IRM na Esclerose Múltipla

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1 IRM na Esclerose Múltipla

2 Índice Autor: Dr. David Araújo Neurorradiologista do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e do Instituto de Diagnóstico por Imagem da Santa Casa de Ribeirão Preto, com doutorado em neurologia pela USP e especialização em neuroimagem pela Cleveland Clinic Foundation. Esclerose Múltipla: guia para solicitação e interpretação de exames Alterações sugestivas de desmielinização pela ressonância magnética Diagnóstico diferencial da Esclerose Múltipla pela ressonância magnética Mais informações Produzido em 2006 pelo Grupo Lopso de Comunicação

3 Esclerose Múltipla: guia para solicitação e interpretação de exames

4 s Voltar ao menu principal O uso clínico da ressonância magnética, a partir do final da década de 80 e início da década de 90, modificou sensível e definitivamente o diagnóstico e o tratamento da esclerose múltipla (EM). Apesar de manter-se essencialmente clínico, o diagnóstico da EM tornou-se mais seguro a partir da documentação da disseminação no tempo e no espaço pela neuroimagem estrutural. Houve também uma significativa redução na importância de outros exames complementares como a pesquisa de bandas oligoclonais pelo líquor ou a pesquisa de atraso de latência do P100 no potencial evocado 1 visual. Na ressonância magnética, novas técnicas foram desenvolvidas que extrapolaram as fontes de contraste T1, T2 e densidade de prótons, adicionando seqüências de saturação, medidas quantitativas e 2,3 técnicas de avaliação neurofuncional. No entanto, embora descritas e citadas na literatura, a maioria dessas técnicas ainda permanece restrita a ambientes de pesquisa e não foi incorporada aos critérios diagnósticos desenvolvidos consensualmente para uso clínico. Os aparelhos de ressonância também mudam rapidamente, com melhorias no hardware (intensidade de campo magnético, bobinas, gradientes) e no software (seqüências, pós-processamento). Os aparelhos de 3.0 Tesla (T) já estão em uso clínico em algumas instituições, inclusive no Brasil. Nos próximos anos devem surgir aparelhos de 4.0 e 7.0 T para uso clínico em humanos, embora sua inocuidade ainda seja questionada. Os estudos com novas técnicas de imagem em EM são geralmente de longo prazo, por necessitarem de tempo de seguimento e número considerável de pacientes. Por isso, a maioria dos avanços técnicos experimentais ainda 4 está por ser testada para uso clínico. Como exemplos de técnicas bastante promissoras, porém sem experiência clínica multicêntrica adequada, podem ser citadas mais recentemente a tractografia baseada na imagem por 2 difusão e a ressonância magnética funcional. Por essas razões é necessário estabelecermos padrões aceitáveis de qualidade do exame em um contexto clínico de rotina, tanto em sua 5 execução quanto em sua interpretação. A intensidade do campo magnético determina, em última instância, a qualidade da imagem em termos de definição espacial, definição do sinal e rapidez de aquisição. Portanto é lógico imaginar que campos de maior intensida-

