PAULA DE CAMARGO MORAES

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1 PAULA DE CAMARGO MORAES Variação entre observadores na aplicação dos critérios morfológicos e cinéticos propostos pelo BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) para ressonância magnética das mamas Tese apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Área de concentração: Radiologia Orientador: Prof. Dr. Nestor de Barros São Paulo 2008

2 Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Preparada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo reprodução autorizada pelo autor Moraes, Paula de Camargo Variação entre observadores na aplicação dos critérios morfológicos e cinéticos propostos pelo BI-RADS (breast imaging reporting and data system) para ressonância magnética das mamas / Paula de Camargo Moraes. -- São Paulo, Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Radiologia. Área de concentração: Radiologia. Orientador: Nestor de Barros. Descritores: 1.Imagem por ressonância magnética 2.Mama 3.Registros médicos 4.Variações dependentes do observador USP/FM/SBD-030/08

3 Dedicatória

4 Aos meus pais, sempre presentes, Ruy e Cecilia. Ao meu marido e amigo, Fábio.

5 Agradecimentos

6 Uma tese tem um significado especial para aquele que a realiza e é constantemente acompanhada por momentos de incerteza, cansaço e alegria. Portanto, para conseguir realizá-la foram fundamentais a ajuda e compreensão que recebi. Gostaria de expressar a minha profunda gratidão a todos que me acompanharam durante a realização desta tese de doutorado. Agradeço aos meus pais, Cecília e Ruy, o incentivo, a dedicação, o amor e o apoio que sempre demonstraram, não somente neste período, mas em toda a minha vida. Ao meu marido Fabio, pela compreensão, apoio, carinho, incentivo e paciência que recebi diariamente, em especial nos momentos mais difíceis. Ao meu irmão Felipe, que sempre torceu por mim. Aos meus avós, tios, tias, primos e primas, pelo incentivo, compreensão e carinho oferecidos. Ao Prof. Dr. Nestor de Barros, cuja orientação, disponibilidade, conhecimento e sugestões foram fundamentais para a realização desta tese, assim como tem sido para o crescimento, desenvolvimento e estabelecimento da radiologia mamária no Instituto de Radiologia do HC- FMUSP. Ao Dr. Luciano Fernandes Chala, pelas idéias, sugestões, estímulo e revisão do manuscrito, essenciais para o desenvolvimento e conclusão deste projeto. Ao Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri, professor titular do Departamento de Radiologia do INRAD HCFMUSP, pelo estímulo a pesquisa médica.

7 Ao Dr. Flavio Spinola Castro, à Dra. Erica Endo e à Dra. Su Jim Kim, cuja ajuda e estímulo foram fundamentais para a realização desta tese de doutorado. Aos Dr. Carlos Shimizu e Dr. Yoon Seung Chang e às Dra. Mariana Meire Teixeira e Dra. Mônica Akaoshi Rudner pela colaboração, ajuda e apoio. À Edna Maria Pereira da Silva pela inestimável ajuda com a organização dos casos e levantamento dos laudos dos exames. Aos residentes de radiologia do INRAD HCFMUSP pelo apoio, compreensão e ajuda.

8 Normatização Adotada Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicação: Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver) Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado pro Annelise Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 2ª edição. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

9 Sumário

10 1. INTRODUÇÃO Introdução OBJETIVOS Objetivos REVISÃO DA LITERATURA Revisão da literatura Desenvolvimento da Ressonância Magnética para avaliação mamária Técnicas de exame Indicações para a realização de RM mamária Análise dos exames de RM mamária Revisão dos trabalhos publicados sobre a reprodutibilidade dos critérios de interpretação propostos pelo ACR BI-RADS para mamografia, ultra-sonografia e RM e o valor preditivo positivo destes descritores MÉTODOS Métodos Critérios de inclusão e exclusão Indicações dos exames de RM Características das lesões incluídas no estudo Técnica de exame Preparação dos casos para leitura Observadores Leitura dos casos O léxico para RM mamária proposto pelo ACR BI-RADS Análise dos casos pelos observadores Análise estatística...56

