LESÕES TRAUMÁTICAS DO JOELHO. Prof. Dr. Gabriel Paulo Skroch

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1 LESÕES TRAUMÁTICAS DO JOELHO Prof. Dr. Gabriel Paulo Skroch

2 LESÕES TRAUMÁTICAS DO JOELHO SUMÁRIO I. Fraturas do fêmur distal II. Fraturas da patela e lesões do aparelho extensor III. Luxação do joelho IV. Fraturas do platô tibial

3 I -FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 1. Introdução 2. Aspectos anatômicos e biomecânicos 3. Diagnóstico clínico 4. Diagnóstico pela imagem (RX e TAC) 5. Classificação 6. Tratamento 7. Complicações 8. Novas tendências

4 II - FRATURAS DA PATELA E LESÕES DO APARELHO EXTENSOR 1. Aspectos anatômicos e biomecânicos 2. Epidemiologia 3. Mecanismos da fratura 4. Diagnóstico por imagem 5. Classificação 6. Tratamento 7. Complicações 8. Prognóstico

5 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 1. Definição 2. Classificação 3. Avaliação 4. Tratamento 5. Exame inicial 6. Radiografia 7. Redução 8. Lesão vascular 9. Lesão ligamentar 10. Exame físico 11. Tratamento 12. Resultados

6 IV - FRATURAS DO PLATÔ TIBIAL 1. Epidemiologia 2. Mecanismos de fratura 3. Diagnóstico clínico 4. Classificação AO/ASIF 5. Tratamento 6. Complicações 7. Joelho flutuante

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8 I - FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 1.INTRODUÇÃO 4 7% de todas as fraturas do fêmur 31% das fraturas do fêmur ( exceção do quadril ) Distribuição bimodal: a) jovens por trauma de alta energia, mecanismo de trauma direto com o joelho fletido; b) idosos por trauma de baixa energia, mecanismo de trauma de compressão axial associada com forças de rotação, em varo/valgo. Forças deformantes ( inserções musculares ): a) gastrocnêmios flexão e desvio posterior do fragmento distal b) quadríceps e isquiotibiais encurtamento por tração proximal, angulação e desvio posterior. Músculos responsáveis pelos desvios rotacionais vistos nas fraturas intercondilares c) adutor magno desvio medial e angulação em varo

9 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 2. ASPECTOS ANATÔMICOS E BIOMECÂNICOS 1. Região condiliana do fêmur é complexa. 2. Conhecimento crítico para o sucesso do tratamento. 3. Área envolve os 9cm proximais à interlinha articular do joelho, na junção da metáfise com a diáfise, na qual o canal medular se alarga (plano médio-lateral), as corticais se afinam e o estoque ósseo diminui. 4. A expansão distal corresponde aos côndilos femorais medial e lateral, que se unem anteriormente para formar a fossa intercondilar; posteriormente, os côndilos são separados pela fossa intercondilar, que serve de fixação para os ligamentos cruzados. 5. O côndilo femoral medial é mais comprido e mais largo no sentido AP do que o lateral e diminui a sua largura de posterior para anterior, assumindo forma trapezoidal.

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12 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 2. ASPECTOS ANATÔMICOS E BIOMECÂNICOS 6. A diáfise femoral está alinhada com a metade anterior da área condilar, ficando posteriorizada a metade posterior dos côndilos femorais. 7. O tubérculo adutor (inserção o M. adutor magno) está proximal ao côndilo medial. 8. Os epicôndilos servem como pontos de fixação dos ligamentos colaterais medial e lateral. 9. O eixo anatômico do fêmur (em relação ao eixo vertical) tem uma angulação média de 9ºde valgo fisiológico ( 7 a 11º ) 10. O eixo mecânico representa o eixo de carga do membro inferior, que vai do centro da cabeça do fêmur até o centro da articulação do joelho; tem uma média de 3º de valgo em relação ao eixo vertical.

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14 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 2.ASPECTOS ANATÔMICOS E BIOMECÂNICOS 11. Na marcha, durante a fase de apoio, a superfície articular do joelho fica paralela ao solo, sendo muito importante restaurar o eixo mecânico do joelho, ao se reduzir e fixar uma fratura ou ao se efetuar uma artroplastia total de joelho.

