Tratamento da Luxação Femoropatelar Aguda pela Reparação do Ligamento Femoropatelar Medial

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1 Tratamento da Luxação Femoropatelar Aguda pela Reparação do Ligamento Femoropatelar Medial Autor: Gilberto Luis Camanho São Paulo - SP Introdução A Luxação Femoropatelar Aguda A luxação aguda da articulação femoropatelar é um evento pouco freqüente. Ocorre em conseqüência de traumas resultantes de uma associação de movimentos rotacionais com graus variáveis de flexão do joelho. A história clínica com o relato do trauma, o falseio com dor e a hemartrose é comum a maioria das lesões agudas de joelho, nas quais o exame clínico é difícil pela presença de dor e do espasmo da musculatura, que impedem uma adequada movimentação da articulação, que possibilitaria um diagnóstico clínico preciso. Fatores predisponentes como o joelho valgo, as displasias da tróclea femoral, os desequilíbrios do aparelho extensor de diversas etiologias, favorecem ocorrência da luxação femoropatelar aguda 3,10,11,21. O tratamento é ainda muito controverso na literatura. A reconstrução imediata ou o tratamento conservador são condutas citadas na literatura 1,5,7,8,18, Os Fatores Predisponentes Os fatores clínicos que predispõem o paciente a luxação da patela, são os sinais e sintomas da instabilidade femoropatelar. As imagens radiológicas encontradas nos portadores da instabilidade serão chamadas de fatores anatomo radiológicos. Os Fatores Clínicos As queixas de instabilidade femoropatelar mais freqüentes são: o falseio ao realizar movimentos rotacionais, a dificuldade em fazer atividades que exijam a desaceleração, e a apreensão em sentir que a rótula pode luxar. A dor ao mudar da posição sentada para a posição em pé e o relato de derrames articulares após atividade prolongada ocorrem em quadros mais avançados 15,16,20.

2 Os Fatores Anatomo Radiológicos Dejour et al. em , estudando 1305 radiografias de pacientes com instabilidade femoropatelar, comparando-as com grupo controle de indivíduos sem problemas femoropatelares, estabeleceram normas para se analisar a displasia da tróclea. Radiografias feitas em perfil absoluto demonstram a profundidade da tróclea femoral. Os autores encontraram uma forte correlação entre a profundidade da tróclea, descrita pelo método que descrevem, e o grau de instabilidade femoro patelar. O estudo dos fatores da instabilidade femoropatelar sob o aspecto anatômico e radiográfico foi publicado por Dejour et al. com este título, em Os autores consideram como fatores predisponentes, importantes na avaliação de pacientes com instabilidade femoropatelar: - a medida da altura da patela nas radiografias de perfil, - a avaliação da lateralização da patela pela radiografia axial, - a avaliação da profundidade da tróclea na radiografia em perfil absoluto e acrescentam a medida da lateralização da inserção do ligamento patelar por tomografia computadorizada. A superposição da imagem do vértice da tróclea femoral a imagem da tuberosidade anterior da tíbia permitem uma medida linear da lateralização. Os autores chamaram esta medida de TA-GT, e nos casos que está aumentada, este seria mais um fator predisponente a luxação femoropatelar A reparação do ligamento patelofemoral medial no tratamento da luxação aguda da patela Com o conhecimento do ligamento patelofemoral medial e sua importância na estabilização da articulação femoropatelar alguns autores propuseram a reconstrução deste ligamento no tratamento da luxação aguda da patela. Ellera Gomes, em , propõe a reconstrução do ligamento patelofemoral medial com ligamento sintético no tratamento das luxações recidivantes da patela. O autor no seu trabalho não se refere ao ligamento descrito por Warren e Marshall, mas sim a uma estrutura que seria feita com uso de um ligamento sintético. Sallay et al em , estudaram 23 pacientes com luxação aguda da patela. Deste grupo 16 pacientes foram submetidos a artroscopia, seguida de exploração cirúrgica do lado medial do joelho. Em 15 dos 16 pacientes foi encontrada lesão do ligamento patelo femoral medial (LPFM), que foi suturada. Estas lesões ocorreram na inserção do LPFM no epicôndilo femoral. Em alguns casos foi necessário o uso de ancoras para a sutura de reinserção do LPFM. Os pacientes foram acompanhados por pelo menos 2 anos. Nenhum paciente que teve o LPFM reparado apresentou recorrência da luxação da patela

