Uma queixa freqüente na consulta pediátrica

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1 INTERESSE GERAL Marcela Alves de Moura Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade: quando um problema de comportamento caracteriza um distúrbio na infância Viviane Stonoga Uma queixa freqüente na consulta pediátrica refere-se a problemas de comportamento da criança, descritos pelos pais como teimosia, desobediência, inquietação, nervosismo ou, mais recentemente, como hiperativos. O termo hiperatividade hoje faz parte do vocabulário popular, o que, de certa forma, acabou banalizando uma síndrome clínica de manifestação complexa e de diagnóstico por vezes difícil. Para o pediatra, ao lidar com problemas de conduta, uma das maiores dificuldades é justamente julgar até que ponto a maneira da criança de se comportar é adequada para a idade, seu jeito de agir e contexto familiar. 1 A dificuldade reside no fato de que nem todo problema de conduta é um distúrbio de comportamento. Muitos dos comportamentos descritos como sintomas de transtornos na infância podem também ser observados em crianças ditas normais. Muitas crianças vão manifestar problemas de comportamento como parte do seu desenvolvimento normal, 2 outras como uma reação a um evento traumático, outras como um reflexo da dinâmica do ambiente em que vivem. Esse artigo visa revisar os critérios diagnósticos do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) com o intuito de auxiliar profissionais da saúde a identificar crianças e adolescentes que sofram com esse problema. O que caracteriza os distúrbios de comportamento? Como foi dito anteriormente, nem todo problema de conduta é um transtorno de comportamento. Apenas quando problemas de conduta acontecem numa freqüência, intensidade e gravidade significativas é que fica caracterizado, então, um distúrbio de comportamento. Os distúrbios de comportamento compreendem várias condutas apresentadas por crianças e adolescentes e que são consideradas inapropriadas: acessos de fúria; excessiva manha ou choro; exigência de atenção; não-obediência; desafio/pro-

2 vocação; agressividade em relação a outros ou a si mesmo; roubo; mentira; destruição de propriedade e delinqüência. 3 Nem todas fazem parte de uma síndrome ou estão classificados entre as categorias do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4 a edição, DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV). 4 No DSM-IV, manual mundialmente usado na prática psiquiátrica, estão classificados cinco transtornos de comportamento diruptivo: (1) transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; (2) transtorno de déficit de atenção sem outras especificações; (3) transtorno desafiador opositivo (TDO); (4) transtorno da conduta (TC) e (5) transtorno de comportamento diruptivo (TCD) sem outras especificações. 4 Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) O TDAH é caracterizado por um padrão de desenvolvimento inapropriado de pobre capacidade de concentração/ atenção e de características de impulsividade e hiperatividade que são inapropriadas para crianças de uma determinada faixa etária. Os sintomas começam antes dos sete anos de idade com freqüência em torno dos três anos. Pelo menos seis sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção devem estar presentes e persistir por pelo menos seis meses, causando significativo déficit acadêmico ou social. Os sintomas estão presentes em dois ou mais contextos (casa, escola, clube, igreja etc.). Assim, para que o diagnóstico de TDAH seja feito, não só os sintomas devem estar presentes, mas eles devem ser consideravelmente freqüentes, persistentes e intensos, a ponto de atrapalhar o desempenho acadêmico e/ou social da criança em pelo menos dois ambientes diferentes. A lista completa de sintomas segundo o DSM-IV é mostrada no Quadro 1. 4 Num estudo no sul do Brasil, 5 utilizou-se um questionário para avaliação da presença dos sintomas de TDAH e TDO em crianças de primeira a oitava séries de uma escola estadual. Nesse estudo, observou-se que altos níveis de sintomas de TDAH eram fortemente associados com déficit acadêmico. Prevalência Segundo o DSM-IV, 4 a prevalência de TDAH na infância varia de 3% a 5%. TDAH é mais comum em meninos do que meninas numa proporção que varia de 2:1 a 10:1. 6 Os dados sobre TDAH em crianças brasileiras ainda são bastante escassos. Rohde e cols. 7 encontraram uma prevalência de 5,8% entre adolescentes brasileiros num estudo realizado em Porto Alegre (RS). Num outro estudo com crianças de uma escola pública do Rio de Janeiro, foi constatado que meninos tinham escores de sintomas de TDAH significativamente maiores do que meninas. 