Radiologistas da Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-imagem Ressonância - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil 3

Transcrição

1 Ressonância magnética das mamas: o exame e suas indicações Breast magnetic resonance imaging: exam and indications ATUALIZAÇÃO Resumo A ressonância magnética (RM) das mamas tem encontrado vasta aplicação clínica como método adjunto à mamografia e ultra-sonografia, por oferecer não apenas informações relacionadas à morfologia da lesão, como também aos aspectos funcionais como a cinética de captação de contraste. Suas principais indicações estão relacionadas ao câncer comprovado, tais como a avaliação de extensão local de doença, de doença residual, de recidiva tumoral, de sítio primário oculto na mama na presença de carcinoma axilar e de resposta à quimioterapia neoadjuvante. Devido à sua alta sensibilidade e eficácia na mama densa, a RM pode ser um complemento valioso no rastreamento do câncer de mama na mulher de alto risco e na investigação diagnóstica da paciente com achado clínico e de imagem inconclusivos. A RM também tem sido aceita como técnica de escolha para avaliação da integridade de implantes mamários. Fernanda Philadelpho Arantes Pereira 1 Gabriela Martins 2 Maria Julia Gregorio Calas 3 Romeu Cortes Domingues 4 Palavras-chave Imagem por Ressonância Magnética Neoplasias da Mama Keywords Magnetic Resonance Imaging Breast Neoplasms Abstract Magnetic resonance imaging (MRI) of the breast has had a wide clinical application as an adjunct procedure to mammography and ultrasound, because not only does it provide information on lesion morphology, but also on functional features of the lesion, such as enhancement kinetics. The main indications are related to the known cancer, in the assessment of local extent of disease, of residual disease, of recurrent disease, of unknown primary breast lesion in the presence of axillary adenocarcinoma and of neoadjuvant chemotherapy response. Because of its high sensitivity and effectiveness in dense breast tissue, MRI can be a valuable addition to the screening of breast cancer in high-risk woman and to the diagnostic work up of a patient with uncertain clinical or imaging finding. MRI also has been accepted as state-of-the-art technique for evaluating breast implant integrity. 1,2 Radiologistas da Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-imagem Ressonância - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil 3 Mastologista da Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil 4 Diretor médico, Radiologista, Clínica de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-imagem Ressonância - Rio de Janeiro (RJ) - Brasil FEMINA Setembro 2008 vol 36 nº Femina_setembro_2008.indb :02:53

2 Introdução O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais freqüente no mundo e o mais comum entre as mulheres. O número de novos casos esperados para o Brasil, no ano de 2008, é de , com risco estimado de 51 casos a cada 100 mil mulheres. 1 Devido ao avanço tecnológico e à conscientização da população feminina, tem se presenciado, com o passar dos anos, o aumento dos índices de câncer de mama, porém associado à substancial melhora do estadiamento no momento do diagnóstico. 2 Os benefícios da mamografia no rastreamento e no diagnóstico desse tipo de câncer já estão bem estabelecidos. Vários ensaios clínicos randomizados provaram que o rastreamento por mamografia pode diminuir a mortalidade por câncer de mama. 3 Entretanto, as limitações desse método bidimensional, particularmente para a análise da mama densa, resultam em taxa de falso-negativo entre 4 e 34% para o diagnóstico de câncer de mama. 4 A ultra-sonografia vem se consolidando como um importante método diagnóstico complementar. Além de diagnosticar algumas lesões suspeitas iniciais não vistas à mamografia, ajuda na diferenciação de nódulos císticos e sólidos e de nódulos sólidos benignos e malignos. No entanto, a definição das características mais importantes de suspeição do câncer à ultra-sonografia ainda é motivo de pesquisas. 