Novas Atitudes em VIH e Gravidez

Transcrição

1 2º Curso Teórico-Prático de Doenças Médicas e Gravidez Novas Atitudes em VIH e Gravidez Cristina Guerreiro

2 Prevalência Mundial Países de Médio e Baixo Rendimento Estimativas em 2013 (ONUSIDA): 35 milhões de infectados 2,1 milhões de novas infecções ( decréscimo de 38% comparativamente com 2001) 1,5 milhões de mortes (decréscimo de 35% comparativamente com 2005) N EnglJ Med2013; 368:2210-8

3 ONUSIDA 2013 Estimativas em 2013 (ONUSIDA): novas infecções em RN e crianças (menos de metade das registadas em 2003) NEJM, June 2013

4 Pré-concepçãoem casais serodiscordantes

5 HPTN 052: transmissão é baixa em casais serodiscordantes sob terapêutica ARV eficaz HPTN 052 Ensaio clínico aleatorizado(junho 2007 a Maio 2010) casais serodiscordantes, parceiro infectado com CD4 entre 350 e 550 cel/mm3. Início imediato de TARc vs TARc protelada Objectivo primário de prevenção: transmissão do VIH ao parceiro negativo Novas Atitudes em VIH e Gravidez Participantes: 97% heterossexuais, 94% casados, 50% dos infectados eram do sexo masculino TARc precoce N= infecção transmitida 96% de redução relativa da transmissão TARc protelada N= infecções transmitidas N Engl J Med 2011;365:

6 Tratamento como Prevenção (T as P) Novas Atitudes em VIH e Gravidez HPTN 052: redução de 96% na transmissão quando o parceiro infectado está sob TARc Meta análise de estudos em que o parceiro infectado está sob TARc e em supressão virológica: 0 transmissões/100 pessoas-ano PLoS One.2013;8:e55747 Journal of Infectious Diseases 2012;205: Estudo retrospectivo: Casais serodiscordantesem que o parceiro infectado estava sob TARc, no mínimo há 6 meses, encontrou uma estimativa de risco de transmissão por acto sexual de 1/ com cv indetectável Clin Infect Dis 2014

7 Reprodução em Casais Sero-discordantes Novas Atitudes em VIH e Gravidez Consulta pré-concepcional, com abordagem e ponderação individualizadas (A III) Rastreio e tratamento de IST (AII) Terapêutica anti-retrovírica no parceiro infectado. (AI) A concepção deve ser tentada só após 6 meses de supressão virológica. (AIII) Mulher +/homem Mulher -/homem + Auto inseminação no período fértil (AIII) -Técnicas de tratamento de esperma seguido de inseminação ou FIV (AII) -Concepção natural, com RS confinadas ao período fértil. Recomendada a realização de espermograma(aiii). Concepção natural: se ao fim de 6 ciclos não for conseguida a gravidez, encaminhar para Unidade de Procriação Medicamente Assistida(PMA). Ponderar envio mais precoce atendendo à História Clínica.

8 Protocolo proposto aos casais Homem sob TARV e com cv<50 cópias/ml desde há 6 meses Abstenção de RS sem preservativo com outras (os) parceiras(os) Determinação do pico de LH na urina PrEP: tenofovir, 1ª dose no pico de LH e a 2ª dose 24h depois Após 6 tentativas sem sucesso, avaliação de factores de infertilidade Resultados 53 casais 244 episódios de RS sem preservativo Taxa de concepção: 75% (26% à 1ª tentativa e 66% após 5 tentativas) Nenhum caso de transmissão de VIH ao parceiro

9 Gravidez

10 A implementação de programas para prevenção da transmissão mãe-filho do VIH tem sido uma das histórias de sucesso do século XXI A utilização de terapêutica anti-retrovírica combinada (TARc) reduziu a taxa de transmissão de 25-30% para valores inferiores a 1% 1 Na última década, 40% dos casos de transmissão mãe-filho devem-se a ausência, ou insuficiência, de TARcdurante a gravidez 2 1 ClinicalandExperimental Immunology2013, 176: CurrHiV/AIDS Rep2014, 11:

11 Terapêutica anti-retrovírica na Gravidez Novas Atitudes em VIH e Gravidez Grupo Farmacológico Categoria B, C (FDA) Categoria D(FDA) Inibidoresnucleosídeosda transcriptase reversa(intr) Inibidoresnãonucleosídeosda transcriptase reversa(intr) Inibidores da protease Inibidores da entrada Inibidores da Integrase AZT/3TC TDF/FTC ABC/3TC Nevirapina Lopinavir/r Atazanavir/r Saquinavir/r Darunavir/r Raltegravir Efavirenze Meta análise de 21 estudos: 2026 nados vivos ---> 44 anomalias congénitas 1.63% Apenas 1 caso de defeito do tubo neural, evidenciando uma incidência baixa (0,05%) e idêntica à população geral AIDS 2014, 28 (suppl2): S

12 Guidelines Guideline WHO 2013 EACS 2013 Já sob TARc na concepção Manter. Evitar d4t Manter. Evitar d4t/ddi Alterar EFV se antes das 8 sem. BHIVA 2014 Manter. Evitar d4t/ddi DHHS (USA) 2014 Manter. Evitar d4t/ddi Sem TARc: o que iniciar? 1ªlinha: baseado em INNTR. Ideal: EFV+TDF+3TCouFTC 2ªlinha: baseado em IP. Ideal :LPV/r ou ATV/r Baseado em IP: LPV/r ou SQV/r ou ATV/r Baseado em IP: LPV/rou ATV/r ou AZT (mono) se cv< Baseado em INNTR: EFV ou NVP Baseado em IP:LPV/r ou ATV/r Baseado em INNTR: NVP ou EFV (evitar EFV até às 8 semanas) Novas Atitudes em VIH e Gravidez Tipo de parto vaginal Vaginal, excepto se CV detectável às s Vaginal, se cv<50 Considerar CST se cv CST se AZT mono ou cv>400 Vaginal se cv< Aleitamento Materno exclusivo (6 meses) ou artificial Não definido Artificial Artificial Profilaxia no RN NVP6 semanas Se aleitamento artificial AZT 6 semanas Não definido AZT 4 semanas se cv mãe <50 TARc (AZT+3TC+NVP) 4 semanas se CV mãe>50 AZT 4 semanas Se mãenão fez TARc: TARc (AZT+NVP)

13 Recomendações Portuguesas 2015 Novas Atitudes em VIH e Gravidez Terapêutica anti-retrovírica(tar): Efavirenze: regime de TARc eficaz com EFV, anterior à gravidez, pode ser mantido. Monitorização laboratorial: a) já medicadas b) início de TARc na gravidez Teste de resistências -antes de iniciar TARce se má resposta com boa adesão Carga viral a)trimestral e às s. b) antes de TARc, 2 a 6 sem após e mensalmente até indetectável. Depois trimestralmente, às 35-36s e a intervalos de 2 a 3 sem até ao parto Populações linfocitárias: a) 1 vez b) trimestral Profilaxia intraparto: AZT dispensável quando cv< cópias/ml, determinada, no máximo, nas últimas 6 semanas, e desde que exista boa adesão à TARce evolução favorável da resposta virológica

14 Profilaxia Intra-parto Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008 Profilaxia intraparto CV <400 c/ml Gravidez de termo CV c/ml Total % TV p Total % TV p Não 95 0% (0) 22 22,7% (5) 1,00 Sim ,6% (17) 339 5,3% (18) 0,009 Mulheres com CV c/ml Mulheres com CV <400 c/ml Taxa transmissão vertical 6,6% Profilaxia intraparto foi fortemente associada a baixo risco de transmissão (p=0,009) RR associado com ausência de profilaxia intraparto 4,72(p=0.011) Taxa de transmissão vertical 0,6%(0,4%- CV<50c/mL) DuraçãototalTARcfoioúnicofatorderiscoidentificado Nas 125 mulheres com CV < c/mlque não receberam profilaxia NÃO se verificou nenhum caso de TV.