3 Boden et al., em , propoem o tratamento da luxação aguda femoropatelar pela sutura do LFPM. Os autores consideram que, nos casos em que houver fatores predisponentes, pode se associar ao reparo do LPFM um procedimento de realinhamento do aparelho extensor. Relatam que a identificação clinica da lesão é feita pela palpação do epicôndilo medial, que chamaram de sinal de Basset (autor que descreveu este sinal clínico em 1976), local onde ocorre a lesão aguda do LFPM, na maioria dos pacientes. Os autores descrevem a reparação do LFPM por uma incisão de 4 cm anterior ao epicôndilo medial, que expõe a fascia muscular. Uma incisão na fascia muscular expõe inserção do LFPM no epicôndilo femoral. A sutura é feita segundo técnica convencional. Nomura, em , estuda 67 pacientes com luxação femoropatelar. Deste grupo 18 pacientes apresentaram luxações agudas. O autor classifica os tipos de lesão do LFPM em casos de luxação aguda em dois tipos: - lesão por avulsão, que encontrou em 7 pacientes. Esta avulsão ocorreu no epicôndilo femoral - lesão por ruptura na substância, que encontrou em 10 pacientes. Esta lesão ocorreu na substancia do ligamento, na maioria das vezes próxima a inserção femoral do ligamento. Em um paciente não encontrou lesão específica do LFPM, que descreve como muito frouxo neste caso. O autor não se refere ao resultado do tratamento destas lesões. Ahmad et al., em , relatam o tratamento de 8 pacientes com luxação aguda da patela.fizeram em todos os casos o reparo do ligamento femoropatelar medial, que estava lesado no epicôndilo femoral medial, em todos os casos. Relatam que associaram a este reparo a sutura da porção oblíqua do músculo vasto medial, que os autores encontraram lesada, em todos os casos. A análise dos pacientes após o seguimento médio de 3 anos demonstrou que não houve nenhum caso de recidiva. A maioria dos pacientes retornou a atividade física que exercia antes da luxação Os autores consideraram a ressonância magnética muito importante no diagnóstico e no planejamento da tática cirúrgica para o tratamento. Estes autores não consideraram fatores predisponentes a luxação.

4 1.6 - A Nossa Experiencia O nosso material constituiu-se de 17 pacientes que sofreram o primeiro episódio de luxação femoropatelar aguda. A ressonância nuclear magnética (RNM) foi feita em todos os pacientes para diagnosticar a extensão das lesões provocadas pela luxação e estudar as condições predisponentes à luxação. Figura 1 Ressonância magnética em corte axial demonstrando fratura da margem medial da patela e a troclea plana, como fator predisponente. A idade média dos pacientes foi de 24,6 anos, sendo que a faixa etária mais acometida foi entre 10 e 20 anos com 9 pacientes. O lado esquerdo foi acometido em 9 pacientes. Onze pacientes eram do sexo feminino. Uma vez confirmado o diagnóstico e constatada a extensão da lesão pela RNM, os pacientes foram encaminhados para reparo do ligamento femoro- patelar medial (LFPM).Todos os pacientes foram operados antes que completasse um mês do trauma que determinou a luxação. Não consideramos a ocorrência de fatores predisponentes para a indicação cirúrgica, apenas anotamos a presença ou não. Em cinco casos havia fratura por arrancamento do bordo medial da patela e em nove, lesão condral por contusão (edema)do côndilo femoral lateral. Nove pacientes apresentaram lesão do LFPM próxima à patela, sendo que em três a lesão tinha caráter difuso. Oito pacientes tiveram lesão na inserção femoral do LFPM, sendo que em três a lesão tinha caráter difuso. Desta maneira, seis pacientes apresentaram lesão difusa do LFPM.

