Fixação híbrida com MEGASHIM

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1 ART /2015-PT Fixação híbrida com MEGASHIM para fixação femoral na reconstrução do LCA

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3 Evolução Nos últimos anos, a aplicação de parafusos de interferência bioabsorvíveis encontrou uma crescente divulgação na cirurgia de ligamentos cruzados. Isto é atribuído, sobretudo, à melhorias na biocompatibilidade e a uma degradação completa sem complicações. Apesar disso, a experiência clínica demonstra que podem ocorrer problemas (entre outros, lesões ou torção do transplante) se o parafuso for introduzido de maneira não controlada entre o enxerto e o canal perfurado. A utilização de parafusos nas intervenções de revisão é limitada se um novo canal femoral tiver que ser criado próximo ao canal anterior. Frequentemente abre-se mão de uma fixação adequada próxima à articulação se houver perigo de que o parafuso possa escorregar para o canal antigo. O novo MEGASHIM apresenta o aperfeiçoamento lógico e a complementação dos implantes de fixação femoral na cirurgia de ligamentos cruzados. O objetivo foi eliminar ou reduzir as limitações dos parafusos de interferência com implantes com o menor volume possível. O design inovador O novo design do MEGASHIM reflete a sua função. O formato cuneiforme do MEGASHIM permite introduzi-lo de forma fácil, rápida e segura em uma fissura prédilatada entre o enxerto e a parede do canal. As nervuras do MEGASHIM impedem que ele deslize de volta após a aplicação. Para favorecer o desenvolvimento ósseo, o MEGASHIM, assim como os inúmeros parafusos de interferência bioabsorvíveis da série MEGA FIX, apresenta perfurações. 3

4 O excelente material bioabsorvível A seleção do material adequado é fundamental para que um implante seja realmente reabsorvido. No passado e, infelizmente ainda hoje, são fabricados e vendidos com frequência implantes de um material simples de poli L-lactideo (PLLA). Inúmeros estudos e muitas experiências clínicas demonstraram entretanto, que este tipo de implante permanece muitos anos em sua forma quase inalterada e é necessário removê-los. Sobretudo no caso de revisões, de complicações ou de novas rupturas do ligamento cruzado isto pode ser muito problemático e causar sérios impedimentos. O MEGASHIM, como todos os implantes bioabsorvíveis da KARL STORZ, é elaborado a partir de um estereocopolímero amorfo (poli-l-co-d, L-lactideo). Inúmeros experimentos em animais e exames clínicos demonstraram que esta matéria prima bioabsorvível (PLDLLA) apresenta o melhor comportamento de degradação e alta biocompatibilidade. Experimentos comparativos das forças de fixação do MEGASHIM e de parafusos de interferência bioabsorvíveis de igual diâmetro demonstraram que o MEGASHIM, apesar de uma superfície 30% menor, possui a mesma força de fixação que um parafuso. (Tabela 1) Estudo comparativo sobre a força de fixação de diferentes implantes MEGASHIM stand alone MEGASHIM & FLIPPTACK combined Interference Screw stand alone Tab. 1 Ultimate failure load (N) mm 7 mm 8 mm 9 mm Shim and Screw Size 1 S. Lenschow et al (2011), Structural properties of a new device for graft fixation in cruciate ligament recosntruction: the shim technique, Arch Orthop Trauma Surg 131:

5 Vantagens do MEGASHIM O MEGASHIM é a síntese perfeita de volume reduzido do implante alta estabilidade do implante alta força de fixação degradação completa fácil aplicação preservação do enxerto na aplicação compatibilidade com a inserção de enxertos femorais ovais fixação fácil e mais próxima à articulação em intervenções de revisão 5

6 Instrumental MEGASHIM A aplicação do MEGASHIM é feita com um instrumental especial. Este é constituído pelos seguintes componentes: 1. Dilatador. Com o dilatador, o leito do implate, quer dizer, a fissura entre o enxerto e a parede do canal trepanado, é dilatado. Alternativamente, também é possível utilizar a técnica de cunha óssea (bone wedge). Além disso, durante a pré-dilatação o tamanho do implante é verificado. Os dilatadores estão disponíveis em dois tamanhos. O dilatador pequeno (4 mm de diâmetro) é utilizado na preparação do MEGASHIM de 6 e 7 mm (6 x 20 e 7 x 20 mm). Com o dilatador grande (5 mm de diâmetro) é preparado o leito para o MEGASHIM de 8 e 9 mm (8 x 20 e 9 x 20 mm). 2. Aplicador. O MEGASHIM é encaixado aos dois pinos-guia do aplicador. Com o aplicador pequeno são aplicados os MEGASHIM de 6 e 7 mm. Para os MEGASHIM grandes (tamanhos 8 e 9 mm), é necessário o aplicador grande. Este apresenta também uma canulação central. Deste modo, é possível introduzir os MEGASHIM dos tamanhos 8 e 9 mm através de um arame de nitinol. 6

