Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo: um modelo de atendimento em Universidade Pública Centro para o Autismo e Inclusão Social (CAIS USP)

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1 Análise do Comportamento Aplicada ao Autismo: um modelo de atendimento em Universidade Pública Centro para o Autismo e Inclusão Social (CAIS USP) Martha Hübner (martha@hubner.org.br)

2 AQUISIÇÃO DE LINGUAGEM E HABILIDADES PRÉ-REQUISITOS EM PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA Seminário APAE-SP Comportamento, Cognição e Ensino: Pesquisa básica e aplicações potenciais ao ensino de pessoas com deficiência intelectual 01 e 02 de junho de 2012 Ana Claudia Moreira Almeida-Verdu, Maria Martha Costa Hübner Robson Brino Faggiani, Daniela de Souza Canovas e Marina Santos Lemos

3 A Realidade Brasileira (no contexto do autismo) Estudo piloto em Atibaia/SP (2007): 1 autista para cada 113 pessoas (entre crianças de 7 a 12 anos). Não há profissionais para cuidar de todas as crianças. Quando há, o custo é muito alto ( ex: doze mil reais ao mês, para um tratamento de 40 horas semanais) Média do salário do brasileiro: R$1202,00 (Censo IBGE, 2010). Valor mínimo da hora do psicólogo- R$81, 62 (CRP- 06)

4 Autismo Critérios diagnósticos: O autismo é referido como um transtorno de desenvolvimento complexo e caracterizado por prejuízos em três esferas de comportamento: 1) interação social; 2) comunicação e padrões de interesses; 3) comportamentos repetitivos e estereotipados. O funcionamento atípico em cada uma dessas esferas deve estar presente antes do três anos de idade e as manifestações clínicas variam amplamente em termos de níveis de gravidade. (DSM-IV)

5 Centro para o Autismo e Inclusão Social Programa com início em 2007, Produto de um projeto binacional Brasil Estados Unidos (CAPES e FIPSE/USA).; Inserido no Departamento de Psicologia Experimental da USP; tem como parceiros o Instituto Genoma Humano da USP; compõe o Programa de Ciência Aplicada do INCT-ECCE, que tem sede na UFSCar. 1) Formar recursos humanos que possam colaborar para a inclusão social de pessoas com autismo; nesse sentido, o CAIS-USP forma alunos de Graduação e Pós-Graduação; 2) Fornecer atendimento aos pais de crianças diagnosticadas com TEA; 3) Ensinar os pais das crianças a aplicarem as estratégias de ensino com seus filhos em casa.

6 Origem do CAIS Acordo binacional (Brasil USA) para criação de lideranças e troca de recursos humanos para o suporte à Inclusão Social (2004 a 2008) Universidade de São Paulo (USP) Universidade Federal Fluninense (UFF) University of Wisconsin Milwaukee (UWM) University of Maryland-College Park (UMD)

7 Interações institucionais

8 Centro para o Autismo e Inclusão Social (CAIS) Projeto de extensão Universidade de São Paulo (USP) Centro de pesquisas Laboratório de Estudos de Operantes Verbais (LEOV-USP).

9 Os Beneficiários do CAIS Crianças diagnosticadas com Autismo Cuidadores e famílias Alunos de graduação Alunos de pós-graduação

10 CAIS - USP Atendimento baseado nos princípios da Análise do Comportamento Aplicada Terapia ABA (Applied Behavior Analysis) Utilização de procedimentos baseados em evidência científica

11 Objetivos de uma intervenção comportamental (ABA) Obter mudanças em comportamentos de tal forma que esses (a) adquiram uma função mais adaptativa, (b) sejam generalizáveis para uma diversidade maior de ambientes e (c) que sejam mantidos ao longo do tempo. Intervenções individualizadas, sistemáticas, bem estruturadas e com escopo conceitual sólido têm sustentado melhor evidência empírica de sucesso. ( no âmbito do CAIS-USP o referencial teórico é o da Análise do Comportamento )

12 Intervenção: passos gerais Identificação de comportamentos alvo, Avaliação - estabelecimento de relações funcionais entre o comportamento e o ambiente, Tomada de medidas diretas dessas relações, considerando aspectos contextuais e as implicações do comportamento alvo para a inclusão do indivíduo na sociedade. A hipótese primária que subsidia nosso trabalho é a de que o arranjo dos elementos ambientais ou do contexto pode favorecer consideravelmente a aprendizagem e o progresso do indivíduo na obtenção do comportamento novo (BRAGA-KEYNON; KEYNON; MIGUEL, 2005). Avaliação constante comparando com as medidas iniciais e verificação do progresso.