11 5. RESULTADOS Resultados Concordância entre os membros de cada dupla quanto à diferenciação entre realces focais, realces nodulares e não nodulares Concordância entre os membros da dupla de observadores experientes na aplicação dos grupos de descritores dos realces nodulares, dos realces não nodulares e das curvas dinâmicas Concordância entre os membros da dupla de observadores não experientes na aplicação dos grupos de descritores dos realces nodulares, dos realces não nodulares, dos focos de realce e das curvas dinâmicas Concordância entre os membros da dupla de observadores experientes na aplicação de cada um dos subtipos de descritores utilizados na caracterização dos realces nodulares, não nodulares e de cada uma das curvas cinéticas Concordância entre os membros da dupla de observadores não experientes na aplicação de cada um dos subtipos de descritores utilizados na caracterização dos realces nodulares, não nodulares e de cada uma das curvas cinéticas Concordância entre os membros de cada dupla quanto à aplicação de alguns dos descritores considerados importantes na diferenciação entre lesões benignas e malignas para os realces nodulares Concordância entre os membros da dupla de observadores experientes na aplicação das categorias finais e conduta sugerida, antes e após o conhecimento dos dados clínicos Concordância entre os membros da dupla de observadores não experientes na aplicação das categorias finais e conduta sugerida, antes e após o conhecimento dos dados clínicos...68

12 5.9 Comparação das taxas de concordância obtidas entre as duplas de observadores para os grupos de descritores dos realces e para as curvas dinâmicas Comparação das taxas de concordância obtidas entre as duas duplas de observadores para as categorias finais e as condutas propostas antes e após o conhecimento dos dados clínicos Concordância para o mesmo observador em relação categoria final aplicada antes e após o conhecimento dos dados clínicos e de imagem DISCUSSÃO Discussão Comparação dos resultados obtidos com a literatura Concordância entre os membros de cada dupla quanto à diferenciação entre realces focais, realces nodulares e não nodulares Concordância entre os membros das duplas de observadores na aplicação dos grupos de descritores dos realces nodulares, dos realces não nodulares e das curvas dinâmicas Concordância entre os membros das duplas de observadores experientes e não experientes na aplicação de cada um dos subtipos de descritores utilizados na caracterização dos realces nodulares, não nodulares e de cada uma das curvas cinéticas Concordância entre os membros das duplas de observadores experientes e não experientes na aplicação das categorias finais e da conduta sugerida, antes e após o conhecimento dos dados clínicos...86

13 6.6 Comparação das taxas de concordância obtidas entre as duplas de observadores para os grupos de descritores dos realces e para as categorias finais e conduta propostas, antes e após o conhecimento dos dados clínicos Concordância para o mesmo observador em relação categoria final aplicada antes e após o conhecimento dos dados clínicos e de imagem Limitações Considerações finais CONCLUSÃO Conclusão ANEXOS Anexos...94 Anexo A Tabelas Relacionadas aos Dados Estatísticos...95 Anexo B Dados dos Questionários REFERÊNCIAS Referências APÊNDICES Apêndices...133