15 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 3.DIAGNÓSTICO CLÍNICO 1. Avaliação do paciente é direcionada para as circunstâncias em que foram produzidas as lesões (paciente jovem num acidente automobilístico ou um paciente idoso vitimado por queda domiciliar). 2. Fatores a ser observados: dor, edema, deformidade, integridade da pele, comprometimento neurovascular, possibilidade de síndrome compartimental (politraumatizados ou com alteração de consciência). 3. A gravidade da lesão de partes moles deve ser avaliada, tanto nas fraturas expostas (Gustilo) como nas fraturas fechadas (Tscherne e Gotzen).

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18 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 5.DIAGNÓSTICO POR IMAGEM (RX e TAC) 1. Avaliação radiográfica em AP, Perfil e Oblíquas. 2. RX devem incluir as articulações do joelho, do quadril e a tíbia proximal. 3. RX do lado não-lesado auxiliam no planejamento cirúrgico/redução e fixação das fraturas. Auxiliam na definição do tamanho dos materiais de osteossíntese. 4. O uso da TAC (com reconstrução) define melhor o grau de envolvimento articular.

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21 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 6.CLASSIFICAÇÃO AO/ASIF (MÜLLER, 1990) Separação em 3 grupos: Tipo A extra-articular Tipo B unicondilar Tipo C bicondilar Subclassificação em números (1,2,3) é usada para descrever a anatomia das fraturas e o aumento da sua gravidade.

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23 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 7.TRATAMENTO Princípios do tratamento: a) momento cirúrgico apropriado b) planejamento pré-operatório c) tratamento adequado das partes moles d) restauração anatômica da superfície articular e) restauração do comprimento, alinhamento e rotação f) fixação interna estável g) uso de enxerto ósseo (em cavidades) h) mobilização imediata do paciente e do seu joelho Tratamento cirúrgico na emergência FIXAÇÃO EXTERNA MONOAXIAL LINEAR ou TUBO A TUBO (TRANSARTICULAR)

24 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 7.TRATAMENTO Tratamento cirúrgico: a) a céu aberto b) técnica minimamente invasiva Materiais de osteosíntese: a) Placas anguladas de Müller de 95º b) DCS Dynamic Condilar Screw c) Placas condilianas tipo cobra

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36 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 8.COMPLICAÇÕES 1- Pseudartrose (1 a 6% casos) Fatores associados: falha óssea, grave lesão de partes moles, infecção, inabilidade de obtenção de fixação adequada e estável. Tratamento: estabilização mecânica e enxerto ósseo. 2-Consolidação viciosa (após tratamento conservador EM DESUSO) Tratamento: osteotomia corretora e fixação interna estável. 3- Perda da redução (por carga precoce não-autorizada, cominuição da fratura, osteopenia/osteoporose, idade avançada e infecção) Tratamento: nova redução, com uso de artifícios para osteoporose 4- Rigidez articular: causada por material de síntese articular, má redução, por aderência intra-articular, por contraturas ligamentares e capsulares, cicatrizes ou retrações M. quadríceps e por artrite póstraumática. Tratamento: artrólise e quadricepsplastia (EBRAHEIN e cols., 1993) PO IMEDIATO: movimentação contínua da extremidade e a FISIOTERAPIA deve começar imediatamente.

37 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 8.COMPLICAÇÕES 5 - Infecção após a cirurgia com estabilização mecânica do foco de fratura gira em torno de 0 a 6% dos casos. Fatores predisponentes: fraturas expostas, grandes descolamentos de partes moles dos fragmentos, osteosíntese instável, equipe médica com pouca experiência, doenças associadas (diabetes, imunodeficiência, idade avançada, arterites e vasculites)

38 FRATURAS DO FÊMUR DISTAL 9.NOVAS TENDÊNCIAS DE TRATAMENTO 1- Planejamento pré-operatório detalhado 2- Redução anatômica por métodos indiretos (mesa ortopédica, distrator de fraturas, fixadores externos, com o uso de intensificador de imagens) 3-Técnicas minimamente invasivas para a colocação de placas percutâneas e parafusos isolados

39 II - FRATURAS DA PATELA E LESÕES DO APARELHO EXTENSOR 1. Aspectos anatômicos e biomecânicos 2. Epidemiologia 3. Mecanismo de fratura 4. Diagnóstico clínico 5. Diagnóstico por imagem 6. Classificação 7. Tratamento 8. Complicações 9. Prognóstico

