Estagiário do Grupo de Coluna do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil, em

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1 artigo original / original article Estudo comparativo entre a artroplastia discal tipo metal-metal e a artrodese lombar na discopatia lombar degenerativa Comparative study of lumbar disc arthroplasty and lumbar arthrodesis in lumbar degenerative disc disease Estudio comparativo entre la artroplastia discal tipo metal-metal y la artrodesis lumbar en la discopatía lumbar degenerativa Fernando Dario Lyra de Freitas Coutinho 1 Luiz Cláudio Schettino 2 Resumo Objetivo: realizar a comparação clínica, retrospectiva, de longo prazo, entre o pré e o pós-operatório, de pacientes com discopatia lombar degenerativa, submetidos à técnica da artroplastia lombar com o implante tipo metal-metal ou artrodese lombar (PLIF). Métodos: foram submetidos à cirurgia de artroplastia com implante tipo metal-metal (Grupo A) 18 pacientes sintomáticos com doença discal degenerativa lombar, no período entre 2004 até No mesmo período, 12 pacientes igualmente sintomáticos foram submetidos à artrodese lombar posterior PLIF - (Grupo B), com a mesma doença. Apenas 20 pacientes (dez de cada grupo) foram localizados e avaliados por meio do questionário de Oswestry. Resultados: comparando-se a média da pontuação, entre o pré e o pós-operatório, dos dois grupos estudados, pôde-se constatar que não houve diferença estatística entre os ABSTRACT Objective: to realize a retrospective, long-term study, with clinical comparative analysis between the pre and post-operative conditions of the patients submitted to lumbar disc replacement using metal-metal type disc, and the group operated for the traditional arthrodesis technique, in a single level for degenerative disc disease. Methods: eighteen patients had been submitted to the disc replacement with metal-metal type disc, from 2004 to In comparison, twelve others equally symptomatic patients, with the same pathology, had been submitted, in the same period, to the traditional arthrodesis, in one-level. Only twenty ten from each group answered the Oswestry s questionnaire and informed their satisfaction grade (from zero to 100) for the surgery. Results: comparing the main grade, between RESUMEN Objetivo: comparación clínica, retrospectiva, de largo plazo, entre o pre y postoperatorio de los pacientes con discopatía lumbar degenerativa y sometidos a la técnica de la artroplastia lumbar con implante tipo metal-metal o artrodesis lumbar (PLIF). Métodos: dieciocho pacientes sintomáticos con enfermedad discal degenerativa lumbar fueron sometidos a la cirugía de artroplastia con implante tipo metalmetal (Grupo A), en el periodo entre 2004 hasta Doce pacientes igualmente sintomáticos, con la mismo enfermedad, fueron sometidos, en el mismo periodo, a la artrodesis lumbar posterior PLIF (Grupo B). Sólo veinte pacientes diez de cada grupo fueron localizados y evaluados por medio de un cuestionario de Oswestry. Resultados: comparándose el promedio de puntuación, entre el pre y postoperatorio, de los dos Trabalho realizado no Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. 1 Estagiário do Grupo de Coluna do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia INTO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil, em Chefe do Serviço de Coluna do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia INTO Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Recebido: 19/06/2008 Aprovado: 18/11/2008

2 Estudo comparativo entre a artroplastia discal tipo metal-metal e a artrodese lombar na discopatia lombar degenerativa 381 grupos. Houve pequena superioridade (diferença quantificada em 10%) do grau de satisfação com a cirurgia dos pacientes submetidos à artrodese (nota 90), em relação ao do grupo submetido à artroplastia (nota 80), mas sem significância estatística. Conclusão: neste estudo, a realização da artrodese convencional de um nível parece mostrar resultados clínicos pouco superiores à técnica da artroplastia lombar com o implante tipo metal-metal, mas sem diferença estatisticamente significativa. DESCRITORES: Disco intervertebral/patologia; Disco intervertebral/cirurgia; Doenças da coluna vertebral/ cirurgia; Artroplastia/métodos; Fusão vertebral/métodos pre and post-operative conditions, between the two groups, it was found out that there wasn t any difference statistically significant. There was little difference (10%) between satisfaction grade with surgery among patients submitted to the arthrodesis (grade 90), in relation to the group submitted to arthroplasty (grade 80), but without statistically significance. Conclusion: the arthrodesis technique showed a little better results than the disc replacement technique but without statistically significant difference. KEYWORDS: Intervertebral disc/pathology; Intervertebral disc/surgery; Spine diseases/ surgery; Arthroplasty/ methods; Spinal fusion/ methods grupos estudiados, se puede constatar que no hubo diferencia estadística entre los grupos. Hubo pequeña superioridad (diferencia cuantificada en 10%) del grado de satisfacción con la cirugía de los pacientes sometidos a la artrodesis )nota 90), en relación al grupo sometido a la artroplastia (nota 80), pero sin estadística significativa. Conclusión: la artrodesis convencional de un nivel, en este estudio, parece mostrar resultados clínicos poco superiores a la técnica de la artroplastia lumbar con el implante tipo metal-metal, pero sin diferencia estadísticamente significativa. DESCRIPTORES: Disco intervertebral/patología; Disco intervertebral/ cirugía; Enfermedades de la columna vertebral/cirugía; Artroplastia/ métodos; Fusión vertebral/ métodos INTRODUÇÃO A lombalgia é uma queixa freqüente dos pacientes nos consultórios médicos. Em alguma fase da vida cerca de 80% das pessoas apresentam dor lombar, sendo a doença degenerativa do disco intervertebral uma das principais causas de sofrimento e incapacidade 1. Durante anos, a artrodese foi a cirurgia de escolha para a maioria das doenças da coluna vertebral. Com os avanços dos estudos biomecânicos, postulou-se que a artrodese de segmentos da coluna poderia acelerar a degeneração dos níveis adjacentes devido à sobrecarga. Assim, surgiu o conceito da não-fusão, sendo a artroplastia uma das alternativas 2. Com o tempo, surgiram também controvérsias quanto ao melhor procedimento e em quais situações um método seria superior no outro 3. A prótese de disco lombar tipo metal-metal (Medtronic, Mineapolis, Minessota) foi uma - entre várias - desenvolvida para manter os movimentos semelhantes aos da coluna lombar normal 2. Ela está indicada no tratamento da discopatia degenerativa ao nível lombar estável, permitindo assim a manutenção dos movimentos no nível tratado. Este implante tem sido bastante estudado em trabalhos europeus e americanos 2,4. O objetivo deste estudo foi a obtenção de informações quanto às vantagens e desvantagens de cada procedimento, tentando definir qual a melhor técnica cirúrgica no manejo da doença discal degenerativa lombar. MÉTODOS Foram avaliados e divididos em dois grupos, retrospectivamente, 18 pacientes operados pela artroplastia discal metal-metal (Grupo A) e todos os pacientes submetidos à artrodese lombar, por via posterior, no mesmo período de 2004 a 2006, compondo 12 pacientes (Grupo B), para a mesma doença, com os seguintes critérios: - Critérios de inclusão: todos os pacientes operados pela técnica de artroplastia lombar com o implante tipo metal-metal, no INTO, desde 03/05/2004 até 29/05/2006, por transtorno do disco intervertebral; todos os pacientes operados pela artrodese inter-somática lombar via posterior PLIF, para a mesma doença, representada pelo mesmo CID, no sistema de computação do INTO, para o mesmo período: desde abril de 2004, até o dia 29 de maio de 2006; - Critérios de exclusão: todos os pacientes operados pela artrodese lombar antes ou depois das datas mencionadas ou devido a doenças diferentes das documentadas pelos CID s em estudo; - Critérios de perda: foram retirados do estudo os pacientes que não puderam comparecer à entrevista ou não foram localizados. Para quantificar a dor, foi utilizada a forma padrão da Escala de avaliação de Oswestry, traduzida em português 5.