5 A RM das mamas está emergindo como um importante método diagnóstico, complementar à mamografia e à ultra-sonografia, na avaliação das doenças mamárias, observando-se sensibilidades variando de 89 a 100%. A reformatação multiplanar tridimensional e o forte contraste tecidual da RM contribuem para a obtenção de detalhamento das estruturas anatômicas da mama. 6 Nos últimos anos, a disponibilidade no mercado de aparelhos de alto campo e bobinas para uso específico nas mamas em conjunto com o desenvolvimento de um sistema de padronização da descrição dos achados (BI-RADS) e a evolução da curva de aprendizado do método têm resultado no aumento do uso da RM nas mais variadas indicações clínicas. Neste artigo faz-se uma revisão bibliográfica da literatura científica publicada sobre ressonância magnética mamária, com foco na técnica de realização e indicações do exame. Quanto à metodologia desta revisão, no período de dezembro de 2007 a fevereiro de 2008, a busca na internet foi realizada usando-se as palavras-chave ressonância magnética, mama e câncer de mama nos sites e assim como em revistas radiológicas como a Radiology, esta pelo site Foram priorizados artigos publicados a partir do ano 2000, sendo pesquisados aproximadamente 35, 20 destes selecionados. O site do Instituto Nacional do Câncer (INCA) foi acessado para análise das estimativas de câncer de mama no Brasil. Foram também utilizados livros-texto atuais relacionados à ressonância magnética. O exame Fatores que Influenciam no exame A obtenção de informações clínicas adequadas sobre a paciente pode diferenciar a condução, a interpretação do exame e o diagnóstico final. É importante considerar o motivo do exame, status hormonal, história de cirurgia, radioterapia e doença mamária prévias, assim como história familiar pertinente. O exame deve ser realizado preferencialmente entre o sétimo e o 20 dia do ciclo menstrual. Fora desse período, o parênquima mamário apresenta mais chance de se impregnar precocemente, assimetricamente ou com padrão nodular (focos), particularmente em mulheres na pré-menopausa, o que pode limitar o estudo e resultar em achados falso-positivos. 6 Pelo mesmo motivo, para aquelas mulheres em terapia hormonal, recomenda-se sua suspensão cerca de dois meses antes da realização do exame. Em relação às pacientes submetidas à cirurgia, as alterações relacionadas a tais manipulações, sobretudo se recentes, podem limitar a acurácia do exame. Logo, preconiza-se a realização da RM pelo menos seis a 18 meses e idealmente 18 meses após a cirurgia. 7 Quanto à radioterapia, Morakkabati et al. 8 mostraram que as taxas de impregnação de contraste do parênquima irradiado e não irradiado se equivalem depois de três meses do término do tratamento, trazendo a possibilidade da realização da RM com segurança a partir dessa fase. A maioria das pacientes tolera bem o exame, que dura cerca de 20 minutos. A história clínica permite averiguar se não há contra-indicações absolutas para a sua realização, incluindo o uso de marcapasso cardíaco, de certos tipos de válvula cardíaca e de implantes cocleares. Sedação pode ser necessária para pacientes claustrofóbicas, sendo esta uma contra-indicação relativa. Outra alternativa é a sua realização com anestesia. 9 Os estudos de imagem prévios, incluindo mamografia e ultrasonografia mamária, devem estar disponíveis para a adequada correlação dos exames e diagnóstico correto. 566 FEMINA Setembro 2008 vol 36 nº 9 Femina_setembro_2008.indb :02:53