5 s Voltar ao menu principal de gerarão imagens de melhor qualidade. Isso já foi comprovado em trabalhos utilizando aparelhos de 1.5 e 3.0 T. A sensibilidade na detecção de alterações em T2 compatíveis com EM foi maior em aparelhos de mais alto campo, utilizando os 6 mesmos parâmetros de aquisição. Não há limitação da intensidade de campo descrita nos consensos internacionais sobre diagnóstico de EM. O padrão atualmente mais adequado para uso clínico e que tem a melhor relação custo/benefícioéomagneto de 1.5 T. É o mais aconselhável, desde que haja disponibilidade e pessoal técnico capacitado. Quando essa intensidade de campo não for disponível, as seqüências básicas para o diagnóstico clínico podem ser realizadas em aparelhos de baixo e médio campo (0.2 a 1.0 T), desde que seja possível identificar com segurança placas de desmielinização maiores que 0,3 cm, cavitadas e íntegras, com e sem sinais inflamatórios, infratentoriais, supratentoriais e da medula espinhal. Os tecidos cerebrais apresentam características quando expostos a um campo magnético que denominamos T1 e T2, chamadas magnetização longitudinal e relaxação transversal. Além disso, a densidade dos prótons presentes na amostra influencia seu sinal, permitindo a definição de uma terceira ponderação chamada densidade de prótons (DP). Na dependência dos parâmetros de seqüência que programamos no aparelho de ressonância podemos observar predominantemente cada uma dessas características. É o que chamamos de ponderação. As placas de desmielinização são mais bem vistas nas seqüências ponderadas em T2, pelo aumento de seu conteúdo de água (maior sensibilidade). Porém as seqüências ponderadas em T1 apresentam boa especificidade para placas ativas (com inflamação) ou cavitadas (com lesão axonal e necrose). A seqüência FLAIR (fluid attenuated inversion recovery) foi desenvolvida na década de 90 e por suas características de sensibilidade para lesões detectáveis em T2 tornou-se uma das seqüências mais importantes para a detecção 7 de placas de desmielinização. Em sua execução aplicamos um pulso de pré-saturação para água livre, reduzindo seu sinal. Com isso, o sinal dos prótons de hidrogênio da água ligada a macromoléculas, como em áreas de gliose, edema ou inflamação, torna-se mais evidente. Isso é especialmente importante na detecção de lesões periventriculares, onde a proximidade do líquor ventricular pode ocultar pequenas lesões. Em nosso serviço, como medida de sensibilização, realizamos a seqüência

6 s Voltar ao menu principal FLAIR com injeção de contraste paramagnético nos casos onde há suspeita de EM. Apesar de ser altamente sensível na detecção de lesões supratentoriais, a seqüência FLAIR é particularmente susceptível a artefatos biológicos como fluxo liquórico, pulso vascular e transições abruptas de tecido. Todos esses fatores estão presentes em grande quantidade na fossa posterior e no canal vertebral. Nesses casos as seqüências ponderadas em T2 ou densidade de prótons (DP) apresentam maior sensibilidade e devem ser 8 preferidas. As principais características das placas ativas de desmielinização da EM são a inflamação perivenular, a concomitante destruição das bainhas de mielina e a quebra transitória da barreira hematoencefálica. O gadolíneo tem a capacidade de atravessar a barreira danificada e ressaltar a característica T1 dos tecidos. A sua injeção como forma de contraste paramagnético permite a visualização das áreas de quebra de barreira e a identificação indireta do componente inflamatório e 9 ativo das placas de desmielinização. O uso do MTC (magnetization transfer contrast) consiste na aplicação de um pulso de présaturação para eliminar o sinal originado de prótons de hidrogênio ligado a cadeias de alto peso molecular, com tempos de relaxação muito curtos. 10 Seu uso pode ser qualitativo ou quantitativo. A avaliação quantitativa é um procedimento complexo que implica a aquisição de novas seqüências com diferentes parâmetros e a subtração matemática do sinal de imagens adquiridas com e sem o pulso de MTC. Vários trabalhos têm sido publicados utilizando essa técnica no estudo da EM, porém seu uso ainda 3 é acadêmico e inviável clinicamente na rotina. Qualitativamente podemos utilizar o pulso de MTC em seqüências ponderadas em T1 da rotina de EM, sem adição de tempo ou complexidade ao exame. O seu uso qualitativo tem como objetivo aumentar a sensibilidade do exame após a injeção do gadolíneo. Não é técnica obrigatória nos exames para diagnóstico ou seguimento de EM, seu uso sendo facultativo e dependente da experiência do serviço. A espectroscopia por ressonância magnética deriva de princípios físicos descritos na década de 40 do século passado, e era originalmente utilizada para análise de amostras in vitro. Nessa técnica conseguimos calcular a concentração de determinados metabólitos presentes no tecido cerebral em um determinado volume pré-selecionado. Embora também mais restrita a centros de pesquisa, tem sido utilizada com sucesso em alguns casos, principalmente