RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA DETECÇÃO DO CÂNCER MAMÁRIO OCULTO

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1 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NA DETECÇÃO DO CÂNCER MAMÁRIO OCULTO Lima R.V., Martins G., Sano R.S., Zanatta W., Lima S.S., Mendonça M.H.S. Med Imagem Hospital Beneficência Portuguesa - São Paulo - Brasil INTRODUÇÃO O câncer de mama pode se manifestar como metástases axilares isoladas, sem evidência clínica ou mamográfica do tumor mamário primário, sendo definido portanto como câncer oculto. Essa forma de apresentação inicial do carcinoma mamário é rara, sendo responsável por menos de 0,5% de todas as pacientes com a doença1. Adenocarcinoma é o diagnóstico histopatológico mais freqüentemente encontrado em biópsias de linfonodos axilares suspeitos, embora não determine o exato local do tumor primário2, mais comumente se origina de um lesão da mama3 e que pode ser sugerida através da pesquisa de receptores hormonais no tecido axilar biopsiado. Amostras de tecido mamário retiradas de mastectomias de pacientes com linfadenopatia metastática isolada e submetidas a análise histopatológica demonstram que dois terços dessas pacientes apresentavam carcinoma mamário. O terço restante teria um tumor primário não mamário (pulmão, gástrico, tireóide, cólon entre outros) ou uma lesão da mama não detectada pelo estudo histopatológico4. A ressonância magnética (RM) tem alta sensibilidade na detecção do câncer de mama invasivo, principalmente quando há massa palpável ou achados mamográficos suspeitos, podendo atingir valores próximos a 100%5, 6. Tem sido usada também na diferenciação entre lesões mamárias benignas e malignas, baseando-se nas características arquiteturais e no tempo de impregnação pelo contraste5,7, embora os valores de especificidade sejam mais variáveis8. A identificação de recorrência do câncer de mama após o tratamento conservador9 e o estadiamento da doença10 são outras indicações para o uso da RM. Nos casos suspeitos de câncer de mama oculto é vantajoso o uso de um método diagnóstico muito sensível na detecção de uma lesão não identificada pelos métodos convencionais11, determinando a RM mais uma importante utilidade clínica. FIGURA 1. A - RM com imagens sagitais na série dinâmica 3D, antes e após Gd-DTPA. Nódulo espiculado medindo 10 mm de diâmetro (seta). B -RM com imagens sagitais ponderadas em T1, T2 e na série dinâmica 3D, antes e após Gd-DTPA. Nódulo espiculado medindo 10 mm de diâmetro (seta). Observe a localização posterior da lesão. 1

2 A identificação do tumor mamário primário através da RM em pacientes com diagnóstico de câncer de mama oculto tem sido relatada em alguns estudos3, 11, 12, 13, 14 com eficácia entre 40 a 100%. Halsted15 em 1907 relatou que essa entidade clínica é um dilema diagnóstico e terapêutico. O tratamento tradicional mais utilizado para esse grupo de pacientes é a mastectomia associada a dissecção dos linfonodos axilares4. Na última década tem-se utilizado terapêuticas que tentam conservar a mama (radioterapia, dissecção axilar, setorectomia e quimioterapia)16, com taxas de sobrevida equivalentes às pacientes que submetem-se a mastectomia17. A RM nessas pacientes proporciona informações úteis quanto ao planejamento cirúrgico. Ao se detectar e estadiar o câncer de mama, até então oculto, obtêm-se informações que permitem ao cirurgião, oncologista e ao radioterapeuta, determinar se o tratamento conservador é opção terapêutica aceitável. Contrariamente se as características do tumor sugerem que ele terá uma alta taxa de recorrência local após o tratamento conservador, a mastectomia torna-se uma melhor opção terapêutica12. FIGURA 2. A - RM com imagens sagitais pré e pós Gd-DTPA. Nódulo de contorno irregular (seta) localizado no quadrante ínfero medial. B - Imagem axial tardia demonstrando que o realce do nódulo persiste. Devido a incidência de falso positivo em lesões que se impregnam precocemente na RM, o tratamento cirúrgico definitivo não pode ser implementado apenas com os achados de imagem, necessitando de diagnóstico histológico através de biópsia10. A biópsia pode ser guiada por ultra-sonografia (US), mesmo nas pacientes cujas lesões são suspeitas apenas pela RM; utilizando-se as imagens da RM como referência, o ultrasonografista sabe onde procurar a lesão3. Aproximadamente 70% das lesões mamárias clinica, mamográfica e ultrasonograficamente ocultas podem ser encontradas à US após a RM determinar sua localização18. Estudos recentes têm demonstrado a utilidade da RM como guia para procedimentos de biópsia em pacientes com suspeita de câncer de mama oculto, tanto na localização da lesão com agulhamento12, 18, 19, como na realização de core biópsia19. OBJETIVO Demonstrar a utilidade clínica da ressonância magnética mamária (RMM) na identificação do tumor primário da mama em pacientes com adenopatia axilar metastática. 2