3 382 Coutinho FDLF, Schettino LC ESCALA DE AVALIAÇÃO DE OSWESTRY 1. Intensidade da dor: (0) Não sinto dor no momento; (1) A dor é muito leve no momento; (2) A dor é moderada no momento; (3) A dor é razoavelmente intensa no momento; (4) A dor é muito intensa no momento; (5) A dor é a pior que se pode imaginar no momento. 2. Cuidados pessoais: (0) Posso cuidar de mim mesmo normalmente sem que isso aumente a dor; (1) Posso cuidar de mim mesmo normalmente, mas sinto muita dor; (2) Sinto dor ao cuidar de mim mesmo e faço isso lentamente e com cuidado; (3) Necessito de alguma ajuda, porém consigo fazer a maior parte dos meus cuidados pessoais; (4) Necessito de ajuda diária na maioria dos aspectos de meus cuidados pessoais; (5) Não consigo me vestir, lavo-me com dificuldade e permaneço na cama. 3. Levantar objetos: (0) Consigo levantar objetos pesados sem aumentar a dor; (1) Consigo levantar objetos pesados, mas isso aumenta a dor; (2) A dor me impede de levantar objetos pesados do chão, mas consigo levantálos se estiverem convenientemente posicionados, por exemplo, sobre uma mesa; (3) A dor me impede de levantar objetos pesados, mas consigo levantar objetos leves a moderados, se estiverem convenientemente posicionados; (4) Consigo levantar apenas objetos muito leves; (5) Não consigo levantar ou carregar absolutamente nada. 4. Caminhar: (0) A dor não me impede de caminhar qualquer distância; (1) A dor me impede de caminhar mais de metros (aproximadamente 16 quarteirões de 100 metros); (2) A dor me impede de caminhar mais de 800 metros (aproximadamente 8 quarteirões de 100 metros); (3) A dor me impede de caminhar mais de 400 metros (aproximadamente 4 quarteirões de 100 metros); (4) Só consigo andar usando uma bengala ou muletas; (5) Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro. (5) Fico na cama a maior parte do tempo e preciso me arrastar para ir ao banheiro. 5. Sentar: (0) Consigo sentar em qualquer tipo de cadeira durante o tempo que quiser; (1) Consigo sentar em uma cadeira confortável durante o tempo que quiser; (2) A dor me impede de ficar sentado por mais de 1 hora; (3) A dor me impede de ficar sentado por mais de meia hora; (4) A dor me impede de ficar sentado por mais de 10 minutos; (5) A dor me impede de sentar. 6. Ficar em pé: (0) Consigo ficar em pé o tempo que quiser sem aumentar a dor; (1) Consigo ficar em pé durante o tempo que quiser, mas isso aumenta a dor; (2) A dor me impede de ficar em pé por mais de 1 hora; (3) A dor me impede de ficar em pé por mais de meia hora; (4) A dor me impede de ficar em pé por mais de 10 minutos; (5) A dor me impede de ficar em pé. 7. Dormir: (0) Meu sono nunca é perturbado pela dor; (1) Meu sono é ocasionalmente perturbado pela dor; (2) Durmo menos de 6 horas por causa da dor; (3) Durmo menos de 4 horas por causa da dor; (4) Durmo menos de 2 horas por causa da dor; (5) A dor me impede totalmente de dormir. 8. Vida sexual: (0) Minha vida sexual é normal e não aumenta minha dor; (1) Minha vida sexual é normal, mas causa um pouco mais de dor; (2) Minha vida sexual é quase normal, mas causa muita dor; (3) Minha vida sexual é severamente limitada pela dor; (4) Minha vida sexual é quase ausente por causa da dor; (5) A dor me impede de ter uma vida sexual. 9. Vida social: (0) Minha vida social é normal e não aumenta a dor; (1) Minha vida social é normal, mas aumenta a dor; (2) A dor não tem nenhum efeito significativo na minha vida social, porém limita alguns interesses que demandam mais energia, como por exemplo, esporte, etc; (3) A dor tem restringido minha vida social e não saio de casa com tanta freqüência; (4) A dor tem restringido minha vida social ao meu lar; (5) Não tenho vida social por causa da dor. 10. Locomoção (de ônibus, táxi...): (0) Posso ir a qualquer lugar sem sentir dor; (1) Posso ir a qualquer lugar, mas isso aumenta a dor; (2) A dor é intensa, mas consigo me locomover durante 2 horas; (3) A dor restringe-me a locomoções de menos de 1 hora; (4) A dor restringe-me a pequenas locomoções necessárias de menos de 30 minutos; (5) A dor impede de locomover-me, exceto para receber tratamento. Fonte: Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Development of a Brazilian Portuguese version of the Oswestry Disability Index: cross-cultural adaptation, reliability, and validity. Spine. 2007;32(4): RESULTADOS Cada item do questionário recebeu pontuação, de zero a cinco, de acordo com a gravidade, correspondendo, no final, uma nota de zero a dez. A melhora global entre os grupos foi comparada por meio da média aritmética dos dez itens do questionário, e a média entre os grupos do grau de satisfação dos pacientes nota de zero a 100 com a cirurgia foi registrada. A análise estatística utilizada foi o método de diferença de proporções, com o grau de significância de 0,2. Os resultados dos pacientes dos grupos submetidos à artroplastia e à artrodese lombar (PLIF) estão representados nas Tabelas 1 e 2. Após análise de todos os resultados obtidos, foi calculada a pontuação final, correspondendo à média dos dez itens analisados pelo questionário. O Grupo A obteve média final de 42,4% de melhora clínica com a cirurgia, enquanto o Grupo B, 48,4%. Quantificando todos esses dados do questionário, a artrodese lombar, neste estudo, obteve uma melhora clínica de 6% (0,06) superior à artroplastia, considerada diferença estatisticamente não significativa, de acordo com o método estatístico de diferença de proporções, com grau de significância de 0,2 (20%). Na pesquisa da satisfação com o procedimento cirúrgico realizado, o grupo submetido à artroplastia apresentou pontuação média de 80 pontos, e o grupo submetido à artrodese apresentou pontuação média de 90, ligeiramente superior à artroplastia (Tabela 2).

