UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU A VEZ DO MESTRE. Elza Carneiro dos Santos Figueiredo HIPERATIVIDADE

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1 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU A VEZ DO MESTRE Elza Carneiro dos Santos Figueiredo HIPERATIVIDADE Brasília 2010

2 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU A VEZ DO MESTRE Elza Carneiro dos Santos Figueiredo HIPERATIVIDADE Monografia apresentada como prérequisito para conclusão do curso de pós-graduação em Psicopedagia Institucional. Orientadora: Fabiane Muniz Brasília 2010

3 RESUMO Este projeto apresenta um estudo sobre Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade TDAH. É um transtorno neuropsicológico, que afeta 10% da população mundial. De caráter hereditário, com sintomatologia clássica de falta de atenção, hiperatividade levando a uma série de alterações comportamentais e de relacionamento. O diagnóstico é eminentemente clínico, executados por equipe multidisciplinar. O TDAH representa 80% de todas as causas de dificuldade no aprendizado. É abordado o comportamento de crianças portadoras do transtorno, e sua trajetória na idade pré-escolar. Relata os problemas causados e sofridos pelo hiperativo no relacionamento familiar, na escola e no convívio social. A criança hiperativa, exige uma atenção especial por parte do professor que deve estar preparado para saber contornar os problemas decorrentes do transtorno, sendo um mediador entre o portador de TDAH e os demais alunos. Com uma didática e uma ação pedagógica voltada para as necessidades especiais do hiperativo, integrada a um acompanhamento psicológico e clínico, é possível contornar o problema de aprendizagem desta criança. Os pais de crianças hiperativas devem procurar ajuda de um profissional competente e especializado em TDAH, para evitar diágnóstico equivocado, e para orientá-los a fim de tornar passível de tolerância a convivência familiar. O essencial é o reconhecimento da doença e a busca de soluções.

4 METODOLOGIA Este trabalho teve como metodologia um estudo de livros publicados sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade TDAH, Há vários autores da área médica especializados em transtornos de comportamentos, como Abram Topazewiski, Russell Barkley e Sam Goldstein, que auxiliam estudantes, pais, professores, educadores e interessados na área. Traz esclarecimentos sobre o conceito e diágnóstico que ajudam pessoas que convivem com crianças portadoras do transtorno. Dessa forma há uma grande contribuição no tratamento e manejo para uma melhor adaptação do portador do transtorno. Atualmente muitas pesquisas estão sendo elaboradas visando uma melhoria de vida para os portadores de TDAH e a tendência é cada vez mais se avançar nesta área.

5 SUMÁRIO INTRODUÇÃO CAP I TDAH Características sintomas CAP II AVALIAÇÃO CLÍNICA Diágnóstico 2.2 -Tratamento CAP III ATUAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA O papel da escola O papel do professor A hiperatividade e a família CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...34

6 INTRODUÇÃO A presente pesquisa procura melhor esclarecer e orientar a todos que de uma certa maneira se encontram envolvidos com a problemática do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH: pais, educadores, profissionais de saúde e estudantes. Procura-se definir o conceito de hiperatividade, o histórico do transtorno, suas características, classificação e diágnóstico. Busca-se também esclarecer dúvidas a respeito do tratamento do TDAH, o uso de medicamentos, além de relatar as repercussões da hiperatividade no relacionamento familiar, na vida escolar e social e os conflitos que surgem da convivência com um portador de TDAH. Este trabalho apresenta conceitos e informações para auxiliar a ação do professor que lida com o hiperativo, ressaltando a importância do papel da escola na vida do portador de TDAH, estimulando a sua auto-estima e ajudando-o a encontrar o equilíbrio ao longo do seu tratamento multidisciplinar, ou seja, um tratamento realizado por uma equipe em comunhão: pais, escola, médicos e terapeutas, tendo em vista que o problema tratado foi que a criança hiperativa, em sala de aula, exige uma maior atenção por parte do professor. Para esse problema sustentamos como hipótese que com uma ação didática-pedagógica voltada para as necessidades especiais do hiperativo é possível contornar muitos problemas de aprendizagem que ele venha apresentar. Adotamos como objetivos para este trabalho facilitar o convívio alunoprofessor diante de um quadro de hiperatividade, permitir ao educador a identificação das características do comportamento do hiperativo, encontrar a forma correta para auxiliar a criança hiperativa, permitir ao professor distinguir um comportamento hiperativo de um outro distúrbio de atenção, conscientizar os pais a lidarem com o problema do filho hiperativo de um modo mais adequado tornando-os parceiros do professor e analisar a razão de um mau rendimento escolar do hiperativo, tendo em vista que o nível intelectual deles, na maioria das vezes, apresenta-se normal.

