A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM EXAMES DE MAMA

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1 A IMPORTÂNCIA DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM EXAMES DE MAMA Lisane Claudete Granetto Tonet Pós-graduanda em Ressonância Magnética Nuclear pelo Centro de Imagem e Saúde (CIMAS) Unidade São Paulo, SP, Brasil. Resumo: A ressonância magnética das mamas está sendo cada vez mais utilizada como método adjunto da mamografia e da ultrasonografia na detecção, na caracterização e no planejamento terapêutico do câncer de mama. Com estudo e revisão de vários artigos, verificou-se que a ressonância magnética é um método de grande valia para o estudo das mamas devido a sua elevada sensibilidade para a detecção do câncer de mama, inclusive de lesões ocultas no exame físico e nos métodos convencionais. Palavras-chave: ressonância magnética, mamas, mamografia. Introdução A Ressonância Magnética (RM) foi utilizada em 1986 pela primeira vez no estudo da mama e, a partir de então, este método diagnóstico passou por significativos avanços, revelando-se promissor na investigação do câncer, avaliação de patologias mamárias (1) e próteses de silicone (2). Comparada a outros métodos, a mesma oferece novas informações que, combinadas a mamografia convencional, tem elevado o índice de detecção de lesões malignas da mama, devido sua principal característica, a altíssima sensibilidade na detecção de pequenos focos de tumor. Com equipamentos de última geração e bobinas especialmente confeccionadas para a região mamária, a RM proporciona avaliação tridimensional das mamas com elevada resolução espacial e temporal possibilitando caracterização morfológica das lesões e estudo dinâmico pós-contraste. A Ressonância Magnética da mama tem se revelado como um método de elevada acurácia dependendo, porém, de uma pré-seleção adequada das pacientes. Ë, portanto, um método complementar a mamografia convencional, não podendo ser considerada exame de "screening". Por outro lado, em pacientes com fatores de risco para malignidade mamária, a RM pode detectar lesões iniciais, invisíveis na mamografia convencional. Estudos têm demonstrado que a RM pode contribuir com informações morfológicas similares a mamografia convencional nas lesões neoplásicas malignas invasivas, sem a limitação da sobreposição dos tecidos e, principalmente, permite estudo dinâmico póscontraste das lesões que é imprescindível para explorar o principio da angiogênese e o crescimento tumoral. Quando as mamas são muito densas, ou seja, contém grande componente de tecido glandular e pouco tecido adiposo, a mamografia tem a sensibilidade reduzida (3). Neste caso, a RM pode ser utilizada como método de rastreamento complementar e em casos de dúvidas ou discordâncias de achados da mamografia e ultrassonografia. Principais indicações para RM de mama Uma das principais indicações da RM de mamas é a avaliação completa e detalhada de lesões malignas já diagnosticadas pelo ultrassom e pela mamografia. Por ser um método tridimensional, permite a determinação exata das dimensões do tumor e pode ser útil na avaliação da invasão de estruturas da parede torácica. Atualmente, sabe-se que no momento do diagnóstico de um foco de câncer de mama, pode haver outras lesões na mesma mama (multifocalidade) ou na outra mama (bilateralidade) e que não são detectados pela mamografia ou ultrassonografia. A multifocalidade ocorre em até 10% dos pacientes e a bilateralidade em cerca de 5%. A identificação precisa destas lesões pela RM pode mudar o planejamento cirúrgico e beneficiar cerca de 14,3% dos pacientes, segundo alguns estudos (4). Isto evita a realização de biópsias cirúrgicas desnecessárias e evita que a paciente tenha recidiva precoce (5). Reduz ainda em 30% a reintervenção (re-quadrante). A primeira manifestação do câncer da mama pode ser o aparecimento de um gânglio axilar anômalo cuja biópsia revele neoplasia e a mamografia e a ultra-sonografia sejam normais. Nestes casos, a alta sensibilidade do exame de RM pode revelar a localização do tumor e permitir tratamento adequado (6). Apesar da ressonância magnética ter demonstrado especificidade variada, a sua sensibilidade para diagnosticar o carcinoma invasor chega próximo dos 100%. Em relação ao carcinoma ductal in situ, a sensibilidade é variada, entre 40 e 100%. Vários