4 Estudo comparativo entre a artroplastia discal tipo metal-metal e a artrodese lombar na discopatia lombar degenerativa 383 TABELA 1- Sistema de classificação de dor de Oswestry Pacientes Artroplastia Pacientes Artrodese Pré-operatório Pós-operatório Pré-operatório Pós-operatório 1 A 41 (82%) 19 (38%) 1 B 44 (88%) 4 (8%) 2 A 30 (60%) 3 (6%) 2 B 26 (49,4%) 14 (26,6%) 3 A 39 (78%) 16 (32%) 3 B 44 (83,6%) 7 (13,3%) 4 A 42 (84%) 16 (32%) 4 B 39 (78%) 16 (32%) 5 A 41 (82%) 24 (48%) 5 B 28 (56%) 29 (58%) 6 A 47 (94%) 34 (68%) 6 B 32 (64%) 13 (26%) 7 A 37 (74%) 35 (70%) 7 B 35 (66,5%) 8 (14,4%) 8 A 29 (58%) 24 (48%) 8 B 41 (82%) 12 (24%) 9 A 46 (92%) 0 (0%) 9 B 41 (82%) 13 (26%) 10 A 41 (82%) 11 (22%) 10 B 41 (82%) 7 (14%) Fonte: Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia, 2007 TABELA 2 - Grau de satisfação Pacientes Artroplastia Paciente Artrodese Grau de satisfação Grau de satisfação 1 A 70 1 B A B 90 3 A B A 70 4 B 80 5 A 70 5 B 50 6 A 50 6 B A B A 40 8 B A B A B 80 Fonte: Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia, 2007 DISCUSSÃO Este é o segundo trabalho, neste serviço, que analisa a artroplastia lombar. Santos et al. 1, após estudarem o resultado funcional pós-operatório de sete pacientes, concluíram que a artroplastia discal lombar constitui excelente opção de tratamento cirúrgico, nos pacientes jovens, com doença restrita a um nível vertebral. Observaram a redução de 70% na intensidade da dor avaliada pela Escala Visual Analógica (EVA). Com uma casuística e seguimento pouco maiores, o presente trabalho mostrou concordância na porcentagem de alívio da dor no grupo submetido à artroplastia, por meio de um método de avaliação ainda mais específico o questionário de Oswestry. Adicionalmente, o presente estudo comprovou similaridade entre os grupos A e B em relação ao benefício com a cirurgia, quando comparada a artroplastia à artrodese. German et al. 4, num estudo após seguimento de dois anos, também concluíram que a artroplastia discal promoveu resultados similares à artrodese, no manejo da discopatia discal degenerativa lombar. Hannibal et al. 6 compararam os resultados da artroplastia lombar de um com dois níveis, utilizando a prótese ProDisc, sem obter semelhança estatisticamente significativa entre os grupos. Vale a pena destacar que o implante discal estudado foi o único disponível até o momento, neste serviço. Alguns trabalhos 7 comprovaram eficácia e segurança, após um ano de seguimento, com a prótese SB Charité, em um nível, em 106 pacientes, obtendo 2,8% de taxa de reoperação em níveis adjacentes. Estudos de Mc Combe 8 concluíram que os resultados clínicos no grupo submetido à artroplastia com o implante Maverick foram significativamente superiores aos obtidos com a prótese SB Charité. Levin et al. 9 compararam os resultados da artroplastia utilizando o ProDisc realizada em um e dois níveis com os da artrodese circunferencial lombar, observando menores tempos cirúrgicos e perdas sangüíneas, no grupo submetido à artroplastia. Tortolani et al. 10 documentaram num estudo prospectivo, com 276 pacientes submetidos à artroplastia discal com a prótese SB Charité, prevalência de ossificação heterotópica de 4,3%. O surgimento dos sinais radiográficos ocorreu entre seis semanas a três meses de pós-operatório, mas sem a redução clínica da amplitude de movimento. Apesar da grande experiência com a artroplastia, principalmente nos Estados Unidos e na Europa, ainda existem alguns relatos de diversas complicações. Stieber et al. 11 relataram um caso de migração asséptica precoce do componente inferior da