40 FRATURAS DA PATELA E LESÕES DO APARELHO EXTENSOR 1.ASPECTOS ANATÔMICOS E BIOMECÂNICOS 1. A patela é um osso plano, de forma triangular, com o ápice para baixo e a base para cima. 2. Está dentro do mecanismo extensor do joelho, com inserção proximal do M. reto femoral, vastos medial, lateral e intermédio. As faces medial e lateral recebem inserções dos M. vasto medial e lateral, respectivamente. No pólo distal, está a origem do ligamento patelar, que se insere na TAT (tuberosidade anterior da tíbia). 3. A porção articular da patela é dividida por uma crista vertical em 2 facetas (medial e lateral). WRISBERG classificou a patela em 3 tipos, de acordo com o tamanho dessas facetas: a) tipo 1 facetas com o mesmo tamanho; tipo 2 e 3 a faceta medial é progressivamente menor que a lateral. 4. Principal função da patela: aumentar a eficiência do M. quadríceps, que é muito usado nas atividades diárias, com a sua contração concêntrica produzindo a extensão do joelho ( importante para subir escadas e se levantar da cadeira ) e com sua contração excêntrica que produz a desaceleração, importante para descer escadas e na marcha. 5. Pela sua localização anterior, a patela auxilia na nutrição e proteção da cartilagem articular da tróclea do fêmur.

41 FRATURAS DA PATELA E LESÕES DO APARELHO EXTENSOR 1.ASPECTOS ANATÔMICOS E BIOMECÂNICOS 6. Joelho em flexão máxima 2 faces articulares da patela e o tendão quadricipital ficam em contacto com a tróclea do fêmur. 7. Para o início da extensão, a partir da flexão máxima, existe uma transmissão de força direta do tendão quadricipital para a tíbia, com a patela funcionando como um elo entre ambos. 8. Entre 45º flexão e a extensão total, somente a patela entra em contacto com a tróclea do fêmur, exercendo a função de deslocar o ligamento patelar para mais longe do centro de rotação do joelho. 9. A força necessária para a extensão é diretamente dependente da distância do ligamento patelar ao centro de rotação do joelho, numa linha perpendicular ao próprio ligamento ( figura anexa ). A patela aumentando esta distância, aumenta o braço de alavanca e acrescenta 60% de torque, numa função análoga a uma polia. 10. As forças que passam pelo aparelho extensor podem ultrapassar até 4x o peso corporal (2.800 a N durante a descida de uma escada) e num atleta pode alcançar N. Conclusão: a preservação da patela é de fundamental importância para a manutenção da função do joelho. PATELECTOMIA: diminuição de até 50% da força de extensão do M. quadríceps.

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43 FRATURAS DA PATELA E LESÕES DO APARELHO EXTENSOR 2. EPIDEMIOLOGIA 1. Representa 1% de todas as fraturas 2. Maior freqüência : 20 a 50 anos de idade 3. Homens 2 x 1 Mulheres 4. Rara ocorrência bilateral

44 FRATURAS DA PATELA E LESÕES DO APARELHO EXTENSOR 3.MECANISMOS DE LESÃO 1- Trauma direto é o mais freqüente (queda sobre o joelho, impacto contra o painel em acidente automobilístico). Associação possível com fraturas da diáfise femoral, do platô tibial e luxação coxofemoral. 2- Trauma indireto (quando a força de tração do mecanismo musculo-ligamentar ultrapassa a resistência da patela, que acontece nas desacelerações bruscas, provocando desvios entre os fragmentos e ruptura progressiva dos retináculos lateral e medial.

45 FRATURAS DA PATELA E LESÕES DO APARELHO EXTENSOR 4.DIAGNÓSTICO CLÍNICO 1. História adequada (trauma direto ou indireto) 2. Condições de pele (laceração indica exposição óssea) 3. Impotência funcional, dor, edema, hemartrose 4. Avaliação da capacidade de extensão do joelho acometido (extensão ativa total não exclui a possibilidade de fratura)

46 FRATURAS DA PATELA E LESÕES DO APARELHO EXTENSOR 5.DIAGNÓSTICO POR IMAGEM Avaliação radiográfica: 1- Incidência em ântero-posterior 2- Incidência em perfil/lateral (mais útil) 3- Incidência axial para patela

