Tomar, 1 de Junho de 2019 DRENOS TORÁCICOS QUAL A MELHOR DECISÃO?

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1 Tomar, 1 de Junho de 2019 DRENOS TORÁCICOS QUAL A MELHOR DECISÃO?

2 Controvérsias na drenagem torácica o Será que o doente precisa de um dreno torácico? o Qual o calibre ideal de dreno torácico? o Drenagem torácica obriga sempre a internamento?

3 Determinantes do fluxo: - Diâmetro interno - Comprimento do tubo - Material drenado Selecção do dreno depende: - Material drenado - Taxa de produção/reacumulação de líquido/ar - 10 cmh2o - 20 cmh2o - 40 cmh2o AK (Arrow) 8 Fr 16 cm 3.3 L/min 4.9 L/min 7.5 L/min Argyle Safety Pneumothorax 8 Fr 10 cm 3.5 L/min 5.5 L/min 8.1 L/min AK (Arrow) 14 Fr 23 cm 10.2 L/min 16.8 L/min 25 L/min C-TQTS-1600 (Cook) C-TQTS-2400 (Cook) 16 Fr 41 cm 9.3 L/min 14.8 L/min 21.1 L/min 24 Fr 41 cm 17.5 L/min 28.1 L/min 45 L/min

4 Pneumotórax

5

6 Homem de 33 anos, fumador ocasional, sem comorbilidades, com pneumotórax espontâneo primário. Tem dor pleurítica, sem instabilidade respiratória ou hemodinâmica. 28 mm Qual a atitude que considera mais correcta? 27 mm a. Vigilância ± O2 b. Exsuflação (aspiração) c. Colocar dreno 14 Fr ( pigtail ) d. Colocar dreno Fr e. Colocar dreno Fr f. Colocar dreno Fr

7 Homem de 33 anos, sem comorbilidades, tem acidente de viação com traumatismo torácico, causando fractura de 3 arcos costais e pneumotórax. 28 mm Qual a atitude que considera mais correcta? 27 mm a. Vigilância ± O2 b. Exsuflação (aspiração) c. Colocar dreno 14 Fr d. Colocar dreno Fr e. Colocar dreno Fr f. Colocar dreno Fr

8 Homem de 64 anos, fumador, DPOC (enfisema pulmonar), com nódulo pulmonar em estudo, apresenta pneumotórax iatrogénico após biopsia aspirativa transtorácica. Tem dor pleurítica, sem instabilidade respiratória ou hemodinâmica. 27 mm 28 mm Qual a atitude que considera mais correcta? a. Vigilância ± O2 b. Exsuflação (aspiração) c. Colocar dreno 14 Fr d. Colocar dreno Fr e. Colocar dreno Fr f. Colocar dreno Fr

9 Homem de 64 anos, fumador, DPOC (enfisema pulmonar), apresenta pneumotórax espontâneo secundário. Tem dor pleurítica, sem instabilidade respiratória ou hemodinâmica. 28 mm 27 mm Qual a atitude que considera mais correcta? a. Vigilância ± O2 b. Exsuflação (aspiração) c. Colocar dreno 14 Fr d. Colocar dreno Fr e. Colocar dreno Fr f. Colocar dreno Fr

10 Homem de 64 anos, fumador, DPOC (enfisema pulmonar), apresenta pneumotórax espontâneo secundário. Instabilidade respiratória e hemodinâmica. 28 mm 27 mm Qual a atitude que considera mais correcta? a. Vigilância ± O2 b. Exsuflação (aspiração) c. Colocar dreno 14 Fr d. Colocar dreno Fr e. Colocar dreno Fr f. Colocar dreno Fr

11 Fórmula de Light <20% vs 20% 3 cm D L O TAMANHO INTERESSA? ACCP D H 2 cm BTS ACCP, Chest 2001 BTS, Thorax 2010 Obs em SU 3-6h, reavaliação em 12-48h (hospitalização e considerar drenagem se secundário) Cateter 14F ou dreno 16F-22F, conectado a válv. Heimlich ou selo aquático Dreno 16F-22F (24F-28F se se antecipa fístula broncopleural de alto débito ou ventilação mecânica ou causa secundária) Pneumotórax pequeno, estabilidade clínica Pneumotórax grande, estabilidade clínica Pneumotórax grande, instabilidade clínica Observação se assintomático Exsuflação se dispneia (agulha/cateter 16-18G) Exsuflação (agulha/cateter 16-18G) Dreno torácico 8F-14F se falência

