LESÕES TRAUMÁTICAS DO JOELHO LESÕES DOS MENISCOS. Prof. Dr. Gabriel Paulo Skroch

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1 LESÕES TRAUMÁTICAS DO JOELHO LESÕES DOS LIGAMENTOS LESÕES DOS MENISCOS Prof. Dr. Gabriel Paulo Skroch

2 LESÕES DOS LIGAMENTOS DO JOELHO I Introdução II Anatomia Aplicada III Mecanismos de lesão IV Classificação VI Diagnóstico Clínico VII Diagnóstico por Imagem VIII Indicações de Tratamento IX Complicações X Referências bibliográficas

3 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO I. INTRODUÇÃO 1- As lesões ligamentares agudas que determinam mobilidade anormal do joelho são sempre graves. 2- Representam um capítulo complexo e fascinante da Traumatologia Ortopédica 3- A grande importância da instabilidade ligamentar está relacionada à degeneração cartilaginosa articular e a lesões ósseas, meniscais, capsulares e meniscais associadas e não apenas à insegurança e incapacidade funcional do paciente. 4- O diagnóstico das lesões ligamentares deve ser correto e preciso, para que o tratamento possa ser eficiente e reabilitador.

4 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO 5- Dados epidemiológicos a respeito das lesões ligamentares são escassos; dentro das lesões traumáticas do aparelho locomotor não existe prevalência desse tipo de lesão. 6- A incidência de lesão do LCA é de 1/3.000 habitantes/ano, com 70% ocorrendo na prática esportiva (futebol e esqui). 7- A incidência predominante no sexo masculino no passado, vem sendo equiparada pelo sexo feminino, devido à participação esportiva (esportes radicais e de contacto)

5 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO II. ANATOMIA APLICADA 1- O joelho é uma associação complexa de articulações e não uma simples dobradiça 2- Formado por 4 ossos 3- Formado por 3 articulações 4- Possuidor de cápsula articular, ligamentos colaterais (medial e lateral) e ligamentos cruzados (anterior e posterior) 5- Movido pelo: a) aparelho extensor (músculos reto anterior, vasto intermédio, lateral e medial QUADRICEPS, retináculos lateral e medial, a patela e o ligamento patelar) b) aparelho flexor (músculos bíceps, semimembranáceo, semitendíneo e grácil M. ISQUIOTIBIAIS e os músculos gêmeos medial e lateral) 6- Movimentos funcionais: flexão, extensão e rotações medial e lateral (quando em flexão)

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9 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO 7- A pata de ganso é formada pelos músculos sartório, grácil, semitendíneo e semimembranáceo 8- Os principais estabilizadores do joelho são os ligamentos cruzados (sentido AP) e os colaterais (sentido lateral ou valgo e medial ou varo) 9- O pivô central do joelho é formado pelos ligamentos cruzados anterior e posterior

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11 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO III. MECANISMOS DE LESÃO 1) Trauma direto: o joelho é atingido por objeto ou veículo 2) Trauma indireto: forças originadas em estruturas distantes do joelho (pé, coxa, perna) são transmitidas a ele e dissipadas ao nível dos ligamentos. O mais comum é o trauma indireto produzido por mecanismo de torção/rotação, em que o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação externa do membro inferior, acompanhada por valgismo do joelho. Outro mecanismo relativamente freqüente é a hiperextensão do joelho com apoio

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15 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO IV. CLASSIFICAÇÃO 1) Comitê de Aspectos Médicos do Esporte da Associação Médica Americana (1966) lesões ligamentares agudas leves, moderadas e graves. 2) HUGHSTON e cols.: pioneiros em agrupar de uma forma simples e racional os diferentes tipos de lesão, do ponto de vista da frouxidão ligamentar. A base é o L.C.P.: considerado o eixo de rotação do joelho. Divididos em 2 grupos: a) instabilidades unidirecionais ou diretas b) instabilidades rotacionais Instabilidades rotacionais: 1- forma isolada 2- forma combinada (+ freqüente)

16 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO V. DIAGNÓSTICO CLÍNICO A) História do trauma (mecanismos da lesão, atendimento inicial, tempo da lesão, evolução dos sintomas, exames efetuados e seus resultados) B) Avaliação estática (aumento de volume, trofismo muscular, presença de equimoses, desvios angulares e cicatrizes ) C) Avaliação dinâmica (marcha, grau de incapacidade funcional, desvios angulares ) Na palpação: 1- Derrame articular manobra do cubo de gêlo 2- Pontos dolorosos 3- Integridade neurovascular 4- Pesquisa de instabilidade femuropatelar 5- Testes ligamentares específicos