14 Lista de tabelas

15 Tabela 1 Característica das mulheres submetidas ao estudo...37 Tabela 2 Característica dos realces submetidos à biópsia...41 Tabela 3 Interpretação do coeficiente kappa...59 Tabela 4 Concordância entre os membros das duplas de observadores experientes e não experientes quanto à diferenciação entre realces focais, realces nodulares e não nodulares...62 Tabela 5 Concordância entre os membros das duplas de observadores experientes e não experientes na aplicação de cada um dos grupos e subtipos de descritores propostos pelo BI-RADS...66 Tabela 6 Tabela 7 Tabela 8 Tabela 9 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Concordância entre os membros das duplas de observadores na aplicação dos descritores importantes para diferenciação benigno x maligno dos realces nodulares...67 Valores de concordância kappa obtidos entre os membros das duplas de observadores na aplicação da categoria final e recomendação sugerida, antes e após o conhecimento dos dados clínicos...69 Mudança das categorias finais quando câncer estava ausente...75 Mudança das categorias finais quando câncer estava presente...75 Concordância entre os observadores experientes para presença de foco(s) com achado único ou associado a outras alterações...97 Concordância entre os observadores experientes quanto à descrição da forma das lesões nodulares Concordância entre os observadores experientes quanto a descrição da margem das lesões nodulares Concordância entre os observadores experientes quanto à descrição do padrão de realce interno das lesões nodulares...97

16 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 Tabela 17 Tabela 18 Tabela 19 Tabela 20 Tabela 21 Tabela 22 Tabela 23 Tabela 24 Concordância entre os observadores experientes quanto à descrição da distribuição das lesões não nodulares...99 Concordância entre os observadores experientes quanto a descrição do padrão de realce interno das lesões não nodulares...99 Concordância entre os observadores experientes quanto à descrição das curvas de realce dinâmico obtidas para as lesões nodulares e não nodulares Concordância entre os observadores experientes quanto à aplicação das categorias de classificação final antes do conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores experientes quanto à aplicação das categorias de classificação final 4 e 5 antes do conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores experientes quanto à recomendação sugerida antes do conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores experientes quanto à aplicação das categorias de classificação final após o conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores experientes quanto à aplicação das categorias de classificação final 4 e 5 após o conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores experientes quanto à aplicação das categorias de classificação final 4, 5 e 6 após o conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores experientes quanto a recomendação sugerida após o conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores não experientes para presença de foco(s) com achado único ou associado a outras alterações...104

17 Tabela 25 Tabela 26 Tabela 27 Tabela 28 Tabela 29 Tabela 30 Tabela 31 Tabela 32 Tabela 33 Tabela 34 Tabela 35 Concordância entre os observadores não experientes quanto à descrição da forma das lesões nodulares Concordância entre os observadores não experientes quanto à descrição da margem das lesões nodulares Concordância entre os observadores não experientes quanto à descrição do padrão de realce interno das lesões nodulares Concordância entre os observadores não experientes quanto à descrição da distribuição das lesões não nodulares Concordância entre os observadores não experientes quanto à descrição do padrão de realce interno das lesões não nodulares Concordância entre os observadores não experientes quanto à descrição das curvas de realce dinâmico obtidas para as lesões nodulares e não nodulares Concordância entre os observadores não experientes quanto à aplicação das categorias de classificação final antes do conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores não experientes quanto à aplicação das categorias de classificação final 4 e 5 antes do conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores não experientes quanto à recomendação sugerida antes do conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores não experientes quanto à aplicação das categorias de classificação final após o conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores não experientes quanto à aplicação das categorias de classificação final 4 e 5 após o conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem...109

18 Tabela 36 Tabela 37 Concordância entre os observadores não experientes quanto à aplicação das categorias de classificação final 4, 5 e 6 após o conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Concordância entre os observadores não experientes quanto à recomendação sugerida após o conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Tabela 38 Concordância para o mesmo observador quanto aplicação das categorias de classificação final antes e após o conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Tabela 39 Tabela 40 Concordância para o mesmo observador quanto à recomendação sugerida antes e após o conhecimento das informações clínicas e dos demais exames de imagem Comparação dos níveis de concordância entre os observadores experientes e não experientes...113

