CIRURGIA DE REVISÃO NA ESTENOSE DO CANAL LOMBAR

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1 CIRURGIA DE REVISÃO NA ESTENOSE DO CANAL LOMBAR TRATAMENTO DA ESTENOSE DO CANAL LOMBAR EM DOENTES ACONDROPLÁSICOS Revision surgery for lumbar canal stenosis ÁLVARO LIMA BRUNO SANTIAGO Departamento de Neurocirurgia RESUMO Em doentes submetidos a laminectomia descompressiva por canal lombar estenótico, pode ocorrer recorrência de sintomas, cuja incidência aumenta com a duração do período de seguimento pósoperatório. A re-operação é um tratamento com riscos acrescidos e o seu sucesso depende muito de uma boa avaliação do estado geral do doente, considerando a sua idade e as suas comorbilidades. É também fundamental um bom planeamento cirúrgico, tendo em consideração os níveis de compromisso neurológico, a existência de instabilidade, a avaliação do balanço sagital e coronal e a qualidade do osso. Os autores apresentam o caso clínico de uma doente submetida, nove anos antes, a laminectomia lombar entre L3 e L5 por estenose canalar, que apresentava recorrência dos sintomas. Os problemas diagnosticados neste caso foram estenose canalar no nível L2-L3, estenose foraminal e instabilidade por espondilolistese degenerativa/iatrogénica no nível L3-L4 e osteoporose. A solução cirúrgica adoptada consistiu na descompressão canalar e foraminal ampla, seguida de artrodese transpedicular posterior entre D11 e L4, utilizando parafusos reforçados com poli- Abstract In patients undergoing decompressive laminectomy for lumbar canal stenosis, the recurrence of symptoms can occur, and its incidence increases with the duration of the postoperative followup period. The re-operation has increased risks and its success depends on a good preoperative assessment of the patient, considering its age and its comorbidities. It is also essential to have a good surgical planning, taking into consideration the levels of neurological compromise, the existence of instability, the assessment of the coronal and sagittal balance and the quality of the bone. The authors report the clinical case of a patient operated nine years before for lumbar canal stenosis - L3 to L5 laminectomy - who complained of recurrence of symptoms. The problems found in this case were L2-L3 canal stenosis, L3-L4 foraminal stenosis and instability with degenerative/ iatrogenic spondylolisthesis, and osteoporosis. The surgical solution consisted in the wide canalar and foraminal decompression, D11 to L4 transpedicular arthrodesis, using polymethylmethacrylate augmented 201

2 CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ metilmetacrilato e artrodese intersomática em L3-L4, de forma a reduzir a espondilolistese e a garantir a fusão intervertebral. screws and L3-L4 interbody arthrodesis, to reduce the spondylolisthesis and promote intervertebral fusion. INTRODUÇÃO A estenose do canal raquidiano da região lombar é condicionada pelo processo degenerativo vertebral, nomeadamente, pela procidência discal, na região anterior, e pela hipertrofia facetária e espessamento do ligamento amarelo, nas regiões posterior e lateral. Pode manifestar-se por quadros clínicos relevantes, dado o compromisso das raízes da cauda equina. O quadro clínico típico foi descrito inicialmente em e é caracterizado por dor lombar com irradiação aos membros inferiores, claudicação na marcha e alterações do controlo dos esfíncteres. O tratamento cirúrgico da estenose do canal raquidiano lombar está indicado quando se verifica uma persistência dos sintomas durante um período superior a três meses, apesar do tratamento conservador. A estenose do canal lombar é a causa mais frequente de intervenção cirúrgica à coluna vertebral, em indivíduos com mais de 65 anos de idade. 2 Na última década, o tratamento cirúrgico do canal lombar estenótico tem sido realizado com uma frequência crescente, tanto pelo aumento da esperança de vida da população em geral, que procura manter-se activa e com uma boa qualidade de vida, como pelo aumento da popularidade da intervenção, cujo sucesso foi demonstrado em estudos recentes. 3,4 No entanto, vários estudos demonstraram que a médio e longo prazo pode ocorrer uma recorrência dos sintomas. Estão descritos doentes que voltaram a apresentar sintomatologia relacionada com estenose do canal lombar cerca de oito a dez anos após a intervenção inicial. 5,6 As principais causas da recorrência dos sintomas são a instabilidade intervertebral, a re-estenose central ou foraminal e as alterações do balanço sagital e coronal, que estão relacionadas com a progressão do processo degenerativo. Quando os sintomas se tornam incapacitantes apesar do tratamento conservador, poderá estar indicada uma re-operação. O objectivo do cirurgião será sempre resolver o problema da forma mais simples possível, mas, por vezes, ponderados todos os factores envolvidos, poderá ser necessária uma intervenção extensa e agressiva. A complexidade da decisão cirúrgica é ainda maior porque a população envolvida é idosa, muitas vezes com uma condição física deficiente e com várias morbilidades associadas. Em suma, o sucesso da re-intervenção depende do extremo bom senso do cirurgião, tanto no planeamento cirúrgico, como na avaliação da capacidade física e psicológica do doente, com o objectivo imperioso de obter uma solução que seja definitiva.

3 CIRURGIA DE REVISÃO NA ESTENOSE DO CANAL LOMBAR Os autores apresentam o caso de uma doente submetida a laminectomia lombar, nove anos antes, por estenose do canal raquidiano, que apresenta recorrência dos sintomas e incapacidade grave. São discutidos os aspectos clínicos envolvidos na recorrência dos sintomas em doentes submetidos a laminectomia lombar, as alternativas cirúrgicas a utilizar em situações de re-operação, os seus riscos e os seus resultados. Discutem-se ainda alguns aspectos clínicos associados e que é necessário ponderar, como a idade, a qualidade do osso, o excesso de peso, e as comorbilidades. CASO CLÍNICO Doente do sexo feminino, de 75 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial, obesidade, osteoporose e laminectomia lombar L3-L5 realizada em Alguns anos após a intervenção, a doente apresentou recorrência dos sintomas de lombalgia com irradiação aos membros inferiores e dificuldade na marcha. Este quadro agravou-se significativamente em Julho de 2010 e a ressonância magnética da coluna lombar revelou uma fractura osteoporótica aguda de D12, com ligeiro recuo do muro posterior que moldava sem comprimir o cone medular, graves alterações degenerativas em L2-L3, com estenose canalar grave, L3-L4 com espondilolistese grau II/IV e estenose foraminal bilateral mais grave à direita (Fig 1). As reconstruções de tomografia computorizada revelaram uma ligeira escoliose lombar, com fulcro em L2- L3, de concavidade direita (Fig. 2). No exame neurológico não se observaram alterações da força muscular segmentar, embora fosse evidente uma atrofia muscular generalizada, mas observouse uma hipostesia álgica dos membros inferiores, no trajecto das raizes L2 a S1, alterações da sensibilidade postural e ausência de reflexos osteotendinosos dos membros inferiores. Fig. 1 Ressonância magnética em ponderação T2. Corte sagital (A) e corte axial (B) a nível dos buracos de conjugação L3-L4 A B 203