13 Linguagem como alvo de intervenção Se tomada como produto da interação entre organismo e ambiente, a descrição desses comportamentos se configura em um importante meio para a intervenção nos casos em que a linguagem não foi bem estabelecida. As categorias de linguagem podem ser descritas pela sua função, ou seja, pelos efeitos que produzem no ambiente social. (SKINNER, 1957; SUNDBERG; MICHAEL, 2004; LOPEZ ORNAT; GALLO, 2004)

14 Categorias de Linguagem Situação O que a criança faz Efeito Social Função Verbal Nomear Descrever bola... Quer jogar e precisa da bola; olha para o professor e diz... bola Imitar vocalizações Pedir Solicitar Complete: 1. Futebol se joga com a. Interagir

15 Categorias são independentes No exemplo, a mesma palavra, qual seja, bola, pode ser falada em diferentes contextos, com diferentes formas de manutenção e, consequentemente, ter diferentes funções. Isso demonstra porque uma criança pode ser capaz de imitar sua professora dizendo bola, mas não ser capaz de pedir bola quando quer jogar. Essa é uma evidência de que para se estabelecer diferentes funções das capacidades verbais devem ser fornecidas instruções específicas e muitas vezes ensino direto de cada função (GREER; ROSS, 2008)

16 Estrutura de funcionamento Coordenador Geral Supervisores de casos ( alunos de Pós Graduação) Terapeutas ( profissionais formados) Observadores, Auxiliares de Terapeutas, Terapeutas em treinamento (alunos de graduação) Reuniões semanais : duas horas semanaisdiscussão teórica e acompanhamento de casos; egroup- discussão via internet Atendimentos semanais de uma hora criança e criança com pais

17 Equipe atual Coordenador Geral: Martha Hübner ( Docente USP) Supervisores de caso: 1) Robson Faggiani (DO) 2) Marina Lemos (ESP), 3) Manuyla S. Gomes (ESP); 4) Felipe Giorgi (convidado AMA); 5) Larissa Santos (ESP;ME); 6) Andresa Souza (DO); 7) Daniela Landim (ESP); 8) Rafael Silva (ESP);

18 Equipe Alunos de Graduação USP: obtêm créditos em disciplinas livres : Ações Comunitárias; Estágio Supervisionado; Treino em Pesquisa I,II,III; 1) Ana Helena L. Martins; 2) Antonio P.Oliveira; 3) Barbara Mohor; 4)Caê Leopoldo; 5) Elizabeth Albregard; 6) Fabiana Costa; 7) Flávia de Rosso; 8) Gabriela Camareo; 9) Juliana Ito; 10) Letícia de Alencar; 11) Renato Vernucio; 12) Tiago Nastri;

19 Equipe Alunos de Especialização USP ( voluntáriosatendimentos como parte das atividades extras do curso) 1) Marcelo Souza (ME) 2) Adsson Magalhães 2) Camila Reis 3) Eunice Magalhães Silva 4) Rafaela Ferreira 5) Camila Almeida (convidada) 6) Paulo Nunes (convidado AMA)

20 Programas de Ensino: Sequência Curricular PEI Programa Educacional Individualizado Fornece informações sobre os níveis de habilidades da criança Estabelece metas objetivas e mensuráveis a serem cumpridas Metas podem ser estabelecidas em diversas áreas PEI

21 Sequência Curricular Níveis I. Comportamento para participar em sessão de ensino Comportamento alvo Sentar-se, estabelecer e manter o contato visual olho-olho, atender pelo nome, despertar interesse pela voz e face humana. II. Discriminação visual Rastrear objetos; Localizar objetos que são deslocados. III. Controle instrucional Seguir instruções simples e complexas. IV. Imitação motora Realizar pequenos movimentos com o corpo e com objetos dados como modelos por outra pessoa. Estabelecer relações entre palavras ditadas, entre palavras V. Pareamentos auditivo-visuais ditadas e objetos, a fim de se obter repertório verbal (imitação vocal, pedido, descrição de objetos e interação verbal). VI. Habilidades Motoras Grossas Realizar grandes movimentos com o corpo e com objetos. Operar e identificar números; identificar letras, sílabas, palavras e VII. Habilidades Acadêmicas textos com compreensão (comportamento matemático e leitura com compreensão). VIII. Habilidades Sociais Brincar com outras pessoas, iniciar conversas, dialogar, trabalhar em grupo e interagir com o mesmo.

