1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

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1 1 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

2 2 1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS A ressonância magnética (RM) das mamas tem sido cada vez mais utilizada para o diagnóstico preciso tanto do câncer primário como do câncer recorrente, particularmente nos casos nos quais a mamografia e a ultrassonografia (USG) mamária são inconclusivas ou discrepantes. Em adição, a RM pode melhorar a análise da extensão local do câncer de mama através da detecção do crescimento tumoral multifocal ou multicêntrico em pacientes com cirurgia conservadora programada. Enquanto a alta sensibilidade da RM de mama tem provado ser vantajosa, sua limitada especificidade continua sendo um problema 58. A RM possui alta sensibilidade (89 100%) na caracterização dos tumores de mama 9,57,74,97,109,125. Porém, uma sobreposição de achados benignos e malignos ainda existe, resultando em uma especificidade variável (50 90%) 23,60,74,75,97. Isto se deve aos falso-positivos relacionados ao ciclo menstrual, terapia hormonal (TH), alterações proliferativas, fibroadenomas e papilomas. Com isso, algumas vezes não é possível fazer o diagnóstico diferencial entre lesões benignas e malignas baseando-se apenas nos achados da RM convencional 114,124. Alguns estudos têm investigado o papel de técnicas funcionais de RM, como das imagens pesadas em difusão, para melhorar a especificidade da RM na avaliação das lesões mamárias 30,63,106,113,124,128. A sequência difusão deriva suas imagens da diferença de movimento das moléculas de água (movimento browniano) nos tecidos. Como resultado, são obtidos dados quantitativos e qualitativos que refletem alterações ao nível celular e, consequentemente, informações únicas sobre a celularidade tumoral e a integridade das membranas celulares. Pelo uso da sequência difusão pode-se calcular o coeficiente de difusão aparente (apparent diffusion coefficient - ADC), uma medida quantitativa que é diretamente proporcional a difusão das moléculas de água e inversamente proporcional à densidade celular tumoral 90. A alta proliferação celular nos tumores malignos causa aumento da densidade celular, criando mais barreiras para a difusão das moléculas extracelulares de água, reduzindo o ADC e resultando na queda de sinal. Esta sequência parece ser uma

3 3 ferramenta útil para detecção e caracterização tumoral 106, assim como para a monitoração de resposta ao tratamento neoadjuvante 54. Estudos recentes têm provado o potencial do ADC em diferenciar tumores mamários 30,75,98,99,106. Estes estudos usaram diferentes valores de b, variando de 0 a 1000 s/mm 2, e encontraram uma significativa diferença dos valores de ADC entre as lesões malignas e benignas, com sensibilidade variando de 81 a 93% e especificidade de 80 a 88%, para um ADC de corte de 1,1-1,3 x 10-3 mm 2 /s. Em aparelhos de RM de uso clínico, a sensibilidade da difusão é facilmente alterada pela mudança do parâmetro conhecido como valor de b, o qual é proporcional a amplitude e duração do gradiente 54,98. As imagens adquiridas com baixos valores de b são menos pesadas em difusão porque utilizam menos gradiente. Em contrapartida, as imagens adquiridas com altos valores de b são mais pesadas em difusão, porém mostram uma menor relação sinal-ruído. A sensibilidade da difusão também é afetada pela perfusão quando baixos valores de b são usados, produzindo altos valores de ADC. A difusão é tipicamente realizada com pelo menos dois valores de b, a fim de se permitir uma interpretação significativa dos resultados. Em teoria, o erro inerente no cálculo do ADC pode ser reduzido pelo uso de mais valores de b. Contudo, quanto mais valores de b são utilizados, mais tempo demorará a sequência difusão 54,98. Além disso, não existe consenso na literatura de quantos ou quais valores de b devem ser utilizados para a difusão de mama. Este estudo tem o objetivo de: 1- Estabelecer o valor da difusão no diagnóstico diferencial entre as lesões mamárias benignas e malignas; 2- Avaliar os melhores valores de b a serem utilizados nesta diferenciação.

4 4 2. REVISÃO DE LITERATURA

5 5 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. ESTIMATIVAS DO CÂNCER DE MAMA O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama. Em 2010 eram esperados novos casos de câncer nas mulheres no Brasil, sendo de mama 44. Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estadios avançados. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo que para países desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73%, já nos países em desenvolvimento fica em 57% 44. Mesmo assim, devido à detecção precoce do câncer de mama, pelo amplo rastreamento com mamografia, e às melhorias no tratamento, sua mortalidade reduziu quase em 30% desde INTRODUZINDO OS MÉTODOS DE IMAGEM DA MAMA Os benefícios da mamografia no rastreamento e no diagnóstico do câncer de mama já estão bem estabelecidos. Vários ensaios clínicos randomizados provaram que o rastreamento por mamografia pode diminuir a mortalidade por câncer de mama. Entretanto, as limitações deste método bidimensional, particularmente para a análise da mama densa, resultam em sensibilidade de 52% a 53% e taxa de falso-negativo entre 4% e 34% para o diagnóstico de câncer de mama 41,76,97. E é exatamente nas mulheres com mamas densas, usualmente mulheres jovens, que a incidência de câncer vem aumentando e se manifestando de maneira mais agressiva 76. A USG vem consolidando-se como um importante método diagnóstico complementar. Além de diagnosticar algumas lesões suspeitas não visíveis na mamografia, ajuda na avaliação de nódulos palpáveis, na diferenciação de nódulos císticos e sólidos e de nódulos sólidos benignos e malignos. No entanto,

6 6 a ultrassonografia ainda exibe alta taxa de falso-positivo e de biópsias desnecessárias 96,97. A RM das mamas tem encontrado vasta aplicação clínica como método adjunto à mamografia e USG, por oferecer não apenas informações relacionadas à morfologia da lesão, como também aos aspectos funcionais como a cinética de realce de contraste, observando-se sensibilidades variando entre 89 e 100% 57,97. A reformatação multiplanar tridimensional e o forte contraste tecidual da RM contribuem para a obtenção de detalhamento das estruturas anatômicas da mama 57,97. Nos últimos anos, a disponibilidade no mercado de aparelhos de alto campo e de bobinas para uso específico nas mamas, em conjunto com o desenvolvimento de um sistema de padronização da descrição dos achados, o BI- RADS (Breast Imaging Report and Data System) 1, e a evolução da curva de aprendizado do método, têm resultado no aumento do uso da RM para as mais variadas indicações clínicas RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DAS MAMAS Indicações clínicas As principais indicações da RM das mamas estão relacionadas ao câncer comprovado, tais como a avaliação de extensão de doença local, de doença residual, de recidiva tumoral, de sítio primário oculto na mama na presença de carcinoma axilar e de resposta à quimioterapia neoadjuvante 16. Devido a sua alta sensibilidade e eficácia na mama densa, a RM pode ser um complemento valioso no rastreamento do câncer de mama na mulher de alto risco genético e na investigação diagnóstica da paciente com achados clínicos e de imagem por mamografia e USG inconclusivos. A RM também tem sido aceita como técnica de escolha para avaliação das mamas de pacientes com implantes, bem como da integridade dos mesmos (Quadro 1).

7 7 Quadro 1 Indicações de RM das mamas. Em paciente com câncer de mama: -Extensão de doença (carcinomas invasivos ou carcinoma ductal in situ) -Doença residual -Recidiva tumoral -Resposta à quimioterapia neoadjuvante -Linfonodo axilar positivo: pesquisa de sítio primário oculto -Rastreamento de pacientes com alto risco genético -Mamas com implantes e injeção de silicone líquido -Achados clínicos e de imagem inconclusivos Avaliação da extensão local do câncer de mama e da mama contralateral Uma avaliação pré-operatória precisa de extensão de doença é essencial para o planejamento terapêutico adequado, para a redução da taxa de recorrência e para o aumento da sobrevida da paciente com câncer de mama. Para a decisão sobre o tratamento cirúrgico adequado para o câncer de mama e sobre a possibilidade da cirurgia conservadora, existem importantes questões que devem ser respondidas pelo exame clínico e de imagem. E a RM pode fornecer com mais acurácia que os outros métodos dados como tamanho do tumor, avaliação de extensão da doença na mama ipsilateral e contralateral, e envolvimento da musculatura peitoral, parede torácica e pele 85. A RM tem se mostrado uma boa modalidade na determinação préoperatória do tamanho tumoral. No estudo de Boetes e cols. 12 não foi encontrada diferença significativa entre o tamanho tumoral de 61 pacientes, medido pela RM pré-operatória e pelo exame patológico. Entretanto, o tamanho tumoral foi significativamente subestimado em 14% dos casos pela mamografia e 18% dos casos pela USG. No estudo de Esserman e cols. 21 a extensão de 58 carcinomas mamários foi prevista com maior acurácia pela RM que pela mamografia (98% versus 55%).

8 8 Além disso, a RM pode revelar multifocalidade (presença de múltiplos sítios de câncer dentro de um mesmo quadrante da mama), componente intraductal extenso e multicentricidade (presença de sítio de câncer em mais de um quadrante da mama) do câncer de mama em muitas pacientes com lesão única pela mamografia e USG 38,85. Um estudo mostrou que sítios adicionais de câncer oculto na mamografia e exame clínico existem em 38% das RM pré-operatórias 28. Tumores multifocais e/ou com componente intraductal extenso têm maior chance de terem margem cirúrgica positiva e recidiva local, caso não sejam completamente ressecados. Em um grande estudo com 177 focos malignos em 121 mamas com câncer, Berg e cols. 11 compararam as modalidades de imagem já estabelecidas. A extensão de doença foi subestimada em 39% pela mamografia, 37% pela USG e apenas 5% pela RM. A RM foi superior as outras modalidades de imagem na detecção de componente intraductal. A mamografia detectou 55% dos casos, a USG 47% e a RM 89%. Em outro estudo de 170 pacientes com câncer de mama, Schelfout e cols. 108 detectaram 95% de multicentricidade pela RM, enquanto apenas 15% pela mamografia. Um estudo desenvolvido pelo American College of Radiology (ACR), o ACRIN 6667 (American College of Radiology Imaging Network), observou que o câncer oculto na mama contralateral pela mamografia e USG, e observado apenas pela RM está presente em 3,1% das pacientes 71. Todos os cânceres foram diagnosticados pequenos, em média com 1,09 cm, e com prognóstico favorável, sem metástases à distância ou axila comprometida. Por fim, as lesões de localização posterior nas mamas podem ser de difícil avaliação pelo exame clínico e mamografia. No caso de mamas volumosas, a USG também pode ser limitada 85. A RM provou ser superior a estas outras modalidades na avaliação do envolvimento tumoral do músculo peitoral ou da parede torácica, com 71 a 100% de valor preditivo positivo (VPP) para o envolvimento do músculo peitoral 50,81. Os sinais sugestivos de invasão muscular peitoral são obliteração do plano adiposo entre o tumor e o músculo, e realce anômalo de contraste pelo músculo 133. Estes achados da RM e as suas conseqüências no tratamento cirúrgico têm sido alvo de grande controvérsia. O tratamento cirúrgico pode mudar de 11 a 22% dos casos, se realizada a RM pré-operatória, usualmente de cirurgia

9 9 conservadora para mastectomia 15,87. Com isso, as informações quanto a suspeita de aumento de extensão de doença local fornecidas pela RM devem ser usadas com cautela para que evitemos o sobretratamento do câncer de mama Avaliação da doença residual O diagnóstico e a caracterização da doença residual após a ressecção tumoral inicial são difíceis ao exame clínico, mamografia e USG. As distorções, alterações inflamatórias e coleções pós-cirúrgicas limitam a eficácia destes exames 69. A RM é sensível à detecção da doença residual em pacientes com margens cirúrgicas comprometidas, particularmente em tumores com histopatologias mais complexas como no carcinoma lobular invasivo (CLI) e carcinomas associados à componente intraductal extenso. O papel da RM é avaliar a presença de doença residual não microscópica. A avaliação de doença residual pela RM mostra VPP de 82% e valor preditivo negativo (VPN) de 61% 69. Neste caso, é indicada a realização do exame o mais breve possível, não devendo ultrapassar 1 mês após a cirurgia. É importante termos em mente que o padrão ouro para avaliação de comprometimento ou não da margem cirúrgica é o estudo histopatológico Avaliação da recidiva tumoral A recidiva local após a cirurgia conservadora ocorre 1 a 2% ao ano, em sua maioria nos primeiros 5 anos. O valor diagnóstico da mamografia e USG é conhecidamente limitado após cirurgia conservadora e radioterapia adjuvante para o tratamento do câncer de mama, pois estas dificultam a definição e a localização de uma recidiva tumoral no leito cirúrgico, sobretudo nas pacientes mais jovens 85. Bani e cols. 7 observaram que a densidade mamográfica é um fator de risco para uma segunda operação após tratamento conservador do câncer de mama. A RM representa o método de imagem mais confiável para a detecção

