidade tibial). Nos pacientes com o ângulo Q maior do que 20 graus, a medialização da tuberosidade tibial pode ser uma boa solução (6). O mesmo ocorre naqueles que têm a distância TAGT maior do que 20 mm. Em 2004 Gomes et al.(7) descreveram o tratamento cirúrgico da instabilidade patelo femoral com o tendão do semitendíneo autógeno reconstruindo o LPFM, técnica esta que vem sendo muito usada nos dias atuais. A seqüência ilustrativa que mostraremos a seguir corresponde à artroscopia prévia para, se necessário, retirar os corpos livres que são freqüentes nessas instabilidades e a realização do release lateral que é o primeiro tempo da cirurgia propriamente dita. Esse procedimento pode ser realizado por um bisturi de lâmina fria ou por meio de um instrumento de radiofreqüência (lâmina saber ).

2 Figura 1 release leteral com lâmina sabe Figura 2 Incisão sobre o epicôdilo medial Borda medial da patela Epicôndilo medial Figura 3 Incisão na borda medial da patela

3 Figura 4 Com um compasso tibial usado na reconstrução da LCA, determina-se o ponto de saída do fio guia. Figura 5 passagem do fio guia. A entrada é na margem medial e proximal da patela Figura 6 e 7 Mostram a penetração do enxerto do semitendíneo num túnel com 2cm de profundidade confeccionado com uma broca 3.2.

4 Figura 8 Enxerto introduzido num túnel construído justa distal ao tubérculo dos adutores com diâmetro igual ao do parafuso de interferência biodegradável. Figura 9 fixação do enxerto com parafuso de interferência biodegradável com o joelho fletido em 90 graus Figura 10 radiografia em AP mostrando o posicionamento do endobottom na margem lateral da patela em um caso que o realinhamento distal foi realizado concomintante.

5 Nos casos em que é feita só a reconstrução do LPFM, o membro operado é submetido a um enfaixamento compressivo coxo maleolar. A carga parcial é permitida no segundo dia de pós-operatório e a total após 15 dias. Os exercícios de flexo-extensão começam no quinto dia após a cirurgia evitando-se flexão maior do que 90 graus antes de 3 semanas. A prática de esportes é permitida após 6 meses. Quando o realinhamento distal também é feito, mantêm-se um brace coxomaleolar por 4 semanas no mínimo. Em intervalos de tempo ele é retirado para exercícios de flexo extensão passivos.

6 Referências Bibliográficas 1. Noyes FR,Albright JC. Reconstruction of the Medial Patellofemoral Ligament with Autologous Quadríceps Tendon.Arthroscopy 2006, 20 :904 e1-904 e7. 2. Warren LF,Marshall JL.The supporting structures and layers on the medial side of the knee ;An anatomical analysis. J Bone Joint Surg 1979;61: Aglietti P,Giron F,Cuomo P. Disorders of the Patellofemoral Joint. In :Insall,Scott. Surgery of the Knee, New York, Churchill Livingstone,2006.p Conlan T,Garth WPJr,Lemon Je. Evaluation of the MedialSoft Tissue Restrain of the Extensor Mechanism of the Knee.J.Bone Joint Surg.1993;75 A: Hughston JC,Walsh W M.Proximal and Distal Reconstruction of the Extensor mechanism for Patellar Subluxation. Clin.Orthop.1979;144: Cox JS. Evaluation of the Roux _Elmslie _Trillat procedure for knee extensor realignment.am.j.sports Med. 1982;10: Gomes JLE,Marczyk LRS, César PC,Jungblut CF. Medial patellofemoral ligment reconstruction with semitendinosus autograph for chronic patellar instability:a follow up study. Arthroscopy 2004;20: