Efeito de um protocolo de terapia manual na qualidade de vida de pacientes com lombalgia crônica

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1 0 Efeito de um protocolo de terapia manual na qualidade de vida de pacientes com lombalgia crônica Jakson Ferraz de Andrade Filho 1 Jakson_filho@hotmail.com Richelma Barbosa 2 Pós-graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual Faculdade FAIPE RESUMO Uma das principais patologias que afetam a população mundial é a lombalgia. São diversas as propostas de tratamento demonstradas na literatura científica dentre elas a terapia manual. O objetivo do estudo foi analisar o efeito da terapia manual na dor lombar, amplitude de movimento articular e qualidade de vida em pacientes com lombalgia crônica. O estudo constou com 11 participantes (05 homens e 06 mulheres), com idade média de 36,09 anos submetidos ha um tratamento fisioterapêutico protocolado nas seguintes técnicas de terapia manual: técnicas miofasciais, de relaxamento, pompagens, trações e alongamentos da coluna lombar. Os desfechos de interesse foram avaliados antes e após o tratamento, a dor subjetiva foi mensurada por meio da escala visual análoga, a amplitude de movimento articular pelo teste de Shober para a flexão anterior e goniometria para flexões laterais e extensão da coluna lombar, já a qualidade de vida pelo questionário da Organização Mundial de Saúde (OMS) WHOQOL-bref. O estudo foi de característica explicativa, de análise quantitativa com abordagem pré-experimental. Observou-se pesquisa diferenças significativas no pré e pós-tratamento da lombalgia crônica com terapia manual, onde se constatou a redução da dor lombar (p<0,0001), aumento da amplitude de movimento articular (p 0,05) e melhora na qualidade de vida (p<0,0001). Conclui-se que a terapia manual como proposta de tratamento para a lombalgia crônica se fez eficiente na redução da dor, melhora da qualidade de vida e amplitude de movimento articular lombar desses pacientes. Palavras-chave: Lombalgia; Dor Lombar; Terapia Manual. 1. Introdução É notório o aumento do número de pacientes que procuram por tratamentos medicamentosos e fisioterapêuticos devido aos problemas na coluna. Tal situação gera consequências negativas, em virtude da incapacidade e o afastamento dos sujeitos de suas tarefas de vida diárias (CÂMARA; BEVILAQUA; MORAES, 2008). A lombalgia, uma das afecções que acometem a coluna vertebral, pode ser descrita como a presença de toda e qualquer dor na região lombar da coluna, que se situa inferiormente ao dorso, em uma área entre o último arco costal e a prega glútea (BARROS, 2004). Acomete 1 Pos-graduando em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapia Manual. 2 Doutora em Medicina Tropical pela UFPA.

2 1 ambos os sexos, podendo variar de uma dor súbita à dor intensa e prolongada, geralmente de curta duração, porém com padrão de recorrência da dor em 30% a 60% dos casos quando relacionados ao trabalho (Marras, 2000). Trata-se de uma das patologias mais comuns do mundo ocidental atual, atingindo cerca de 70% a 80% da população em pelo menos um episódio de sua vida (SOUZA, 2005; NOVAES, 2006). Aproximadamente 10 milhões de brasileiros ficam inativos em função de acometimentos de dores na região lombar (SILVA, 2004). As dores lombares afetam cerca de 80% da população em algum momento de sua vida, representando um alto custo no seu tratamento para o sistema de saúde e para a previdência social, devido aos altos índices de afastamento, invalidez e incapacidade para o trabalhador (WASSERSTEIN et al.,2005). A lombalgia apresenta forte influência na qualidade de vida de seus portadores, uma vez que quadros dolorosos crônicos e incapacitantes em virtude desse quadro álgico geralmente seguem relacionados com a presença de problemas psicológicos ou outros distúrbios emocionais como as depressões. Muitos pacientes portadores de lombalgia passam pelos efeitos da depressão devido à restrição da sua mobilidade e do seu bem-estar geral, impedidos, em muitos casos, de exercer a sua atividade profissional e de vida diária (Smith et al., 2004). O tratamento da lombalgia é complexo, multidisciplinar, preciso, quando comparado a outros quadros patológicos, sendo a Fisioterapia um dos recursos essenciais para o tratamento do paciente portador da lombalgia, seja esta na fase aguda ou crônica, agindo diretamente sobre a dor, incapacidade e qualidade de vida (MACEDO; BRIGANÓ, 2005). Entre os diversos tratamentos para a lombalgia, a terapia manual se diferencia por ser um recurso de uso exclusivo das mãos, de forma metódica, treinada e científica, a partir de uma avaliação detalhada do paciente visando finalidades terapêuticas e preventivas sobre tecidos musculares, ósseos, conjuntivos e nervosos que equilibrem e normalizem as diversas alterações musculares, osteoarticulares e orgânicas (ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL, 2004). A qualidade de vida é considerada como a somatória das características funcionais e mentais, isto é, as percepções do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive, e em relação a aspectos sociais, éticos e religiosos, além do estilo de vida, da satisfação com o emprego e/ou com atividades diárias (VECCHIA, 2005; GALISTEU et al., 2006). De acordo com o exposto, o objetivo do estudo foi analisar a qualidade de vida em pacientes portadores de lombalgia crônica antes e após um tratamento fisioterapêutico de terapia manual no município de Santarém-Pará. 2. Metodologia Trata-se de um estudo pré-experimental e prospectivo (FONTELLES, 2010), realizado em uma Clínica de Fisioterapia de Santarém, Pará. A pesquisa foi realizada conforme as normas de pesquisa envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (Res. CNS 196/96), mediante aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará, Campus Santarém (protocolo nº. 033/2012).

3 2 A amostra da pesquisa foi composta por 11 pacientes (6 mulheres e 5 homens) selecionados com diagnóstico de lombalgia crônica, atendidos e que procuraram tratamento na Clínica Espaço Fisio. Participaram do estudo pessoas com idade cronológica entre 20 e 59 anos, com quadro álgico de lombalgia há mais de 12 semanas, que concordaram participar da pesquisa ao assinar o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídas pessoas que haviam sofrido algum trauma e/ou ter feito alguma cirurgia na coluna vertebral há menos de 6 meses, que já estavam em tratamento fisioterapêutico ou alternativos (à exceção de medicamentos) de forma associada, pacientes que interromperam o tratamento antes de completar as dez sessões prevista no protocolo desta pesquisa. O protocolo fisioterapêutico constou de nove técnicas (Mulligan, 2007; Kaltenborn, 1980) descritas a seguir. Cada paciente foi submetido, individualmente, a 10 sessões, com duração média de 50 minutos cada, cinco vezes por semana. As manobras foram realizadas com os participantes nas posições de decúbito dorsal, decúbito lateral e decúbito ventral. Na avaliação diagnóstica dos pacientes, foi analisada a intensidade da dor lombar, através da Escala Visual Analógica (EVA) (TORRES, 2006). Sob a maca em decúbito dorsal, todos foram submetidos ao teste de Lasegue para verificação de comprometimento discal (Cipriano, 2005). Técnica Descrição 1 Relaxamento miofascial dos Paciente em decúbito ventral (DV). O paravertebrais lombares fisioterapeuta com os polegares realizou movimentos retos, contínuos e profundos em direção aos paravertebrais lombares. Foram conduzidas duas séries de quatro minutos de duração cada. 2 Tração lombar Paciente em decúbito dorsal (DD) com coxofemural e joelhos flexionados a 90º, com os pés apoiados perpendicularmente nos ombros do fisioterapeuta. Este colocava o cinto na coxofemural do paciente e realizava a tração. Foram conduzidas três séries de 30 segundos de duração cada. 3 Pompage lombar Paciente em DV. Fisioterapeuta com as mãos cruzadas e espalmadas sobre a lombar do paciente que inspirava e, durante a expiração, o fisioterapeuta deslizava as mãos em direção a lombar. Foram conduzidas quatro repetições de 20 segundos de duração cada. 4 Deslizamento longitudinal da sacro ilíaca Paciente em DV. Fisioterapeuta deslizava com a região tênar e hipotênar das mãos em direção ao sacro e oscila do paciente. Foram conduzidas duas repetições de 1 minuto de duração cada. 5 Alongamento muscular dos isquiotibiais Em DD e na maca, os membros

4 3 inferiores do paciente elevados, de modo a serem alongados com os joelhos estendidos. Posição mantida por 30 segundos e repetida 3 vezes. 6 Alongamento muscular do glúteo Deitado em DD sob a maca, o paciente ficava com a perna de apoio com joelho em flexão de 90, aproximadamente; tornozelo do membro inferior era alongado apoiado no joelho da perna de apoio, em seguida o membro inferior de apoio era levado em direção ao tronco, com as costas e cabeça bem apoiadas. A posição era mantida por 30 segundos e repetida três vezes. 7 Alongamento muscular do piriforme Deitado na maca, o paciente abraçava o joelho de uma das pernas e o trazia em direção ao ombro contralateral, realizando flexão + adução + rotação interna. A posição era mantida por 30 segundos e repetida três vezes. 8 Alongamento muscular do psoas Em decúbito lateral e deitado sobre a maca com joelho semi flexionado, o paciente realizava extensão máxima de quadril, de forma passiva pelo fisioterapeuta. A posição era mantida por 30 segundos e repetida três vezes. 9 Stretching do quadrado lombar Paciente em DL, do lado oposto a ser tratado, membro inferior que esta em baixo permanece fletido, e o que está em cima, estendido. Fisioterapeuta de pé, a frente do paciente, antebraço caudal apoia-se no ilíaco e o antebraço cranial nas costelas baixas e mãos juntas no nível do musculo quadrado lombar. Para alongar, deixa-se cair o peso do corpo e afasta-se os antebraços, abduzindo os braços, sem afastar as mãos. Mantem por 1 minuto, 3 vezes. O desfecho de interesse neste estudo foi a qualidade de vida dos pacientes, a qual foi avaliada antes e após a pesquisa, mediante aplicação do questionário WHOQOL-bref. Este instrumento genérico é composto por 26 itens pertinentes à avaliação subjetiva do indivíduo em relação aos aspectos que interferem em sua vida. Por tratar-se de um construto multidimensional, este instrumento abrange quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente (FLECK et al., 2000). Os questionários foram aplicados por um fisioterapeuta cego. A análise estatística constou da verificação descritiva das frequências absoluta e relativa, cujos dados foram organizados e armazenados em planilhas do Microsoft Office Excel, versão A estatística inferencial constou de aplicação do teste Shapiro Wilk para verificação da

5 4 normalidade, o qual apontou que todos os dados apresentaram distribuição normal. Diante disso, para a análise comparativa das amostras relacionadas, foi aplicado o teste paramétrico t de Student, com significância de 95% (p < 0,05). Foi utilizado o aplicativo Bioestat Resultados e Discussão Participaram do estudo seis mulheres e cinco homens, com média de idade de 36,09 anos (mínimo = 20; máximo = 53), todos com quadro de álgico lombar há mais de 12 semanas. A maioria dos pacientes (54,5%) fazia uso de algum medicamento nos momentos de crise da lombalgia. Além disso, 73% apresentavam dor à palpação em algum ponto ou área da região lombar e a minoria (27,3%) apresentou positividade no teste de Lasegue conforme segue a tabela 01. Sexo N (%) Masculino 5 (45,5%) Feminino 6 (54,5%) Uso de medicamento Sim 6 (54,5%) Não 5 (45,5%) Palpação Dor 8 (72,7%) Sem dor 3 (27,3%) Lasegue - (negativo) 8 (72,7%) + (positivo) 3 (27,3%) FONTE:Santarém, Pará Tabela 1. Características da amostra (N = 11). Conforme a tabela 02, torna possível se observar, que houve um aumento estatístico dos domínios físico (Δ% = 23,6%; p < 0,0001), psicológico (Δ% = 15,4%; p < 0,0001) e no escore total de qualidade de vida dos pacientes após o tratamento fisioterapêutico (Δ% = 10,8%; p < 0,0001). Tabela 2. Domínios de qualidade de vida pré e pós-tratamento da amostra (N = 11). Santarém, Pará, Domínios Pré média ± desvio padrão Pós média ± desvio padrão Δ% p-valor* Físico 62,0 ± 14,6 76,6 ± 12,4 23,6 < 0,0001** Psicológico 73,9 ± 9,9 85,2 ± 7,8 15,4 < 0,0001** Social 79,5 ± 17,6 87,9 ± 14,6 10,5 0,03 Ambiental 61,1 ± 10,4 63,6 ± 9,4 4,2 0,06

6 5 Total 72,7 ± 7,6 80,5 ± 6,4 10,8 < 0,0001** Δ%: alteração percentual induzida pelo protocolo terapêutico * Teste t de Student ** Diferença estatística encontrada (p < 0,05) No presente estudo foi observada, no geral, a melhora da qualidade de vida dos pacientes após terem sidos tratados com terapia manual. Ricoldy e Cuman (2010) também encontraram benefícios da terapia manual sobre a qualidade de vida, assim com na dor lombar e amplitude de movimento articular em um paciente com dor lombar crônica em Maringá Paraná. A terapia constou de técnicas de mobilização vertebral e neural, liberações miofasciais, alongamento muscular, extensão lombar e exercícios de estabilização da região lombar. A osteopatia, enquanto técnica manual que gera efeitos positivos em sujeitos com diversas patologias, também gera importantes resultados em portadores de lombalgia. Santos et al. (2011), em um estudo experimental realizado também no município de Santarém Pará, submeteu um grupo de idosos com lombalgia a seis sessões de osteopatia, três vezes por semana, com duração de trinta minutos cada sessão, em dias alternados. As sessões foram constituídas de 11 manobras osteopáticas. A qualidade de vida foi avaliada através do questionário WHOQOL-OLD, com a qual os pesquisadores verificaram aumento desse desfecho ao final do estudo, sustentando nossos achados. Importante frisar que todas as técnicas fisioterapêuticas possuem efeito placebo (e a terapia manual) Técnicas passivas, a exemplo da terapia manual e da eletroterapia, podem, dependendo da metodologia do estudo, ter variações de 5% a 100% no efeito placebo (Gosling, 2013). Assim, é sugestivo para fisioterapeutas, a compreensão dos aspectos biológicos e psicossociais dos pacientes (Costa et al., 2008), principalmente logo após o tratamento. A compreensão dos aspectos supracitados, assim como outros, é necessária em pacientes que procuram clínica de Fisioterapia. Batista e Vasconcelos (2011) verificaram em Curitiba Paraná que, dentre as principais queixas dolorosas reportadas por pacientes, houve prevalência de dor musculoesquelética localizada nos membros inferiores. Quanto à qualidade de vida, os autores, ao utilizarem o questionário WHOQOL-bref, verificaram que a dor foi uma variável que interferiu de modo importante nas atividades diárias dos pacientes, assim com nas condições emocionais, sociais e na capacidade de aproveitar a vida. A qualidade de vida considerada excelente ou boa é aquela que oferece um mínimo de condições para que os indivíduos possam realizar o máximo de suas atividades, vivendo, sentindo ou amando, trabalhando, produzindo bens ou serviços; fazendo ciência ou artes, vivendo apenas enfeitando, ou, simplesmente existindo (GARCIA et al., 2005). Desta forma podemos constatar neste estudo que houve o aumento estatístico dos domínios físico (Δ% = 23,6%; p < 0,0001), psicológico (Δ% = 15,4%; p < 0,0001) elevando assim, o escore total de qualidade de vida dos pacientes após o tratamento fisioterapêutico (Δ% = 10,8%; p < 0,0001). Os métodos de intervenção por exercícios para a dor lombar crônica variam amplamente, assim como o quadro clínico dos pacientes. Deste modo, não é provável que todas as formas de terapia tenham efeitos similares em todos os pacientes. Além disso, avaliações mais pormenorizadas dos dados, pré e pós-intervenção, obtidos em algumas pesquisas, revelam

7 6 que, até mesmo em experimentos considerados eficazes no tratamento da dor lombar, nem todos os sujeitos da amostra apresentam bons resultados (MACEDO et al., 2008). Na terapia manual o raciocínio clínico é importante, uma vez necessário o fisioterapeuta investigar e criar questionamentos para identificar qual(is) tecido(s) está(ão) comprometido(s), e a partir dessa decisão a aplicação da carga, local, duração e amplitude são escolhidos para mais precisamente chegar aos objetivos focados pelo fisioterapeuta (EDWARDS, 2004). A terapia manual consiste na aplicação de técnicas com as mãos, sobre o corpo do paciente em um lugar específico, com o objetivo de promover seu retorno à função normal (ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL, 2004). Os principais objetivos da terapia manual se baseiam na biomecânica, que são: aumentar a flexibilidade de tecidos moles (músculos, cápsula, ligamentos e tendões), prevenir o acúmulo de infiltrados fibroadiposos que geram aderências intra-articulares, reposicionar corpos estranhos intra-articulares que bloqueiam movimentos acessórios e promover uma lubrificação intra-articular, prevenindo fibrilações cartilaginosas (LADEIRA, 2007). Nesse sentido, a escolha no presente estudo de aplicar um protocolo com nove técnicas de terapia manual, incluindo relaxamento, tração, pompage, deslizamentos e alongamentos, visou promover um tratamento justamente quando se notou que qualidade de vida destes pacientes estavam prejudicados, seja no aspecto físico, psicológico, social ou ambiental. Isto em decorrência de um processo doloroso que se instalado na cintura pélvica (Knoplich, 2003), no dorso, entre as margens inferiores dos gradis costais e as pregas glúteas inferiores (Chou et al., 2007). 5. Conclusão Sabe-se que hoje em dia, existem muitas doenças que afetam a coluna vertebral e que uma delas é a lombalgia crônica. Causando incapacidade aos acometidos, no trabalho e até mesmo na vida social. Nesse estudo, mostraram-se os efeitos de técnicas de terapia manual no quadro clinico da lombalgia. Concluiu-se, portanto que após a aplicação de técnicas fisioterápicas de terapia manual, a qualidade de vida de todos os pacientes com lombalgia crônica, atendidos pelo protocolo proposto de terapia manual, melhoraram significativamente os domínios físicos, psicológicos e social. Desta forma constatamos a melhora geral na qualidade de vida dos pacientes submetidos ao protocolo fisioterapêutico de terapia manual. No entanto dos achados no presente estudo, recomenda-se a realização de estudos adicionais, com maior número de amostra, maior tempo de aplicação, menos limitações ao da presente investigação, e que analise outras variáveis clinicas associadas a qualidade de vida que evidenciem os efeitos da terapia manual em outros desfechos de outras patologias. 6. Referências Barros MKP. Ortopedia do adulto. Rio de Janeiro: Revinter; Batista AGL, Vasconcelos LAP. Principais queixas dolorosas em pacientes que procuram clínica de Fisioterapia. Rev Dor. 2011: 12(2):

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