10 10 precoce das recidivas locais do câncer de mama, favorecendo uma melhor seleção de pacientes e definição de extensão da doença antes de uma reoperação. Ela também pode ser útil quando se suspeita de recidiva tumoral na neomama, seja com retalho miocutâneo e/ou implante 85. A sensibilidade da RM pode chegar a 100% na recidiva tumoral, esta exibindo realce precoce de contraste, diferentemente do reliquat actínico-cirúrgico que mostra realce na fase tardia ou não mostra realce significativo 97. A RM pode ser usada para diagnosticar ou excluir o tumor recorrente, já a partir de 6 meses 19,27,36, mas preferencialmente após 18 meses da terapia adjuvante, quando o realce dos tecidos não neoplásicos diminui bastante Monitorização de resposta à quimioterapia neoadjuvante A RM tem maior acurácia na determinação da resposta ao tratamento quimioterápico prévio à cirurgia, quando comparada à mamografia, USG e exame clínico 58. Estudos têm mostrado que a RM é capaz de avaliar a redução não apenas do tamanho tumoral, como mudanças na cinética de realce de contraste 104. Após o tratamento, a relação do tamanho do tumor pela RM com a patologia pós-operatória tem se mostrado ser de 0,75 a 0,93, mais precisa que a mamografia USG e exame clínico 93,105,111,132,133. A realização da RM antes e após o tratamento quimioterápico está indicada para a documentação dos padrões de resposta tumoral, desde a remissão completa até a não resposta, facilitando a decisão de tratamentos neoadjuvantes e cirúrgicos subsequentes 4. A RM não é perfeita e pode superestimar ou subestimar doença residual 132,133. No caso da superestimação de doença residual pela RM, o realce residual pode ser causado por inflamação reativa ou tumor com resposta pelo tratamento. A fibrose induzida pela quimioterapia pode ser difícil de ser diferenciada de doença residual 34. Já no caso da subestimação de doença residual pela RM, o realce reduzido pode ser resultado de focos pequenos de carcinoma invasor ou de subtipos que têm mostrado variável realce pela RM, como o carcinoma lobular e o carcinoma ductal in situ (CDIS) 102,123,134. O momento apropriado para a realização da RM para avaliação de resposta

11 11 tumoral ainda não está estabelecido. Rieber e cols. 104 sugeriram que o exame deve ser realizado 6 semanas após o início da quimioterapia neoadjuvante, enquanto estudos preliminares por Patridge e cols. 93 sugeriram que a RM já pode avaliar, com acurácia, mudança no volume tumoral após o primeiro ciclo Linfonodo axilar positivo: pesquisa de sítio primário oculto A RM é útil na investigação da mama de pacientes com linfonodo axilar positivo, mas com achados negativos ao exame físico, mamografia e USG. Estes casos representam menos de 1% de todas as pacientes com câncer de mama 32. Alguns autores reportaram a detecção do carcinoma primário na mama pela RM em 70-86% dos casos 80,89. E o tamanho tumoral tende a ser menor que 2 cm 133. A identificação da lesão primária pode permitir a ressecção cirúrgica conservadora, sugerir a necessidade de mastectomia devido à extensão da lesão e oferecer importantes informações histológicas para o planejamento do tratamento 18. Com advento da RM, a era da mastectomia às cegas, na qual 30% das amostras da mamas provavam ser benignas, terminou 4,24,45, Rastreamento de pacientes com alto risco A mamografia em conjunto com o exame clínico das mamas é o padrão ouro no rastreamento do câncer de mama. Porém, a sensibilidade da mamografia na detecção de malignidade é limitada em mulheres com mamas radiograficamente densas 22,61,107. A apresentação frequentemente atípica de imagem e o crescimento rápido dos cânceres hereditários podem prejudicar o diagnóstico precoce pelos métodos convencionais de rastreamento 61. A mamografia pode não detectar malignidade no CLI e no CDIS sem calcificações. Fatores genéticos estão associados ao maior risco de desenvolvimento de câncer de mama. Mulheres com mutação nos genes BRCA1 e BRCA2 têm 85% de chance de desenvolver câncer de mama antes dos 70 anos de idade (INCA) e com aspectos histopatológicos que sugerem maior agressividade biológica. Mulheres com alto risco genético normalmente possuem mamas densas e

12 12 desenvolvem o câncer com idade mais precoce, fazendo da RM uma modalidade de rastreamento potencialmente efetiva para estas pacientes 22,61. A RM tem mostrado sensibilidade significativamente maior comparada à mamografia e USG nas mulheres de alto risco genético em estudos de rastreamento. Kuhl e cols. 61 obtiveram sensibilidade de 33% para a mamografia, 40% para a USG, 49% para a combinação de ambas, e 91% para a RM. A sensibilidade da mamografia nas mulheres de maior risco foi de 25%, comparado com 100% da RM. A revisão dos maiores estudos clínicos de rastreamento multimodalidade em mulheres com alto risco para câncer de mama também é favorável à RM. A taxa de câncer foi de 3%, a RM obteve 71 a 100% de sensiblidade comparada a 16 a 40% de sensibilidade da mamografia 70,133. O ACR 2, a American Cancer Society (ACS) e a American Society of Breast Disease (ASBD) 3 reportaram diretrizes para o rastreamento das mulheres de alto risco por RM 107. Rastreamento anual com RM é recomendado, em conjunto à mamografia, em mulheres com alto risco genético e em mulheres expostas à radiação durante o desenvolvimento das mamas. Outros grupos com risco significativo, como risco genético moderado, alto risco histológico, história pessoal de câncer de mama e mamas radiograficamente densas não têm benefício comprovado para o rastreamento anual. Enquanto a avaliação de rotina por RM destes grupos não são encorajadas como um todo, o uso da RM em um contexto individual pode ser vantajoso para se determinar o manejo clínico (Quadro 2).