3 Fatores técnicos A RM utiliza campo magnético para produzir imagens seccionais detalhadas das estruturas teciduais. O contraste entre tecidos mamários depende da mobilidade dos átomos de hidrogênio na água e na gordura dentro do ambiente magnético, contribuindo para o sinal dos diferentes tecidos. 10 Os requisitos da RM de mamas incluem o uso de aparelho de alto campo magnético (1,5 Tesla ou mais), bobina dedicada à mama, software específico e administração endovenosa do meio de contraste não-iodado, chamado gadolínio, o qual, na maioria das vezes, não apresenta reações adversas. A justificativa para seu uso é que a maioria dos cânceres apresenta realce consistente após a injeção endovenosa, por secretarem fatores angiogênicos com formação de neovascularização. O exame de RM de mama pode ser realizado sem contraste venoso somente para avaliação da integridade do implante mamário. 9,11 Existe grande variedade de protocolos de seqüências de RM descritos na literatura. Estes incluem a seleção do plano de corte (axial, sagital ou coronal) e a realização do estudo dinâmico com supressão de gordura e/ou técnica de subtração. Não existe consenso em relação ao melhor plano de aquisição para estudo por RM de mama. 9 O plano axial ou transverso permite a avaliação simultânea e comparativa de ambas as mamas, apresentando alguma equivalência à incidência crânio-caudal da mamografia. Já o plano sagital pode ser mais bem comparado à incidência médio-lateral oblíqua. O estudo das mamas necessita de estudo dinâmico, ou seja, de fases pré e pós-injeção de contraste, com alta resolução espacial e temporal, permitindo a identificação e descrição mais acurada da morfologia da lesão, assim como a análise da cinética de captação da lesão. Para detecção confiável de pequenas lesões (<5 mm), é consenso que a técnica tridimensional (3D) deva ser usada para se obter maior área de cobertura, com cortes finos ( 3 mm) e sem intervalo entre eles e com curto tempo de aquisição (< 2 minutos para cada fase). 9 Posicionamento O exame é realizado com a paciente em decúbito ventral e com as mamas inseridas em duas aberturas na bobina dedicada, discretamente imobilizadas entre grades mediais e laterais. É importante considerar que algumas lesões podem sofrer diferença de localização, quando correlacionadas com a ultra-sonografia, mamografia e cirurgia, devido à diferença de posicionamento. Podem ser utilizados marcadores cutâneos (como cápsulas de vitamina E, por exemplo) em áreas de cicatriz ou anormalidade palpável, para posterior correlação com o achado pela ressonância. Interpretação do exame O exame é analisado em uma estação de trabalho chamada Workstation, onde o estudo é processado com realização de reconstruções multiplanares, obtenção de mapas paramétricos coloridos e de curvas de captação de contraste. Mais uma vez, sua interpretação deve ser em conjunto com os exames convencionais como a mamografia e ultra-sonografia mamárias. Com o objetivo de padronização de laudos, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) incluiu a RM no Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Viu-se a necessidade de linguagem clara, concisa e objetiva, para que a descrição dos achados fosse compreendida, mesmo sem o benefício de se estar vendo as imagens. Além disso, a padronização dos laudos facilita bastante a comunicação entre radiologistas e médicos-assistentes e permite o acompanhamento evolutivo do caso para validar as recomendações. 12 As indicações Extensão da doença A RM de mama pode fornecer com mais acurácia dados como tamanho, margens, comprometimento de planos profundo e pele e localização da lesão e, conseqüentemente, melhor avaliação da extensão da doença. Estudos mostram que a RM fornece a melhor correlação do tamanho da lesão quando comparada à medida histopatológica final. 13 Além disso, a RM exibe multifocalidade e multicentricidade do câncer de mama em muitas pacientes com lesão única pela mamografia e ultra-sonografia, assim como a bilateralidade. 14 Câncer oculto pela mamografia e ultra-sonografia na mama contralateral está presente em 3 a 6% das pacientes. 