12 PRIMÁRIO SECUNDÁRIO Exsuflação Vigiar 8-14 Fr MacDuff et al. Thorax 2010;65(Suppl 2):ii18eii31

13 ...tension pneumothorax from a PSP is extremely rare....management depends on the clinical symptoms and not on the size of the pneumothorax. Observação/vigilância é uma opção apropriada em doentes seleccionados, com sintomas ligeiros e bom acesso a cuidados médicos em caso de agravamento Em casos muito sintomáticos, pode-se optar em 1ª linha pela aspiração manual ou pela drenagem via cateter acoplado a válvula de Heimlich Tschopp JM et al. Eur Respir J 2015; 46:

14 Am J Respir Crit Care Med 2002 Marc Noppen. Brussels Tschopp JM et al. Eur Respir J 2015; 46:

15 Am J Respir Crit Care Med 2002 Marc Noppen. Brussels Tschopp JM et al. Eur Respir J 2015; 46:

16 1 exsuflação PSP SSP Patients with primary SP (n=79) Needle aspiration (n=64) Chest tube drainage (n=63) Hospital stay 2.2 days 4.1 days** Immediate success 74% 38%** One-week success 86% 78% Patients with secondary SP (n=48) Hospital stay 2.5 days 5.5 days* Immediate success 59% 23%* One-week success 73% 62% *P <0.05; **P <0.01 Thelle et al. Eur Respir J 2017; 49:

17 Internal Medicine Journal 2003; 33: Fr pleural catheter (n=36) Success rate 72% Length of stay 5 days Complication rate 25% o Obstrução - 5 o Exteriorização - 2 o Fuga de ar maior que drenagem 1 o Edema de reexpansão - 1 Recurrence rate 17% 20-Fr intercostal catheter (n=36) Success rate 65%* Length of stay 7 days* Complication rate 10%* o Obstrução - 1 o Exteriorização - 1 Recurrence rate 6%* One third of secondary spontaneous pneumothorax in both groups * Non-significant

18 Pigtail catheters are effective for management of secondary spontaneous pneumothoraces SSP (n=91) Tsai et al. Am J Emerg Med. 2006

19 Patients discharged from the hospital with chest tubes and Heimlich valves Charles-Hugo Marquette. Nice There were no deaths or instances of life-threatening problems. The cost of at least 1,263 inpatient hospital days was saved Ponn et al. Ann Thorac Surg 1997;64:

20 Tsai et al. Am J Emerg Med Própria autoria, CHSJ (Porto)

21 Frequency of post-insertion complications for small vs large-bore drains small drains ( 16 F) large-bore drains ( 20 F) Calculated frequency Range Calculated frequency Range Injury 0.2% 0 2% 1.4% 0 7.9% Malposition 0.6% 0 9% 6.5% % Empyema 0.2% 0 2% 1.4% 0 2% Drain blockage 8.1% 2 18% 5.2% 5.2% Complication Havelock T et al. Thorax (2010) CHSJ (Porto) Harris et al. Postgrad Med J 2010;86:68e7

22 Drumheller et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med (2018); 26:110

23 Por quanto tempo deve ser clampado o dreno torácico antes da sua remoção num pneumotórax espontâneo? a. 0h b. 4h c. 6h d. 12h e. 24h f. 48h

24 Resolution of SP treated with chest tube 6 hours Chest Tube Clamping 6HCTC group 1 patient excluded clamp had to be removed Chest x-ray after 6 hours Clinical evaluation N = 19 Demographic and clinical data Informed consent Randomization Number and time of recurrence 24 hours Chest Tube Clamping Control group 1 patient excluded clamp had to be removed Chest x-ray after 24 hours Clinical evaluation N = 20 Table 2. Study end points Baseline Characteristic 6HCTC Group n = 19 Control Group n = 20 p-value 7-days recurrence, n 0 0 n.a. 3-month recurrence, n (%) 3 (15.8) 3 (15.0) year recurrence, n (%) 3 (15.8) 5 (25.0) Time to recurrence days, mean Abbreviation: n.a., non applicable. Figure 1. Study Protocol