4 CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ A Fig. 2 Corte sagital (A) e corte coronal (B) de reconstrução de tomografia computorizada, em janela de osso Inicialmente, a doente recusou intervenções cirúrgicas complexas, decidindo-se assim a realização de vertebroplastia de D12, que decorreu sem complicações, em Agosto de Apesar da melhoria das queixas álgicas, a doente manteve uma incapacidade acentuada para manter a posição ortostática e deambular. A ressonância magnética de controlo não mostrou novas alterações, nem agravamento B do recuo do muro posterior em D12. Perante esta evolução, foi decidido re-operar a doente e planeou-se uma descompressão ampla das estruturas neurológicas e uma fusão intervertebral longa, procurando garantir o sucesso da intervenção a médio e longo prazo. Em Outubro de 2010, realizou-se uma laminectomia entre D12 e L2 e foraminectomia bilateral em L2-L3 e L3-L4, de forma a descomprimir o saco dural e as raizes de L2, L3 e L4 de forma adequada. Procedeu-se depois a discectomia L3-L4 e à colocação de espaçadores intersomáticos (Saber, Johnson & Johnson) de 8 mm de altura. Por fim foram colocados parafusos pediculares fenestrados entre D11 e L4 (Expedium, Johnson & Johnson), que foram reforçados com polimetilmetacrilato (Confidence, Johnson & Johnson). No pós-operatório não houve intercorrências e a doente apresentou melhoria progressiva das queixas álgicas. As radiografias de controlo pós-operatório confirmaram a correcta colocação do material de instrumentação (Fig. 3). Cerca de dez meses a pós a intervenção, a doente retomou o treino de marcha, dificultado por alterações da sensibilidade dos membros inferiores que se considera serem sequelares. Apesar da persistência de queixas álgicas lombares, constatou-se que a doente tolera melhor a posição de pé e sentada, e reduziu de forma significativa o consumo de analgésicos, comparativamente ao período préoperatório.

5 CIRURGIA DE REVISÃO NA ESTENOSE DO CANAL LOMBAR A B Fig. 3 Radiografia pós-operatória em perfil (A) e antero-posterior (B) DISCUSSÃO E CONCLUSÕES A laminectomia descompressiva é o procedimento universalmente aceite para o tratamento da estenose do canal lombar. No entanto, a forma como é realizada é fundamental para o resultado cirúrgico e existe actualmente um consenso na realização de laminectomias e facectectomias parciais, procurando-se, sempre que possível, manter as estruturas da linha média. A remoção total das lâminas em conjunto com as apófises espinhosas, origina atrofia dos músculos paravertebrais por ausência das estruturas de inserção e a secção dos ligamentos supra e interespinhoso provoca instabilidade por falta da banda de tensão posterior, essencial para a limitação dos movimentos de extensão da coluna lombar. Da mesma forma, a remoção agressiva das facetas articulares, com o objectivo de obter uma boa descompressão subarticular e foraminal, pode causar insuficiência articular e eventualmente fractura da pars interarticularis. A consequente instabilidade iatrogénica é causa frequente de dor lombar e pode provocar recorrência dos sintomas de compromisso radicular. 205

6 CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ Apesar do sucesso da laminectomia descompressiva, demonstrado em vários estudos clínicos verifica-se na avaliação mais tardia, cerca de oito a dez anos após a intervenção, que não existe uma diferença significativa em termos de dor lombar e de satisfação entre os doentes tratados cirurgicamente e os doentes submetidos a tratamento médico. Neste trabalho cerca de 50% dos doentes operados apresentavam novamente sintomas significativos aos oito a dez anos depois da intervenção. 10 Este estudo salienta a importância da correcta avaliação pré-operatória de todos os factores envolvidos na situação clínica, procurando que a decisão cirúrgica aumente a probabilidade de sucesso do tratamento a longo prazo. Alguns autores tentaram perceber de que forma os vários aspectos clínicos influenciavam a evolução clínica. No seu trabalho concluíram que a depressão, a comorbilidade cardiovascular, a escoliose e outras patologias com influência na autonomia da marcha eram factores preditivos de uma evolução menos favorável, enquanto uma melhor função motora, melhor rendimento económico, menos comorbilidades e a existência de uma estenose canalar eram factores associados a um prognóstico bom. 11 Os estudos clínicos de seguimento pós-operatório por laminectomia descompressiva no caso de estenose do canal lombar demonstraram taxas de re-operação entre os 0% e os 23%. 7-9 A avaliação das situações de recorrência pós-cirúrgica dos sintomas deve ser cuidadosa e, quando precoce, deve ser considerada um insucesso cirúrgico por indicação incorrecta, procedimento desadequado ou complicação operatória. Um estudo recente revelou que as taxas de re-operação aumentavam de frequência ao longo do período de seguimento clínico, sendo de 1,89% aos dois anos, 4,59% aos quatro anos e 12,66% aos oito anos. 12 As principais causas da re-operação são a re-estenose do canal, o agravamento de estenose foraminal, a instabilidade intervertebral e as alterações do balanço sagital e coronal. Entre estas, a mais comum é a instabilidade intervertebral. A remoção dos elementos posteriores necessária à descompressão do canal, mesmo que se limite ao ligamento amarelo e à parte interna da faceta articular, pode causar uma lesão das cápsulas articulares, que se tornam progressivamente incompetentes, provocando dor, deformação, progressão espondilolistésica e novo agravamento da estenose canalar e foraminal. Se for removido o complexo ligamentar posterior e se ocorrer atrofia da musculatura paravertebral, as situações de instablidade iatrogénica serão potencialmente mais graves. De acordo com alguns autores, esta situação é mais frequente se for necessária uma remoção do disco intervertebral. 12 A re-estenose do canal central e a redução do diâmetro foraminal podem ocorrer por um agravamento da espondilolistese degenerativa, maior colapso do disco e agravamento da deformação das facetas articulares ou dos debruns osteofitários dos pratos vertebrais. As alterações do balanço sagital e coronal são a perda da lordose e a escoliose lombar degenerativa, respectivamente. Estes aspectos clínicos associados à patologia degenerativa podem sofrer