7 2 A razão de ser desta pesquisa foi que, tendo em vista o crescente número de crianças hiperativas em sala de aula e a problemática sofrida por professores e educadores, acredita-se na possibilidade de minimizar tais dificuldades decorrentes da relação professor-aluno e deste com os demais colegas. O hiperativo dispersa a atenção da turma devido ao seu comportamento irrequieto, exigindo assim do professor uma atenção especial, muitas vezes dificultada pelo excesso de alunos sob sua responsabilidade. Partindo-se de uma ação didática-pedagógica mais envolvente na qual seja valorizada a afetividade, percebe-se ser possível contornar os problemas de aprendizagem e de comportamento social do hiperativo. Também o despreparo do educador inibe uma aprendizagem mais eficaz por parte do hiperativo, já que o mesmo necessita de estímulos especiais capazes de prender sua atenção. Estudos específicos obtidos nesta pesquisa busca propiciar aos pais suportes necessários para conduzir da melhor forma a convivência familiar e o entrosamento do hiperativo na sociedade. A hiperatividade só fica evidente no período escolar, quando é preciso aumentar o nível de concentração para aprender. "O diagnóstico clinico deve ser feito com base no histórico da criança. Observação de pais e professores é fundamental". (ANDRADE, 2000). Alerta para não diagnosticar como hiperativa pessoas mal-educadas que se sentem mais à vontade sob o pretexto de serem consideradas "doentes" a fim de facilitar a aceitação de seu comportamento impróprio. "Concentrar-se dá trabalho. Exige esforço mental". (TIBA, 2002). "Tanto o hiperativo como o mal-educado são irritáveis por falta de capacidade de esperar", Gilda Rizzo que admite que crianças hiperativas dão muito trabalho à professora, mas não aconselha combater a agitação, mas proporcionar atividades variadas que ocupem a criança o maior período de tempo possível dando a ela liberdade de escolha e de movimentos. (RIZZO, 1985). Reúne questões pertinentes às dúvidas mais freqüentes e as respectivas respostas, orientando médicos, psicólogos, professores e pais. Em uma de suas abordagens fala sobre as repercussões gerais que se verificam no paciente hiperativo não tratado e alerta que o mesmo apresenta maiores dificuldades no rendimento escolar, no relacionamento familiar e social, fatos estes que podem ser os desencadeadores de distúrbios comportamentais importantes. Abram Topazewski diz ainda que dependendo da sua classe social, o hiperativo pode ter uma tendência maior para ingressar no mundo da deliqüencia e das drogas (Topazewski,1999).

8 3 San Goldstein psicólogo, diretor do Centro de Neurologia, Aprendizagem e Comportamento em Salt City, Uthah, U.S.A. e autor de vários livros sobre TDAH, alerta sobre 4 subtipos de TDAH: - o desatento, o hiperativo/impulsivo, o combinado e o não específico e descreve o comportamento observado em cada um deles. Para ele o tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado entre profissionais da área médica, saúde mental e pedagógica em conjunto com os pais. Sugere uma variedade de intervenções específicas que o professor pode fazer para ajudar a criança com TDAH a se ajustar melhor na sala de aula. Segundo ele com a crescente conscientização e compreensão da comunidade em relação ao impacto significativo que os sintomas do TDAH têm sobre as pessoas e suas famílias, o futuro parece mais promissor. A metodologia utilizada neste trabalho foi a de Análise de Conteúdo de livros didáticos sobre o transtorno de déficit de Atenção e Hiperatividade -TDAH.

