Ganglion intra-articular do joelho: comportamento clínico-patológico *

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1 GANGLION INTRA-ARTICULAR DO JOELHO: COMPORTAMENTO CLÍNICO-PATOLÓGICO Ganglion intra-articular do joelho: comportamento clínico-patológico * RUBEN COHEN GOLDSTEIN 1, ERLON LUIZ DE MANACÉS 2 RESUMO Os ganglia intra-articulares dos joelhos são raros, de difícil dignóstico clínico e ainda pouco conhecidos. Os autores apresentam uma análise do comportamento clínico-patológico dessa lesão em 83 pacientes, sendo 79 levantados na literatura e quatro próprios, obtendo os seguintes resultados: a causa do aparecimento destes ganglia permanece indefinida, sendo atribuída ao trauma em 35 (42,1%) e não relacionada com este em 47 (56,6%). A dor está presente em 66 (79,5%) e a limitação dos últimos graus da extensão em 19 (22,9%). A localização preferencial é nos ligamentos cruzados: 72 (86,7%); podem aparecer dos 12 aos 67 anos de idade e o sexo masculino predomina na razão de 2:1. São de achado casual na ressonância magnética ou no decorrer das astroscopias e podem estar associados a outras patologias dessa articulação. Concluem que o comportamento clínico-patológico desses ganglia é de natureza inespecífica, semelhante à manifestação de diversas patologias dos joelhos e por isso devem ser lembrados no diagnóstico diferencial. Unitermos Ganglion; ligamento cruzado; artroscopia; ressonância magnética SUMMARY Intraarticular ganglia of the knee: clinical pathological behavior Internal knee joint ganglia are rare and clinical diagnosis is still difficult. In this paper the authors present an analysis * Trab. realiz. no Serv. de Traumato-Ortop. do Hosp. São Bento Belo Horizonte, MG. 1. Membro da Soc. Bras. de Cirurgia do Joelho e Artroscopia; Membro da Isakos. 2. R3 do Serviço. Endereço para correspondência: Ruben Cohen Goldstein, Rua Primeiro de Março, 152/ Belo Horizonte, MG. Tel.: (031) , (031) of the pathological clinical behavior of ganglia in 83 patients, 79 cases were taken from the literature and 4 patients were under direct observation. The following results were found: the actual cause of the ganglia is not completely understood, in 35 (42.1%) patients the pathology is associated to trauma, while in 47 (56.6%) it is not. Pain is present in 66 (79.5%) cases and 19 (22.9%) patients present a limitation of the last degrees of extension. Most of the ganglia, 72 (86.7%) patients, are located in the cruciate ligaments. Male patients between 12 and 67 years of age are most prone to develop the lesion, rate is 2:1 when compared to women. Ganglia are usually detected by chance through magnetic resonance imaging or during arthroscopy and may be associated to a number of different knee joint pathologies. As the pathological clinical behavior is non-specific and similar to other pathological manifestations of the knee, that lesion should be considered in differential diagnosis. Key words Ganglion; cruciate ligaments; arthroscopy; magnetic resonance imaging INTRODUÇÃO Ganglion (sing.), ganglia (pl.), definido como uma formação cística, próxima às articulações ou bainhas tendinosas, particularmente no punho, pé ou no joelho. Pode ser uni ou multiloculado e contém uma gelatina clara, material colóide ou um fluído mucinoso fino (7). Ganglion existe e pode ocorrer em qualquer localização em relação com ligamentos, cápsula ou outro tecido (16). Os ganglia localizados no dorso do punho, do pé e próximos às articulações interfalangianas das mãos são de fácil diagnóstico clínico, normalmente não requerendo exames complementares, achados com freqüência nos consultórios de ortopedia e denominados na prática de cistos ou quistos sinoviais. A sintomatologia é variável; existem controvérsias quanto à etiologia e são vários os tratamentos propostos (1,13). Os ganglia de localização mais profunda, como os encontrados no antebraço, na região periacetabular, no ombro ao Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro,