13 13 Quadro 2 Indicações de RM na paciente de alto risco 107 Rastreamento anual com RM: -Mulheres com mutação nos genes BRCA 1 ou 2 -Parente de primeiro grau com mutação BRCA 1 ou 2 -Risco de desenvolver câncer maior do que 20%, pelos modelos que utilizam história familiar (BRCAPRO, Gail, Claus, Tyrer-Cuzick) -Radioterapia no tórax entre 10 e 30 anos de idade -Síndrome de Li-Fraumeni, de Cowden e de Bannayan-Riley-Ruvalcaba Evidência insuficiente para recomendação contra ou a favor do rastreamento com RM: -Risco de desenvolver câncer entre 15-20%, pelos modelos que utilizam história familiar (BRCAPRO, Gail, Claus, Tyrer-Cuzick) -Carcinoma lobular in situ, hiperplasia lobular atípica -Hiperplasia ductal atípica -Mamas heterogeneamente ou extremamente densas na mamografia -História pregressa de câncer de mama Mamas com implantes e injeção de silicone líquido O rastreamento com RM de mamas pode ser útil na paciente com implantes, seja por cirurgia de aumento ou por reconstrução, e na paciente que submetida à injeção de silicone líquido 133. A RM tem mostrado estudar melhor o tecido adjacente ao implante, sobretudo posteriormente ao mesmo 36. A detecção de malignidade também pode ser desafiadora em pacientes com injeção de silicone líquido. Quanto à integridade dos implantes, sua ruptura é usualmente assintomática, dependendo do uso de métodos de imagem para o diagnóstico. E a RM tem mostrado maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da ruptura do implante 29,43. A RM das mamas, além de ter maior campo de visão que

14 14 a mamografia e USG, também possui sequências próprias para o estudo do silicone. Holmich e cols. 40 concluíram que a RM tem alta acurácia na identificação das rupturas intra e extracapsulares de implantes de silicone, assim como na confirmação de uma suspeita clínica de contratura capsular Achados clínicos e de imagem inconclusivos Na prática clínica, a maioria dos achados pode ser elucidada com avaliação detalhada por mamografia e USG. Ocasionalmente, os achados permanecem inconclusivos e a RM tem mostrado ser de grande valia no estabelecimento do diagnóstico 58. Quando a mamografia é inconclusiva, a RM pode definir o achado, eliminando ou afirmando a necessidade de biópsia percutânea. Por exemplo, a RM pode ser realizada se uma assimetria focal é observada em apenas uma incidência mamográfica, não podendo ser localizada com exatidão para realização de biópsia orientada por estereotaxia ou USG 133. Um estudo recente mostrou que as principais indicações de RM para resolução de problemas inconclusivos na mamografia são a assimetria focal e a distorção arquitetural 82. E não foram encontrados achados suspeitos à RM em 87% dos casos. Porém dos 13% de casos nos quais foram encontrados achados suspeitos à RM, 40% mostraram malignidade. Entretanto, é importante ter em mente que a RM de mama não se faz necessária quando o achado mamográfico ou ultrassonográfico já define a lesão como suspeita, com necessidade de biópsia percutânea. Até porque a RM pode favorecer o aparecimento de outros achados falso-positivos. Logo, a RM de mamas pode auxiliar quando os métodos convencionais são insuficientes para o diagnóstico, no entanto é necessária uma seleção cautelosa de pacientes Histórico do exame A RM das mamas, com o uso de contraste intravenoso, foi primeiramente realizada no século passado, na segunda metade da década de 80, em mulheres com câncer comprovado por biópsia. Heywang e cols. 35 demonstraram que o câncer de mama tem significativo realce após a administração do contraste. A

15 15 maioria dos tumores foi realçado pelo contraste nos primeiros cinco minutos após a sua injeção. Entretanto, estudos posteriores revelaram que não apenas as lesões malignas são realçadas pelo contraste, mas que as lesões benignas podem possuir um grau similar de realce 37. Desta forma, múltiplas diferentes tentativas foram feitas a fim de desenvolver maneiras confiáveis de se diferenciar tecidos benignos de tecidos malignos. O desenvolvimento de técnicas de RM mais rápidas, como a sequência gradiente eco ao invés da spin-echo, tornou possível a obtenção de imagens dinâmicas de toda mama com cortes finos e contíguos. Com esta nova técnica, se tornou praticável a repetição da mesma imagem em pequenos intervalos de tempo e, logo, caracterizar o realce de uma lesão ao longo de um período mais curto de tempo. Uma curva de intensidade de sinal também pôde ser gerada 68. Estudos com técnicas rápidas de RM demonstraram que a fase inicial do realce pelo contraste, os primeiros dois a três minutos, contém informações valiosas para distinção entre lesões benignas e malignas. Para Kaiser e cols. 48 as lesões malignas tiveram um aumento repentino da intensidade de sinal de 100% nos primeiros dois minutos após a injeção do contraste. Em contrapartida, um realce médio e gradual de contraste foi encontrado nas lesões benignas. Muitos outros autores continuaram investigando o papel do estudo dinâmico na caracterização das lesões mamárias e ao final foi encontrado que intensidade de sinal bastante alta pode ser encontrada também em lesões benignas, como nos fibroadenomas 88,117. Enquanto o câncer tende a realçar o contraste mais rápido que a lesão benigna, existe ainda uma clara sobreposição das taxas de realce entre as lesões benignas e malignas. Com isso, Kuhl e cols. 60 avaliaram não apenas a cinética de realce de uma lesão na fase precoce, como também nas fases intermediária e tardia. Foi realizada a análise qualitativa da forma da curva de intensidade de sinal versus tempo de lesões suspeitas, sendo descritos três tipos de curva (persistente ou ascendente, tipo 1, indicativa de benignidade; platô, tipo 2, sugestiva de malignidade; wash out, tipo 3, indicativa de malignidade). Foram alcançadas sensibilidade de 91% e especificidade de 83%. Porém este estudo recebeu muitas críticas, principalmente porque apenas nódulos suspeitos foram incluídos.

16 16 O exame dinâmico para diferenciação das lesões benignas e malignas não foi completamente corroborado por outros autores. Harms e cols. 31 mostraram significativa sobreposição nos padrões de realce entre lesões malignas e benignas, com sensibilidade de 94%, porém com especificidade de 37%. Portanto, estes autores sugeriram que a análise morfológica das lesões poderia ajudar a melhorar a especificidade da RM das mamas. Subsequentemente, Orel e cols. 88 avaliaram tanto a morfologia como a cinética de realce de contraste das lesões de mama. Nos dias de hoje está constatado que dados cinéticos e morfológicos podem ser úteis na avaliação das lesões de mama por RM. Kinkel e cols. 53 encontraram sensibilidade e VPP de 97%, e especificidade e VPN de 96% com a combinação da avaliação de margens com a cinética de realce de uma lesão. Concluindo, dois diferentes conceitos estão envolvidos na tentativa de melhorar a especificidade da RM das mamas: um deles focado na resolução espacial para análise das características morfológicas da lesão, e outro focado na resolução temporal para análise da cinética de realce da lesão. Com a tecnologia disponível anteriormente, estes dois conceitos não podiam ser analisados em conjunto. Esforços para o desenvolvimento de técnica que combine uma rápida aquisição de imagem com preservação da resolução espacial, e uma completa integração de aspectos cinéticos e morfológicos têm obtido sucesso Sequências convencionais Os requisitos da RM de mamas incluem o uso de aparelho de alto campo magnético (pelo menos 1,5 Tesla), bobina dedicada e programa adequado para mama 97. O protocolo ideal para o estudo por RM das mamas deve permitir a obtenção de todas as informações necessárias para o diagnóstico diferencial das diversas doenças. Enquanto alguns parâmetros específicos podem ser determinados pelo médico radiologista, existem parâmetros básicos que devem ser seguidos a fim de favorecer um diagnóstico. O exame de RM das mamas engloba sequências sem o uso do meio de contraste e após o uso do meio de contraste, chamado gadolínio. O uso do contraste apenas pode ser dispensado se o exame for para a avaliação da integridade de implantes mamários. Com

17 17 exceção desta indicação, para detecção de malignidade o uso do contraste é fundamental. O acúmulo do contraste nos tecidos após sua administração reflete alterações na densidade e permeabilidade vascular, o que pode estar relacionado ao câncer. Sobre as sequências antes da administração do contraste, usualmente são utilizadas a sequência pesada em T1, importante para avaliação da anatomia normal das mamas, assim como de gordura em linfonodos normais, lesões gordurosas e com alto conteúdo hemático, todas com alto sinal nesta sequência, e a pesada em sequência T2, útil para visibilizar as alterações líquidas, desde cistos a processos inflamatórios, mas também de linfonodos e alguns tipos de fibroadenoma que têm alto sinal na mesma 17. O carcinoma colóide mucinoso também mostra sinal hiperintenso em T2, sendo esta sequência de grande ajuda para seu diagnóstico. A sequência STIR (short T1 inversion recovery) é bastante utilizada em mama e tem efeito parecido da sequência T2, porém com supressão de gordura, o que favorece a observação do alto sinal de alterações líquidas, e dos edemas. No exame com implantes, acrescentamos sequências próprias para seu estudo, a sequência com supressão de silicone e a sequência com supressão de água e gordura. Ambas são importantes na determinação do tipo de implante, salino ou silicone, e da presença de silicone extracapsular ou de silicone livre. Sobre o estudo dinâmico, este é realizado através da sequência gradiente pesada em T1, bidimensional ou tridimensional, repetida uma vez na fase précontraste, esta chamada de máscara, e repetida com número variável de vezes na fase pós-contraste, dependendo do aparelho e do objetivo final do examinador. O ideal é que seja levada em consideração tanto a resolução temporal, quanto a resolução espacial. Para uma boa resolução temporal, ou seja, para uma análise cinética adequada do realce de uma lesão, cada fase deve ter no máximo 90 segundos, idealmente 60 segundos, e deve ser repetida quatro vezes após a injeção contraste. É importante ressaltar que no mínimo o estudo dinâmico precisa conter uma fase pré-contraste e duas fases pós-contraste para que o pósprocessamento adequado possa ser realizado 17. Já para uma boa resolução espacial, isto é, para uma avaliação precisa da morfologia de uma lesão, sobretudo quando esta é menor que 5 mm, devem ser realizados cortes com no máximo 3 mm de espessura, idealmente 1 mm, sem intervalo entre eles.

18 18 O estudo dinâmico pode ser efetuado com ou sem supressão de gordura, existindo prós e contras para o seu uso. O uso da supressão de gordura ressalta o realce pelo contraste das lesões já que o alto sinal da gordura da sequência T1 estará suprimido. Em contrapartida, a sequência pode ser mais rápida sem supressão de gordura, e não se corre o risco da supressão de gordura não ser homogênea, prejudicando a leitura do exame. O estudo dinâmico também pode ser submetido a pós-processamento utilizando-se da técnica de subtração. Nesta, a sequência pós-contraste é subtraída da sequência pré-contraste, a máscara, e o resultado é a imagem de apenas o que realçou pelo contraste. Com esta técnica, os realces se tornam ainda mais evidentes. Porém esta técnica é bastante susceptível a artefatos de movimento, devendo ser utilizada com cautela. Não existe consenso em relação ao melhor plano de aquisição para estudo dinâmico na RM das mamas. O plano sagital pode ser uma boa escolha por ser familiar aos mastologistas ao ser comparado à incidência oblíqua médio-lateral da mamografia. Tecnicamente, o plano sagital é o mais aceitável, já que o pequeno campo de visão (field of view - FOV) necessário traz melhorias na resolução espacial através da matrix utilizada. Com o FOV menor, o campo magnético também é mais homogêneo, sendo a supressão de gordura uma boa opção. Como desvantagem deste plano, está a necessidade do uso de artifícios, como a aquisição paralela, para a realização da aquisição bilateral simultânea, com prejuízo da relação sinal-ruído e da resolução têmporo-espacial 57. O plano axial ou transverso, por sua vez, permite a avaliação simultânea e comparativa de ambas as mamas, mostrando alguma equivalência à incidência crânio-caudal da mamografia. Assim como o plano sagital, permite uma melhor avaliação dos mamilos, do sistema ductal e da invasão da parede torácica. Apesar de necessitar de um FOV maior que os demais planos, o número de cortes é menor. Já o plano coronal, além de não ter as vantagens dos outros planos no que diz respeito à comparação com a mamografia e avaliação dos mamilos, do sistema ductal e da parede torácica, sofre mais artefatos de movimento, uma vez que os movimentos respiratórios ocorrem na direção ântero-posterior. No pós-processamento, quando o estudo dinâmico foi executado com a sequência tridimensional, são realizadas reconstruções utilizando-se as técnicas MIP (maximum intensity projection) e MPR (multiple planar reconstruction). A

