Litíase da Via Biliar Principal: Terapêutica Cirúrgica

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1 Litíase da Via Biliar Principal: Terapêutica Cirúrgica

2 Colecistectomia aberta + Expl. VBP Vantagens- Desvantagens- standard durante décadas morbi-mortalidade reduzidas evacuação completa em 97-99% baixa taxa de reintervenção a longo prazo (10%) agressiva maior tempo de internamento experiencia actual muito reduzida Actualmente reservada para impossibilidade de realização da terapêutica min. invasiva

3 CPRE Colecistectomia Colecistectomia CPRE Colecistectomia e CPRE simult.

4 Tratamento ideal Acessível Eficaz Económico Num sós tempo Minimamente invasivo

5 Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones DJ Martin, DR Vernon, J Toouli Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1 Copyright 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: / CD pub2 This version first published online: 19 April 2006 in Issue 2, 2006 Objectives To systematically review the management of CBD stones by four approaches: (1)ERCP versus open surgical bile duct clearance. (2)Pre-operative ERCP versus laparoscopic bile duct clearance. (3)Post-operative ERCP versus laparoscopic bile duct clearance. (4)ERCP versus laparoscopic bile duct clearance in patients with previous cholecystectomy. Main results Thirteen trials randomised 1351 patients. Eight trials (n = 760) compared ERCP with open surgical clearance, three (n = 425) compared pre-operative ERCP with laparoscopic clearance, and two (n = 166) compared post-operative ERCP with laparoscopic clearance. There were no trials of ERCP versus laparoscopic clearance in patients without an intact gallbladder. A significantly increased number of total procedures (including for complications) per patient was seen in the ERCP arms in all three comparisons with weighted mean differences of 0.62 (95% CI 0.15 to 1.09), 0.96 (95% CI 0.96 to 0.96), and 1.09 (95% CI 0.93 to 1.24), respectively. ERCP was less successful than open surgery in CBD stone clearance (Peto OR 2.89, 95% CI 1.81 to 4.61) with a tendency towards higher mortality (risk difference 1%, 95% CI -1% to 4%). Laparoscopic CBD stone clearance was as efficient as pre- (Peto OR 1.00, CI 0.53 to 1.80) and post-operative ERCP (OR 2.27, 95% CI 0.37 to 13.9) and with no significant difference in morbidity and mortality. Laparoscopic trials universally reported shorter hospital stays in surgical arms. Insufficient data were reported for cost analysis.

6 Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones DJ Martin, DR Vernon, J Toouli Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 1 Copyright 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI: / CD pub2 This version first published online: 19 April 2006 in Issue 2, 2006 Authors' conclusions In the era of open cholecystectomy, open bile duct surgery was superior to ERCP in achieving CBD stone clearance. In the laparoscopic era, data are close to excluding a significant difference between laparoscopic and ERCP clearance of CBD stones. The use of ERCP necessitates increased number of procedures per patient.

7 Opções Cirúrgicas Exploração Laparoscópica da VBP Via transcística Coledocotomia

8 Via trans-cística Indicações Canal cístico c permeável Número limitado de cálculosc Dimensões reduzidas (inferiores ao calibre do cístico) c Situados abaixo da junção cistico-coled coledócicacica (JCC) Anatomia favorável vel da JCC

9 Via trans-cística Técnica Disposição semelhante a CL Dilatação cística c se necessário (balão angioplastia) Irrigação Sonda de Dormia (controlo fluoroscópico ou coledoscópico pico) Controlo da desobstrução Encerramento do coto císticoc

10 Via trans-cística Complicações Ruptura do coto císticoc Desinserção do coto císticoc Perfuração VBP (falso trajecto Sonda de Dormia) Bloqueio do conjunto Dormia/cálculo na JCC Traumatismo da papila Hemobilia

11 Via trans-cística Resultados Taxa de sucesso % Conversão 1.5-5% 5% Morbilidade - 9% T. internamento 2-33 dias

12 Coledocotomia Laparoscópica Indicações Contra-indica indicações ou insucesso da via trans-cística stica VBP sem inflamação significativa Diâmetro > 7 mm

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14 Coledocotomia Laparoscópica Técnica Exposição VBP Dissecção (2,5 cm) face anterior VBP Coledocotomia / hepaticotomia Extracção dos cálculos c - Espontânea Expressão (compressão instrumental) Lavagem Dormia Fogarty Litotrícia Controlo da desobstrução colangioscopia Encerramento da coledocotomia

15 Coledocotomia Laparoscópica Resultados Taxa de sucesso % Conversão % 19.6% Morbilidade 17-20% T. internamento 5-99 dias

16 Conclusões Abordagem multidisciplinar Correcta avaliação do doente Capacidades institucionais CPRE se: colangite cálculo impactado na papila pancreatite severa, com obstrução biliar contra-indicação cirúrgica

17 Conclusões Não existe evidência segura que a ELVBP deva substituir a combinação ES/CL. Parece preferível a abordagem em 1 tempo. O sucesso da abordagem laparoscópica, depende de características anatómicas, da experiência do cirurgião e de recursos logísticos. A via transcística parece apresentar vantagens sobre as restantes opções. A coledocotomia laparoscópica é tecnicamente exigente, e os seus resultados (eficácia, morbilidade, t. internamento) conferem superioridade marginal.