2 R.C. GOLDSTEIN & E.L. MANACÉS Proporção da dor e da limitação da extensão 80,0 % 70,0 % 60,0 % 50,0 % 40,0 % 30,0 % 20,0 % 10,0 % 0,0 % Dor Limitação da extensão Gráfico 1 Proporção da dor e da limitação da extensão nos 83 pacientes com GIAJ Fig. 1 Fotomicrografia de corte histológico do GIAJ, mostrando espaço cístico com parede contendo tecido fibroso denso e adiposo, sem revestimento epitelial (HE 32x). Paciente EED. 9 Localização anatômica do GIAJ 2 nível da incisura supra-escapular, intra-articulares no joelho, etc. (14), quando não palpáveis, são de diagnóstico clínico difícil, achados casualmente quando da realização de ressonância magnética (RM) (4,5) ou no decorrer de artroscopias (3,6,10,15,17). Caan (1924) foi o primeiro a descrever um ganglion intra-articular do joelho (GIAJ), localizado no ligamento cruzado anterior (LCA), achado casualmente no transcorrer de uma necropsia. Desde então, poucas são as citações na literatura sobre GIAJ, quase todas restritas à publicação de um ou dois casos (2,6,8,10-12,15,17). Brown et al. (1990), em artroscopias do joelho realizadas, encontraram casualmente 38 (0,6%) pacientes com GIAJ, todos relacionados com os ligamentos cruzados (3). Na RM do joelho, Bui-Mansfield & Youngberg (1997) apresentaram, em exames realizados, 23 (1,3%) pacientes com GIAJ, sendo 20 (87%) relacionados com os ligamentos cruzados e três (13%) com a gordura de Hoffa (5). Ganglion intra-ósseo também é descrito, geralmente localizado nas epífises ou nos extremos dos ossos tubulares longos. Visível à radiografia simples, é de fácil diagnóstico e o tratamento é específico (9). Os GIAJ causam dor e às vezes limitação nos últimos graus da extensão (3,6,12,17). Esses sintomas levam a grande desconforto e à necessidade de estabelecer o diagnóstico diferencial com diversas patologias dessa articulação, para o tratamento correto. O objetivo deste trabalho é fazer uma análise do comportamento do GIAJ. 20 CASUÍSTICA E MÉTODO Para atingir o objetivo deste trabalho, foram levantados na literatura 79 casos de pacientes com GIAJ (2,3,5,6,8,10,12,15,17) e a estes foram acrescidos quatro portadores de GIAJ diagnosticados pelos autores e confirmados à anatomia patológica (fig. 1). Com o total desses 83 pacientes, é realizada uma avaliação do comportamento clínico-patológico dessa lesão, relacionada com os seguintes itens: origem, sinais e sintomas, localização, idade, sexo, natureza do achado, tempo de sintomatologia e lesões associadas (tabela 1). RESULTADOS LCA LCP Outros Indefinidos Gráfico 2 Localização anatômica do GIAJ nos 83 pacientes Quanto à origem, 35 (42,1%) pacientes relacionam o trauma, de menor ou maior intensidade, como a causa do aparecimento de seus sintomas e 47 (56,6%) não apresentam história de trauma (tabela 2). Com relação aos sinais e sintomas, a limitação dos últimos graus da extensão estava presente em 19 (22,9%) e a dor em 66 (79,5%) dos pacientes (gráfico 1) Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro, 1999

