Orlando Jorge M Torres Núcleo de Estudos do Fígado - UFMA. Câncer da vesícula biliar: É necessário ressecar o hepatocolédoco?

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1 Orlando Jorge M Torres Núcleo de Estudos do Fígado - UFMA Câncer da vesícula biliar: É necessário ressecar o hepatocolédoco?

2 Câncer da vesícula biliar No operation should be performed when a diagnosis of gallbladder cancer is made, because an operation will only shorten the patient s life. Blalock AA- Johns Hopkins Hosp Bull 35: ,1924

3 Pacientes com doença a avançada ada (sobrevida) Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

4 Ressecção radical Envolvimento do ducto cístico c Linfadenectomia Estadiamento Localização da lesão Operação padrão

5 O que significa colecistectomia radical?

6 Colecistectomia radical 1. Hepatectomia IVb e V Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11: , Linfadenectomia :

7 Colecistectomia radical 1. Mobilização do duodeno 2. Linfadenectomia retroduodenal 3. Linfadenectomia retropancreático Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

8 Colecistectomia radical 4. Linfadenectomia hepatoduodenal Exceto: anteromedial à tríade porta Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

9

10 Padrão mínimo m para T2 e T3 Reddy SK, et al. Am J Surg 2007, 194: Ressecção hepática (segmentos IVb e V) Linfadenectomia porta

11 Ressecção radical Ressecção hepática (segmentos IVb e V) Linfadenectomia N1 e N2: - Ligamento hepatoduodenal - Retropancreático (cabeça) - Artéria hepática comum - Celíaco - Para-aórtico Com ou sem ressecção da via biliar extra hepática* Excisão dos portais Chijiiwa K, et al. J Am Coll Surg 192: , 2001

12 Ressecção radical Envolvimento do ducto cístico c Linfadenectomia Estadiamento Localização da lesão Operação padrão

13 Ducto císticoc Avaliar o ducto cístico Ducto cístico positivo Excisão do ducto hepático comum Reconstrução da via biliar Yildirim E, et al. Eur J Surg Oncol 31:45-52, 2005

14 Ducto císticoc p = 0,0013 Chijiiwa K, et al. J Am Coll Surg 192: , 2001

15 Qualquer paciente com margem positiva no ducto cístico, c deve ter sua via biliar ressecada. Mekeel KL, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

16 Ressecção radical Envolvimento do ducto císticoc Linfadenectomia Estadiamento Localização da lesão Operação padrão

17 Blumgart LH, Fong Y, 2000 Linfadenectomia

18 Linfadenectomia Estações linfonodais para dissecção N 1 N 2 N 3/M1 Cistico Mesentérica superior Intercavo-aórtico Pericoledociano Pancreatoduodenal postero-superior Hilares Retroportal Tronco celíaco Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007 American Joint Committee on Cancer N3 positivo : doença a metastática tica

19 Frequência de envolvimento nodal (n-41) Local (N) Grupo Frequência (%) Cistico (12c) N1 19,5 Pericoledociano (12b) N1 41,5 Artéria hepática própria (12a) N1 9,8 Veia porta (12p) N2 22,0 Pancreatoduodenal posterior (13) N2 36,6 Artéria hepática comum (8) N2 22,0 Tronco celíaco (9) N Artéria mesentérica superior (14) N Paraórtico (16) 7-27 Shimada H, et al. Cancer 79: ,1997

20 Linfadenectomia N 1 N 2 N 3/M1 Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

21 Ressecção da via biliar Johns Hopkins Shih SP, et al. Ann Surg 245: , 2007

22 Linfadenectomia Colecistectomia associado a ressecção hepática e linfadenectomia não apresentou melhor sobrevida com ou sem ressecção da via biliar extra-hep hepática. O papel da via biliar extra-hep hepática na linfadenectomia porta é controverso. A via biliar extra-hep hepática pode ser ressecada para facilitar a remoção dos linfonodos,, entretanto sem demonstrar diferença significante na sobrevida a longo prazo. Shih SP, et al. Ann Surg 245: , 2007

23 Linfadenectomia Procedimento estendido deve incluir linfadenectomia regional do Porta hepatis e nodos periduodenal e pancreático. Muitos cirurgiões (incluindo o autor) incluem a ressecção do ducto biliar para clarear completamente os linfonodos do Porta hepatis. Alguns cirurgiões agora incluem a dissecção dos linfonodos periaórticos rticos para fins de estadiamento, enquanto se o tumor é distal ou envolve a cabeça a do pâncreas, a duodenopancreatectomia é adicionada para alcançar ar o status de ressecção R0. Mekeel KL, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