25 Remoção do dreno torácio: em insp- ou expiração? Bell et al. J Trauma (2001);50: Cerfolio et al. J Thorac Cardiovasc Surg. (2013);145(6): doentes de trauma (1.5 drenos/doente) 342 doentes póstoracotomia para ressecção pulmonar Dreno retirado no final da inspiração (n=52) Dreno retirado no final da expiração (n=50) Dreno retirado em inspiração (n=179) Dreno retirado em expiração (n=163) Recorrência 8% Recorrência 6% (P=1) Recorrência 32% Recorrência 19% (P=0.007)

26 346 doentes realizaram biopsia aspirativa transtorácica 144 (40.4%) tiveram pneumotórax 25 (7% do total, 17.4% dos pneumotóraces) colocaram dreno torácico Pneumotórax associado a lesão 2 cm (P=0.001) e presença de enfisema pulmonar (aumenta 3x risco: 27% vs 9%, P<0.01) Additionally, traversing aerated lung en route to the target lesion increased the rate of pneumothorax occurrence compared with biopsy of a juxtapleural lesion (pneumothorax rate approximately 50% Vs 15%, respectively). The number of needle passes, needle size and lesion location did not correlate with pneumothorax rate Cox et al. Radiology Jul;212(1):165-8

27 Treatment of iatrogenic pneumothorax PNEUMOTÓRAX Baumann and Noppen. Respirology (2004) 9,

28 Derrames pleurais

29 Homem de 72 anos, fumador, adenocarcinoma pulmonar com derrame pleural. Doente refere cansaço para esforços e apresenta a seguinte radiografia torácica. Qual a atitude que considera mais correcta relativamente ao derrame pleural? a. Vigilância, na expectativa de estabilidade/melhoria com tratamento sistémico b. Toracocentese evacuadora c. Colocação de dreno torácico para drenagem e pleurodese d. Toracoscopia médica terapêutica (pleurodese) e. Colocação de cateter pleural tunelizado de longa duração (±pleurodese)

30 Homem de 72 anos, fumador, adenocarcinoma pulmonar com derrame pleural. Doente refere cansaço para esforços e apresenta a seguinte radiografia torácica. Na realização de toracocentese evacuadora, qual o máximo de volume que pretende drenar? a. <1000 cc b cc c cc d. >2000 cc e. Até o doente deixar de tolerar

31 TORACOCENTESE EVACUADORA Quanto é suficiente?...até quanto é seguro? Quantidade de líquido evacuado deve ser limitado a 1-1.5L, para evitar edema pulmonar de re-expansão Nível de evidência C (baixo, expert consensus, precisa de mais investigação) Light RW. Pleural diseases, 2001 BTS, 2010 Pequenas séries relatam uma incidência de 0.2% a 14% Trachiotis, et al. Ann Thorac Surg 1997 Light, et al. Am Rev Respir Dis 1980 Matsuura, et al. Chest 1991 Jones, et al. Chest 2003

32 Ann Thorac Surg doentes 87 (47%) evacuaram >1.5L 40 (22%) entre 1.5 L - 2 L 38 (20%) entre 2 L - 3 L 9 (5%) >3 L min após toracocentese Vol. total 1.4L Incidência de edema de reexpansão: - 1 sintomático - 4 assintomáticos (observado no Rx) (0.5%, 95%CI: 0.01% to 3%) (2.2%, 95%CI:0.06% to 5.4%) 32

33 33

34 Ann Thorac Surg 2007 Vantagens: Desconforto torácico e tosse correlacionam-se bem com aumento da pressão negativa intrapleural, pelo que pode indicar um limite seguro de drenagem [Feller-Kopman, et al. Chest 2006] - Maximiza a melhoria sintomática - Pode evitar encarceramento pulmonar e prevê re-expansibilidade do pulmão antes de tentar pleurodese - Evita riscos inerentes à repetição do procedimento 34

35 Homem de 72 anos, fumador, adenocarcinoma pulmonar com derrame pleural. Doente refere cansaço para esforços e apresenta a seguinte radiografia torácica. Se optasse por colocar um dreno torácico, qual seria a sua opção? a. Colocar dreno 14 Fr b. Colocar dreno Fr c. Colocar dreno Fr d. Colocar dreno >28 Fr

36 Homem de 72 anos, fumador, com empiema pleural. Doente refere cansaço para esforços e apresenta a seguinte radiografia torácica. Qual dreno torácico seria a sua opção? a. Colocar dreno 14 Fr b. Colocar dreno Fr c. Colocar dreno Fr d. Colocar dreno >28 Fr