3 GANGLION INTRA-ARTICULAR DO JOELHO: COMPORTAMENTO CLÍNICO-PATOLÓGICO TABELA 1 Comportamento clínico-patológico do GIAJ Levantamento bibliográfico Origem Sinais e Localização Idade Sexo Natureza Tempo de Leões sintomas (anos) do achado sintomatologia associadas meses Caan (1924) (2)?? LCA? idoso M Casual? Não tem necropsia Sjovall (1942) (2) PT Dor e derrame LCP 21 F Casual 120 LCP parcial Levini (1948) (2) PT Dor, derrame LCA 23 M Casual 36 Não tem e bloqueio Bromley (1965) (2) T Dor e derrame LCP 29 M Casual 8 Não tem Muckle (1972) (12) AT Dor e derrame Allar Folds 30 F Casual 24 Não tem 2 pacientes PT Dor Allar Folds 31 M Casual 1/6 Não tem Yasuda (1988) (17) AT Derrame e limitação LCA 44 F CA 4 Não tem 20º da extensão Chang (1988) (6) AT Dor e derrame LCA 27 F Não relata ½ Não relata Kaempffe (1989) (12) AT Dor, derrame e LCP* Ext. intra-óssea 12 M Raio X 2 Extensão no limitação 10º CA côndilo da extensão femoral Brown (1990) (3) T 45% Dor medial 39,4% LCA 29 Média M 65,7% CA todos Não Não tem pacientes AT 55% e limitação da LCP 6 36,5 F 34,3% relata Degenerativo 9 extensão 34,2% Outra 3 Menisco 6 LCA 2 LCP 1? 1 Garcia (1991) (6) AT Derrame e limitação LCP 39 M Não relata 6 Não relata 15º da flexão Maffuli (1993) (6) PT Dor e derrame LCA 24 M Não relata 1 ½ Não relata 3 pacientes PT Dor LCA 25 M Não relata 1 Não relata PT Dor LCA 28 M Não relata 1 ¼ Não relata Deutsch (1994) (6) PT Limitação LCP 43 F CA 18 Não tem 2 pacientes 15º da extensão PT Dor LCA 23 M CA 3 Não tem Roeser (1994) (15) T Dor e derrame LCA 23 F CA Não Flap ML e relata lesões condrais Liu (1994) (11) AT Dor e estalos LCA 23 M TC 3 ½ Não tem Kang (1995) (10) AT Dor e derrame LCA* Intraligamentar 13 F Casual RM 3 Não tem Bui-Mansfield (1997) (5) T 26% Dor todos LCA* 10 (metade 16 a 76 M 73,9% Casual RM 21 ¾ a 60 Não tem pacientes AT 74% intraligamentar) média F 26,1% Palpáveis 2 ML 2 LCP 8 33 LCA + MM 2 Hoffa 3 LCA 1 Indefinido 2 Goldstein (1998) PT Dor LCA 23 F Casual RM 23 Não tem 4 pacientes AT Dor LCP 60 M CA 13 LCA AT Dor e limitação LCA 26 F CA 46 Corpo livre 15º da extensão T Dor Ligamento 24 M CA 14 ML mucoso PT Pequeno trauma, T Trauma, AT Ausência de trauma, MM Menisco medial, ML Menisco lateral, CA Casual artroscopia, TC Tomografia computadorizada Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro,

4 R.C. GOLDSTEIN & E.L. MANACÉS Fig. 2 Visão artroscópica do GIAJ (seta), localizado no LCA. Paciente EED. Fig. 3 Visão artroscópica do GIAJ (seta), localizado no LCP e sua relação com o côndilo medial do fêmur (CMF). Paciente HCP. TABELA 2 Causa da origem dos GIAJ Nº de pacientes % Trauma 26 31,3 Trauma menor 9 10,8 Ausência de trauma 47 56,6 Indefinida 1 1,3 Total TABELA 3 Natureza do achado dos GIAJ Nº de pacientes % Artroscopia 46 55,5 Imagem TC 1 1,2 Imagem RX 1 1,2 Imagem RM 22 26,5 Artrotomia 5 6,0 Necropsia 1 1,2 Palpáveis 2 2,4 Indefinidos 5 6,0 Total Fig. 4 Imagem em ressonância magnética no plano sagital evidenciando formação cistiforme (hipersinal em T2), medindo 18 x 10mm. Paciente EED. A localização desses GIAJ foi no LCA em 52 (62,6%) dos pacientes, sendo em seis destes intraligamentares, 20 (24,1%) no ligamento cruzado posterior (LCP), nove (10,8%) em outras localizações e dois (2,5%) indefinidos (gráfico 2). A faixa etária variou dos 12 aos 67 anos e o sexo masculino predominou na razão de 2:1. Quanto à natureza do achado, 76 (91,6%) desses GIAJ foram encontrados casualmente, sendo 46 (55,5%) no decorrer de artroscopias (figs. 2 e 3), 24 (28,9%) durante a realização de exames de imagem, RM (fig. 4), radiografia e tomografia computadorizada (TC), cinco (6,0%) em s e um (1,2%) em necropsia. Apenas dois (2,4%) eram palpáveis, por isso diagnosticados clinicamente, e nos outros cinco (6,0%), não foi possível definir a natureza do achado (tabela 3). O tempo de sintomatologia variou de cinco dias a dez anos, tendo-se como média 8,6 meses. O GIAJ foi achado isoladamente em 48 (57,8%) pacientes, 30 (36,1%) apresentavam uma ou mais lesões associadas e em cinco (6,0%) não foi possível determinar se houve ou não associação de lesões (gráfico 3). 162 Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro, 1999