9 4 I TDAH O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e freqüentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Ele é chamado às vezes de DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção). Ansiedade, inquietação, euforia e distração freqüentes podem significar mais do que uma fase na vida de uma criança: os exageros de conduta, diferenciam quem vive um momento atípico daqueles que sofrem de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), doença precoce e crônica que provoca falhas nas funções do cérebro responsáveis pela atenção e memória. De origem genética, o TDAH tem como fatores predominantes, e não necessariamente simultâneos, a desatenção, a impulsividade e a hiperatividade, além de influências externas relevantes, como traumas inclusive cerebrais, infecções, desnutrição ou dependência química dos pais. No caso das crianças, o TDAH pode aparecer desde a gravidez, quando o bebê se mexe além do normal, ou durante o crescimento, no máximo até os sete anos de idade. Se a pessoa não for tratada desde cedo à base de estimulantes, antidepressivos e terapias, na fase adulta poderá ter sintomas de distração, falta de concentração e deficiência na coordenação de idéias ainda mais acentuadas. O psiquiatra da infância e da adolescência do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas Ênio Roberto de Andrade, explica que 30% a 70% dos indivíduos que sofrem dessa doença tomam medicamentos por toda a vida. "Como as causas e os efeitos são de difícil diagnóstico, o tratamento não é voltado para a cura da doença, mas para a remissão", diz. Quando se pensa em TDAH, a responsabilidade sobre a causa recai sobre toxinas, problemas no desenvolvimento, alimentação, ferimentos ou malformação, problemas hereditários e familiares. Já foi sugerido que essas possíveis causas afetam o funcionamento do cérebro e, como tal, o TDAH pode ser considerado um distúrbio funcional do cérebro. Pesquisas mostram diferenças significativas na estrutura e no funcionamento do cérebro de pessoas com TDAH, particularmente nas áreas do hemisfério direito do cérebro, no córtex pré-frontal,

10 5 gânglios da base, corpo caloso e cerebelo. Esses estudos estruturais e metabólicos somados a estudos genéticos e sobre a família, bem como as pesquisas sobre reação a drogas, demonstram claramente que o TDAH é um transtorno neurobiológico. Apesar da intensidade dos problemas enfrentados pelos portadores do TDAH variar de acordo com suas experiências de vida, está claro que a genética é o fator básico na determinação do aparecimento dos sintomas do TDAH. (Andrade, 2000) 1.1 Características da hiperatividade As características do TDAH aparecem bem cedo para a maioria das pessoas, logo na primeira infância. O distúrbio é caracterizado por comportamentos crônicos, com duração de no mínimo seis meses, que se instalam definitivamente antes dos 7 anos. Atualmente, quatro subtipos de TDAH foram classificados: (Andrade, 2000) - Tipo desatento A pessoa apresenta pelo menos, seis das seguintes características: - Não enxerga detalhes ou faz erros por falta de cuidado. - Dificuldade em manter a atenção. - Parece não ouvir. - Dificuldade em seguir instruções. - Dificuldade na organização. - Evita / não gosta de tarefas que exigem um esforço mental prolongado. - Freqüentemente perde os objetos necessários para uma atividade. - Distrai-se com facilidade. - Esquecimento nas atividades diárias. - Tipo hiperativo/ impulsivo É definido se a pessoa apresenta seis das seguintes características:

11 6 - Inquietação, mexendo as mãos e os pés ou se remexendo na cadeira. - Dificuldade em permanecer sentada. - Corre sem destino ou sobe nas coisas excessivamente (em adulto, há um sentimento subjetivo de inquietação). - Dificuldade em engajar-se numa atividade silenciosamente. - Fala excessivamente. - Responde a perguntas antes delas serem formuladas. - Age como se fosse movida a motor. - Dificuldade em esperar sua vez. - Interrompe e se interrompe. - Tipo combinado É caracterizado pela pessoa que apresenta os dois conjuntos de critérios dos tipos desatento e hiperativo / impulsivo. Falta de atenção sustentada, hiperatividade e impulsividade. Apresenta maior prejuízo no funcionamento global. Quando comparado aos outros 2 tipos é o que apresenta também maior número de comorbidades - Tipo não específico A pessoa apresenta algumas dificuldades, mas número insuficiente de sintomas para chegar a um diagnóstico completo. Esses sintomas, no entanto, desequilibram a vida diária. porém alguns dos sintomas estão presentes e prejudicando seu desempenho escolar, familiar e profissional, o critério passa a ser então mais dimensional do que quantitativo. 1.2 SINTOMAS - Crianças e adolescentes