19 19 primeira permite uma avaliação tridimensional e global das mamas, fornecendo uma noção mais exata da relação de uma lesão com outra lesão, com a pele e mamilo, com os vasos e parede torácica. Já a segunda permite a avaliação da lesão em outros planos que não o da aquisição, favorecendo uma melhor avaliação morfológica e a mensuração de toda a lesão. Também no pósprocessamento são realizados, a partir do estudo dinâmico, os mapas paramétricos coloridos e as curvas de realce de contraste. Os mapas nada mais são do que a representação em cores do realce obtido, podendo ser este realizado com objetivos diferentes. Por exemplo, pode ser realizado mapa do realce obtido na fase inicial da aquisição (mapa de wash in) ou o mapa do realce obtido na fase final da aquisição (mapa de wash out). Já a curva de realce de contraste é um gráfico que representa a cinética de realce de contraste através da relação da intensidade de sinal sob o tempo, ou seja, a intensidade de realce pelo contraste de uma lesão ao longo das fases do estudo dinâmico. Ela é obtida após o posicionamento de uma região de interesse (region of interest - ROI) maior que 3 pixels sobre a lesão BI-RADS Com o objetivo de padronizar os laudos de RM de mama, o ACR incluiu a RM na quarta e última edição do BI-RADS, traduzido para o português na primeira edição do Sistema de Laudos e Registro de Dados de Imagem da Mama 1. O léxico BI-RADS foi criado devido à necessidade de laudos padronizados com linguagem clara, concisa e objetiva, para que a descrição dos achados seja compreendida mesmo sem o benefício de estar vendo as imagens 1. A padronização dos laudos facilita a comunicação entre radiologistas e médicos assistentes, permitindo a realização de condutas estabelecidas e o acompanhamento evolutivo dos casos para validação das recomendações. A pesquisa clínica também se beneficia, sobretudo pela possibilidade que os investigadores têm de comparar seus resultados. Mais do que tudo, o BI-RADS objetiva auxiliar a prática diária da investigação diagnóstica por imagem da mama, ampliando a segurança do profissional e a qualidade de vida da população. Na RM de mamas, há numerosos critérios de interpretação morfológica e

20 20 de curva dinâmica para características de lesões malignas e benignas na literatura científica 1. Os achados de diagnóstico por imagem diferem devido às várias técnicas de RM em todo mundo. As variações na técnica influenciam o que o observador pode perceber e relatar. E a falta de consenso na descrição de características arquiteturais e/ou resultados de dados cinéticos representa um grande problema na consolidação de dados de exames de RM de mama, na avaliação da aplicabilidade de qualquer técnica e na comunicação dos achados e resultados aos médicos assistentes. Daí a importância da padronização de laudos também para a RM. Os principais critérios avaliados pelo BI-RADS na RM de mamas são a morfologia e a cinética de realce de contraste da lesão. Em relação à morfologia, as lesões são subdivididas em foco(s), nódulo e realce não nodular 1,57 : 1) Foco: É um realce menor que 5 mm, sendo sua forma e margem de difícil caracterização. Focos múltiplos geralmente são separados por gordura ou tecido fibroglandular normal. É um achado inespecífico que deve ser analisado no contexto clínico. 2) Nódulo: É uma lesão tridimensional que ocupa espaço. Pode descolar o parênquima normal adjacente. Pode também ter sinal variado em T1, T2 e STIR. Avaliamos forma, margem e padrão de realce interno. a) Forma: redonda, ovalada, lobulada e irregular. b) Margens: circunscritas, irregulares e espiculadas. c) Realce interno: homogêneo, heterogêneo, realce da borda, septações internas escuras, septações internas realçadas e realce central. 3) Realce não nodular: Caracterizado pelo realce que não é foco, nem nódulo. Área de realce com padrão distinto do parênquima mamário normal. São analisados quanto à distribuição, padrão de realce interno e simetria. a) Distribuição: área focal, linear, ductal, segmentar, regional, múltiplas regiões e difuso. b) Realce Interno: homogêneo, heterogêneo, pontilhado ou puntiforme, agrupado, reticular ou dendrítico.

21 21 c) Simetria: simétrico ou assimétrico. Com relação à cinética de realce, utilizamos a curva de realce de contraste (Fig. 1): Na fase de realce inicial, isto é, nos dois primeiros minutos após a injeção do contraste ou até a curva começar a mudar de direção, analisamos se o realce foi lento, médio ou rápido. O realce inicial rápido é comum nas lesões muito vascularizadas, como nos carcinomas invasores. A fase retardada de realce de contraste ocorre após dois minutos da injeção do contraste ou após a curva começar a mudar de direção. São descritos três tipos de curva de realce de contraste: 1) Persistente ou ascendente: Realce contínuo aumentando com o tempo, ou seja, o pico de maior realce é tardio. É a mais comum nas lesões benignas. 2) Platô: Atinge uma intensidade de sinal máxima entre dois a três minutos após a injeção e mantém-se constante neste nível nas fases tardias. É a mais comum nas lesões malignas. 3) Wash out: Mostra a intensidade de sinal diminuindo depois que o pico de realce foi atingido dentro de dois ou três minutos, isto é, há queda do realce nas fases tardias. A neovascularização proporciona rápida lavagem do contraste, além de algum grau de extravasamento extravascular do mesmo. É a curva mais específica para malignidade.

22 22 Figura 1 Curva de intensidade de sinal/tempo. Lesões de aparência morfologicamente benigna podem se beneficiar mais da cinética de realce, já que dados da cinética de realce podem influenciar a decisão de realizar biópsia em um nódulo de aparência benigna. Por outro lado, características morfológicas suspeitas devem induzir a biópsia em circunstâncias clínicas apropriadas, independentemente de uma análise cinética. O BI-RADS enfatiza que a interpretação da RM de mamas consiste na avaliação conjunta de diversos fatores 1, entre eles: 1) História e achados clínicos sexo, idade, medicações utilizadas, patologias, biópsias, cirurgias e tratamentos relacionados às mamas, história familiar, alteração no exame físico, estado hormonal (fase do ciclo menstrual, uso de TH). 2) Exames anteriores RM anterior, mamografia, USG, laudos patológicos. 3) Técnicas de exame e pós-processamento utilizadas 4) Composição da mama mais gordurosa ou mais tecido fibroglandular. 5) Realce próprio do parênquima mamário quando proeminente pode obscurecer realces anormais, reduzindo a sensibilidade do estudo.