prótese ProDisc II, com oclusão parcial da veia ilíaca comum esquerda. Este caso foi revisado com artrodese via anterior associada à instrumentação posterior. Segundo Mathews et al. 12, mais de 75% dos pacientes submetidos à artroplastia com a prótese metal-metal obtiveram sucesso com menos de quinze pontos do questionário Oswestry, geralmente em torno de três meses de pós-operatório. A recuperação clínica do grupo submetido à artroplastia foi significativamente mais rápida se comparada ao grupo controle submetido à artrodese tradicional. Provavelmente, isso ocorreu devido ao menor grau de lesão muscular no acesso anterior, quando comparado ao acesso posterior utilizado na artrodese¹³.

5 384 Coutinho FDLF, Schettino LC CONCLUSÃO Na amostra estudada, a artroplastia lombar com o implante metal-metal parece mostrar resultados clínicos similares à técnica da artrodese lombar convencional (PLIF) de um nível, não havendo diferença estatisticamente significativa do grau de satisfação com a cirurgia entre os grupos. Novos estudos ainda são necessários para melhor comparar as técnicas estudadas e para se tentar definir em quais situações uma se torna superior à outra. REFERÊNCIAS 1. Santos BF, Eulalio A, Carelli LE, Limoeiro A, Schettino LC. Análise funcional da dor após artroplastia total intervertebral lombar. Rev INTO. 2006;4(2): Errico TJ. Lumbar disc arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2005; (435): Shedid D, Ugokwe KT, Benzel EC. Lumbar total disc replacement compared with spinal fusion: treatment choice and evaluation of outcome. Nat Clin Pract Neurol. 2005;1(1): German JW, Foley KT. Disc arthroplasty in the management of the painful lumbar motion segment. Spine. 2005;30(16 Suppl):S Vigatto R, Alexandre NM, Correa Filho HR. Development of a Brazilian Portuguese version of the Oswestry Disability Index: cross-cultural adaptation, reliability, and validity. Spine. 2007;32(4): Hannibal M, Thomas DJ, Low J, Hsu KY, Zucherman J. ProDisc-L total disc replacement: a comparison of 1-level versus 2-level arthroplasty patients with a minimum 2-year follow-up. Spine. 2007;32(21): David T. Long-term results of onelevel lumbar arthroplasty: minimum 10-year follow-up of the CHARITE artificial disc in 106 patients. Spine. 2007;32(6): McCombe P. Comparison of SB CHARITÉ disc arthroplasty to Maverick disc arthroplasty in the lumbar spine. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87-B (Suppl 3): Levin DA, Bendo JA, Quirno M, Errico T, Goldstein J, Spivak J. Comparative charge analysis of one- and two-level lumbar total disc arthroplasty versus circumferential lumbar fusion. Spine. 2007;32(25): Tortolani PJ, Cunningham BW, Eng M, McAfee PC, Holsapple GA, Adams KA. Prevalence of heterotopic ossification following total disc replacement. A prospective, randomized study of two hundred and seventy-six patients. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(1): Stieber JR, Donald GD 3rd. Early failure of lumbar disc replacement: case report and review of the literature. J Spinal Disord Tech. 2006;19(1): Mathews H. Maverick total disc replacement - biomechanic considerations and early clinical results. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87-B (Suppl 3): Boden SD, Balderston RA, Heller JG, Hanley EN Jr, Zigler JE. An AOA critical issue. Disc replacements: this time will we really cure low-back and neck pain? J Bone Joint Surg Am. 2004;86-A(2): Correspondência Fernando Dario Lyra de Freitas Coutinho Av. N. S. de Copacabana 664\808 Cep: Tel: Rio de Janeiro (RJ), Brasil fernando_dario_coutinho@ hotmail.com