12 7 As crianças com TDAH, em especial os meninos, são agitadas ou inquietas. Freqüentemente têm apelido de "bicho carpinteiro" ou coisa parecida. Na idade préescolar, estas crianças mostram-se agitadas, movendo-se sem parar pelo ambiente, mexendo em vários objetos como se estivessem ligadas por um motor. Mexem pés e mãos, não param quietas na cadeira, falam muito e constantemente pedem para sair de sala ou da mesa de jantar. Elas têm dificuldades para manter atenção em atividades muito longas, repetitivas ou que não lhes sejam interessantes. Elas são facilmente distraídas por estímulos do ambiente externo, mas também se distraem com pensamentos "internos", isto é, vivem "voando". Nas provas, são visíveis os erros por distração (erram sinais, vírgulas, acentos, etc.). Como a atenção é imprescindível para o bom funcionamento da memória, elas em geral são tidas como "esquecidas": esquecem recados ou material escolar, aquilo que estudaram na véspera da prova, etc. (o "esquecimento" é uma das principais queixas dos pais). Quando elas se dedicam a fazer algo estimulante ou do seu interesse, conseguem permanecer mais tranqüilas. Isto ocorre porque os centros de prazer no cérebro são ativados e conseguem dar um "reforço" no centro da atenção que é ligado a ele, passando a funcionar em níveis normais. O fato de uma criança conseguir ficar concentrada em alguma atividade não exclui o diagnóstico de TDAH. É claro que não fazemos coisas interessantes ou estimulantes desde a hora que acordamos até a hora em que vamos dormir: os portadores de TDAH vão ter muitas dificuldades em manter a atenção em um monte de coisas. Elas também tendem a ser impulsivas (não esperam a vez, não lêem a pergunta até o final e já respondem, interrompem os outros, agem antes de pensar). Freqüentemente também apresentam dificuldades em se organizar e planejar aquilo que querem ou precisam fazer. Seu desempenho sempre parece inferior ao esperado para a sua capacidade intelectual. O TDAH não se associa necessariamente a dificuldades na vida escolar, embora esta seja uma queixa freqüente de pais e professores. É mais comum que os problemas na escola sejam de comportamento que de rendimento (notas). Um aspecto importante: as meninas têm menos sintomas de hiperatividadeimpulsividade que os meninos (embora sejam igualmente desatentas), o que fez com que se acreditasse que o TDAH só ocorresse no sexo masculino. Como as

13 8 meninas não incomodam tanto, eram menos encaminhadas para diagnóstico e tratamento médicos. O portador de TDAH fica com dificuldade para realizar sozinho suas tarefas, principalmente quando são muitas, e o tempo todo precisa ser lembrado pelos outros sobre o que tem para fazer. Isso tudo pode causar problemas na faculdade, no trabalho ou nos relacionamentos com outras pessoas. A persistência nas tarefas também pode ser difícil para o portador de TDAH, que freqüentemente deixa as coisas pela metade. Na idade escolar, crianças com TDAH apresentam uma maior probabilidade de repetência, evasão escolar, baixo rendimento acadêmico e dificuldades emocionais e de relacionamento social. Supõe-se que os sintomas do TDAH sejam catalisadores, tornando as crianças vulneráveis ao fracasso nas duas áreas mais importantes para um bom desenvolvimento - a escola e o relacionamento com os colegas. À medida que cresce o conhecimento médico, educacional, psicológico e da comunidade a respeito dos sintomas e dos problemas ocasionados pelo TDAH, um número cada vez maior de pessoas está sendo corretamente identificado, diagnosticado e tratado. Mesmo assim, suspeita-se que um grupo significativo de pessoas com TDAH ainda permanece não identificado ou com diagnóstico incorreto. Seus problemas se intensificam e provocam situações muito difíceis no confronto da vida normal. O TDAH é com freqüência, apresentado, erroneamente, como um tipo específico de problema de aprendizagem. Ao contrário, é um distúrbio de realização. Sabe-se que as crianças com TDAH são capazes de aprender, mas têm dificuldade em se sair bem na escola devido ao impacto que os sintomas do TDAH têm sobre uma boa atuação. Por outro lado 20% a 30% das crianças com TDAH também apresentam um problema de aprendizagem, o que complica ainda mais a identificação correta e o tratamento adequado. Pessoas que apresentaram sintomas de TDAH na infância demonstraram uma probabilidade maior de desenvolver problemas relacionados com comportamento opositivo desafiador, delinqüência, transtorno de conduta, depressão e ansiedade. Os pesquisadores, no entanto, sugerem que o resultado desastroso apresentado por alguns adolescentes não é uma conseqüência apenas do TDAH, mas, antes, uma combinação de TDAH com outros transtornos de comportamento, especialmente nos jovens ligados a atitudes criminosas e abuso de substâncias.