22 Programa Seguimento de instruções Comportamento Alvo Pré-Requisito Materiais Seguir instruções ou regras sentar-se atentamente e estabelecer contato visual olho a olho. Conjunto de instruções funcionais e não funcionais (impossíveis de serem seguidas). Procedimento As instruções de um conjunto são ensinadas individualmente e, depois, misturadas e aleatorizadas. Respostas corretas são seguidas por incentivo e respostas erradas dão início a nova tentativa. Repertório de Entrada Ensino Manutenção Tem a função de avaliar e verificar se o programa será aplicado na criança ou não. Envolve o seguimento de instruções com diferentes níveis de ajuda: a) ajuda física total; b) ajuda física parcial; c) independente (sem ajuda); d) instruções independentes, em sequência randômica. As instruções poderão ser apresentadas em diferentes momentos e os pais e cuidadores deverão fornecer as instruções em casa.

23 Procedimentos e instrumentos durante as aplicações de PEIS Apresentação de Caso Crianças: irmãos Alan e Joel- Gêmeos- 6 anos * Supervisor: Andresa De Souza Terapeutas: Camila Almeida, Elizabete Fortuna, Flavia Rosso, Leticia Alencar e Paulo Franco Tempo de atendimento: 4 meses * Os nomes das crianças foram modificados para garantir a privacidade das mesmas e de suas famílias

24 Início do Atendimento Primeiro contato Ficha de Cadastro CAIS Avaliações Indiretas Comportamental Questionário de avaliação de preferências Avaliação de Preferências Escolha forçada Avaliação de Habilidades VB-MAPP

25 Avaliação Indireta Questionário semi-aberto adaptado do livro The Verbal Behavior Approach (Barbera, 2007) Levantar as principais habilidades da criança Guia para a avaliação direta Levantamento de comportamentos inadequados e outros problemas

26 Avaliação Indireta Questionário de levantamento de objetos e atividades preferidas adaptado de Fisher, et al. (1996) Informação para avaliação direta de preferência Levantamento de brinquedos e reforçadores primários Investiga diferentes tipos de interesse (visual, sensorial, social, primários, etc)

27 Avaliação Direta Avaliação de Preferência Escolha Forçada Apresenta-se 2 itens de cada vez Cada item é apresentado com os outros 5 itens 1x em posições (esquerda/direta) variadas Ao final faz-se um ranking dos itens escolhidos com maior frequência

28 Avaliação Direta VB-MAPP (Verbal Behavior Milestone Assessment and Placement Program) Identifica a linha de base das habilidades da criança Compara com as habilidades de pares com desenvolvimento típico Auxilia na formulação do PEI (Programa Educacional Individualizado)

29 Behavioral Skills Training (BST) Amplamente utilizado: Comumente inclui uma combinação de: Instrução Modelação e Dramatização Reforçamento positivo na forma de elogios Feedback corretivo (Miles & Wilder, 2009)

30 Passos do treinamento de pais Instrução oral com material escrito sobre: Princípios básicos da Análise do Comportamento Terapia ABA Treino de tentativa discreta (TTD) Coleta e análise de dados Role-play Mãe como criança e mãe como terapeuta Repertório de habilidades básicas Áreas com dificuldades

31 Passos do treinamento de pais Modelação Observação das sessões O terapeuta demonstra com a criança as habilidades necessárias Reforçamento positivo (consequenciação) O terapeuta elogia os comportamentos adequados da mãe durante todo o processo

32 Passos do treinamento de pais Feedback corretivo Falhas durante a sessão são pontuadas e corrigidas Apresentação dos dados de performance durante as sessões As habilidades da mãe são medidas por meio de uma lista de 28 habilidades necessárias : antes das sessões TTD durante as sessões TTD após as sessões de TTD

33 Dados Preliminares Performance da mãe durante sessões de TTD com as crianças

34 Outros dados Outras habilidades desenvolvidas: Modificar os programas de ensino quando esses atingem meta Adicionar novos estímulos Interpretar e implementar adequadamente novos objetivos descritos no PEI Uso de termos técnicos analíticos comportamentais Generalização de habilidades entre as crianças, contextos e ambientes

35 Dados das crianças em terapia domiciliar com a mãe

36 Dados das crianças em terapia domiciliar com a mãe

37 Caso Carla, menina, com 3 anos e 6 meses no início do atendimento, em maio de 2011, nome fictício. Estrutura dos atendimentos Sessões em que os pais e a filha estavam presentes. Sessões individuais com Carla apenas para avaliação. Repertório de entrada Não olhava nos olhos, não imitava, não falava, não seguia instruções simples, apresentava muitas estereotipias. Foi avaliado pela sequência curricular, nas três primeiras solicitações (tentativas) de cada programa. Comportamento Alvo Programas básicos do CAIS. Sentar-se atentamente e contato visual. Ensino Sessões conjuntas: durante 1 hora por semana (por parte dos terapeutas e por parte dos pais). Orientações para os pais aplicarem os programas em casa. Mudança nos comportamentos dos pais feita em sessão, via modelos (modelação), interferência ponto a ponto nas ações dos pais, com feedback, correção, elogio, via o que denominamos de regras. Resultados Aprendeu a sentar-se atentamente e a estabelecer contato visual na maior parte das vezes em que é solicitada.