2 estudos já mostraram a capacidade da ressonância magnética em demonstrar carcinomas multifatoriais, multicêntricos e difusos ocultos clínica e mamograficamente (7). As principais indicações de realização da ressonância magnética são: em câncer recém diagnosticado, antes da biópsia excisional para determinar a extensão da lesão e pesquisa de multifocalidade e multicentricidade; avaliação de carcinoma lobular invasor; identificar lesão oculta clínica e mamograficamente em pacientes com metástases axilares e sítio primário desconhecido; identificar doença residual após biópsia excisional com margens positivas antes da reexcisão; em mulheres com carcinoma ductal in situ extenso; avaliação de pacientes submetidas à quimioterapia neo-adjuvante (7). paciente é examinada sem dor, desconforto ou pressão sobre as mamas. Desde a introdução da Ressonância Magnética (RM) para avaliação das patologias mamárias, este método tem recebido crescente aceitação. Equipamento de RM (a) Figura 1: Equipamento de Ressonância Magnética. A RM de mama é um procedimento não-invasivo que permite a visualização interna da mama através da produção de imagens nos diversos planos: axial, sagital e coronal. Os equipamentos de RM são compostos por um campo magnético estático e forte (grande ímã) com orifício central, supercondutores (imersão em hélio e nitrogênio líquido), entre 0.5 e 3 Tesla (campo magnético da terra = 0.05 Tesla), um segundo campo magnético (gradiente), transmissores e receptores de ondas de rádio (bobinas) e computadores poderosos para cálculos, armazenamento e manipulação das imagens. A maioria dos estudos de imagem por ressonância magnética das mamas relatados na literatura tem sido realizada com equipamentos de alto campo (1,0 1,5T). Isto se deve à elevada relação sinal-ruído, ao melhor desempenho na técnica com supressão de gordura e maior definição do realce pelo meio de contraste nos equipamentos de alto campo (8,9,10,11). Equipamentos de baixo campo possuem menor relação sinal-ruído, com comprometimento da resolução espacial e as técnicas de supressão de gordura (8). Bobina específica de mama Um dos grandes avanços da RM foi o uso de uma nova bobina para mamas, que possibilita a aquisição simultânea de imagens de ambas as mamas, imagens estas de alta resolução e grande homogeneidade. A (b) Figura 2a e 2b: Bobinas específicas de mama. Neste exame a paciente deverá ser posicionada em decúbito ventral, com ambas as mamas situadas na bobina de superfície específica (12). Já em relação aos planos de aquisição não existe um consenso para o estudo das mamas, pois ao realizar o estudo de uma única mama qualquer plano de aquisição pode ser utilizado, embora o plano sagital seja o mais freqüentemente empregado. O exame bilateral é mais freqüentemente realizado nos planos axial ou coronal (15). Vale lembrar, que antes de serem citadas as seqüências de pulso que devem ser utilizadas para a análise e estudo das mamas, devemos citar os prérequisitos para o estudo que incluem: as bobinas específicas, já citadas acima, administração do meio de contraste paramagnético intravenoso, supressão do sinal da gordura, um campo magnético potente e homogêneo e múltiplas aquisições pós-contraste (13). Citados acima os pré-requisitos para o estudo das mamas, insta salientar, as seqüências de pulso que são utilizadas para a avaliação, quais sejam: T1 pré e pósadministração do meio de contraste gadolínio em gradiente - eco, T2 fast spin-eco pré-contraste, T2 com supressão de gordura (14).