5 GANGLION INTRA-ARTICULAR DO JOELHO: COMPORTAMENTO CLÍNICO-PATOLÓGICO DISCUSSÃO Lesões associadas ao GIAJ Nenhuma Uma ou mais lesões Indeterminado Gráfico 3 Comportamento do GIAJ quanto à associação de lesões nos 83 pacientes A origem dos GIAJ pode ser ou não traumática. Autores que defendem a origem traumática explicam que a dilatação fusiforme das fibras dos ligamentos formando o ganglion se dá em decorrência da infiltração do ácido hialurônico que é liberado conseqüentemente ao trauma. O aparecimento desses GIAJ sem história de trauma sugere ser a etiologia uma anomalia congênita (5,11). A dor é o principal sintoma, presente em 66 (79,5%) dos pacientes levantados e a limitação dos últimos graus da extensão em 19 (22,9%). Como podemos observar, esses sintomas são inespecíficos, ocorrendo em diversas patologias do joelho, principalmente relacionados com as lesões meniscais. Brown et al. apresentam diagnóstico clínico de lesão meniscal em 17 (44,7%) de seus pacientes, o que não foi confirmado às artroscopias, sendo ganglion o diagnóstico definitivo (3). Neste levantamento, 72 (86,7%) dos GIAJ se localizam nos ligamentos cruzados. Por esse motivo, achamos que essa região deve ser bem investigada no decorrer das artroscopias, procurando-se afastar o LCA medial e lateralmente com o auxílio do probe, inclusive introduzindo-se a óptica do túnel intercondíleo, para visibilização das regiões posteriores. Mesmo com esses cuidados, o ganglion pode passar despercebido à artroscopia, principalmente quando a localização é intraligamentar (5,10), na gordura de Hoffa (5,12), ou ainda quando presente em regiões cegas à óptica de 30º, geralmente a única utilizada pelos artroscopistas de nosso meio, sendo rara a disponibilidade da de 70º. A localização nos ligamentos cruzados pode explicar a limitação dos últimos graus da extensão (3,6,8,17). A faixa etária mostrou-se muito variável, podendo ocorrer dos 12 aos 67 anos de idade. A predominância do sexo masculino na razão de 2:1 chama atenção no diagnóstico diferencial com as lesões meniscais, também mais freqüentes nesse sexo. A RM é o método mais seguro para diagnosticar o GIAJ, sendo positiva mesmo nos casos de localização intraligamentar e aos pontos cegos à artroscopia convencional de dois acessos, com óptica de 30º. Fornece a localização exata não invasivamente, inclusive a dimensão desses GIAJ, que varia de 5 a 40mm (5,10). É uma patologia de achado casual, 76 (91,6%) pacientes. Porém, nem todos os GIAJ diagnosticados à RM necessitam de tratamento cirúrgico, a não ser que os sintomas apresentados assim o justifiquem. Bui-Mansfield & Youngberg citam cinco (21,7%) dos GIAJ diagnosticados à RM e posteriormente submetidos a artroscopia (5). No entanto, um GIAJ achado casualmente no transcorrer de uma artroscopia, como lesão isolada ou associada, sempre deve ser extirpado, por ser um ato muito simples. O tempo entre o aparecimento de sintomas e o diagnóstico variou de dias a anos, em média 8,6 meses, o que sugere a dificuldade de reconhecimento dos GIAJ, seja devido a sua localização, ou mesmo a sua raridade. Com os meios de diagnóstico disponíveis no momento, que certamente serão utilizados com maior intensidade no futuro próximo, a incidência dessa lesão provavelmente será mais freqüente. Quanto à associação de lesões, 48 (57,8%) pacientes apresentavam o GIAJ isoladamente, 30 (36,1%) tinham uma ou mais lesões associadas, o que nos faz pensar que o GIAJ pode