15 A avaliação acurada da extensão da doença antes da cirurgia pode ocasionar nova discussão sobre as opções de tratamento e teoricamente reduzir o número de pacientes com margens cirúrgicas positivas e a taxa de recorrência tumoral. 13 Avaliação de doença residual O diagnóstico e a caracterização da doença residual após a ressecção tumoral inicial são difíceis ao exame clínico, mamografia e ultra-sonografia. As distorções, alterações inflamatórias e coleções pós-cirúrgicas limitam a eficácia desses exames. 16 A RM é sensível à detecção da doença residual em pacientes com margens cirúrgicas comprometidas, particularmente em histopatologias mais complexas como no carcinoma lobular invasivo e carcinomas associados à componente intraductal extenso. O papel da RM é avaliar a presença de doença residual não-microscópica FEMINA Setembro 2008 vol 36 nº Femina_setembro_2008.indb :02:54

4 (Figura 1), conduzindo o cirurgião a uma margem específica e mostrando a doença residual distante da loja cirúrgica. Logo, os resultados podem indicar quais pacientes se beneficiariam mais da mastectomia em vez da cirurgia conservadora. 17 A A B Figura 2 - Recidiva tumoral na mama esquerda, adjacente à área de esteatonecrose pós-cirúrgica. Reconstrução pela técnica MIP (a) x fibrose pós-cirúrgica profundamente na mama esquerda seqüência pós-contraste (com supressão de gordura) (b). B Figura 1 - Doença residual anterior, na periferia da loja cirúrgica (seroma) da mama esquerda. Seqüência STIR líquido com alto sinal (a), Seqüência pós-contraste, fase precoce (técnica de subtração) (b). Avaliação da recidiva tumoral x fibrose pós-cirúrgica A recidiva local após a cirurgia conservadora ocorre 1 a 2% ao ano, em sua maioria nos primeiros cinco anos. A detecção precoce da recidiva local aumenta a sobrevida. 7 A RM apresenta sensibilidade de até 100%, já que a recidiva tumoral exibe impregnação precoce de contraste, diferentemente da fibrose pós-cirúrgica, que mostra impregnação na fase tardia ou não mostra impregnação significativa 7 (Figura 2). A RM pode ser usada para diagnosticar ou excluir o tumor recidivante, preferencialmente após 18 meses da terapia adjuvante, quando a impregnação dos tecidos não-neoplásicos diminui bastante. 7 Monitorização de resposta à quimioterapia neoadjuvante A RM tem mais acurácia na determinação da resposta ao tratamento quimioterápico prévio à cirurgia, quando comparada à mamografia, ultra-sonografia e exame clínico. 13 Estudos têm mostrado que a RM é capaz de avaliar a redução não apenas do tamanho tumoral, como mudanças na cinética de impregnação de contraste. 18 A realização da RM antes e após o tratamento quimioterápico está indicada para a documentação dos padrões de resposta tumoral, resposta parcial concêntrica ou heterogênea e a resposta completa, assim como a não-resposta, facilitando a decisão de tratamentos neoadjuvantes e cirúrgicos subseqüentes. 19 De maneira similar à cinética de impregnação de contraste, existem evidências crescentes de que a espectroscopia de prótons e a difusão também podem oferecer informações funcionais valiosas quanto à resposta tumoral à terapia neoadjuvante. 13 O momento apropriado para a realização da RM para avaliação de resposta tumoral ainda não está estabelecido. Rieber et al FEMINA Setembro 2008 vol 36 nº 9 Femina_setembro_2008.indb :02:54