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20 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO - Na fase aguda o exame ligamentar do joelho é dificultado pela dor e edema. Deve-se instituir o tratamento conservador (PRICE) e aguardar de 24 a 72 horas para o exame. - Testes ligamentares específicos: a) Para lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA): 1- teste de Lachman 2- teste da gaveta anterior 3- pivot shift (manobras de McIntosh, Hughston e Slocum-Larson) 4- jerk test b) Para lesão do Ligamento Cruzado Posterior (LCP): 1- teste da gaveta posterior 2- teste de Godfrey 3- teste de Hughston (recurvato e rotação externa com extensão completa pelo hálux) c) Para lesão do Ligamento Colateral Medial (LCM) 1- teste da abdução ou do valgismo (Oº e 30º de flexão) d) Para lesão do Complexo Ligamentar Lateral (LCL) 1- teste da adução ou do varismo (Oº e 30º de flexão)

21 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO - Testes ligamentares específicos: a) Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA): 1- teste de Lachman 2- teste da gaveta anterior 3- pivot shift (manobras de McIntosh, Hughston e Slocum-Larson) 4- jerk test

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28 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO b) Lesão do Ligamento Cruzado Posterior (LCP): 1- teste da gaveta posterior 2- teste de Godfrey 3- teste de Hughston (recurvato e rotação externa com extensão completa pelo hálux)

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33 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO - Testes ligamentares específicos: c) Lesão do Ligamento Colateral Medial (LCM) 1- teste da abdução ou do valgismo (Oº e 30º de flexão) d) Lesão do Complexo Ligamentar Lateral (LCL) 1- teste da adução ou do varismo (Oº e 30º de flexão)

34 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO VI. DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 1) RX simples em AP, perfil e oblíquas/axial patela 2) RX em estresse de varismo (adução) e valgismo (abdução), com Oº e 30º de flexão + = abertura do espaço articular 5 mm ++ = abertura de 5 a 10 mm +++ = abertura maior que 10 mm * Comparação com o lado oposto não-lesado 3) Ressonância Nuclear Magnética (RNM) Identifica as lesões dos ligamentos e fraturas subcondrais * Não substitui um bom exame clínico

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40 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO VII. INDICAÇÕES DE TRATAMENTO 1- LESÕES DO LIG. COLATERAL MEDIAL: boa possibilidade de cicatrização expontânea, em período de 3 a 6 semanas tratamento conservador 2- LESÕES DO COMPLEXO LATERAL: tendência atual para o tratamento cirúrgico 3- LESÕES DO L.C.A.: tratamento cirúrgico 4- LESÕES DO L.C.P.: tratamento cirúrgico

41 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO 1) Tratamento Conservador (na fase aguda e para casos mais simples e bem diagnosticados) P R I C E Proteção da articulação (ortese removível ou gesso por curto período de tempo) Repouso articular (retirada do apoio e uso de muletas axilares) Ice (gelo) 30 minutos 3 vezes ao dia Compressão por enfaixamento Elevação do membro atingido Após a fase álgica inicial é fundamental a reabilitação fisioterápica.

42 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO 2) Tratamento Cirúrgico (precedido por exame ligamentar sob anestesia) 2.1- Lesões periféricas são tratadas por reparação: a) sutura direta com fio absorvível b) sutura trans-óssea c) fixação com parafusos ou âncoras (avulsões periféricas) 2.2- Lesões por perda de substância ou de desorganização indicação de reforço ligamentar (reconstrução) com o uso de enxerto autólogo ou homólogo (Banco de Tecidos) de tendão patelar (golden standard), semitendinoso, grácil ou de fáscia lata. * Lesões do Lig. Cruzado Anterior Reconstrução * Lesões do Lig. Cruzado Posterior Reconstrução

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44 LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO VIII. COMPLICAÇÕES 1- Maioria associada com o tratamento cirúrgico. 2- As lesões periféricas não devem ser super-tratadas (overtreated ), devido ao risco de limitação funcional articular por aderências e suturas com tensão exagerada. 3- As lesões do L.C.A. merecem um tratamento cirúrgico com reconstrução e uso de enxertia tendinosa, exigindo uma técnica detalhada e precisa, para não haver complicações. 4- A imobilização prolongada é a responsável por muitas complicações (perda de mobilidade, atrofia muscular, dor) 5- As complicações mais freqüentes são: infecção, rigidez articular, derrames de repetição, tendinites, fraturas de patela e distrofia simpático-reflexa.

45 X. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Brownwer DB, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG. Traumatismos do sistema musculoesquelético. São Paulo: Manole ; Camargo OPA, Santin RAL, Ono NK, Kojima KE. Ortopedia e Traumatologia Conceitos básicos, diagnóstico e tratamento. São Paulo:Roca; Gross J, Fetto J, Rosen E. Exame musculoesquelético. Porto Alegre:Artmed; Kapandji I A. Fisiologia articular. 5ª ed. São Paulo:Manole; Köpf-Maier P. 5ª ed. Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Levine AM. Atualização em conhecimentos ortopédicos. São Paulo:Atheneu,1998.

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