14 9 - Em adultos A existência da forma adulta do TDAH foi oficialmente reconhecida apenas em 1980 pela Associação Psiquiátrica Americana. E, desde então inúmeros estudos têm demonstrado a presença do TDAH em adultos. Passou-se muito tempo até que ela fosse amplamente divulgada no meio médico e ainda hoje, observa-se que este diagnóstico é apenas raramente realizado, persistindo o estereótipo equivocado de TDAH: um transtorno acometendo meninos hiperativos que têm mau desempenho escolar. Muitos médicos desconhecem a existência do TDAH em adultos e quando são procurados por estes pacientes, tendem a tratá-los como se tivessem outros problemas (de personalidade, por exemplo). Quando existe realmente um outro problema associado (depressão, ansiedade ou drogas), o médico só diagnostica este último e deixa passar o TDAH. Atualmente acredita-se que em torno de 60% das crianças com TDAH ingressarão na vida adulta com alguns dos sintomas (tanto de desatenção quanto de hiperatividade-impulsividade) porém em menor número do que apresentavam quando eram crianças ou adolescentes. Para se fazer o diagnóstico de TDAH em adultos é obrigatório demonstrar que o transtorno esteve presente desde criança. Isto pode ser difícil em algumas situações, porque o indivíduo pode não se lembrar de sua infância e também os pais podem ser falecidos ou estar bastante idosos para relatar ao médico. Mas em geral o indivíduo lembra de um apelido (tal como bicho carpinteiro, etc.) que denuncia os sintomas de hiperatividade-impulsividade e lembra de ser muito avoado, com queixas freqüentes de professores e pais. Os adultos com TDAH costumam ter dificuldade de organizar e planejar suas atividades do dia a dia. Por exemplo, pode ser difícil para uma pessoa com TDAH determinar o que é mais importante dentre muitas coisas que tem para fazer, escolher o que vai fazer primeiro e o que pode deixar para depois. Em conseqüência disso, quem TDAH fica muito estressado quando se vê sobrecarregado (e é muito comum que se sobrecarregue com freqüência, uma vez que assume vários compromissos diferentes), pois não sabe por onde começar e tem medo de não conseguir dar conta de tudo. Os indivíduos com TDAH acabam deixando trabalhos pela metade, interrompem no meio o que estão fazendo e começam outra coisa, só

15 10 voltando ao trabalho anterior bem mais tarde do que o pretendido ou então se esquecendo dele. Relatos sobre adultos com TDAH mostraram que eles enfrentam problemas sérios de comportamento anti-social, desempenho educacional e profissional pouco satisfatório, depressão, ansiedade e abuso de substâncias. Infelizmente muitos adultos de hoje não foram diagnosticados como crianças com TDAH. Cresceram lutando com uma deficiência que freqüentemente, passou sem diagnóstico, foi mal diagnosticada ou, então, incorretamente tratada. A maioria dos adultos com TDAH apresenta sintomas similares aos apresentados pelas crianças. São freqüentemente inquietos, facilmente distraídos, lutam para conseguir manter o nível de atenção, são impulsivos e impacientes. Suas dificuldades em manejar situações de "stress" levam a grandes demonstrações de emoção. No ambiente de trabalho, é possível que consigam alcançar boa posição profissional ou status compatível com sua educação familiar ou habilidade intelectual. Critérios Gerais: (Kaplan & Sadock, 1993) a) Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade estavam presentes antes dos sete anos de idade; b) Presença de seis (ou mais) sintomas de desatenção e/ou seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade, que persistiram por pelo menos seis meses, em grau mal adaptativo, e inconsistente com seu nível de desenvolvimento; c) Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola, no trabalho e em casa); d) Deve haver clara evidencia de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional; e) Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o transcurso de outros transtornos: Transtorno Global do Desenvolvimento; Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico, Transtorno do Humor, Transtorno Dissociativo, Transtorno de Ansiedade, nem são mais bem explicados por esses outros transtornos mentais. Como a incidência de manifestações de TDAH em adultos exige ainda maior estudo e atenção, muitas vezes o diagnóstico vem com a nomenclatura: TDAH sem outra especificação (SOE). Os sinais residuais do transtorno incluem impulsividade e déficit de atenção, identificados em dificuldades para dar curso e organização em um trabalho, fácil distração, incapacidade de concentrar-se, tomadas súbitas de decisões sem medir conseqüências, por exemplo. Muitos adultos com o transtorno

