Curso Pré Congresso. Profilaxia Pós Exposição Sexual. V Congresso Norte-Nordeste de Infectologia

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1 Curso Pré Congresso Profilaxia Pós Exposição Sexual V Congresso Norte-Nordeste de Infectologia Denize Lotufo Estevam / Infectologista Gerente da Assistência do CRT/DST/AIDS Coordenação do Programa Estadual de SP

2 Nº de casos Sexo masculino aumento de HSH em jovens Casos de Aids em homens, com idade entre 15 e 24 anos, segundo categoria de exposição e ano diagnóstico, Brasil, 1995 a Aumento de 85% casos Ano de diagnóstico HSH Hetero UDI FONTE: MS/SVS/Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais (1) Casos notificados no SINAN

3 Oportunidades para prevenção Pré-exposição exposição pré-coito /coito exposição pós-coito Infectado Comportamental, evitar exposição, métodos de barreira Circuncisão Tratar DST PrEP PEP Tratamento do HIV Anos Horas 72h Anos Cohen et al, JCI, 2008 Cohen IAS 2008

4 Gestão de risco Integração das medidas de prevenção Comportamentais Biomédicas : circuncisão PEP PrEP Tratamento como prevenção

5 PrEP

6 Estudo Iprex 2499 HSH com Alto Risco para infecção pelo HIV 11 centros de pesquisa: EUA, Equador, Peru, Tailândia, Africa do Sul, Brasil Randomização 1:1 Truvada vs Placebo 1 comprimido ao dia Seguimento com medicamento por 72 semanas em média.

7

8

9 Mensagem Clara Se você não tomar PrEP consistentemente, não haverá proteção contra o HIV, mas se você tomar regularmente ela oferecerá forte proteção

10 PrEP Recomendação do CDC de 2014 como opção de prevenção para população com substancial risco de aquisição do HIV: TDF+FTC, uso contínuo para: HSH (IA) Heterossexuais em risco (IA) UDI (IA) Casais sorodiscordantes para concepção (IIB)

11 PEP

12 Conteúdos do Suplemento III 2010 Recomendações para profilaxia pós-exposição ocupacional ao HIV e HV Recomendações para abordagem da violência sexual Profilaxia pós-exposição sexual ao HIV Estratégias de redução de risco de transmissão sexual do HIV no planejamento da reprodução entre PVHA

13 Base Racional Plausibilidade Biológica Existe uma breve janela entre a exposição e a infecção definitiva: Célula dendrítica é o alvo inicial após a penetração do HIV. Em 24 a 48 horas o HIV migra até o linfonodo chegando no LT- CD4+ Em 72 horas dissemina-se pelo sangue Cinética inicial ainda não é totalmente conhecida. Piguet, V. et al. J Invest Dermatol. 119: Spira, A. et al. J Exp Med. 183:

14 Base Racional da PEP sexual Transmissão Vertical: Chance de 20 a 40%. Redução de 67% (ACTG 076). Transmissão por Acidente de Risco Biológico em Profissionais de Saúde Chance de 0,3% (exposição percutânea, com uma fonte HIV+). Redução de 81%, com profilaxia de AZT. Violência sexual

15 PEP sexual e análise de custoefetividade Publicada pela agência britânica de avaliação de tecnologias (Health Technology Assessment) em 2009 uma revisão dos estudos com PEP sexual Resultados sugerem que PEP foi uma intervenção custo-efetiva para: HSH com parceiro conhecido ou desconhecido; mulheres em relações de alto risco. Bryant J, Baxter L, Hird S. Non-occupational postexposure prophylaxis for HIV: a systematic review. Health Technol Assess 2009;13(14).