19 Lista de gráficos

20 Gráfico 1 Gráfico 2 Gráfico 3 Gráfico 4 Indicação dos exames de RM mamária incluídos neste trabalho, realizados no INRAD-HCFMUSP no período de janeiro 2005 a setembro de Comparação das taxas de concordância entre as duas duplas de observadores para os grupos de descritores propostos no BI-RADS para RM Comparação das taxas de concordância entre as duas duplas de observadores quanto à categorização final e recomendação proposta, antes e após o conhecimento dos dados clínicos Concordância para o mesmo observador na aplicação das categorias finais, antes e após o conhecimento dos dados clínicos...74

21 Lista de figuras

22 Figura 1 Exemplo de um foco...46 Figura 2 Exemplos de realces nodulares...48 Figura 3 Exemplos de realces não nodulares...51 Figura 4 Ilustração das curvas de realce cinético...53 Figura 5 Exemplos das curvas dinâmicas...53 Figura 6 Exemplos da aplicação dos critérios de descrição propostos pelo BI-RADS para as lesões nodulares...71 Figura 7 Exemplos da aplicação dos critérios de descrição propostos pelo BI-RADS para as lesões não nodulares...72

23 Lista de abreviaturas

24 3D - CD - FA - FOV - FN - FP - CDI - CDIS - CLI - DTPA - NEX - RDI - RSR - RM - TE - TR - TRH - US - VPN - VPP - tridimensional Compact Disc flip angle field of view falso-negativo falso-positivo carcinoma ductal invasivo carcinoma ductal in situ carcinoma lobular invasivo dietileno triaminopentacético número de excitações região de interesse relação sinal-ruído Ressonância Magnética tempo de eco tempo de repetição Terapia de reposição hormonal ultra-sonografia valor preditivo negativo valor preditivo positivo

25 Lista de siglas

26 ACR - ACS - American College of Radiology American Cancer Society BI-RADS - Breast Imaging Reporting and Data System DICOM - FSE - FSPGR - FMUSP - HC - INRAD - USP - VEGF - Digital Comunication Fast spin echo Fast spoiled gradient echo Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Hospital das Clínicas Instituto de Radiologia Universidade de São Paulo Vascular endothelial growth factor - fator vascular de crescimento endotelial

27 Lista de símbolos

28 cm - centímetro κ - kappa ml - mililitro mm - milimetro ms - milisegundo mmol/kg - milimol por kilo T - Tesla

29 Resumo

30 Moraes PC. Variação entre observadores na aplicação dos critérios morfológicos e cinéticos propostos pelo BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) para ressonância magnética das mamas [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; p. OBJETIVO. O objetivo deste estudo foi verificar a variação entre observadores, com diferentes graus de treinamento em RM das mamas, na aplicação dos critérios morfológicos e cinéticos propostos pelo BI-RADS para descrever os realces na RM. Também, buscou-se avaliar a importância desta variação sobre a categorização final e a conduta sugerida, antes e após o conhecimento dos dados clínicos e dos demais exames de imagem pertinentes a cada caso. MÉTODOS. 109 realces, sendo 36 malignos, em 96 mulheres, foram interpretados por quatro radiologistas, divididos em duas duplas de acordo com a experiência em RM das mamas. Cada realce foi descrito seguindo os critérios de interpretação propostos pelo BI-RADS para RM, sendo posteriormente informada a categoria final e a recomendação sugerida para cada caso. Tanto a categoria final quanto a conduta sugerida foram informadas duas vezes por cada observador, uma vez antes do conhecimento dos dados clínicos e dos demais exames de imagem e outra vez após o conhecimento dos mesmos. A concordância entre os membros de cada uma das duplas quanto à aplicação dos critérios de descrição morfológicos e dinâmicos utilizados na caracterização dos realces foi medida, seguida pela mensuração da concordância quanto à classificação final e a conduta recomendada, tanto antes quanto após o conhecimento dos dados clínicos. O teste kappa foi usado para estimar a concordância entre os observadores além daquela esperada pelo acaso. Visando determinar se as taxas de concordância de uma dupla de observadores eram superiores a da outra dupla, tanto para os critérios de descrição quanto para as categorias finais e condutas sugeridas, o teste de Wilcoxon foi utilizado. RESULTADOS. A concordância entre observadores experientes foi substancial (0,64) para categoria final após o conhecimento dos dados clínicos, moderada para forma dos nódulos (0,44), realce interno dos nódulos (0,41) e recomendação sugerida após o conhecimento dos dados clínicos (0,52). Concordância razoável foi obtida para todos os critérios entre os observadores não experientes, assim como para os demais critérios para os observadores experientes. Os observadores com maior experiência apresentaram maiores taxas de concordância entre si na aplicação dos critérios de descrição morfológicos e dinâmicos propostos pelo BI-RADS, assim como para categoria final e conduta sugerida. CONCLUSÃO. Experiência prévia em RM das mamas aumenta a concordância entre observadores na aplicação dos critérios propostos pelo BI-RADS para RM. Conhecimento dos dados clínicos e dos demais exames de imagem também aumenta a concordância para a categoria final e recomendação sugerida, especialmente entre os observadores experientes. Descritores: 1.Imagem por ressonância magnética 2.Mama 3.Registros médicos 4.Variações dependentes do observador