15 Profilaxia Intra-parto Is intrapartumintravenous zidovudinefor prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? ClinInfectDis Grupo de estudo French Perinatal Cohort(ANRS-EPF) mulheres VIH 1 + com parto entre 1 janeiro de 1997 e 31 dezembro de 2010 AZT intraparto utilizado em 95,2% dos casos(n=10894) %degrávidascomcvnoparto: <400c/ml:77,7% c/ml: 5,7% 1000c/ml:16,5%

16 Profilaxia Intra-parto Is intrapartumintravenous zidovudinefor prevention of mother-to-child HIV-1 transmission still useful in the combination antiretroviral therapy era? ClinInfectDis Mulheres com CV <400 c/ml: Sem diferença na taxa de TV (0% sem AZT intra-parto; 0,6% com AZT intraparto; p=0,17) Mulheres com CV entre c/ml: Sem diferença na taxa de TV (0% sem AZT intra-parto; 0,9% com AZT intraparto; p=0,61) Mulheres com CV 1000 c/ml: Profilaxia intra-parto associou-se a taxa de TV mais baixa(2,9% vs 7,5%; p=0,01) Mesmo em mulheres que realizaram CST electiva, a ausência de profilaxia intra-parto associouseaumrisco5xmaiordetv. Apesar da dimensão do estudo, foram poucos os casos de TV. Assim, o estudo carece de poder estastístico para investigar a segurança de retirar o AZT intra-parto nos casos de risco obstétrico (RPM, PPT, febre, hemorragia).

17 Aspectos particulares na vigilância da gravidez Técnicas invasivas de Diagnóstico Pré-Natal: amniocentese Com viremia baixa ou indetectável Situações com necessidade de baixar mais rapidamente a carga viral: associar raltegravir. Maior risco de parto pré-termo Controvérsia Risco de PPT 2 a 4 vezes superior Maior risco de PPT associado aos IP ( não é consensual) Enormes diferenças nos resultados dos diversos estudos risco mais elevado em mulheres com TARcanterior à gravidez maior risco com TARc iniciada durante a gravidez não existe associação entre TARce PPT Expert Rev.Anti Infect. Ther. 12(3), (2014)

18 Parto Pré-termo (MAC) : n=130 PPT<37s:11casos(8.4%);PPTnãoiatrogénico:7 (5.3%) 35-37s---5(3.8%) 28-35s---5(3.8%) <28s---1(0.7) 5% >35 <35 95%

19 Prevenção da Transmissão mãe-filho (Gravidez Vigiada) Gravidez Terapêutica anti-retrovírica combinada Planear o parto e a profilaxia intra-parto CV indetectável e sem f. de risco Parto vaginal Sem AZT EV CV < e sem f. de risco Parto vaginal AZT EV: ponderação individualizada CV > Cesariana electiva AZT EV NVP em toma única Pós-parto Inibição do aleitamento materno. Profilaxia neo-natal : AZT 4 semanas (baixo risco) ou combinada (AZT + 3TC 4 semanas + NVP 2 semanas) nas situações de risco Adaptado das Recomendações Portuguesas. 2015

20 Prevenção da Transmissão mãe-filho (Gravidez não Vigiada) Gravidez Não Vigiada Parto e profilaxia intra-parto TESTE RÁPIDO Tipo de parto: ponderação individualizada Profilaxia: AZT em perfusão EV + 3TC + NVP Avaliação virológica e imunológica Pós-parto Inibição do aleitamento materno Profilaxia neo-natal combinada: AZT+3TC (4 Sem) + NVP (2 Sem) Mãe: iniciar 2 INTR + IP potenciado ou manter 2 INTR durante 21 dias para evitar resistências. Avaliação clínica. Adaptado das Recomendações Portuguesas. 2015

21 MAC: O percurso e a equipa multi-disciplinar profilaxia com AZT consulta de follow-up do RN Consulta e agilização de protocolo Teste rápido Aquisição de material cirúrgico Normalização de atitudes/combate à descriminação (Comissão de Qualidade) Implementação de PPEP Consulta de Ginecologia Procriação medicamente assistida Estudo e tratamento do casal infértil Técnica de lavagem de esperma EQUIPA PLURIDISPLINAR Obstetrícia, Pediatria, Medicina Interna, Enfermagem, S. Social, Psicologia, Dietética e Nutrição IPSS Passo a Passo