5 Todos os pacientes submeteram-se à artroscopia do joelho o que permitiu constatar em seis casos fratura osteocondral da patela que comprometia o osso subcondral, não visualizada claramente pela RNM. As lesões próximas à patela foram suturadas por via artroscópica segundo técnica descrita (8) e demonstrada no esquema 1. Esquema 1 Sutura percutânea da lesão da cápsula medial sob controle artroscópico As lesões no fêmur foram reinseridas com âncoras fixadas no epicôndilo femoral (figura 2). Figura 2 - Ancora inserindo o LFPM no epicôndilo femoral medial

6 Nos pacientes com lesão difusa, fizemos a reconstrução do LFPM com uma tira de 0,5 cm do aspecto medial do tendão patelar. Esquema 2 Reconstrução do LFPM com tendão patelar,sendo inserido no epicôndilo medial Após o reparo do ligamento os pacientes foram mantidos em braces removíveis por 3 semanas. Foram avaliados duas vezes por semana, e na ocasião da avaliação a flexo-extensão era feita repetidas vezes pelo ortopedista de forma passiva.o programa de reabilitação iniciou-se na quarta semana e conclui-se quando os pacientes estavam reabilitados para a atividade que antecedeu a luxação femoropatelar.o tempo médio de reabilitação foi de 104 dias. A reabilitação foi igual em todos os casos, independente da técnica de reparação ou reconstrução utilizada. O tempo de seguimento foi limitado a 60 meses e tivemos uma média de 40,4 meses de tempo de seguimento no material estudado. Neste período, os pacientes foram examinados pelo menos uma vez a cada 6 meses, ocasião na qual avaliamos o estado de seus joelhos e questionamos sobre a ocorrência de recidivas das luxações.

7 Resultados Os pacientes foram avaliados por um período médio de 40,4 meses, sendo 28 meses o menor tempo de avaliação em dois casos e 60 meses o maior. Foi avaliada, para o presente trabalho, apenas a ocorrência de recidivas. Nenhum paciente apresentou recidiva no período avaliado. No tempo médio de 104 dias, os pacientes retornaram as suas atividades habituais. Não ocorreram complicações na presente série. Referencias Bibliográficas 1. AHMAD, C.S.; STEIN, B.E.S.; MATUZ, D.; HNERY, J.H. Immediate surgical repair of the medial patellar stabilizers for acute patellar dislocation. A review of eight cases. Am. J. Sports Med., 28:804-10, ATKIN, D.M.; FITHIAN, D.C.; MARANGI, K.S.; STONE, M.L.; DOBSON, B.E.; MENDELNSOHN, C. Characteristics of patients with primary acute patellar dislocation and their recovery within 6 months of injury. Am. J. Sports Med., 28:472-9, BLACKBURNE, J.; PEEL, T. A new method of measuring patellar height. J. Bone Joint Surg.[Br], 59:241-5, BODEN, P.B.; PEARSALL, A.W.; GARRETT, W.E.; FEAGIN J.A. Patellofemoral instability:evaluation and management. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 5:47-57, BORING, T.H.; O DONOGHUE, D.H. Acute patellar dislocation. Clin. Orthop., 136:182-4, CAMANHO, G.L.; AMATUZZI, M.M.; GALLI, J.C. Sinal clínico da sub-luxação femoropatelar. In: III CONGRESSO BRASILEIRO DE CIRURGIA DO JOELHO, Rio de Janeiro, CASH, J.D.; HUGHSTON, J.C. Treatment of acute patellar dislocation. Am. J. Sports Med. 16;244-50,1988.

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