24 Ressecção radical Envolvimento do ducto cístico c Linfadenectomia Estadiamento Localização da lesão Operação padrão

25 Classificação Definição Tumor primário T1 Tumor invade a lâmina própria ou camada muscular T2 Tumor invade tecido conjuntivo perimuscular T3 Tumor perfura a serosa, invade diretamente um órgão adjacente (extensão de 2 cm ou menos dentro do fígado), ou ambos T4 Tumor se estende mais que 2 cm dentro do fígado, invade dois ou mais órgãos adjacentes, ou ambos Linfonodos N0 Não há metástase para linfonodos regionais N1 Metástase para linfonodos do ducto cístico, pericoledocianos e hilares N2 Metástase para linfonodos peripancreáticos,periduodenal periportal, celíaco, mesentérica superior Metástase distante M0 Sem metástase distante M1 Com metástase distante American Joint Committee on Cancer Estadiamento

26 Estadiamento Estadio T N M Estadio 0 Tis N0 Estadio IA T1 N0 Estadio IB T2 N0 Estadio IIA T3 N0 M0 M0 M0 M0 Estadio IIB T1-3 N1 M0 Estadio III T4 QqN Estadio IV QqT QqN M1 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 6a Edição. M0

27 Sobrevida dependente do estadio P<0,05 Chijiiwa K, et al. J Am Coll Surg 192: ,2001

28 Estadiamento Chijiiwa K, et al. J Am Coll Surg 192: , 2001

29 Câncer da vesícula biliar Tumor T4

30 Ressecção da via biliar N % Pacientes 50 Masculino Feminino Idade (67 anos) Icterícia 6 12 Cirurgia: Ressecção da VB extra-hepática Linfonodos do ligamento hepatoduodenal Invasão do ligamento HD Shimizu Y, et al. Surgery 2004;136:

31 Padrão de invasão do ligamento hepatoduodenal Shimizu Y, et al. Surgery 2004;136:

32 Padrão de invasão do ligamento hepatoduodenal Shimizu Y, et al. Surgery 2004;136:

33 Ressecção da via biliar CONCLUSÕES O câncer avançado da vesícula biliar invade o ligamento hepatoduodenal com freqüência relativamente elevada. O efeito da ressecção da via biliar no prognóstico depende do padrão da invasão. A ressecção da via biliar nem sempre melhora o resultado. É difícil diferenciar o tipo de padrão de invasão no pré ou intraoperatório. Shimizu Y, et al. Surgery 2004;136:

34 Estadiamento Em pacientes colecistectomizados, ressecar o ducto cístico c a nível n do ducto hepático comum. A ressecção da via biliar não deve ser realizada de rotina. Alguns cirurgiões recomendam esta técnica t para o manuseio de tumores T3 e T4. Reid KM, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

35 Ressecção radical Envolvimento do ducto cístico c Linfadenectomia Estadiamento Localização da lesão Operação padrão

36 Localização da lesão A localização anatômica do tumor deveria ditar a ressecção hepática. Tumores do infundíbulo, colo da vesícula biliar ou invadindo o triangulo de Calot pode necessitar de triseccionectomia com ressecção do ducto biliar e reconstrução para atingir margens negativas. A ausência de envolvimento tumoral no ducto biliar, não háh evidência de que a ressecção do ducto biliar melhore a sobrevida. Mekeel KL, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

37 Ressecção radical Envolvimento do ducto cístico c Linfadenectomia Estadiamento Localização da lesão Operação padrão

38 Operação padrão - Neoplasia da vesícula biliar com infiltração. Scheingraber S, et al. World J Surg Oncol 5:55-61, 2007

39 Operação padrão - Ressecção de segmento IVb e V com anastomose bilio-entérica hilar alta. Scheingraber S, et al. World J Surg Oncol 5:55-61, 2007

40 Operação padrão Scheingraber S, et al. World J Surg Oncol 2007, 5:55-61

41 Operação padrão p< 0,014 - R0 sem ressecção dos componentes da operação padrão - Operação padrão Scheingraber S, et al. World J Surg Oncol 2007, 5:55-61

42 - Ressecção de segmento IVb e V com ressecção do ducto biliar e linfadenectomia regional. Makeel KL, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

43 - Trissegmentectomia D com duodenopancreatectomia. Makeel KL, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

44 Conclusões A ressecção do ducto biliar não é componente da colecistectomia radical. O envolvimento do ducto cístico c indica a ressecção do ducto biliar. A ressecção do ducto biliar pode ser necessário para o clareamento nodal. A localização da lesão (infundíbulo, colo da vesícula e triangulo de Calot), indica a ressecção do ducto biliar. O comprometimento do ducto biliar é mais prevalente em estadios mais avançados. ados. Alguns serviços realizam de rotina sem demonstrar melhora significante na sobrevida a longo prazo. Mekeel KL, et al. J Gastrointest Surg 11: , 2007

45 Obrigado!

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