8 Tipos Há três formas de apresentação clínica de TDAH: 1. TDHA predominantemente desatento, com predomínio de sintomas de déficit de atenção. 2. TDHA predominantemente hiperativo/impulsivo, com predomínio de sintomas de hiperatividade e impulsividade. 3. Tipo combinado: com sintomas significativos de déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade. Escores altos dos sintomas de TDAH do tipo predominantemente desatento foram relacionados, em estudo realizado no sul do Brasil, 5 com isolamento social, enquanto escores altos de TDAH do tipo predominantemente hiperativo/impulsivo foram relacionados com rejeição social. As três formas de apresentação têm características distintas e há quem considere TDAH predominantemente Quadro 1. Lista de sintomas de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade Sintomas de desatenção 1. Não presta atenção a detalhes ou comete erros por descuido em trabalhos escolares e outras atividades em casa. 2. Tem dificuldades em manter-se atento durante a realização de trabalho escolar (dever de casa). 3. Parece não ouvir quando um adulto fala com ele/ela por não entender as instruções (mas não por recusar-se a obedecer). 4. Não segue instruções dadas por adultos e não termina tarefas de casa ou trabalhos da escola mas por não entendê-las. 5. Demonstra pouca habilidade para organizar tarefas escolares e tarefas em casa. 6. Evita, não gosta ou é relutante em realizar tarefas que exigem concentração e esforço, tais como o dever de casa. 7. Perde coisas que são necessárias para realizar atividades e tarefas (brinquedos, lápis, livros, tarefa escolar). 8. É facilmente distraído das suas atividades e tarefas por coisas corriqueiras (comuns) que a maioria das crianças são capazes de ignorar. 9. Esquece-se de fazer atividades diárias (escovar os dentes, lavar as mãos antes das refeições, de levar material para escola ou para casa). Sintomas de hiperatividade 1. É inquieto com as mãos ou pés ou retorce-se na cadeira. 2. Levanta-se da cadeira quando deveria permanecer sentado, como na hora das refeições, restaurantes ou igrejas. 3. Corre na volta ou sobe em coisas quando deveria permanecer sentado em casa ou em lugares públicos. 4. Tem dificuldade em brincar ou socializar tranqüilamente (faz muito barulho). 5. Fala muito ou demais durante atividades em casa. 6. Age como se fosse movido a motor ou parece sem paradeiro. Sintomas de impulsividade 1. Responde impulsivamente antes mesmo de as perguntas serem completadas. 2. Não espera pela sua vez em atividades (jogos, esperando em filas, para ser servido nas refeições). 3. Interrompe ou intromete-se na frente de outras pessoas (intromete-se em jogos ou na conversa de outros). 181

3 desatento e TDAH combinado como dois distúrbios separados e não-relacionados. 9 Mas, no momento, tal proposta é vista com cautela por pesquisadores, 10,11 necessitando ainda ser melhor estudada e avaliada. Etiologia Não existe uma única causa conhecida para o transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. No entanto, vários fatores têm sido associados a este transtorno: 3,12 Fatores genéticos Existem evidências que sugerem uma forte predisposição genética para o desenvolvimento de TDAH. Irmãos de crianças com TDAH têm um risco duas vezes maior de ter TDAH; gêmeos monozigóticos têm maior concordância para o transtorno que gêmeos heterozigóticos, e tem-se observado que pais biológicos de crianças com TDAH têm maior taxa de TDAH do que pais adotivos. 13 Fatores neurológicos Apenas nas últimas duas décadas é que estudos neurológicos têm sustentado a hipótese de este distúrbio ter origem no desenvolvimento neurológico. Existem vários estudos demonstrando diminuição do fluxo de sangue cerebral e aumento da atividade metabólica cerebral na região frontal, 12 área associada com a regulação da inibição de impulsos. Também tem sido proposto que haveria uma disfunção no sistema de neurotransmissores adrenérgicos e dopaminérgicos de crianças com TDAH. Além disso, alterações inespecíficas no eletroencefalograma (EEG) de crianças com TDAH sugerem atraso de maturação cerebral. 12 Por enquanto, estudos neurológicos ainda são muito incipientes e seus achados ainda não dão respostas definitivas para a etiologia de TDAH. Fatores psicossociais Alguns fatores psicossociais parecem estar associados não só ao TDAH, mas à doença mental em crianças. 