Avaliação e Tratamento das Perturbações Psicológicas de acordo com as. Terapias Comportamentais e Cognitivas. Mestre Marina Carvalho

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1 Avaliação e Tratamento das Perturbações Psicológicas de acordo com as Terapias Comportamentais e Cognitivas Mestre Marina Carvalho Departamento de Psicologia da Universidade Lusófona Os trabalhos de Pavlov, sobre o condicionamento clássico, de Skinner, sobre o condicionamento operante, de Bandura, sobre a aprendizagem social, de Lazarus, sobre as aptidões utilizadas para lidar com os acontecimentos de vida, e de Beck, sobre os esquemas cognitivos, representam alguns dos marcos históricos na origem do desenvolvimento das terapias baseadas nos princípios da aprendizagem e na cognição, as Terapias Comportamentais e Cognitivas (TCC). Enquanto abordagem clinica e empiricamente comprovada, as TCC conjugam dois tipos muito eficazes de psicoterapias, com o objectivo de enfraquecer a relação entre as situações problemáticas e as reacções a essas situações, bem como de ensinar a identificar padrões disfuncionais de pensamento, também responsáveis por essas mesmas reacções. Assim, enquanto que as Terapias Comportamentais têm como principal objectivo, através da utilização dos princípios da aprendizagem, a modificação dos comportamentos desadaptativos, as Terapias Cognitivas visam modificar as crenças disfuncionais e os erros no modo como é processada a informação para, deste modo, modificar as perturbações emocionais e/ou comportamentais. Ao longo deste processo, é assumida e modificada a discrepância existente entre a interpretação que o indíviduo faz das situações e as circunstâncias reais das mesmas. A análise funcional dos factores biológicos e ambientais envolvidos na etiologia, manutenção e tratamento das perturbações psicológicas constitui a

2 2 base da avaliação cognitivo-comportamental. Esta análise tem objectivos claramente definidos: a formulação dos problemas a modificar e a obtenção de informação detalhada acerca dos seus factores precipitantes e de manutenção, com vista à elaboração do programa terapêutico. Segundo esta conceptualização, as emoções são operacionalmente definidas, de acordo com o modelo dos três sistemas de resposta 1. Por exemplo, uma resposta de ansiedade excessiva mediante a possibilidade de efectuar em exame importante pode envolver alterações no sistema fisiológico (aumento do batimento cardíaco, tremuras, mal estar no estômago, etc), cognitivo (pensamentos relacionados com o desempenho e/ou com as suas consequências) e/ou comportamental (adiar a situação ou, mesmo, evitá-la). Assim, numa primeira fase do processo de avaliação, é analisado o motivo da consulta e elaborada a história dos antecedentes pessoais e familiares do indivíduo. A utilização de entrevistas de diagnóstico semiestruturadas, construídas de acordo com as classificações nosológicas actualmente em uso, a classificação diagnóstica Americana (American Psychiatric Association, 2000) e Europeia (World Health Organization, 1993), permite fazer o diagnóstico e o diagnóstico diferencial dos problemas apresentados. Numa segunda fase, este processo deve ser complementado com a utilização de outros domínios de avaliação (questionários de auto e heteroavaliação global e específica, avaliação de parâmetros fisiológicos, observação de comportamentos, testes comportamentais e representação de papéis), o que possibilita uma compreensão do funcionamento global do indivíduo, em termos actuais e retrospectivos. Em conjunto com estes 1 Para uma leitura aprofundada sobre o modelo da tripla resposta, consultar o artigo de Eifert e Wilson (1991).

3 3 métodos, a avaliação da intensidade do problema e da sua interferência no quotidiano contribuem para permitir, ainda, que o tratamento seja continuamente avaliado e susceptível de comprovação empírica, fornecendo um indicador objectivo da mudança. Ainda antes do início da intervenção, deve ser analisada a indicação para tratamento, com base na avaliação da comorbilidade, das características pessoais e da situação psicossocial e, também, da existência de tratamentos anteriores para o mesmo problema. Em conjunto com a identificação das crenças sobre o problema e das expectativas sobre o tratamento, este estudo abrangente permite uma formulação preliminar do caso. Com base na informação obtida, é feita a proposta terapêutica, que envolve a discussão dos resultados da avaliação e a apresentação do plano de tratamento. Isto efectuase através da explicação de todos os aspectos relacionados com o mesmo (por exemplo, objectivos, procedimentos e duração, entre outros), de forma a assegurar que as necessidades do indivíduo foram bem compreendidas. O resultado é um plano de tratamento explícito, compreensível e estruturado, dirigido à perturbação apresentada, mas que reflecte as necessidades individuais. Se, no processo de avaliação cognitivo-comportamental, o problema é objectivamente definido, através das suas diferentes manifestações, também os procedimentos terapêuticos que são ensinados e treinados de modo sistemático durante o tratamento, devem ser dirigidos a cada uma das manifestações do problema em particular. Independentemente da perturbação, as TCC seguem um conjunto estruturado de fases complementares que envolvem, todas elas, uma função