3 magnética pode detectar inúmeras alterações benignas como adenose ou fibroadenoma, inaparentes por outros métodos de imagem. Isto pode causar dúvida diagnóstica, levando a paciente a se submeter à biópsias desnecessárias e a um excessivo número de estudos adicionais o que, sem sombra de dúvida, compromete a credibilidade do método. Apesar dessas limitações, a RM mamária com o uso do gadolínio tem sensibilidade de 88%-100% para detectar lesões mamárias, e pesquisas recentes, com a finalidade de melhorar a sua especificidade, têm-se mostrado promissoras. No entanto, a especificidade da RM mamária também pode ser melhorada realizando-se análise da velocidade de impregnação do Gd-DTPA, que pode fornecer significativas informações sobre a vascularização, a permeabilidade e a heterogeneidade das lesões (29,30,31). Figura 43 Seqüência gradiente-eco ponderada em T1, obtida no plano axial antes, durante e após a injeção do contraste paramagnético, com medida de intensidade do sinal (ROI) sobre o nódulo e curva de realce tipo III. Fonte: pid=s0100 Contraste Paramagnético Comparada a outros métodos, a RM oferece novas informações que, combinadas a mamografia convencional, tem elevado o índice de detecção de lesões malignas da mama. O uso do contraste na avaliação das mamas por ressonância magnética é imprescindível, explorando o princípio da angiogênese necessária ao crescimento tumoral (17). A ressonância magnética das mamas sem a administração do contraste está indicada apenas na avaliação da integridade dos implantes de silicone, sendo para esta última indicação, aceito como o melhor método disponível atualmente. Muitos estudos têm demonstrado que a RM pode contribuir com informações morfológicas similares a mamografia convencional nas lesões neoplásicas malignas invasivas, sem a limitação da sobreposição dos tecidos e, principalmente, permite estudo dinâmico pós-contraste das lesões. Isto define tendências do padrão de realce que pode estabelecer a probabilidade de malignidade de uma determinada lesão. Foi demonstrado recentemente o bom desempenho da RM com o uso do gadolínio (Gd-DTPA) para diferenciar lesões mamárias benignas de malignas, devido aa grande impregnação que ocorre nos cânceres mamários, na fase precoce, após a injeção do contraste paramagnético (16,17). Cerca de 9% das neoplasias invasivas da mama exibem algum realce pós-contraste, enquanto que 30% dos carcinomas in-situ apresentam realce atípico e 10 a 20% podem demonstrar mínimo ou nenhum realce, limitando a sensibilidade e especificidade do método na avaliação das neoplasias iniciais. Porém, existem situações em que a ressonância pode não contribuir significativamente, como na detecção de microcalcificações, avaliação de displasias, doenças inflamatórias e secretórias, pacientes assintomáticas sem fatores de risco para neoplasia maligna mamária. Em torno de 30% das pacientes jovens, assintomáticas e sem fatores de risco para malignidade, a ressonância Figura 4: Paciente com 31 anos de idade, portadora de carcinoma ductal invasivo na mama direita. RM mamária realizada no plano axial, com imagem pós-contraste. Observa-se lesão com 3 cm de diâmetro, contornos espiculados e com impregnação periférica do Gd-DTPA. Discussão Estudos têm demonstrado que a RM pode contribuir com informações morfológicas similares a mamografia convencional nas lesões neoplásicas malignas invasivas, sem a limitação da sobreposição dos tecidos e, principalmente, permite estudo dinâmico póscontraste das lesões que é imprescindível para explorar o principio da angiogênese e o crescimento tumoral. Baseado em resultados promissores de grandes estudos, a RM tem sido proposta a ser utilizada como método auxiliar na caracterização do câncer de mama invasivo, principalmente do carcinoma ductal (18-19, 21-22). Permite a detecção do carcinoma com extenso componente ductal e do carcinoma lobular infiltrativo, cujas extensões são subestimadas pela mamografia (20). A capacidade de demonstrar o carcinoma oculto mamograficamente permite que a ressonância magnética seja considerada um método promissor no estadiamento de pacientes com câncer de mama nas quais a cirurgia conservadora é o tratamento de escolha (23 e 7). Através do uso de gadolínio, é possível obter informações novas e diferentes dos métodos convencionais de imagem, como a mamografia e a ultra-sonografia, aumentando a acurácia dos