3 FIGURA 3. A - RM, imagem axial, cápsula de vitamina E (seta verde) sobre o local de punção aspirativa por agulha fina. Observe linfonodo axilar (seta azul). B e C -Imagens sagitais pré e pós Gd-DTPA, observe realce arboriforme. D - Imagem sagital, 3D, observe arcos costais (setas verdes) e linfonodo da cadeia torácica interna aumentado (seta azul).esse achado pode influenciar o tratamento adjuvante. E - Anatomia da glândula mamária e da rede linfática regional. MATERIAL E MÉTODOS No período de agosto de 1996 até fevereiro de 2002, foram realizados 438 exames por RMM em 252 pacientes, sendo 286 exames para a avaliação glandular e 152 para avaliação de implantes e próteses de silicone. Realizou-se estudo retrospectivo dos exames por RM de 12 pacientes com quadro clínico de linfadenopatia axilar metastática e tumor primário indeterminado, com exame físico normal e exame mamográfico sem evidência de alterações que sugerissem câncer. As imagens de RM foram obtidas com aparelho de 1.5 T comercialmente disponível (Signa;GE Medical Systems, Milwakee USA). Foi usado bobina dedicada para mamas, phase array, receptora somente. Cada mama foi examinada individualmente, em dias alternados. As imagens foram obtidas nas seguintes sequências: 1a seqüência localizadora - (FAST SPGR, TR=50mseg, TE=mínimo, FLIP ANGLE=90o, espessura=3mm), 2a seqüência - sagital T1 (SE, TR=600mseg, TE= mínimo, espessura=3mm), 3a sequência- sagital T2 com saturação de gordura (FRFSE, TR=4000 mseg, TE=120 mseg) e 4a sequência 3D sequencial (sagital e axial- FAST TOF GRE, TR=23 mseg, TE=mínimo e espessura=1mm) adquirindo-se imagens sagitais pré, imediatamente após e tardiamente à injeção do meio de contraste paramagnético (Magnevistan, Schering). 3