38 SENTAR-SE ATENTAMENTE E FAZER CONTATO VISUAL

39 Caso Vitor, menino, com 8 anos no início do atendimento, em março de 2011, nome fictício. Estrutura dos atendimentos Separadamente (1º semestre de 2011) Sessões em conjunto com os pais, a criança, a cuidadora da criança e os terapeutas (2º. Semestre). Repertório de entrada Apresentava respostas de imitação motora, seguia instruções, olhava nos olhos (por pequena duração), apresentava ecóicos ( imitação de vocalizações ), comportamentos de sessão e sensibilidade a alguns reforçadores sociais. Comportamento Alvo Sentar-se atentamente, fazer e manter contato visual, olhar objetos, imitação motora mais complexa do que ele já apresentava, seguimento de instruções mais complexas; Relacionar eventos auditivos a visuais, relacionar eventos por semelhança física, imitar vocalizações, pedir e nomear/descrever. Ensino Sessões separadas: aplicação dos Programas com a criança durante 1 hora por semana (aplicados pelo supervisor e terapeutas) e orientação para os pais aplicarem os programas em casa. Sessões conjuntas: aplicação dos Programas com a criança durante 1 hora por semana (aplicados pelos terapeutas, pais e cuidadora) e orientações para os pais aplicarem os programas também em casa. Resultados Estabilidade na imitação de vocalizações em sessão e em casa; aprendeu a fazer pedidos, aprendeu a nomear; participação dos pais foi decisiva.

40 IMITAÇÃO DE VOCALIZAÇÕES

41 FAZER PEDIDOS E NOMEAÇÃO

42 EFEITO DA PARTICIPAÇÃO DOS PAIS

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45 Objetivos Futuros Crianças: Promover generalização das habilidades Habilidades cognitivas (MTS, repertório de ouvinte) Desenvolver habilidades lúdicas Atividades de vida diária Mãe: Ensino incidental Avaliação de preferência Análise Funcional de comportamento problema Intervenção para comportamento problema Escolha e formulação de novos objetivos de ensino

46 Desafios Pais vêm de outras cidades e bairros distantes; Há pais que participam do projeto desde sua fundação e trazem novos participantes; Aumento do número de alunos de graduação e convidados; CAIS- USP cresce anualmente.

47 Futuro do CAIS Produção de material de ensino aos pais Apostila com conceitos e procedimentos básicos Produção de cursos extensivos para pais, cuidadores e profissionais; Tutoriais informatizados para os pais- livre acesso; Publicação de pesquisas

48 Considerações finais

49 Um depoimento alentador Veio o diagnóstico imediato, que nos chocou: ela estava, sim, dentro do espectro autista.. Procurei por socorro no Instituto de Psicologia da USP, onde tivemos a confirmação do diagnóstico de Carla por Dr Francisco Assumpção e fomos acolhidos pelo "CAIS", onde Carla iniciou a terapia comportamental (ABA) em março de Nesta época, Carla não sorria, não abraçava, nem beijava, nem respondia quando a chamávamos pelo nome, não falava, não olhava em nossos olhos, balançava e girava objetos compulsivamente e andava de um lado a outro pela casa feito um zumbi.

50 ...Dia 24 de dezembro, veio a primeira palavra, nosso presente de Natal, um "oi", respondendo ao "oi" do irmão mais velho que havia chegado da rua os progressos foram muito rápidos. Carla melhorava a pronúncia a cada dia e também aumentava o número de palavras de seu vocabulário Carla hoje pinta, desenha, brinca com massa de modelar e pede seus livros e gibis pra ler... Carla hoje é outra criança. Sabemos que foi só uma das etapas a serem vencidas. Outras virão....agradecemos à equipe do "CAIS" pelo acolhimento e o maravilhoso trabalho que vêm desenvolvendo com Carla.

51 OBRIGADA! Meus especiais agradecimentos à profa. Ana Maria Verdu Rico e Andresa de Souza, co- autoras dessa apresentação.