7 3. Escareador. Se o MEGASHIM não tiver alcançado a profundidade necessária, em condições de visibilidade limitada por exemplo, ele pode ser aprofundado posteriormente com o escareador até aproximadamente 2 ou 3 mm abaixo do nível cortical. 4. HALF PIPE. Recomenda-se como auxílio para inserção o HALF PIPE para facilitar a introdução do aplicador com o MEGASHIM encaixado e evitar assim um enganchamento na área anterior do joelho (p. ex. na gordura intrapatelar) ou no acesso medial dos instrumentos. 7

8 Aplicação MEGASHIM 1. Inserção do enxerto e fixação cortical O enxerto do LCA é inserido no canal femoral e fixado corticalmente com um FLIPPTACK. (Fig. 1) Fig Dilatação e determinação do tamanho do MEGASHIM Antes da aplicação do MEGASHIM, a fissura entre o transplante e a parede do canal é dilatada. O dilatador é introduzido através do acesso medial de instrumentos e o joelho é flexionado no mesmo grau em que foi trepanado o canal femoral. Segundo a técnica do portal medial, para a criação do canal femoral o joelho deve ser dobrado entre 120 e 125 para que o dilatador possa percorrer o enxerto paralelamente. (Fig. 2) Fig. 2 Para canais perfurados no fêmur, menores que 8,5 mm, é utilizado o dilatador pequeno. No caso de enxertos com diâmetro maior que 9 mm, recomenda-se o dilatador grande. Com o dilatador também deve ser determinado o tamanho do MEGASHIM necessário. Se o dilatador pequeno puder ser inserido facilmente entre o enxerto e a parede do canal, é recomendada a utilização de um MEGASHIM de 7 mm. Observação: Se for difícil empurrar o dilatador ou se for necessário o uso de um martelo, é suficiente um MEGASHIM de 6 mm. O mesmo se aplica ao dilatador grande. Se este puder ser facilmente introduzido, deve ser considerado o uso de um MEGASHIM de 9 mm. Se for porém difícil empurra-lo para a frente, um MEGASHIM de 8 mm será suficiente. 8

9 Enquanto o dilatador é impelido para a frente, o enxerto deve ser mantido sob tensão máxima. Caso contrário, fibras do enxerto podem ser empurradas para dentro do canal. O dilatador é impelido para a frente entre o enxerto e a parede do canal, (Fig. 3) a profundidade da dilatação alcançada é indicada pelo marcador de comprimento. Observação: A fissura entre o enxerto e a parede do canal deve ser dilatada até uma profundidade de aprox. 30 mm para que o MEGASHIM possa ser inserido em uma profundidade suficiente. Se necessário, o dilatador pode ser cuidadosamente introduzido até a profundidade desejada com ajuda de um martelo. Uma vez alcaçados os 30 mm, o dilatador é retirado. Fig Inserção do HALF PIPE Para garantir uma passagem desimpedida do MEGASHIM através do acesso medial de instrumentos, após a remoção do dilatador é inserido o HALF PIPE como auxíliar de introdução. (Fig. 4) Fig. 4 9

10 4. Introdução do aplicador com o MEGASHIM O MEGASHIM encaixado ao aplicador é inserido através do HALF PIPE e posicionado diante da fissura dilatada. (Fig. 5) Em seguida, o HALF PIPE é retirado. Fig Aplicação do MEGASHIM O enxerto é mantido sob tensão máxima e o MEGASHIM é empurado entre o enxerto e a parede do canal até fissura dilatada. A rotação do aplicador com o MEGASHIM encaixado deve ser evitada. Observação: Durante todo o procedimento de aplicação, o enxerto deve ser mantido manualmente sob tensão máxima para evitar que, ao empurrar ou inserir o MEGASHIM, fibras exerto sejam levadas com ele. Fig. 6 O MEGASHIM é introduzido na fissura pré-dilatada com golpes de martelo fortes e dosados. (Fig. 6) Observação: Se o MEGASHIM puder ser inserido sem resistência na fissura dilatada até mais do que a metade do seu comprimento, provavelmente foi escolhido um implante pequeno demais. Em caso de dúvida, ele dever ser extraído e substituido por um MEGASHIM um milímetro maior. 10

11 O MEGASHIM é inserido entre 2 e 3 mm abaixo do nível cortical. Esta distância pode verificada pelo marcador do aplicador. (Fig. 7) Fig Remoção do aplicador Uma vez alcançada a profundidade de aplicação desejada, o aplicador deve ser retirado. (Fig. 8) O aplicador não deve ser girado nem fazer um movimento de alavanca. Na empunhadura há uma superfície de impacto sobre a qual deve-se golpear de forma dosada com um martelo para soltar o aplicador do implante. Observação: A estabilidade do MEGASHIM deve ser verificada. Se for possível movimentá-lo, ele não está devidamente fixado. Neste caso, ele deve ser preso com uma pinça de apreensão, extraído e substituído por um MEGASHIM um milímetro maior. Fig. 8 11