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52 FRATURA DE PATELA

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60 FRATURAS DA PATELA E LESÕES DO APARELHO EXTENSOR 8. COMPLICAÇÕES 1. Infecção: a)superficial, com fragmentos viáveis e síntese estável limpeza cirúrgica,debridamento e antibioticoterapia sistêmica E.V. b)profunda, com fragmentos necrosados excisão dos fragmentos necrosados e reconstrução do aparelho extensor. 2. Quebra do implante e perda da fixação 3. Perda de amplitude de movimento, por imobilização prolongada (83% de bons resultados com até 4 semanas de imobilização e 13% de maus resultados com mais de 4 semanas) 4. Dor femuropatelar e artrose por má redução, alargamento da patela por consolidação exuberante e inserção muito anterior do ligamento patelar, nas patelectomias polares distais. 5. Pseudartrose 2. Diminuição da força do aparelho extensor 3. Ruptura do ligamento patelar, após as hemipatelectomias

61 FRATURAS DA PATELA E LESÕES DO APARELHO EXTENSOR 9.PROGNÓSTICO 1. As fraturas de patela possuem uma enorme diversidade de configurações, levando a diversos tipos de tratamento. 2. Quanto menor o grau de cominuição e de desvio das fraturas, melhor será o prognóstico funcional. 3. Não deve ser permitido uma incongruência articular de mais de 2 mm, que produzirá dor e artrose femuro-patelar. 4. De um modo geral o prognóstico é bom, desde que sejam seguidos os preceitos de tratamento consagrados pelo uso ortopédico mundial.

62 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 1. Definição e Classificação 2. Avaliação e Tratamento 2.1 Lesões associadas 2.2 Exame inicial 2.3 Estudo radiográfico 3. Redução da luxação 4. Lesão vascular 5. Lesão ligamentar 5.1 Exame físico 5.2 Tratamento e Resultados Reparação aguda Reconstrução retardada Reforço ligamentar (augmentation) 6. Ligamentos colaterais e Ligamentos cruzados 7. Complicações

63 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 1.DEFINIÇÃO e CLASSIFICAÇÃO. É a perda total de contacto entre a tíbia e o fêmur (KENNEDY, 1963). Existem 5 tipos principais de luxação: anterior, posterior, lateral, medial e rotacional.. Maior freqüência: anterior e posterior. Entre as rotacionais, a pósterolateral é a mais freqüente.. Associação freqüente de luxação do joelho com fraturas de fêmur e tíbia, luxações do quadril e rupturas do aparelho extensor.. Pacientes com definição de rompimento ligamentar grave que apresentam recurvato maior que 30º, instabilidade anteroposterior maior que 1 cm, sinal capsular lateral e uma grande hemartrose devem ser tratados como portadores de luxação de joelho, porque tem incidência similar de complicações como: lesões ligamentares, vasculares e neurológicas.. As luxações também podem ser classificadas em alta e baixa energia (de acordo com o trauma direto ou indireto).

64 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 2.AVALIAÇÃO e TRATAMENTO 2.1 Lesões associadas: a)lesão vascular: 30% (5 a 45%) Mais comum em luxação anterior e posterior (53% casos). Luxações de baixa energia tem menor incidência de lesão vascular. b) lesão neurológica: 23% (10 a 40%) Nervo fibular é o mais atingido (estiramento) c) lesão aberta: 5% (0 a 20%) d)fraturas: 10% (0 A 60%) e) lesões de menisco: até 40% f) lesões de ligamentos colaterais e cruzados : até 100%

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66 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 2.AVALIAÇÃO e TRATAMENTO 2.2 Exame inicial a) Avaliar as condições vasculares da extremidade, antes da redução da luxação (pulso pedioso posterior, documentar a função neurológica motora e sensitiva). Padrão evolutivo de hipoestesia ou anestesia em bota, enchimento capilar diminuído ou temperatura mais baixa que o lado contralateral, pode indicar isquemia por insuficiência vascular ou síndrome compartimental b) Examinar a extremidade quanto à associação com fraturas e luxações, que podem dificultar ou impedir a redução fechada da luxação do joelho.

67 III - LUXAÇÃO DO JOELHO III - LUXAÇÃO DO JOELHO 2.AVALIAÇÃO e TRATAMENTO 2.3 ESTUDO RADIOGRÁFICO Radiografias em AP e Laterais: mostram claramente a presença e a direção da luxação. Radiografias em Oblíquas: ajudam a detectar fraturas associadas do joelho. Repetir os RX após a redução da luxação, para detalhar eventuais fraturas. Deve ser rotina radiografar quadril, fêmur, tíbia e tornozelo homolaterais.