5 sugerem que o exame deve ser realizado seis semanas após o início da quimioterapia neoadjuvante, enquanto estudos preliminares de Patridge et al. 20 preconizam que a RM já pode avaliar, com acurácia, mudança no volume tumoral após o primeiro ciclo. Linfonodo axilar positivo: avaliação de sítio primário oculto A RM é útil na investigação da mama de pacientes com linfonodo axilar positivo com achados negativos ao exame físico, mamografia e ultra-sonografia. Essas mulheres representam aproximadamente 0,4% de todas as pacientes com câncer de mama. Morris et al. 21 reportaram a detecção de carcinoma primário na mama em 75% de seus casos (Figura 3). Figura 3 - Linfonodomegalia axilar com captação ductal na mama esquerda carcinoma oculto. Seqüência pós-contraste, fase precoce (técnica de subtração). A identificação da lesão primária pode permitir a ressecção cirúrgica tumoral local, sugerir a necessidade de mastectomia devido à extensão da lesão e oferecer importantes informações histológicas para o planejamento do tratamento. 22 Por causa da RM, terminou a era da mastectomia às cegas, na qual 30% das amostras da mamas provavam ser benignas. 19 Achados clínicos e de imagem inconclusivos Na prática clínica, a maioria dos achados clínicos pode ser elucidada com avaliação detalhada por mamografia e ultra-sonografia. Ocasionalmente, os achados permanecem inconclusivos e a RM tem se mostrado de grande valia no estabelecimento do diagnóstico. 13 Um exemplo é a assimetria focal vista na mamografia, sem correlação clínica ou ultra-sonográfica. Quando a mamografia é inconclusiva, a RM pode definir o achado, eliminando ou afirmando a necessidade de biópsia percutânea. Entretanto, é importante ter em mente que a RM de mama não deve ser utilizada quando o achado mamográfico ou ultra-sonográfico já define a lesão como suspeita, com necessidade de biópsia percutânea. A RM pode ser utilizada após o diagnóstico histológico, para avaliação da extensão da lesão e planejamento terapêutico. Rastreamento em pacientes de alto risco Mulheres com alto risco genético normalmente apresentam mamas densas e desenvolvem o câncer em idade mais precoce, fazendo-se a RM uma modalidade de rastreamento potencialmente efetiva para essas pacientes. 23 O rastreamento pela RM é recomendado para mulheres com aproximadamente 20 a 25% ou mais de risco de desenvolvimento de câncer de mama, incluindo mulheres com mutação genética do BRCA-1 e BRCA-2, com história familiar importante de câncer de mama ou ovário e mulheres que foram tratadas para doença de Hodgkin. Existem vários subgrupos de risco para os quais os dados disponíveis são insuficientes para recomendar o rastreamento, incluindo mulheres com história pessoal de câncer de mama, carcinoma ductal in situ, hiperplasia atípica e mamas extremamente densas à mamografia. 24 Integridade de implantes mamários A ruptura de implante mamário é usualmente assintomática, dependendo do uso de métodos de imagem para o diagnóstico. Hölmich et al. 25, concluíram que a RM apresenta alta acurácia na identificação das rupturas intra e extracapsulares de implantes de silicone, assim como na confirmação de suspeita clínica de contratura capsular. Além disso, a RM oferece a avaliação dos planos profundos posteriores ao implante. Logo, a RM tem sido aceita como técnica de escolha para avaliação dos implantes. Considerações finais A RM não deve substituir a mamografia e a ultra-sonografia no atendimento inicial e na resolução das questões rotineiras referentes à mama. Embora a sensibilidade da RM seja alta na detecção do câncer, as imagem benignas e malignas podem se confundir pela moderada especificidade do método, variando de 50 a 70%. FEMINA Setembro 2008 vol 36 nº Femina_setembro_2008.indb :02:56

6 Entretanto, a RM tem contribuído para a conduta das pacientes examinadas, por oferecer informações não alcançáveis por outros métodos de imagem. A RM deve ser realizada em centros de diagnóstico por imagem, com aparelho adequado e radiologistas treinados, com experiência na interpretação das imagens de RM, mamografia e ultra-sonografia, em doença mamária, assim como na realização de procedimentos invasivos, inclusive por RM. Leituras suplementares Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2008: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA; Feig SA. Effect of service screening mammography on population mortality from breast carcinoma. Cancer. 