12 7. Inserção do MEGASHIM Depois de extrair o aplicador, a profundidade da aplicação do MEGASHIM é controlada. Se este não tiver sido inserido na profundidade necessária, deve ser introduzido o escareador. Este tem a mesma construção que o aplicador apenas não possui pinos-guia. O escareador é colocado sobre o MEGASHIM para inserí-lo com golpes de martelo até a profundidade desejada. (Fig. 9) Fig Inspeção e palpação finais A posição final (Fig. 10) é controlada novamente com um gancho de palpação. Não deve mais existir uma fissura entre o exerto e a parede do canal. Da mesma forma, o MEGASHIM deve ser palpado para comprovar a estabilidade do seu posicionamento. O MEGASHIM fixado é mais fácil de ser visualizado quando é trocado o acesso do artroscópio pelo de instrumentos e o artroscópio é inserido através do acesso medial. Se o joelho for dobrado 120, a posição do MEGASHIM é visualizada com facilidade. Quanto maior a extensão, tanto mais o enxerto do LCA se sobrepõe ao MEGASHIM. Fig

13 Técnica alternativa: Técnica da cunha óssea (bone wedge) 1. Inserção do enxerto e fixação cortical (veja Fig. 1, página 8). 2. Preparação da cunha óssea (bone wedge) Com uma flexão de , é feita com um cinzel de cunha óssea uma fenda cerca de 2 a 3 mm no sentido proximal do canal femoral até uma profundidade de aprox. 20 mm. 3. Dilatação e determinação do tamanho Em seguida, deve-se proceder de forma idêntica à aplicação normal do MEGASHIM (veja páginas anteriores). Em primeiro lugar, a fissura é preparada com o respectivo dilatador (profundidade de dilatação de 30 mm) e o tamanho do implante é determinado. Fig Aplicação do MEGASHIM Uma vez introduzido o HALF PIPE, o aplicador com o MEGASHIM encaixado deve ser inserido e, depois que o HALF PIPE for retirado, empurrado. Após a remoção do aplicador, a posição do MEGASHIM deve ser avaliada. 5. Inserção do MEGASHIM Se necessário, este é inserido entre 2 e 3 mm abaixo do nível cortical com ajuda do escareador. (Fig. 11) É aconselhável certificar-se da aplicação adequada dos produtos antes de sua utilização em determinada intervenção. 13

14 Implante e instrumental As dimensões do implante MEGASHIM são as seguintes: Largura x Comprimento x Altura Número do artigo Tamanho (largura x comprimento) Altura Instrumental MSP MSP 6 x 20 mm 7 x 20 mm 4 mm 4,5 mm Dilatador DS Aplicador E Escareador C HALF PIPE SH MSP MSP 8 x 20 mm 9 x 20 mm 5 mm 5,5 mm Dilatador DL Aplicador EK Escareador C HALF PIPE SH Implante MSP MEGASHIM, implante cuneiforme bioabsorvível, oval, perfurado, 6 x 20 mm, estéril MSP MEGASHIM, implante cuneiforme bioabsorvível, oval, perfurado, 7 x 20 mm, estéril MSP MEGASHIM, implante cuneiforme bioabsorvível, oval, perfurado, 8 x 20 mm, estéril MSP MEGASHIM, implante cuneiforme bioabsorvível, oval, perfurado, 9 x 20 mm, estéril 14

15 Instrumental DS Dilatador, graduado, 4 mm de Ø, 15 cm de comprimento útil, para utilização com MEGASHIM 6 x 20 ( MSP) e MEGASHIM 7 x 20 ( MSP) DL Dilatador, graduado, 5 mm de Ø, 15 cm de comprimento útil, para utilização com MEGASHIM 8 x 20 ( MSP) e MEGASHIM 9 x 20 ( MSP) E Aplicador, marcador distal a 2 e 4 mm, com superfície de impacto, 15 cm de comprimento útil, para utilização com MEGASHIM 6 x 20 ( MSP) e MEGASHIM 7 x 20 ( MSP) EK Aplicador, canulado, marcador distal a 2 e 4 mm, com superfície de impacto, 15 cm de comprimento útil, para utilização com MEGASHIM 8 x 20 ( MSP) e MEGASHIM 9 x 20 ( MSP) C Escareador, marcação distal em 2 mm e 4 mm, 15 cm de comprimento útil, para utilização com MEGASHIM 6 x 20 ( MSP) e MEGASHIM 7 x 20 ( MSP) C Escareador, marcação distal a 2 e 4 mm, 15 cm de comprimento útil, para utilização com MEGASHIM 8 x 20 ( MSP) e MEGASHIM 9 x 20 ( MSP) SH HALF PIPE, sem empunhadura, curto, 85 mm de comprimento útil 15

16 KARL STORZ Marketing América do Sul Ltda. Rua Joaquim Floriano, andar - Itaim Bibi São Paulo-SP, Brasil Tel.: Fax: br-info@karlstorz.com KARL STORZ GmbH & Co. KG Mittelstraße 8, Tuttlingen, Alemanha Postbox 230, Tuttlingen, Alemanha Telefone: +49 (0) Fax: +49 (0) info@karlstorz.com ART /2015/EW-PT