16 11 associam uma baixa auto-estima relacionada ao desempenho comprometido que afetam funcionamentos sociais e ocupacionais. Não raro sofrem de um transtorno depressivo secundário. A terapia psicofarmacológica pode precisar de cuidados contínuos indefinidamente, e deve ser monitorada quanto à resposta à medicação e à aderência ao tratamento. O propósito vem a ser uma diminuição da impulsividade e melhora no humor (Kaplan & Sadock, 1993). Apesar de serem identificadas numerosas semelhanças entre as características de comportamento de crianças e adultos com TDAH, foram feitas várias distinções. Uma delas é a redução em níveis globais de hiperatividade entre adultos. Tal diferença, associada ao fato de que os critérios do DSM-IV foram desenvolvidos principalmente para crianças, estimulou os autores a pesquisar sobre o assunto. Deve haver uma adaptação desses critérios para a avaliação de TDAH em adultos, os mais importantes são história de infância consistente com TDAH e, quando adulto, hiperatividade e concentração pobre, além de dois dos seguintes: labilidade afetiva, temperamento quente, inabilidade para completar tarefas e desorganização, acentuada intolerância e impulsividade. Para identificar os prejuízos com mais precisão em adultos, foram operacionalizados por domínios: Hiperatividade motora (por exemplo, inquietude e uma inabilidade para persistir em atividades sedentárias); (Silva, 2003) a) Déficits de atenção (por exemplo, distrabilidade e esquecimento); b) Labilidade afetiva (oscilações espontâneas em humor); c) Temperamento quente (episódios de irritabilidade e excitabilidade); d) Reação emocional excessiva (crises interferem em resolver os problemas apropriadamente); e) Desorganização (aproximação fortuita para atividades); f) Impulsividade (por exemplo, interrompem os outros e mostram decisão apressada que fazem); g) Características associadas (por exemplo, história de TDAH no histórico familiar). Os estudos atuais têm identificado vários sintomas em adultos com diagnóstico de TDAH. Eles podem apresentar dificuldades com relações afetivas instáveis (separações, divórcios); instabilidade profissional que persiste ao longo da vida; rendimentos abaixo de suas reais capacidades no trabalho e na profissão; falta de capacidade para manter a atenção por um período longo; falta de organização