14 São eles: grave discordância matrimonial, pobreza, baixo nível de educação da mãe, abuso sexual, família grande, criminalidade paterna, crianças negligenciadas ou delinqüentes, institucionalização, temperamento da criança e doença mental parental, especialmente materna. 3,14 Fisiopatologia Vários modelos teóricos já foram desenvolvidos para tentar explicar o desenvolvimento de TDAH. Um modelo dos mais recentes, desenvolvido por Barkley, tenta unificar os fundamentos das principais teorias baseadas nas funções neuropsicológicas dos lobos pré-frontais De acordo com esse modelo teórico de TDAH, a inibição de resposta que é a função que habilita a pessoa a retardar uma determinada resposta para um evento imediato no ambiente estaria deficitária nas crianças com TDAH, causando uma cascata de déficits secundários (dificuldade de concentração, erros por precipitação etc.). A inibição de resposta, assim como outras várias funções chamadas funções executivas (inibição de resposta, memória de trabalho verbal e não-verbal, motivação e outras), que estão relacionadas ao autocontrole, são reguladas nas regiões pré-frontais do cérebro. 12,15 Diagnóstico O diagnóstico de TDAH é fundamentalmente clínico, baseado em critérios diagnósticos definidos pelos sistemas classificatórios do CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde 10 a revisão) e DSM-IV. 14 O critério A do DSM-IV 4 requer a presença de seis ou mais sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade para o diagnóstico de TDAH. Além disso, é preciso que alguns dos sintomas estejam presentes antes dos sete anos de idade (critério B); que os sintomas causem déficit de desempenho em dois ou mais ambientes casa e escola, por exemplo (critério C), e que cause déficit significativo no desempenho acadêmico, social ou ocupacional do indivíduo (critério D). Várias escalas diagnósticas podem ser usadas como avaliações complementares. As escalas de Conners e Brown estão disponíveis para todas as faixas etárias. 18 Há poucos estudos avaliando a validade das escalas diagnósticas em populações brasileiras. Brito e cols. 8 usaram uma escala diagnóstica para preenchimento por professores numa escola pública do Rio de Janeiro ainda baseada nos critérios do DSM-III-R. Duas outras medidas diagnósticas amplamente usadas em diversos países foram traduzidas para o português e usadas num estudo com adolescentes brasileiros em Porto Alegre. 7 São elas: Children s Global Assessment Scale (CGAS) e Child Behavior Checklist (CBCL). Além disso, dois estudos foram realizados em Pelotas, no Rio Grande do Sul, para avaliar a validade interna dos sintomas de TDAH e TDO em crianças brasileiras usando o Child and Adolescent Disruptive Behavior Inventory (CADBI). 5,19,20 O CADBI é um questionário que contém duas versões, uma para pais e outra para professores, e já tem sido usado em vários estudos avaliando a validade interna dos sintomas de TDAH e TDO em crianças norte-americanas Por ter uma versão para pais e outra para professores, o CADBI instrui pais a avaliarem o comportamento das crianças exclusivamente em casa, enquanto os professores avaliam 182

4 o comportamento na escola, o que é importante para aumentar a validade da escala. 25 Estes estudos realizados no Brasil são importantes porque é preciso que um mesmo instrumento seja usado em diferentes culturas para que possamos avaliar diferenças entre as diversas culturas. 8 É recomendável que seja feita uma avaliação neurológica de rotina para descartar doenças neurológicas com sintomas semelhantes aos do TDAH. 14 Não existe nenhum exame objetivo que confirme diagnóstico de TDAH. Como foi mencionado anteriormente, o EEG pode apresentar sinais de desorganização e imaturidade e a ressonância pode demonstrar diminuição do fluxo sangüíneo nos lobos frontais. Existem testes cognitivos que podem ser realizados para avaliar déficits em áreas específicas. Um dos mais relevantes é o Wechsler Intelligence Scale for Children, 3 a edição (WISC-III) que tem tradução validada para o português denominada Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (Figueiredo, 1994 citado por Rohde e cols. 14 ). Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial de TDAH é bastante abrangente. Ele inclui desde comportamentos caracterizados por alto nível de atividade em crianças normais até vários outros distúrbios psiquiátricos que podem se manifestar sob a forma de problemas de comportamento. Temperamento Há uma gama de características de temperamento manifestadas através de um alto nível de atividade e baixa capacidade de concentração que são difíceis de serem diferenciadas de TDAH, especialmente em crianças abaixo de três anos, em função da imaturidade neurológica, emocional e cognitiva própria dessa faixa etária. 