22 Dados e resultados da MAC 60,6 29,4 Timing do diagnóstico VIH 66, ,1 35 Antes Gravidez Na Gravidez Origem 70,4 53,7 51, ,8 3,3 7,3 6,2 Anterior Portugal Africa Brasil+Leste (n=210) (n=130) VIH1 93.7% 94.6% VIH2 6.2% 2.3% Dupla - 3.1% PrevalênciaVIH MAC %

23 Dados e resultados da MAC o : TARc pelo menos 3 semanas (n=116) TARc prévia à gravidez TARc iniciada na gravidez CV<1000: 97.8% CV indetectável 76% CV< % CV indetectável 70% ZERO casos de T. Vertical

24 Dados e resultados da MAC n = 130 Via de Parto(%) Início TARc na Gravidez (%) 14,5 37,7 Eutócico Forceps Ventosa 48,4 45,2 CST s/ TP 6,4 44,6 CST c/ TP 0,8 2,4 1ºT 2ºT 3ºT Co-infecção VIH/VHC: 15 (11,5%) VIH/VHB: 3 (2,3%) CV ante-parto(n=130) Indetectável < >10000 Desconhecida

25 Dados e resultados da MAC o (n=505) 4 RN Infectados Transmissão Vertical 0.7% 1. Primo-infecção na Gravidez início 3º trimestre) 2. Grávida recém chegada de África às36s, semtarc 3. Toxicodependentee D. Bipolar; sem TARc 4. Gravidez não vigiada, sem TARc

26 Portugal: Transmissão mãe-filho Novas Atitudes em VIH e Gravidez % ,5 4, ,6 0,5 2,3 2,5 1,5 1,6 1,8 1,9 0, (n=257) 2008 (n=255) 2009 (n=238) 2010 (n=277) 2011 (n=270) 2012 (n=237) Grupo de Trabalho sobre Infecção VIH na Criança 2013 (n=197) 6 2,3% 3 1,6% 6 2,5% 5 1,8% 5 1,9% 1 0,4% 2 1,0%

27 Distribuição Nacional 2013 Sul e Ilhas(n=150) MAC FF StaMaria GO Barreiro SFX Faro Loures Cascais Setubal Espirito Sto Santarém Luz VFX Barlavento Angra ZonaSule Ilhas: n=150 Zona Norte: n=30 Zona Centro: n=17 Prevalência Nacional de grávidas infectadas = 0,24% Grupo de Trabalho sobre Infecção VIH na Criança

28 Novas atitudes: o perfil possível Mulher com Infecção pelo VIH Novas Atitudes em VIH e Gravidez Está sob TARc, com carga vírica indetectável Planeia a gravidez e mantém a terapêutica Vigiaa gravidez Se houver indicação para técnica invasiva de DPN, faz amniocentese A carga vírica continua indetectável às 36 semanas Plano para o parto: eutócico, sem necessidade de AZT A rotura de membranas já não implica um cronómetro Se houver mesmo necessidade de parto instrumental, é preferível o forceps Faz inibição láctea O RN faz AZT em gotas p os durante 4 semanas Vai a uma consulta de Planeamento Familiar Não esquece o followupdo RN (2, 6, 12 e 15 meses) Tem um filho saudável e não infectado

29 Programa Nacional para a Infecção VIH/SIDA Meta para 2015 ZERO casos de Transmissão mãe-filho Implementar uma cultura de pré-concepção Informar e reforçar a prevenção Optimizar equipas pluridisciplinares Combater a descriminação Iniciar precocemente terapêutica anti-retrovírica Monitorizar e motivar Disponibilizar teste rápido em todos os Serviços de Obstetrícia Treinar as equipas obstétricas e pediátricas Agilizar protocolos institucionais 20 ANOS Monitorizar e avaliar a T. vertical nacional. Actuar na correcção dos factores identificados

30 Mensagens a Reter A concepção natural é uma opção reprodutiva legítima, desde que o parceiro(s) infectado(s) esteja sob terapêutica anti-retrovírica e com carga vírica indetectável. É fundamental implementar uma cultura de pré-concepção. O pilar mais importante -e decisivo -para a prevenção da transmissão vertical é a terapêutica anti-retrovírica. A gravidez constitui uma indicação absoluta para terapêutica. A diminuição da transmissão vertical depende da acessibilidade que conseguirmos construir.

31 Cristina Guerreiro