23 23 6) Lesões além da morfologia e cinética de realce acima descritos, avaliar o sinal nas diversas sequências, tamanho e localização. 7) Achados associados edema, retração de pele e da papila, espessamento de pele, ductos dilatados preenchidos por líquido ou sangue, cisto, hematoma, distorção arquitetural, ausência de sinal anormal (artefatos), linfadenopatia, invasão da parede torácica. A RM de mama é um campo em desenvolvimento. O atual léxico BI-RADS reflete a tecnologia atual, mas espera-se que o léxico de RM de mama seja um documento vivo, ou seja, continuamente atualizado e alterado à medida que novas técnicas de sequências e imagens se desenvolverem Apresentação das principais lesões, falso-positivos e falso-negativos A atividade angiogênica constitui a base para detecção e diagnóstico diferencial do câncer de mama através da RM 57. Devido à grande atividade angiogênica, os tumores malignos possuem um aumento do número de vasos (neovascularização) e maior permeabilidade vascular quando comparados com o tecido mamário normal. Isto aumenta o realce de contraste das lesões malignas quando comparado as demais lesões e ao parênquima mamário. Porém, a atividade angiogênica não está presente somente nas neoplasias malignas, ela também pode ocorrer em nódulos benignos como fibroadenomas, em lesões inflamatórias e em algumas fases do processo de cicatrização, gerando resultados falso-positivos. Já algumas neoplasias com baixa angiogênese, como o CLI e o CDIS, podem não apresentar realce significativo de contraste, gerando resultados falsonegativos 57. O padrão de realce próprio do parênquima mamário pode variar em diferentes pacientes, além de sofrer estímulo hormonal. Sabendo-se que o realce intenso do parênquima mamário pode obscurecer certas lesões, logo o grau de realce do parênquima mamário deve ser sempre considerado, podendo variar entre mínimo, moderado ou intenso 57.

24 24 A seguir será descrita a apresentação por imagem de RM das principais lesões mamárias, discutindo também quando e como as mesmas podem ser falso-positivas ou falso-negativas, reduzindo a especificidade ou a sensibilidade do método. É importante ressaltar que nenhum dos achados mencionados oferece 100% de sensibilidade ou especificidade. Com isso, é imprescindível a correlação com dados clínicos e exames de mamografia e USG de mama Carcinomas invasivos O carcinoma invasivo típico aparece como um nódulo com forma irregular e com margens irregulares ou espiculadas. Tem baixo sinal em T1, T2 e STIR. O realce interno é heterogêneo ou com realce da borda. Na análise cinética, exibe realce inicial rápido e intenso (taxa de wash in em torno de 80%), seguido por wash out. A análise cinética com realce inicial rápido e intenso será vista em 80% dos carcinomas invasores, a curva tipo wash out em 60%, tipo platô em 30% e persistente em 10% 56,57. Porém, os achados que predominam no carcinoma invasivo podem variar com o subtipo histológico. Embora o carcinoma ductal invasivo (CDI), mais prevalente subtipo, tenda a ter a maioria das características típicas acima descritas, isto é menos frequente em outros subtipos mais raros de carcinoma invasor. O carcinoma medular invasivo mostra normalmente forma redonda, margens regulares e ausência de sinais de infiltração nas imagens obtidas. Felizmente este subtipo constitui apenas 5% de todos os casos de câncer de mama. Acomete pacientes jovens, 60 a 66% com menos de 50 anos. Em carreadoras de mutação do gene BRCA1, os carcinomas medulares são mais comuns 56. Logo, em pacientes com história de câncer de mama pessoal ou familiar, a presença de carcinoma, sobretudo medular, deve ser considerada se tumores bem circunscritos similares a fibroadenomas são observados. Como a RM não oferece apenas informações morfológicas, mas também de realce interno e cinética de contraste, fica possível a diferenciação de fibroadenomas de carcinomas medulares. Os carcinomas medulares não têm septações internas escuras, mas sim realce interno heterogêneo e curva tipo wash out.

25 25 O CLI constitui 10 a 15% dos carcinomas invasores de mama 56. Devido ao seu padrão de crescimento, o tumor gradualmente substitui o tecido fibroglandular pré-existente. Este padrão de crescimento associado à frequente ausência de microcalcificações, é responsável pelo fato do CLI poder permanecer indetectável pela mamografia e USG por longo tempo. Na RM, a maioria dos CLI aparece como nódulo irregular. Em cerca de 20% dos casos, ao invés de nódulo, é observado realce não nodular, assimétrico, representando a infiltração do parênquima 56. Como a angiogênese desse subtipo é diferente do tipo ductal, isto é, se alimenta pelos capilares já existentes no tecido fibroglandular sem novos vasos para nutrição extra, seu realce pode ser lento e pouco intenso, sem curva do tipo wash out. Logo, se o CLI é uma consideração diagnóstica, este padrão de realce lento, pouco intenso e sem wash out não é atípico, mas sim consistente com o diagnóstico. Os diagnósticos diferenciais principais são mastite crônica subclínica ou CDIS, este último, sobretudo, se houver realce de distribuição segmentar. O carcinoma invasivo mucinoso é usualmente bem diferenciado e ocorre em mulheres idosas. Acomete aproximadamente 2 a 5% de todas as pacientes com câncer de mama 56. O aspecto chave dessa neoplasia é de um nódulo de forma e margens irregulares e, dependendo do grau de produção de mucina, com sinal intermediário a alto na sequência pesada em T2 sem supressão de gordura. Quanto mais mucina estiver presente, maior será o sinal em T2 e menor será o realce de contraste pelo nódulo. A chave para o diagnóstico é um nódulo com sinal semelhante ao de um cisto simples, mas que, diferente de um cisto, revela discreto realce central e é notavelmente irregular. Se correlacionado com a USG, mostrará alta ecogenicidade. Carcinomas invasivos tubulares são usualmente de fácil diagnóstico porque parecem com nódulo de margens espiculadas, típico realce inicial rápido e intenso, seguido de wash out. O diagnóstico diferencial principal é de cicatriz radial, sem critério definitivo disponível para distinção entre eles 56. O diagnóstico do carcinoma inflamatório é mais clínico do que radiológico, observando-se inflamação aguda da mama, com eritema cutâneo, edema e calor. É causado por células do câncer de mama isoladas que infiltram difusamente o tecido fibroglandular, se espalhando para o sistema linfático. A obstrução linfática