7 CIRURGIA DE REVISÃO NA ESTENOSE DO CANAL LOMBAR agravamento depois da intervenção cirúrgica e tornar-se relevantes na recorrência das queixas. É, portanto, fundamental ter em consideração estes factores no planeamento de uma re-operação e devem ser obtidas, de forma sistemática, radiografias simples extralongas da coluna vertebral, em carga. Nas situações descritas, a reoperação implica habitualmente uma descompressão alargada e uma fusão intervertebral, com fixação transpedicular de um ou mais níveis e, eventualmente, fusão intersomática, para garantir suporte anterior. Nos casos de alteração do balanço sagital, é necessária a realização de osteotomias para restaurar a lordose lombar, aspecto essencial para o sucesso da intervenção cirúrgica. Consequentemente, a re-operação é uma intervenção tecnicamente mais difícil, com tempos operatórios prolongados, perdas hemáticas acentuadas e internamentos de maior duração. O período de recuperação é prolongado e são necessários tratamentos de fisioterapia. A taxa de complicações também é mais elevada. A lesão dural é mais frequente, em virtude da fibrose cicatricial que envolve a dura-mater. Um estudo realizado em intervenções cirúrgicas revelou taxas de lesão dural de 3,1% em cirurgias primárias e de 8,1%, em cirurgias de revisão. 13 A taxa de infecções também é mais elevada devido aos problemas de cicatrização dos tecidos desvascularizados e acrescem ainda as complicações relacionadas com a colocação dos implantes. 14 Para além dos aspectos técnicos da intervenção cirúrgica, quando se coloca a hipótese de uma re-intervenção, o cirurgião é confrontado com doentes de idades mais avançadas, com mais co-morbilidades, doenças crónicas e carências nutricionais, que devem ser devidamente ponderadas. 15 Nestes doentes, o planeamento da cirurgia deverá ser particularmente cuidadoso nas situações de qualidade óssea deficiente, para evitar falência do material, doença do segmento adjacente ou pseudartrose. No tratamento de situações de osteoporose, aconselha-se o aumento dos pontos de fixação, incluindo maior número de níveis acima e abaixo da zona da lesão ou mesmo nos ossos ilíacos, a utilização de parafusos reforçados com polimetilmetacrilato e a utilização de suporte anterior e posterior em simultâneo. 16,17 Em doentes com mais de 65 anos de idade, se for feita uma avaliação pré-operatória adequada e se forem compensadas as eventuais co-morbilidades, não existe maior taxa de complicações operatórias que em doentes mais novos, no caso da intervenção cirúrgica se limitar a um ou dois níveis. 18 Porém, em cirurgias mais extensas, a taxa de complicações é elevada e as decisões cirúrgicas devem ser bem ponderadas e discutidas com o doente. 15 Em relação aos resultados da cirugia de revisão, demonstrou-se que os resultados da fusão intervertebral no contexto de uma re-operação eram inferiores aos resultados da fusão realizada primariamente. 19 Outro estudo mais recente, revelou resultados considerados intermédios na avaliação dos parâmetros de qualidade de vida em doentes submetidos a fusão intervertebral após cirurgia descompressiva, em comparação com resultados modestos em situações de pseudartrose e doença 207