13 Transtorno desafiador opositivo (TOD) TOD é caracterizado por um padrão de comportamento persistentemente negativo, opositivo, hostil e desafiador sem violação séria de normas sociais e direitos de outros. TOD tem uma prevalência na infância de 2-16%. 4 Transtorno de conduta (TC) TC é um transtorno mais grave, relacionado com um padrão repetitivo e persistente de conduta anti-social, agressiva ou desafiadora, 14 resultando na violação dos direitos básicos dos outros, normas e regras sociais. A prevalência de TC é de 2-16%. 4 Ansiedade Ansiedade pode manifestar-se por excesso de atividades e fácil distração. 13 Transtornos de aprendizagem Vários déficits de aprendizado podem ser confundidos e devem ser diferenciados da desatenção própria de TDAH. 13 Comorbidade É freqüente a comorbidade entre TDAH e outros transtornos diruptivos de comportamento. 14,26,27 No seu estudo com adolescentes brasileiros, Rohde e cols. 7 acharam alta comorbidade de TDAH com outros transtornos de comportamento diruptivo, 21,7% e 26,1% com TDO e TC, respectivamente. Crianças com comportamento problemático tendem a ser rejeitadas pelos colegas e, segundo Parker e Asher, 28 crianças que são rejeitadas cedo na vida tendem a ter alto risco para muitas dificuldades de ajustamento como adultos, incluindo perda de empregos, dispensa militar por mau comportamento, contato negativo com a polícia e hospitalização psiquiátrica. Uma taxa de comorbidade significativa também pode ser encontrada com outros distúrbios: 19% a 26% das crianças com TDAH estão predispostas a ter pelo menos um transtorno de aprendizagem, 17 15% a 20% com depressão 14 e aproximadamente 25% com transtornos de ansiedade. 14 Uma pequena proporção de crianças com TDAH tem síndrome de Tourette, no entanto, aproximadamente metade das crianças com síndrome de Tourette tem TDAH. 29 A comorbidade entre TDAH e transtorno bipolar começou a ser estudada recentemente, com alguns estudos familiares demonstrando uma ligação entre essas duas doenças. Porém, há muita controvérsia sobre a validade desse codiagnóstico. 18 Considerações finais Problemas de comportamento constituem queixa comum na consulta pediátrica. Burns e cols., 2 em estudo de crianças levadas em consulta em cinco clínicas pediátricas nos Estados Unidos, observaram que 3% dos pacientes eram trazidos por problemas de comportamento. Além disso, das crianças que eram levadas por outras causas, 10,4% foram enquadradas nos critérios do Eyberg Child Behavior Inventory para distúrbios de comportamento. Assim, problemas de comportamento constituem um tópico importante da prática pediátrica não só por serem causa de preocupação para pais e queixa freqüente na consulta pediátrica, mas também pelo risco de que problemas de comportamento comuns na infância sejam indiscriminada e inadequadamente diagnosticados como transtorno de comportamento diruptivo. Este artigo faz uma revisão do transtorno de déficit de atenção/ hiperatividade, o mais popular dos transtornos de comportamento diruptivo. Ênfase maior foi dada aos seus critérios diagnósticos com o intuito de auxiliar profissionais de saúde na identificação daquelas crianças que podem precisar de atendimento especializado. 183

5 Marcela Alves de Moura. Pediatra, mestre e doutora em Psicologia Clínica pela Washington State University (Washington, Estados Unidos). Especialista em Psiquiatria pela Associação Brasileira de Psiquiatria e médica do Ambulatório de Especialidades Médicas do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba (Piracicaba, São Paulo). Informações Local onde o manuscrito foi produzido: Ambulatório de Especialidades Médicas do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, Piracicaba, São Paulo. Endereço para correspondência: Ambulatório de Especialidades Médicas do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba Av. Barão de Valença, Vila Rezende Piracicaba (SP) CEP Tel. (19) marcelamoura@hotmail.com Fontes de fomento: nenhuma. Conflitos de interesse: nenhum. Referências 1. Machado DVM. Psicopatologia: Problemas mais freqüentes em consultório de pediatria. In: Marcondes E, editor. Pediatria Básica. São Paulo: Sarvier; p Burns GL, Patterson DR, Nussbaum BR, Parker CM. 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