17 12 (carente de disciplina); insuficiente capacidade para cumprir o que se comprometem; incapacidade para estabelecer cumprir uma rotina; esquecimentos, perdas e descuidos importantes; depressão e baixa autoestima; dificuldades para pensar e se expressar com clareza; tendência a atuar impulsivamente e interromper os outros; dificuldades de escutar e esperar sua vez de falar; freqüentes acidentes automobilísticos devido à distração; freqüente consumo de álcool e abuso de substância. Além disso, existem ainda sintomas que permitem a identificação de TDAH, mas não são considerados oficiais. É preciso lembrar, que estes devem aparecer de forma exacerbada: baixa auto-estima; sonolência diurna (dormir como uma pedra); pavio curto (mistura de impulsividade e irritabilidade); necessidade de ler mais de uma vez para fixar o que leu; dificuldade de levantar de manhã, de se ativar no início do dia; adiamento constante das coisas; mudança de interesse o tempo todo; intolerância a situações monótonas e repetitivas; busca constante por coisas estimulantes ou diferentes e variações freqüentes de humor. (Mattos, 2003) Adultos com TDAH apresentam dificuldades específicas da função de atenção, há uma tendência pronunciada de distração, esquecimento, repetições de erros, além de perderem coisas, não recordarem o que acabaram de ler, de necessitarem perguntar muitas vezes o mesmo e evitarem sistematicamente toda leitura que não seja do seu interesse específico. Geralmente envolvem-se em atividades de pouca atenção e concentração por apresentarem tais dificuldades. Isso não significa não prestar atenção nunca, mas em muitas ocasiões, ou na maioria delas a pessoa está dispersa, no mundo da lua. No trabalho, custam a se organizar, permanecer atentas e terminar uma tarefa. O tempo que necessitam geralmente é muito maior do que se espera e rendem mais quando estão sozinhos. Mostram dificuldades também com a memória de trabalho, que permite os processos de comparação, processamento e emissão de uma resposta correta. Adultos com TDAH não são críticos quanto a suas dificuldades de atenção e poucos se dão conta do problema. Isto acontece porque sempre foram dispersos e desatentos, erram repetidamente, perdem coisas, não recordam o que acabam de ler, necessitam perguntar várias vezes a mesma coisa e evitam leitura que não seja de seu interesse específico. E são capazes de dormir ou desligar diante de assuntos que não lhe interessam diretamente, indicando que são pessoas que padecem de um problema de atenção. Muitas vezes se dedicam a trabalhos que exijam pouca atenção e concentração, mostrando uma clara dificuldade para conseguir o mínimo de

18 13 concentração suficiente para manter qualquer atividade. Ser detentor do diagnóstico de TDAH não significa que não preste atenção nunca, e, sim, que em muitas ocasiões, ou na maioria das vezes, o paciente está disperso. Em outros momentos, pode permanecer concentrado e ser constante numa tarefa. Mesmo que o problema seja crônico não quer dizer que esteja sempre presente. Isto remete ao que muitos autores colocam de que portadores de TDAH mostram a atenção flutuante que em determinados momentos são atentos e em outros não. (Mattos, 2003)

19 14 2- AVALIAÇÃO CLÍNICA 2.1 Diagnóstico O diagnóstico do TDAH é um processo de múltiplas facetas. Diversos problemas biológicos e psicológicos podem contribuir para a manifestação de sintomas similares apresentados por pessoas com TDAH. Por exemplo: a falta de atenção é uma das características do processo de depressão. Impulsividade é uma descrição típica de delinqüência. O diagnóstico de TDAH pede uma avaliação ampla. Não se pode deixar de considerar e avaliar outras causas para o problema, assim é preciso estar atento à presença de distúrbios concomitantes (comorbidades). O aspecto mais importante do processo de diagnóstico é um cuidadoso histórico clínico e desenvolvimental. A avaliação do TDAH inclui, freqüentemente, um levantamento do funcionamento intelectual, acadêmico, social e emocional. O exame médico também é importante para esclarecer possíveis causas de sintomas semelhantes aos do TDAH (por exemplo: reação adversa à medicação, problema de tireóide, etc). O processo de diagnóstico deve incluir dados recolhidos com professores e outros adultos que de alguma maneira, interagem de maneira rotineira com a pessoa que está sendo avaliada. Embora se tenha tornado prática popular testar algumas habilidades como resolução de problemas, trabalhos de computação e outras, a validade dessa prática bem como sua contribuição adicional a um diagnóstico correto, continuam a ser analisadas pelos pesquisadores. (Andrade, 2000) Apesar do TDAH ser mais comum em meninos, as meninas com o problema podem ter um resultado mais negativo no estado psiquiátrico na puberdade". Estudos realizados num período de dez a trinta anos, comprovou-se que as meninas hiperativas foram duas vezes mais propensas que os meninos a serem hospitalizadas na vida adulta. A razão para que isso aconteça "pode ser devido a uma diferença biológica de sexo. "Os garotos podem ser mais vulneráveis a desenvolver o TDAH, mas quando a hiperatividade ocorre nas meninas, as conseqüências são mais agravantes". Para o psiquiatra Ênio Roberto de Andrade