68 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 3.REDUÇÃO DA LUXAÇÃO Após a confirmação radiográfica da luxação, o joelho deve ser reduzido. A redução fechada normalmente é obtida, sob anestesia com relaxamento. Cuidado para não aplicar pressão direta sobre a fossa poplítea. Imobilização do joelho em 15 20º de flexão. Uso de fixador externo trans-articular é um dos métodos mais usados na atualidade, para manter esta posição articular.

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70 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 4. LESÃO VASCULAR Após a redução da luxação do joelho, deve-se reiniciar a reavaliação das condições vasculares e neurológicas da extremidade atingida. Pulsos arteriais distais podem retornar, mas sem excluir a possibilidade de lesão vascular. A lesão vascular pode estar presente com ou sem sinais óbvios de isquemia. Sinais óbvios de isquemia como ausência de pulso, sangramento ativo,hematoma em expansão e frêmito requerem reparo cirúrgico de emergência da lesão vascular. Arteriografia deve ser realizada na sala de cirurgia. Vários estudos tem demonstrado taxas crescentes de amputação, relacionadas a atrasos no reparo vascular (a amputação não seria necessária se o reparo vascular fosse efetuado dentro das primeiras 6 horas da lesão). A arteriografia está indicada para todos os pacientes com luxação do joelho, instabilidade ligamentar grave e uma história de isquemia ou déficit de pulso arterial pós-traumático.

71 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 5.LESÃO DE LIGAMENTO O exame para a detecção da extensão dos danos ligamentares deve acontecer após um completo exame neurovascular. Maioria dos casos, tanto o LCA, quanto o LCP (cruzados anterior e posterior) estão rompidos. Para acontecer a luxação do joelho não necessita haver ruptura dos 2 ligamentos cruzados anterior e posterior.

72 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 5.LESÃO DE LIGAMENTO 5.1 EXAME FÍSICO Translação anterior LCA Translação posterior LCP (toda a flexão), LCL e canto póstero-lateral (lig. arqueado, tendão poplíteo, lig. Poplíteofibular, lig. Patelo-fibular e a cápsula, em 30º flexão. Restrição ao stress do varo em extensão: LCL e LCA. Restrição ao stress em valgo (30º flexão): LCM e a cápsula medial. Em extensão completa: LCP Gaveta anterior e posterior, testes de LACHMAN e pivot shift A utilização da RNM é útil para definir as lesões de ligamentos e meniscos e na escolha dos procedimentos cirúrgicos.

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74 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 5.LESÃO DE LIGAMENTO 5.2 TRATAMENTO E RESULTADO Independentemente do tipo de tratamento realizado, poucos pacientes que tenham sofrido uma luxação do joelho irão voltar a ter uma função articular normal. Mas, muitos pacientes serão capazes de retornar ao trabalho e continuar com suas atividades normais da vida cotidiana. Queixas: dor, instabilidade e rigidez (maior problema). Luxações produzidas por baixa energia podem ter um melhor prognóstico. O método de eleição para o tratamento é o cirúrgico, mas deve ser levado em conta a idade do paciente, nível de atividade, exigências profissionais e objetivos individuais.

75 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 5.LESÃO DE LIGAMENTO 5.2 TRATAMENTO E RESULTADO Tratamento Cirúrgico: 1. Reparação aguda 2. Reconstrução retardada 3. Reforço ligamentar (augmentation)

76 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 6.LIGAMENTOS COLATERAIS e CRUZADOS ANTERIOR e POSTERIOR 1 Tratamento conservador para lesões do LCM: bons resultados com uso de braces 2 Reparação cirúrgica para lesões do LCL e do canto póstero-lateral: melhores resultados 3 Reconstrução dos ligamentos cruzados anterior e posterior, com uso de tendão patelar, semimúsculos e tendões de Banco de Tecido (patelar, semi-músculos)

77 III - LUXAÇÃO DO JOELHO 7.COMPLICAÇÕES 1 - Rigidez (complicação mais comum) Recomendada vigorosa reabilitação; caso não haja melhora em 3 meses, considerar a manipulação sob anestesia. 2 Frouxidão ligamentar (freqüente, pouco sintomática) Recomendada reconstrução ligamentar. 3 Artrose (efeito a longo prazo da instabilidade) Analisar fator idade, atividade e doenças associadas, antes da indicação de artroplastia total. 4 Lesão do N. fibular comum (10 a 40% casos de luxação). Possibilidade de recuperação completa nas lesões parciais.

78 Continua na próxima aula...