37 Ultrasound-guided pigtail catheters provide a safe and effective method of draining various pleural diseases 276 patients 332 pigtail catheters under ultrasound guidance Parapneumonic effusion/empyema (n = 119) Malignant pleural effusion (n = 98) Massive transudate pleural effusion (n = 38) Hemothorax (n = 9) Nonspecific (n = 4) Pneumothorax (n = 64) Success, no. (%) 86 (72.2) 74 (75.5) 31(81.6) 6 (66.6) 4 (100) 41 (64.0) Duration of admission (days) Duration of pigtail catheter insertion (days) Complications in 3%: infection (n=4, 1.2%), dislodgment (n = 4, 1.2%), wound bleeding complicated with hemothoraces (n = 1, 0.3%), and lung puncture (n = 1, 0.3%). Liu et al. American Journal of Emergency Medicine (2010) 28,

38 93 small-bore catheters (8Fr/10Fr/12Fr) in 82 patients Empyema (n = 63) Effusion (n = 30) Catheter dwell time 7.81 days 7.14 days Removed electively 73% 86% Dislodged 12% 13% Blocked 8% 0 p < 0.05 Reinserted 17% 0 p < 0.05 Urokinase 51% 6% p < 0.05 Resolved 40% 57% p < 0.05 Residual fluid 38% 30% Unchanged 11.5% 13% Worse 10% 0 p < 0.05 Repeat drainage 15% 0 p < 0.05 Surgical decortication 19% 0 p < 0.05 Keeling et al. Cardiovasc Intervent Radiol (2008) 31:

39 The appearance of sonographic septation is a useful sign to help predict the outcome of small-bore catheter drainage in cases of empyemas or complicated parapneumonic effusions ultrasound-guided small-bore catheter (size from 12F to 16F) Padrão complexo não septado (n=60) Taxa de sucesso 80% Taxa de admissão em UCI 13% Mortalidade 7% Padrão complexo septado (n=81) Taxa de sucesso 51%, p=0.001 Taxa de admissão em UCI 27%, p=0.005 Mortalidade 21%, p=0.02 Chen et al. Ultrasound in Med. & Biol. (2009)

40 14Fr = small bore >14Fr = large bore Comparable successful pleurodesis proportion... and complication proportion Large Chest Tube Size Pooled RR of 0.90 (95% CI, ; P=0.19) Success rate 73.8% vs. 82.0% Pooled RR 0.95 (95% CI, ; P=0.90) Complications rate 13.0% vs. 10.5% Thethi et al. J Thorac Dis Jan;10(1):

41 BTS 2010

42 Homem de 72 anos, fumador, adenocarcinoma pulmonar com derrame pleural. Doente refere cansaço para esforços e apresenta a seguinte radiografia torácica. Ao considerar pleurodese, qual a importância que atribui a cada um dos seguintes factores (0 nada importante; 5 Extremamente importante)? a. Biopsia pleural +/ Líquido pleural com citologia + ( ) b. Recorrência sintomática <4 semanas ( ) c. Recorrência sintomática <6-8 semanas ( ) d. Recorrência assintomática ( ) e. Esperança de vida <3 meses ( )

43 Não há consenso......alguns autores propõem intervenção precoce... Marrazzo et al. Video-Thoracoscopic Surgical Pleurodesis in the Management of Malignant Pleural Effusion: The Importance of an Early Intervention. J Pain Symptom Manage Jul;30(1):75-9 >95% derrame maligno recidiva em < 30 dias e apenas excepcionalmente resolve com quimioterapia Sweatt. Curr Treat Options Oncol enquanto um inquérito multinacional apurou que 82% dos médicos adiam a intervenção até que ocorra pelo menos uma recorrência sintomática. Lee YC et al. Pleurodesis practice for malignant pleural effusions in five English-speaking countries: survey of pulmonologists. Chest. 2003;124(6):

44 Homem de 72 anos, fumador, adenocarcinoma pulmonar com derrame pleural. Doente refere cansaço para esforços e apresenta a seguinte radiografia torácica. Ao colocar um dreno torácico para realização de pleurodese, qual o momento indicado para talcagem? a. Quando drenar 100 ml nas últimas 24h b. Quando drenar 150 ml nas últimas 24h c. Quando drenar 200 ml nas últimas 24h d. Logo após a expansão pulmonar, independentemente da drenagem* *Salvo excepções extremas (p.e. drenagem >1000 cc)