4 mesmos (24 e 7). É ainda necessário ter bobinas especiais para o estudo mamário, fundamentais por proporcionar alta resolução com detalhe espacial e capacidade de informação temporal para verificar a intensidade de captação do contraste nas lesões tumorais (25). Em alguns casos, a mamografia pode revelar apenas uma área de assimetria ou distorção arquitetural sem que se possa caracterizar um nódulo propriamente dito. Nestes casos, permanece a suspeita de neoplasia, mas não é possível localizar o foco tumoral, e pela sua capacidade tridimensional e alta sensibilidade a RM pode identificar ou descartar a presença de doença com alta sensibilidade e especificidade. Após a manipulação cirúrgica e sessões de radioterapia, a mama pode apresentar distorções arquiteturais que impossibilitam a detecção de recidiva ou persistência tumoral. A RM pode detectar corretamente estas lesões. Contudo existem situações em que a ressonância pode não contribuir significativamente como detecção de microcalcificações: avaliação de displasias, doenças inflamatórias e secretórias, pacientes assintomáticas sem fatores de risco para neoplasia maligna mamária. Como já foi mencionado, as microcalcificações são melhores detectadas pela mamografia convencional e nos casos das displasias mamárias, doenças inflamatórias e secretórias as alterações identificadas pela RM são inespecíficas, sobrepondo-se muitas vezes àquelas do parênquima mamário normal sob influência hormonal. A RM possui também limitações, contraindicando em alguns casos a sua utilização como a necessidade de utilização de contraste endovenoso, alto custo, claustrofobia, utilização de dispositivos metálicos e pouca disponibilidade de sistemas de biópsia compatíveis com o magneto (2). Devemos salientar que a mamografia é ainda considerada o principal método de diagnóstico por imagem utilizado no rastreamento e diagnóstico do câncer de mama. Apresenta sensibilidade em torno de 39% e especificidade em torno de 98%. A maior dificuldade são as mamas com alta densidade (26). A ultra-sonografia é um método auxiliar da mamografia utilizado na avaliação das pacientes com mamas densas (jovens ou com TRH) e na distinção entre nódulo sólido e cisto. Possui sensibilidade de aproximadamente 33% e especificidade de 91% (26). Apesar de a RM apresentar baixa especificidade na detecção do câncer de mama, ela possui maior acurácia do que a mamografia e o ultra-som em avaliar o tamanho e as características morfológicas do tumor, bem como no diagnóstico de lesões multifocais e multicêntricas. Não obstante a alta acurácia da RM mamária, sugerindo inclusive a possibilidade de num futuro próximo poder substituir o exame mamográfico em grupos específicos de pacientes, o seu uso, atualmente, precisa ser ponderado em razão do alto custo deste método diagnóstico, que ultrapassa em até vinte vezes o preço de uma mamografia. Conclusão Com esta revisão de literatura conclui-se que, a Ressonância Magnética de Mama é de grande valia, pois proporciona valiosas informações acerca de muitas patologias mamárias que não podem obter-se mediante outras modalidades de diagnóstico, como a mamografia e ultrassonografia. A Ressonância Mamaria não substitui a mamografia, mas se trata de uma ferramenta adicional para detectar e determinar a evolução do câncer de mama e outras alterações mamárias. Informações obtidas com a ressonância podem ser de valor inestimável predominantemente no diagnóstico das neoplasias invasivas e ainda nas situações em que a mamografia tem papel limitado, ou seja: extensas alterações cicatriciais pós-cirúrgicas com ou sem radioterapia; exclusão e detecção precoce de neoplasia maligna após implantes de silicone; mama densa em pacientes com elevado risco para neoplasia de mama; caso-problema - resultados contraditórios por outros métodos; pré-operatório na detecção de multifocalidade, multicentricidade e avaliação da mama contralateral; acompanhamento da resposta tumoral à quimioterapia; avaliação da integridade dos implantes de silicone. As imagens pela Ressonância Magnética permitem que os médicos avaliem melhor várias partes do corpo e determinadas doenças que não poderiam ser avaliadas adequadamente com outros métodos, como Raios-X, Ultrassom e Tomografia Computadorizada ou como complementação diagnóstica de outros métodos. Portanto, a RM já possui papel determinante na avaliação e acompanhamento de pacientes com câncer de mama e já faz parte do arsenal para o rastreamento do câncer mamário, pois é um método novo que se consolidou como importante ferramenta no diagnóstico precoce do câncer de mama. Referências Bibliográficas 1. Mussurakis S, Buckley DL, Drew PJ, et al. Dynamic MR imaging of the breast combined with analysis of contrast agent kinetics in the differentiation of primary breast tumours. Clin Radiol 1997; 52: Alvares; Beatriz R, Michell; Michael. O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamário. Radiologia Brasileira 2003; 36(6): Câncer de Mama. Revista Brasileira de Cancerologia, 2001, 47(1): Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative contrast-enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology 1999; 213: Slanetz PJ, Edmister WB, Yeh ED, Talele AC, Kopans DB. 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