16 Risco de Transmissão/Forma de exposição Tipo de exposição Risco de transmissão % Penetração anal receptiva 0,1 3,0 Penetração vaginal receptiva 0,1 0,2 Penetração vaginal insertiva 0,03 0,09 Penetração anal insertiva 0,06 Sexo oral receptivo* 0 0,04 *Existem casos descritos Mastro, T.; et al. AIDS 1996;10: Royce, R.; et al. HIV. N Engl J Med 1997;336: Vincenzi, I. N Engl J Med 1994;331: Gray, R.; eta l. Lancet 2001;357: Vittinghoff, E.; et al. Am J Epidemiol 1999;150:

17 População Prevalência Comentário Geral 0,6% Baixa Gays e outros HSH 10,5% Alta Usuários de drogas 5,9% Alta Profissionais do sexo ~ 5,0% Alta

18 Prevalência do HIV no Brasil

19 Tabela: Indicação de quimioprofilaxia segundo tipo de exposição e parceria Anal receptiva Anal ou vaginal insertiva Vaginal receptiva Oral receptiva com ejaculação Parceiro HIV + Recomendar Recomendar Recomendar Considerar Parceiro com sorologia desconhecida, população de alta prevalência Recomendar Considerar Considerar Considerar Parceiro com sorologia desconhecida * e de população de baixa prevalência Considerar Não recomendar Não recomendar Não recomendar Adaptado de Fisher, M et al. UK Guideline for the use of post-exposure prophylaxis for HIV following sexual exposure. Int. Journal of STD & AIS, [S.I.], v.17, p 81-92, 2006

20 Atendimento inicial ou de urgência PEP deve ser iniciada o mais precocemente possível! (Idealmente nas primeiras 2 horas após a exposição, tendo como limite as 72 horas subsequentes)

21 Deve-se sempre: Oferecer testagem para: HIV VHB VHC Sífilis Oferecer anticoncepção de emergência

22 Esquemas de profilaxia AZT + 3TC + TDF Alternativamente, pode o TDF ser substituído por LPV/r Evitar NVP e EFV Duração de 28 dias

23 Casais sorodiscordantes Sem uso ARV: Utilizar AZT+3TC+TDF CV indetectável: Utilizar o mesmo esquema ARV Em caso de CV detectável: Utilizar esquema ARV de resgate

24 Não indicação de PEP Contatos sexuais sem penetração Sexo oral sem ejaculação Exposição repetida

25 PROFILAXIA/

26 REDE ÚNICA DE ATENDIMENTO CADASTRO DE UNIDADES

27 DISTRIBUIÇÃO DE 255 SERVIÇOS CADASTRADOS PARA A REALIZAÇÃO DE PEP SEXUAL EM 169 MUNICÍPIOS ATÉ JULHO DE 2013 SEGUNDO GVE

28 PEP - São Paulo Casais Sorodiscordantes Exp sexual Ocasional Total Geral

29 IMPLANTAÇÃO DE PEP NO ESP 328%

30 Perfil dos usuários de PEP sexual do CRT DST/AIDS de 2010 a 2014 IDADE (N = 362) SEXO (N = 373)

31 RAÇA/COR (N = 369)

32 ESCOLARIDADE (N = 376)

33 FORMA QUE CONHECEU A PEP SEXUAL (N = 354)

34 QUANTAS VEZES FEZ USO DE PEP SEXUAL (N = 43) USO ANTERIOR DE PEP SEXUAL (N = 379)

35 PERTENCE A POPULAÇÃO DE MAIOR PREVALENCIA? (N = 372)

36 PARCEIRO SEXUAL PERTENCE A POP. DE MAIOR PREVALENCIA? (N = 366)

37 JÁ HAVIA REALIZADO EXAME DE HIV ANTERIORMENTE? (N = 317)

38 OMS DIRETRIZES 2014 PEP Revisão sistemática: Foco no risco e não no tipo de exposição Esquema ARV único para todas as PEP Prescrever esquema ARV completo e trabalhar adesão Esquemas: TDF+XTC+LPVr ou ATVr ou Raltegravir ou DRVr ou EFV

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