31 Summary

32 Moraes PC. Observer variability in the application of morphologic and dynamic criteria according to the Breast Imaging Reporting and Data System for MRI [thesis]. São Paulo: "Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo"; p. OBJECTIVE. The purpose of this study was to assess the variability among observers with different degree of breast MR expertise in the use of the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS ) standardized MR lexicon and to evaluate if the variability in lesion description has any implication over lesion final category and management recommendation before and after the knowledge of clinical and other imaging modalities information. MATERIALS AND METHODS. In 96 women, 109 enhancements, including 36 malignant, were interpreted independently by four radiologists divided in pairs according to their experience in breast MR. Each lesion was described using morphologic and dynamic features from the MR BI-RADS lexicon. A final category and an overall impression were suggested in two occasions, one before and the other after the information about other breast imaging modalities and clinical examination. The agreement between the two members of each pair was measured concerning the description of the enhancement and both final category and recommendation. Kappa statistics were calculated as measures of agreement beyond chance. In order to determine if the rates of agreement in a group were superior then in the other group, the Wilcoxon statistics were used. RESULTS. The experienced interobserver agreement was substantial (0.64) for BI-RADS final category after the knowledge of clinical information, moderate for mass shape (0.44), mass enhancement (0.41) and management recommendation after clinical knowledge (0.52). Fair agreement was observed for all descriptors among the observer with less experience and for the other descriptors among the experienced ones. The observers with more experience agreed more between themselves for image descriptors and final assessment and recommendation than did the observers with less experience in breast MR. CONCLUSION. Prior experience in breast MRI decreases variability between observers in the application of the criteria proposed by the BI-RADS for MR. Knowledge of relevant information about clinical and other imaging modalities also increased agreement for final category and management recommendation, especially among the experienced radiologists. Descriptors: 1.Magnetic resonance imaging 2.Breast 3.Medical records 4.Interobsever agreement

33 1. Introdução

34 Introdução 2 A ressonância magnética (RM) com injeção de contraste intravenoso está conquistando progressivamente mais aplicação clínica como método adjunto da mamografia, para detecção, diagnóstico e o planejamento terapêutico do carcinoma mamário. Este uso crescente está fundamentado na elevada sensibilidade do método para a detecção do câncer de mama, estimada em % nos estudos diagnósticos [1, 2] e em % nos estudos de rastreamento em mulheres com alto risco para o desenvolvimento da doença [3-8]. As indicações clínicas para o uso da RM com contraste intravenoso, segundo o Colégio Americano de Radiologia (ACR) [9], incluem melhor caracterização de achados duvidosos ou não conclusivos para câncer na mamografia e ultra-sonografia mamárias; estadiamento local pré-operatório do câncer de mama, visando determinar a conduta terapêutica, pois a RM se mostrou eficaz na detecção de focos adicionais de tumor; avaliação de recorrência tumoral nas mamas submetidas a cirurgias conservadoras ou a mastectomias com reconstrução com implante ou tecido autólogo; estudo pós-operatório recente em cirurgias com margens comprometidas ou exíguas; avaliação de resposta a terapia sistêmica primária (quimioterapia ou hormonioterapia neoadjuvante); pesquisa de carcinoma quando existe doença axilar metastática e a mamografia e a ultra-sonografias são negativas; avaliação da invasão da musculatura peitoral e da parede torácica por tumores mamários com localização posterior; estudo da mama contralateral em pacientes com diagnóstico de câncer e vigilância de pacientes de alto risco [1, 2, 10-18].