45 Homem de 72 anos, fumador, adenocarcinoma pulmonar com derrame pleural. Doente refere cansaço para esforços e apresenta a seguinte radiografia torácica. Após realizar pleurodese, quando é que decide retirar o dreno torácico? a. Quando drenar 100 ml nas últimas 24h b. Quando drenar 150 ml nas últimas 24h c. Quando drenar 200 ml nas últimas 24h d. Após 24h, independentemente da drenagem* e. Após 72h, independentemente da drenagem* *Salvo excepções extremas (p.e. drenagem >1000 cc)

46 Qual o melhor protocolo de pleurodese? Protocolo Resultados Ref. Standard protocol (n=15) Short-term protocol (n=10) Dreno 28Fr à re-expansão e drenagem <150mL/dia à pleurodese (tetraciclina)à dreno removido quando drenagem <150mL/d Dreno 28Fr à re-expansão (<24h) à pleurodese (tetraciclina) à dreno retirado após 24h Duração 7 dias Eficácia 80% Duração 2 dias Eficácia 78% Villanueva, et al. Thorax 1994 Standard protocol (n=22) 24h protocol (n=19) Dreno 8-14Fr à re-expansão ou drenagem <150mL/dia à pleurodese (talco) à dreno removido às 72h Dreno 8-14Fr à re-expansão ou drenagem <150mL/dia à pleurodese (talco) à dreno removido às 24h (n=19) Duração 8 dias Eficácia 68% Duração 4 dias Eficácia 74% Goodman, Davies. Lung Cancer 2006 Standard protocol (n=12) Study protocol (n=15) Dreno 12Fr à re-expansão e drenagem <150mL/dia à pleurodese (oxitetracilina) à dreno removido quando drenagem <150mL/d Dreno 12Fr à aspiração 6/6h (384±114mL), seguido de instilação fraccionada de oxitetracilina à dreno removido quando drenagem <150mL/ últimas 3 aspirações Duração 7 dias Eficácia 90% Duração 2 dias Eficácia 100% Yildirim et al. Eur J Cardio- Thorac Surg 2005

47 Pleurodese com cateter de longa duração Pleurodese bem sucedida em 22/24 casos (92%) 22/24 (92%) procedimentos realizados em ambulatório Taxa baixa de complicações (1 empiema)

48 Cateter revestido com nitrato de prata Bhatnagar et al. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2018; 197: doentes (1 excluído por encarceramento pulmonar) Drenagem diária nos primeiros 14 dias à 8/9 (89%) com pleurodese em 4 (2-6) dias

49 Pode resolver o encarceramento pulmonar Mulher 45 anos com cancro de mama Derrame pleural maligno loculado o Colocou cateter pleural de longa duração o Instilação intra-pleural de Uroquinase 1xdia o o o Hsu, et al. J Thorac Oncol 2006 ( UI em 100cc de SF), em 3 dias consecutivos (administrada dose adicional em loca residual) Pleurodese (minociclina) ao 4º dia Mais tarde inciou Docetaxel Seguimento aos 6 meses:

50 CHSJ, Porto 09/03/ /03/ /04/ /05/2018

51 Pleurodese espontânea com cateter pleural de longa duração Manter drenagem pelo cateter a cada 1-2 dias até que sejam removidos <50 ml de líquido pleural em 3 sessões seguidas Se radiografia comprovar ausência de derrame pleural Pleurodese espontânea Remover cateter Pleurodese espontânea ocorre em até 50% dos casos Davies, et al. JAMA 2012 (n=106) Suzuki, et al. J Thorac Oncol 2011 (n=418) Warren, et al. Ann Thorac Surg 2008 (n=231) Putnam, et al. Cancer 1999 (n=144)

52 O cateter pleural tunelizado não tem que ser definitivo CHSJ, Porto

53 Pode tornar a toracoscopia num exame de ambulatório Protocolo Harris et al. J Torac Dis 2017 o o o o o Toracoscopia médica com biopsias Colocado cateter pleural tunelizado, conectado a sistema de drenagem em aspiração -20 cmh2o, seguido de -40 cmh2o até cessar fuga Radiografia do tórax para confirmar expansão pulmonar Doente tem alta no próprio dia, com analgesia e indicação de drenagem 3x semana Remoção de cateter pleural tunelizado quando 2 drenagens consecutivas <50 ml

54 Pode ser manuseado por um cuidador treinado

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