4 4 educativa. Considerando a estrutura de um modelo geral de tratamento, numa primeira fase, é explicado o racional para a génese, manutenção e tratamento da perturbação em causa. Este modelo explicativo, específico de cada perturbação, permite uma compreensão dos factores associados ao problema (individuais e/ou ambientais), nomeadamente dos factores que o mantêm, os quais serão objecto do tratamento. Com base nesta informação, são ensinados procedimentos de auto-observação e auto-registo que permitem uma automonitorização, no momento, das circunstâncias do problema (as quais, como foi acima descrito, podem ser diferentes da forma como são percepcionadas), possibilitando um feedback imediato que promove a percepção de eficácia e de auto-controlo. As aptidões com vista à modificação do sistema cognitivo (treino em resolução de problemas, treino em inoculação ao stress, terapia cognitiva, terapia racional emotiva, entre outras) e, se necessário, com vista à modificação do sistema fisiológico (respiração compassada, tensão aplicada, biofeedback) são ensinadas e treinadas de modo sistemático por forma a serem colocadas em prática nas situações anteriormente identificadas como problemáticas, promovendo um desempenho comportamental mais eficaz. São objectivo último das TCC a manutenção das aprendizagens adaptativas que foram feitas ao longo de todo o tratamento e a generalização das mesmas, do contexto clínico para o quotidiano do indivíduo. Muitas das TCC são consideradas, de acordo com os critérios da Associação Americana de Psicologia (Chambless, et al., 1998; Woody, & Sanderson, 1998), tratamentos psicológicos empiricamente validados, por oposição aos tratamentos experimentais, sem eficácia comprovada. De acordo com estes critérios, são tratamentos bem estabelecidos os tratamentos que

5 5 demonstraram (a) ser superiores à medicação, a um placebo psicológico ou a outro tratamento já bem estabelecido, ou, então, (b) ser equivalentes a um tratamento já bem estabelecido, em, pelo menos, dois ensaios clínicos controlados, conduzidos em dois centros independentes (Chambless, et al., 1998). Neste âmbito, as TCC têm demonstrado a sua eficácia num conjunto muito diversificado de perturbações psicológicas, em diferentes populações, contextos e formatos 2. Ao mesmo tempo que têm sido extensamente investigados, os protocolos estruturados com base nesta abordagem provaram ser, por exemplo, eficazes (a) no tratamento das perturbações do stress e da ansiedade (Perturbação de Pânico com e sem Agorafobia, Perturbação de Ansiedade Generalizada, Fobias Específicas, Perturbação Obsessivo- Compulsiva, Fobia Social, Perturbação Pós-Stress Traumático e no manejo do stress; (b) no tratamento das perturbações alimentares; (c) no tratamento da Depressão Major; (d) no âmbito da psicologia da saúde e da medicina comportamental (em particular no manejo da dor crónica, na adaptação à doença crónica e na cessação de hábitos tabágicos); (e) no tratamento das perturbações que, habitualmente, surgem na infância e na adolescência, ao nível dos problemas da internalidade (designadamente na enurese, ansiedade social, de separação e generalizada, e nos medos específicos) e da externalidade (em particular nos comportamentos de oposição); (f) na abordagem dos problemas conjugais, e (g) no tratamento do abuso e dependência de substâncias. 2 Para uma revisão da literatura sobre os estudos empíricos que comprovaram a eficácia destes tratamentos e sobre as referências dos manuais estruturados para tratamento, consultar os trabalhos de Chambless e colaboradores (1998) e de Woody e Sanderson (1998)

6 6 No entanto, dado o estado actual do conhecimento, em particular no campo das neurociências, ainda que o carácter empiricamente validado das TCC esteja demonstrado para o tratamento de diversas perturbações psicológicas, continua a ser da maior relevância o desenvolvimento e implementação de estudos empíricos com o objectivo de confirmar a sua eficácia terapêutica. Referências American Ps ychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4 th ed., text revision). Washington, DC: Author. Chambless, D. L., Baker, M. J., Baucom, D. H., Beutler, L. E., Calhoun, K. S., Crits-Christoph, P., Daiuto, A., DeRubeis, R., Detweiler, J., Haaga, D. A. F., Johnson, S. B., McCurry, S., Mueser, K. T., Pope, K. S. Sanderson, W. C., Shoham, V., Stickle, T., Williams, D. A. & Woody, S. R. (1998). Update on empiricall y validated therapies, II. The Clinical Psychologist, 51, Eifert, G.H. & Wilson, P.H. (1991). The triple response approach to assessment. A conceptual and methodological reappraisal. Behaviour Research & Therapy, 29, Woody, S. R., & Sanderson, W. C. (1998). Manuals for empirically supported treatments: 1998 update. The Clinical Psychologist, 51, World Health Organization (1993). The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders diagnostic criteria for research. Geneva: World Health Organization.

7 7 Agradecimentos À Dra. Ana Cruz Pereira e à Dra. Joana Brites Rosa, pela revisão do texto e pelas sugestões dadas para a melhoria do mesmo.