4 A interpretação das imagens foi feita por radiologista experiente (MHSM) em RM, sendo revisadas posteriormente. FIGURA 4. A - Tomografia computadorizada do tórax - imagem axial, demonstrando o linfonodo axilar aumentado de tamnho (seta verde). B - RM com imagens sagitais pré e pós Gd-DTPA. com realce linear dos ductos lactíferos (seta verde). C - Observe o espessamento cutâneo (seta verde) não detectado ao exame físico e mamográfico e o seroma em localização posterior (seta azul) decorrente do esvaziamento axilar recente. RESULTADOS Doze pacientes apresentaram linfadenopatia axilar metastática (adenocarcinoma) confirmada por biópsia, sem massa palpável ao exame clínico da mama e sem achados mamográficos suspeitos de malignidade. A RM foi capaz de identificar o local do câncer de mama primário em 10 pacientes (83,3%). Em 2 não foram encontradas imagens sugestivas de lesões. Uma dessas pacientes foi submetida a mastectomia sendo que o exame histopatológico não conseguiu descobrir o tumor mamário. A outra paciente havia sido submetida a três intervenções cirúrgicas antes da RM e o tumor primário também não foi encontrado. Entre as 10 pacientes com achados sugestivos de malignidade pela RM, os seguintes aspectos foram observados: Achados Arquiteturais e de Realce Precoce: Nódulo de contornos irregulares - 6 (figura 1 e 2) Realce arboriforme - 2 (figura 3 e 6) Realce difuso - 1 (figura 5) Realce linear - 1 (Figura 4) Tamanho das lesões: De 0,8 cm a 4 cm (média 1,7 cm) Tratamento: Mastectomia - 4 pacientes Cirurgia conservadora - 6 pacientes. Diagnóstico histopatológico: Carcinoma ductal invasivo - 8 pacientes Carcinoma lobular invasivo - 2 pacientes 4

5 FIGURA 5 - RM com imagens axiais na série 3D, pré, imediatamente após e tardiamente a injeção de Gd-DTPA. Observe o realce difuso da lesão. O resultado do anátomopatológico foi de carcinoma lobular invasivo. FIGURA 6 - RM com imagens sagitais nas séries T1, T2, pré e pós Gd-DTPA. Observe o realce arboriforme da lesão na imagem pós contraste (setas verdes). 5

6 CONCLUSÃO A RM permite identificar e localizar o tumor mamário primário em pacientes com câncer de mama oculto. Os achados desse método diagnóstico podem influenciar no tratamento da doença. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - Baron PL, Moore MP, Kinne DW, Candela FC, Osborne MP, Petrek JA. Occult breast cancer presenting with axillary metastases. Arch Surg 1990; 125: Patel J, Nemoto T, Rosner D, et al. Axillary lymph node metastasis from an occult breast cancer. Cancer 1981; 47: Obdeijn IM, Kuyper EM, Tilanus-Linthorst MMA, Wiggers T, Oudkerk M. MR imagingguided sonography followed by fine-ned]edle aspiration cytology in occult carcinoma of breast. AJR 2000; 174: Fourquet A, Dc La Rochefordiere A, Campana F. Occult primary cancer with axillary metastases. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M,, eds. Diseases of the breast. Philadelphia, Pa: LippincottRaven, 1996; Gilles R, Guinebretiere JM, Lucidarme O, et al. Nonpalpable breast tumors: diagnosis with contrast-enhanced subtraction dynamic MR imaging. Radiology 1994; 191: Orel SG, Schnall MD, Powell CM, et al. Staging of suspected breast cancer: effect of MR imaging and MR-guided biopsy, Radiology 1995; 196: Nunes LW, Schnall MD, Siegelman ES, et al. Diagnostic performance of architectural features revealed by high spatial-resolution MR imaging of the Breast. AJR 1997; 169: Orel SC, Hochman MG, Schnall MD, Reynodls C, Sullivan DC. High-resolution MR imaging of the breast: clinical context.radiographics 1996; 16: Whitehouse GH, Moore NR. MR imaging of de breast after surgery for breast cancer. Magn Reson Imaging Clin North Am 1994; 2: Harms SE, Flamig DP. Staging of breast cancer with MR imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am 1994; 2: Morris EA, Schwartz LH, Dershaw DD, Van Zee KJ, Abramson AF, l.iberman L. MR imaging of the breast in patients with occult primary breast carcinoma. Radiology 1997: 205: Orel SG, Weinstein SP, Schnall MD, et al. Breast MR imaging in patients with axillary node metastases and unknown primary malignancy. Radiology 1999; 212: Tilanus-Linthorst MMA, Obdeijn AIM, Bontenbal M, Oudkerk M. MRI in patients with axillary metastases of occult breast carcinoma. Breast Cancer Research and Treatment 1997; 44:

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