26 26 por tais células é a causa do edema intramamário e da aparência inflamatória. Como muitas vezes o câncer de base não é encontrado, o diagnóstico diferencial entre carcinoma inflamatório e mastite aguda pode ser difícil. Na RM, frequentemente é observado realce difuso do parênquima mamário e, às vezes, da pele. Comparado ao típico carcinoma invasivo, o carcinoma inflamatório exibe apenas realce inicial lento e pouco intenso, ou não exibe realce de contraste Carcinoma ductal in situ Exibe um variável grau de atividade angiogênica e, consequentemente, realce na RM de mama. Como o CDIS é uma lesão teoricamente confinada ao epitélio intraductal, é surpreendente que o CDIS realmente realce pelo contraste. Este fato sugere que esta lesão realmente interaja com o estroma periductal para desencadear a angiogênese periductal. Em geral, a taxa de wash in, ou seja, realce inicial pelo contraste no CDIS é baixa comparada ao observado no carcinoma invasivo. A ausência de realce pelo contraste está presente em 5 a 10% dos casos de CDIS 56, não sendo estes casos detectados pela RM de mama. E esta é uma das maiores razões de porque a mamografia é considerada um prérequisito necessário para interpretação de um estudo de RM de mama e de porque a RM não pode ser usada para livrar uma paciente de uma indicação de biópsia de microcalcificações suspeitas observadas pela mamografia. Contrariamente, 20% dos casos de CDIS que exibem realce e são diagnosticados pela RM não exibem microcalcificações na mamografia. Logo, a mamografia também não pode ser usada para livrar uma paciente de biópsia de realce suspeito sugestivo de CDIS pela RM 56. Aproximadamente metade dos casos de CDIS com realce de contraste possui realce pouco intenso, com curva do tipo persistente. A outra metade de casos revela realce inicial mais intenso. Entretanto, mesmo nestes casos, a curva tipo wash out é incomum. Por conseqüência, a análise cinética não deve ser utilizada para o diagnóstico de CDIS. A ausência de realce rápido ou de curva do tipo wash out não exclui a necessidade de biópsia de realce com morfologia suspeita para CDIS. Para o CDIS, a morfologia é soberana. E o realce não nodular seguindo o sistema ductal, ou seja, assimétrico, de distribuição ductal ou

27 27 segmentar, e com padrão interno heterogêneo ou agrupado, é atribuído ao CDIS em pelo menos 30% dos casos 56,57. Menos frequentemente, em cerca de 20% dos casos, o CDIS pode aparecer como um foco, área focal ou realce regional Carcinoma lobular in situ É considerada uma lesão associada a risco elevado de câncer de mama invasivo, sobretudo do tipo ductal, mas também do tipo lobular 56. O risco é aumentado para mama ipsilateral e menor para a mama contralateral. O carcinoma lobular in situ (CLIS) pleomórfico é um subgrupo dos CLIS que tem mostrado apresentar risco aumentado para carcinoma lobular invasivo, e que, além disso, é considerado um verdadeiro precursor. Na RM de mama, assim como na mamografia, não existem achados específicos para CLIS. Se manifesta geralmente com realce não nodular e com aparência semelhante à mastopatia fibrocística, adenose focal ou CDIS Fibroadenoma As características morfológicas são da maior importância para a classificação adequada das lesões benignas, seja pela mamografia, USG ou RM. Os fibroadenomas aparecem na RM como nódulos de forma redonda, ovóide ou lobulada, e com margens circunscritas. Todos os outros aspectos pela RM dos fibroadenomas variam com o subtipo histológico. O fibroadenoma juvenil ou mixóide contém uma matriz intersticial gelatinosa que sofre progressiva fibrose e gradualmente resulta nos chamados fibroadenomas escleróticos ou hialinizados 56. O fibroadenoma mixóide exibe realce rápido e curva persistente. Usualmente o realce se inicia no centro do nódulo e se espalha para periferia. Devido a esta progressão centrífuga do realce, o fibroadenoma pode parecer equivocadamente irregular na fase pós-contraste inicial, quando seu realce ainda está incompleto. O mesmo pode ocorrer quando existe fibrose parcial do nódulo e apenas a sua porção não esclerótica exibe realce. Erros podem ser evitados ao se analisar conjuntamente as sequências sem contraste. Na sequência pesada em T2 sem supressão de gordura, o fibroadenoma mixóide exibe alta intensidade

28 28 de sinal quando comparado ao tecido fibroglandular, porém não tão alta quanto a gordura ou o cisto. Este sinal em T2 do fibroadenoma mixóide está em contraste com a maioria dos carcinomas que tendem a ter baixa intensidade de sinal em T2. O padrão de realce interno do fibroadenoma mixóide é homogêneo ou com septações internas escuras, este último sendo um achado com alto VPN para malignidade 56,57. O fibroadenoma hialinizado exibe apenas realce pouco intenso ou não exibe realce de contraste. Logo, este pode ser perdido se apenas imagens póscontraste com supressão de gordura ou subtração são analisadas. As septações internas escuras não são observadas, pois toda a lesão é isointensa ao sinal das septações em todas as sequências obtidas. Estes nódulos são mais bem avaliados na sequência T2 sem supressão de gordura, onde aparecem como nódulos redondos, regulares e marcadamente hipointensos 56, Mastopatia fibrocística e Adenose focal São causas importantes de falso-positivos. É surpreendente para aqueles que estão iniciando sua experiência com RM de mama como focos minúsculos e redondos de realce podem estar presentes em muitos exames. E é virtualmente impossível tentar classificar todo foco de realce presente nos estudos. Se por alguma razão um destes focos é submetido à biópsia, o laudo histopatológico usualmente menciona focos de adenose, alteração de células colunares sem atipias, metaplasia apócrina, adenose, microcistos, fibrose, áreas fibroadenomatosas, etc. O problema é que estas lesões são muito pequenas (< 5 mm) e numerosas para permitir diagnóstico diferencial claro: a resolução espacial insuficiente, o efeito de volume parcial, ou questões biológicas limitam tal diagnóstico. A análise cinética é tampouco eficaz nestas lesões, já que muitos focos exibem realce inicial rápido e intenso, e às vezes com curva tipo wash out 56,57. Então, como estas lesões devem ser analisadas? Em geral a análise destas lesões depende do contexto clínico. Se forem encontradas em paciente com história pessoal de câncer de mama ou com risco elevado para câncer de mama, o controle é usualmente a melhor conduta. Se a paciente não tem risco elevado para câncer de mama e múltiplos focos são