8 CASOS CLÍNICOS HOSPITAL DA LUZ do segmento adjacente a níveis de fusãoprévia. 20 Este estudo tem uma limitação importante porque na maioria dos casos a fusão realizada foi postero-lateral, sem utilização de instrumentação transpedicular. A incidência de recidiva de sintomas em doentes submetidos a laminectomia descompressiva por canal lombar estenótico aumenta com a duração do período de seguimento pós-operatório. A re-operação é um tratamento com riscos acrescidos e o seu sucesso depende muito de uma boa avaliação pré-operatória do estado geral do doente, considerando a sua idade e as suas comorbilidades. É também fundamental um bom planeamento da estratégia cirúrgica, tendo em conta os níveis de compromisso neurológico, a existência de instabilidade, a avaliação do balanço sagital e coronal e a qualidade do osso. Para a correcção destes aspectos clínicos, o cirurgião de coluna dispõe actualmente de técnicas mais evoluídas, como os parafusos pediculares reforçados com polimetimetacrilato, a fusão intersomática ou as osteotomias, que permitem tratar um maior número de doentes e patologias mais complexas, obtendo melhores resultados a longo prazo. O sucesso da re-intervenção depende do extremo bom senso do cirurgião no planeamento cirúrgico e na avaliação da capacidade física e psicológica do doente, com o objectivo imperioso de alcançar uma solução que seja definitiva. BIBLIOGRAFIA 1. Verbiest H. A radicular symptom from developmental narrowing ofthe lumbar vertebral canal. J Bone Joint Surg Br 1954;36: Deyo RA, Gray DT, Kreuter W, Mira S, Martin BI. United States trends in lumbar fusion surgery for degenerative conditions. Spine 2005;30: Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med 2008;358: Atlas SJ, Keller RB, Robson D, Deyo RA, Singer DE. Surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: four-year outcomes from the Maine Lumbar Spine Study. Spine 2000;25: Postacchini F. Surgical management of lumbar spinal stenosis. Spine. 1999;24: Chang Y, Singer DE, Wu YA, Keller RB, Atlas SJ. The effect of surgical and nonsurgical treatment on longitudinal outcomes of lumbar spinal stenosis over 10 years J Am Geriatr Soc 2005;53: Hansraj KK, Cammisa FP Jr, O Leary PF, et al. Decompressive surgery for typical lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Relat Res 2001;384: Jansson KA, Németh G, Granath F, Blomqvist P. Spinal stenosis reoperation rate in Sweden is 11% at 10 years - a national analysis of 9664 operations. Eur Spine J 2005;14: Katz JN, Lipson SJ, Chang LC, Levine SA, Fossel AH, Liang MH. Seven- to 10-year outcome of decompressive surgery for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 1996;21: Atlas S, Keller R, Wu Y, Deyo RA, Singer DE. Long-Term outcomes of surgical and nonsurgical management of lumbar spinal stenosis: 8 to 10 year results from the Maine lumbar spine study. Spine 2005;30: Aalto T, Malmivaara A, Kovacs F, et al. Preoperative predictors for postoperative clinical outcome in lumbar spinal stenosis: systematic review. Spine 2006;31:E

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