35 Introdução 3 Devido à contribuição da RM nos cenários clínicos acima descritos, seu uso se tornou mais disseminado na prática clínica diária. Entretanto, não somente os carcinomas mamários apresentam impregnação pelo meio de contraste intravenoso, também referido como realce. O tecido mamário e alterações benignas também podem realçar, fazendo com que a especificidade da RM varie de 37-97%, dependendo da série analisada [1, 2, 19]. Os achados falso-positivos representam um problema na interpretação dos exames, gerando biópsias e controles evolutivos precoces. O desenvolvimento de critérios padronizados para caracterização dos realces na RM permite aprimorar a compreensão e facilitar a interpretação dos mesmos, sendo uma das maneiras de melhorar a especificidade do método. Em virtude disto, o desenvolvimento do Breast Imaging Report and Data System (BI-RADS ) para RM e sua publicação em 2003, junto com a 4ª edição da versão para a mamografia [20], representou um importante avanço na padronização e interpretação dos realces na RM das mamas. A versão do BI-RADS para a mamografia é amplamente utilizada e, de modo similar, a versão do BI-RADS para RM também estimula o uso de linguagem clara e concisa na descrição dos achados. Uma maneira de demonstrar a consistência de uma padronização é a pesquisa da variação entre observadores na aplicação dos critérios propostos. A presença de variação entre observadores significativa pode comprometer a eficácia clinica da aplicação dos padrões propostos no BI-RADS, especialmente se ocorrer para critérios importantes na

36 Introdução 4 diferenciação entre alterações benignas e malignas e para a categoria de classificação final que determina a conduta [21-25]. Em virtude disto, nos propusemos a avaliar a concordância entre observadores na aplicação dos critérios descritivos propostos na versão do BI-RADS para RM, visando verificar se há variação na utilização dos critérios relacionada à experiência dos observadores e determinar se essa variação influencia a categorização final baseada na probabilidade de malignidade e, por conseguinte, a conduta proposta para os diferentes tipos de realce.

37 2. Objetivos

38 Objetivos 6 Os objetivos deste trabalho são: 1- Verificar a variação entre observadores com diferentes graus de treinamento em RM das mamas na aplicação dos critérios morfológicos e cinéticos propostos pelo BI-RADS para descrever os realces na RM. 2- Avaliar a importância desta variação sobre a categorização final e conduta sugerida, antes e após o conhecimento dos dados clínicos e dos demais exames de imagem pertinentes a cada caso.