2002; 95: Zeri HR, Urbanetz AA, Oliveira Filho HRB, Silva CSB, Schunemann Junior E, Budel VM. Ressonância nuclear magnética no diagnóstico do câncer de mama. Femina. 2006; 34(6): with recently diagnosed breast cancer. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180: Lee JM, Orel SG, Czerniecki BJ, Solin LJ, Schnall MD. MRI before reexcision surgery in patients with breast cancer. AJR Am J Roentgenol. 2004; 182: Morris EA. Assessment of residual disease. In: Morris EA. Breast MRI: diagnosis and Intervention. New York: Springer; p Huynh PT, Jarolinek AM, Daye S. The false-negative mammogram. Radiographics. 1998; 18: Paulinelli RR, Calas MJG, Freitas Junior R. BIRADS e ultra-sonografia mamária uma análise crítica. Femina. 2007; 35(9): Kuhl CK. The current status of breast MR imaging Part I. Radiology. 2007; 244: Kaplan JB, Dershaw DD. Postherapeutic magnetic resonance imaging. In: Morris EA, Liberman L. Breast MRI: Diagnosis and Intervention. New York: Springer; p Morakkabati N, Leutner CC, Schmiedel A, Schild HH, Kuhl CK. Breast MR imaging during or soon after radiation therapy. Radiology. 2003; 229: Leopoldino DD, D Ippolito GD, Bezerra SA, Gracio TS. Aspectos técnicos da ressonância magnética de mama com meio de contraste: revisão da literatura. Radiol Bras. 2005; 38(4); Westbrook C, Kaut C. Ressonância Magnética Prática. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Alvares B, Michell M. O uso da ressonância magnética na investigação do câncer mamário. Radiol Bras. 2003; 36: American College of Radiology. ACR BI-RADS Breast Imaging Report and Data System: breast imaging atlas. 4th ed. Reston: American College of Radiology; Kuhl CK. The current status of breast MR imaging Part II. Radiology. 2007; 244: Hlawatsch A, Teifke A, Schmidt M, Thelen M. Preoperative assessment of breast cancer: sonography versus MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 2002; 179: Rieber A, Brambs HJ, Gabelmann A, Heilmann V, Kreienberg R, Kühn T. Breast MRI for monitoring response of primary breast cancer to neoadjuvant chemotherapy. Eur Radiol. 2002; 12: American Society of Breast Surgeons. Consensus statement on the use of magnetic resonance imaging in breast oncology. [internet] May [Cited 2006 Jun 01]. Available from: org/mri_statement.shtml. 20. Patridge SC, Gibbs JE, Lu Y, Esserman LJ, Tripathy D, Wolverton DS, et al. Accuracy of MR imaging for revealing residual breast cancer in patients who have undergone neoadjuvant chemotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2002; 179: Morris EA, Schwartz LH, Dershaw DD, van Zee KJ, Abramson AF, Liberman L. MR imaging of the breast in patients with occult primary breast carcinoma. Radiology. 1997; 205(2): Chen C, Orel SG, Harris E, Schnall MD, Solin LJ. Outcome after treatment of patients with mammographically occult, magnetic resonance imaging-detected breast cancer presenting with axillary adenopathy. Clin Breast Cancer. 2004; 5: Kuhl CK, Schrading S, Leutner CC, Morakkabati-Spitz N, Walielmann E, Fimmers R et al. Mammography, breast ultrasound, and magnetic resonance imaging for surveillance of women with high familial risk for breast cancer. Clin J Oncol. 2005; 23: Saslow D, Boetes C, Burke W, Harms S, Leach MO, Lehman CD et al. American cancer society guidelines for breast Screening with MRI as an adjunt to mammography. CA Cancer J Clin. 2007; 57: Hölmich LR, Vejborg IM, Conrad C, Sletting S, Høier-Madsen M, Fryzek JP et al. The diagnosis of breast implant rupture: MRI findings compared with findings at explanation. Eur Radiol. 2005; 53: Liberman L, Morris EA, Kim CM, Kaplan JB, Abramson AF, Menell JH et al. MR imaging findings in the contralateral breast of women 570 FEMINA Setembro 2008 vol 36 nº 9 Femina_setembro_2008.indb :02:58

7 Femina_setembro_2008.indb :02:58

8 Femina_setembro_2008.indb :03:02