manifestar-se ora como diagnóstico principal, ora como diagnóstico secundário. Pelo comportamento inespecífico observado, principalmente em relação aos sinais e sintomas, o GIAJ deve ser lembrado como diagnóstico diferencial de diversas patologias do joelho, principalmente as lesões meniscais. Sendo lembrado no diagnóstico diferencial, não será mais um achado casual, agora reconhecido. Segundo a literatura pesquisada, não existem relatos de recidiva dos GIAJ tratados cirurgicamente, por ou artroscopia, mostrando 94,7% de bons e excelentes resultados, porém ainda é cedo para essa afirmação. O GIAJ deve ser mais estudado. CONCLUSÕES 1) O GIAJ localiza-se com maior freqüência nos ligamentos cruzados, pode causar dor e limitações de movimentos. 2) Os GIAJ são de achado casual à RM e no transcorrer de artroscopias. Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro,

6 R.C. GOLDSTEIN & E.L. MANACÉS 3) O GIAJ pode passar despercebido à artroscopia. 4) O GIAJ deve ser lembrado no diagnóstico clínico diferencial com várias patologias dessa articulação, principalmente as lesões meniscais. 5) Os GIAJ podem apresentar comportamento de diagnóstico principal ou de diagnóstico secundário. 6) O GIAJ, lembrado no diagnóstico diferencial, não será mais um achado casual. 7) O GIAJ deve ser mais estudado. AGRADECIMENTO Agradecemos os estudos histológicos e a descrição da figura 1 deste trabalho ao colega e professor de Patologia da FCMMG, Dr. José de Souza Andrade Filho. REFERÊNCIAS 1. Angelides, A.C. & Wallace, P.F.: The dorsal ganglion of the wrist: its pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg 1: , Bromley, J.W. & Cohen, P.: Ganglion of the posterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg [Br] 47: , Brown, M.F., Chir, B. & Dandy, D.J.: Intra-articular ganglia in the knee. Arthroscopy 6: , Burk, D.L., Dalinka, M.K., Kanal, E. et al: Meniscal and ganglion cysts of the knee: MR evaluation. AJR 150: , Bui-Mansfield, L.T. & Youngberg, R.A.: Intraarticular ganglia of the knee: prevalence, presentation, etiology, and management. AJR 168: , Deutsch, A., Veltri, D.M., Altchek, D.W. et al: Symptomatic intraarticular ganglia of the cruciate ligaments of the knee. Arthroscopy 10: , Duthie, R.B. & Ferguson, A.B.: Affections of the wrist and hand, in Orthopaedic surgery, London, Edward Arnold, Cap. 15, p Kaempffe, F. & D Amato, C.: An unusual intra-articular ganglion of the knee with interosseous extension. J Bone Joint Surg [Am] 71: , Kambolis, C., Bullough, P.G. & Jaffe, H.L.: Ganglionic cyst defects of bone. J Bone Joint Surg [Am] 55: , Kang, C., Lee, S. & Kim, S.: Symptomatic ganglion cyst within the substance of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy 11: , Liu, S.H., Osti, L. & Morzayan, R.: Ganglion cysts of the anterior cruciate ligament: a case report and review of the literature. Arthroscopy 10: , Muckle, D.S. & Monahan, P.: Intra-articular ganglion of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 54: , Pardini, A.G., Freitas, A.D. & Gusmão, N.S.: História natural do quisto sinovial do dorso do punho. Rev Bras Ortop 33: , Resnick, D., Niwayama, G.: Soft-tissues, in Diagnosis of the bone and joint disorders, Philadelphia, W.B. Saunders, Cap. 95, p Roeser, W.M. & Tsai, E.: Ganglion cysts of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy 10: , Smillie, I.S.: Tumores y affecciones tumorales: partes blandas, in Enfermedades de la articulación de la rodilla, Barcelona, Jims, Cap. 13, p Yasuda, K. & Majima, T.: Intra-articular ganglion blocking extension of the knee: brief report. J Bone Joint Surg [Br] 70: 837, Rev Bras Ortop _ Vol. 34, Nº 2 Fevereiro, 1999