39 3. Revisão da Literatura

40 Revisão da literatura 8 A revisão da literatura foi subdividida em diferentes tópicos, visando facilitar a leitura. O conteúdo temático abordado em cada tópico é independente dos demais, de forma que a leitura de um tópico não é prérequisito para o entendimento do seguinte. Os tópicos abordados incluem o desenvolvimento da RM para avaliação das mamas, as técnicas de exame, indicações atuais da RM mamária, análise dos exames de RM e revisão de trabalhos publicados sobre a reprodutibilidade dos critérios de interpretação propostos pelo ACR BI-RADS para mamografia, ultra-sonografia e RM e o valor preditivo positivo (VPP) destes dos descritores. 3.1 Desenvolvimento da Ressonância Magnética para avaliação mamária No início dos anos 80, as aplicações da RM para avaliação mamária começaram a ser investigadas. As pesquisas envolviam a diferenciação entre lesões benignas e malignas baseado nas diferenças de sinal entre elas nas seqüências T1, T2 e densidade de prótons [26-29]. A grande sobreposição de achados entre os valores de T1 e T2 obtidos para as lesões benignas e malignas desencorajou o uso de RM como método para detecção e diagnóstico do câncer de mama [26-29]. No final dos anos 80, a RM mamária foi revisitada, desta vez utilizando-se contraste paramagnético intravenoso. O primeiro estudo de

41 Revisão da literatura 9 RM mamária com uso de contraste intravenoso foi realizado em mulheres com diagnóstico comprovado de câncer através de biópsia. Este estudo preliminar demonstrou que os carcinomas mamários apresentavam aumento de sinal após a administração de contrate paramagnético intravenoso, sobretudo nos primeiros 5 minutos após a injeção [30]. Este estudo inicial lançou a semente para novas pesquisas envolvendo o método. Os estudos subseqüentes demonstraram que não somente os carcinomas mamários realçavam pós-contraste, como também lesões benignas o faziam, com sobreposição de achados entre eles [19, 31-35]. A partir de então, inúmeros esforços foram feitos no sentido de determinar características morfológicas e de realce que permitissem melhorar a capacidade do método para distinção entre lesões benignas e malignas. Dois conceitos diferentes para a caracterização de lesões mamárias através da ressonância foram desenvolvidos em paralelo, numa tentativa de melhorar a especificidade da RM. Um deles estava focado na análise das características cinéticas, com determinação da evolução do realce no decorrer do tempo, através da realização de curvas de realce dinâmico [36, 37]. Estes estudos valorizavam seqüências rápidas, com alta resolução temporal. O outro conceito buscava a determinação das características morfológicas dos realces, através de seqüências com alta resolução espacial [38-40]. Com a melhoria e desenvolvimento tecnológico dos aparelhos de ressonância, os conceitos morfológicos e dinâmicos puderam ser integrados em um único exame, melhorando a especificidade do método. Já está bem

42 Revisão da literatura 10 estabelecido que curva dinâmica com padrão washout ajuda no diagnóstico de câncer em lesões com morfologia benigna [21, 36, 37]. Em contrapartida, os critérios morfológicos oferecem maior especificidade para o diagnóstico de malignidade [38, 41-43]. Portanto, é recomendado que nos exames de RM para a avaliação das mamas se use seqüências de pulso com alta resolução espacial, sem prejuízo da resolução temporal. Entretanto, não existe informação disponível a respeito da resolução temporal ideal. Neste sentido, Kuhl et al [4] conduziram um trabalho prospectivo para investigar o impacto da diminuição da resolução temporal, frente a um incremento na resolução espacial. Para tanto, foi comparado um exame padrão, com resolução temporal de 69 segundos por seqüência dinâmica e matriz de 256 x 256, com um exame com seqüência temporal de 116 segundos e matriz de 400 x 512. Os demais parâmetros foram mantidos nas duas seqüências. O protocolo modificado permitiu a identificação de detalhes morfológicos relevantes com referência às margens (presença de espículas) e padrão de realce interno (realce anelar e septos sem realce) em 48% (26/54) das lesões. Em nenhum paciente os detalhes anatômicos identificados na seqüência padrão não foram identificados na seqüência modificada. O resultado observado neste estudo foi que o aumento da resolução espacial significativamente aumenta a certeza diagnóstica e a acurácia nos exames de RM, mesmo que este benefício ocorra à custa de perda da resolução temporal. A informação perdida com a diminuição da resolução temporal (taxas de realce inicial) mostrou não ter relevância diagnóstica, pois

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