20 15 essa incidência de TDAH em meninos - cerca de oitenta por cento dos casos, está relacionado também ao hormônio masculino testosterona. (Andrade, 2000) No diagnóstico de adultos com TDAH, mais importante ainda é conseguir o histórico cuidadoso da infância, do desempenho acadêmico, dos problemas comportamentais e profissionais. À medida que aumenta o reconhecimento de que o transtorno é permanente durante a vida da pessoa, os métodos e questionários relacionados com o diagnóstico de um adulto com TDAH estão sendo padronizados e tornados cada vez mais acessíveis. Há algumas diferenças notáveis entre um portador de TDAH e um, mero mal-educado. O portador de TDAH continua agitado diante de situações novas, isto é, não consegue controlar seus sintomas. Já o maleducado, primeiro avalia bem o terreno e manipula situações buscando obter vantagens sobre os outros. Diagnósticos apressados e equivocados têm feito pessoas mal-educadas ficarem à vontade para serem mal educadas sob o pretexto de que estão dominadas pelo TDAH. O fato de serem consideradas doentes facilita a aceitação de seu comportamento impróprio. É mais fácil agir sem a necessária adequação de ser humano e cair na escala animal liberando tudo o que se tem vontade de fazer. "Concentrar-se dá trabalho. Exige esforço mental" (TIBA, 2002). como a criança não suporta isso, começa a se agitar, a prestar atenção em outra coisa. Antes dos pais lidarem com o filho como apenas um mal-educado, ou como um portador do TDAH, é importante que consulte um médico e recebam a orientação correta, base fundamental da boa educação. "Tanto o portador de TDAH como o mal-educado são irritáveis por falta de capacidade de esperar. A espera é um exercício". (TIBA, 2002). De uma forma geral, as pesquisas têm mostrado o TDAH associado a outros diagnósticos. São altos os índices de comorbidade entre TDAH e abuso ou dependência química na adolescência e em adultos. Conforme este mesmo autor, o TDAH na infância é um fator de risco para uso ou dependência de drogas na adolescência e idade adulta. Além disso, a presença de comorbidades associadas ao TDAH, tais como, transtorno do humor bipolar, depressão, transtornos de ansiedade, abuso de álcool e drogas, aumentam o grau de comprometimento numa significativa parcela de pessoas. Resultados preliminares de um estudo com uma amostra considerada pequena, frente à prevalência estimada do transtorno na população, indicam que além do comprometimento associado aos sintomas básicos de desatenção, hiperatividade e impulsividade, crianças e adolescentes portadores

21 16 de TDAH com significativa freqüência podem apresentar comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, o que aumenta potencialmente o seu comprometimento funcional. Tendo em vista que o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é mais freqüente no sexo masculino e mais facilmente observado em crianças em idade escolar, os sintomas de desatenção afetam o trabalho em sala de aula e o desempenho acadêmico. Os sintomas de impulsividade também podem levar ao rompimento de regras familiares, educacionais e interpessoais, especialmente na adolescência. Ao final da infância, os sinais de excessiva atividade motora ampla passam a ser menos comum, podendo os sintomas de hiperatividade limitar-se à inquietação ou uma sensação íntima de agitação ou nervosismo. As semelhanças dos sintomas do TDAH com algumas das outras síndromes psicopatológicas dificultam o diagnóstico. Além disso, os adultos diagnosticados com TDAH geralmente vêm de uma infância marcada por dificuldades. Eles expressam um comportamento bastante desadaptativo e deveriam ser reconhecidos como indivíduos que, por definição, lutaram com dificuldades psicossociais duradouras. Conseqüentemente, os profissionais de saúde mental não só devem ter conhecimento das desordens de comportamento e psicopatologia do desenvolvimento, mas também devem possuir sensibilidade para confrontar as dificuldades nos adultos e as complexidades associadas ao grau de desadaptação dos sintomas de desatenção e hiperatividade e impulsividade relacionados aos níveis de idade apropriados. (Rohde 2000)

22 17 Transtornos psiquiátricos devem ser considerados no diagnóstico diferencial de TDAH em Adultos como: - Depressão Maior: tem como características similares ao TDAH dificuldade de concentração, de atenção e de memória e dificuldade na conclusão das tarefas. Como características distintas do TDAH, o humor disfórico constante ou anedonia, sonolência e perturbação do apetite. - Transtorno do Humor Bipolar : as características similares do TDAH são a hiperatividade, dificuldades em manter atenção e foco; oscilações de humor. As características distintas são a disforia ou humor eufórico, insônia e ilusões. - Transtorno de Ansiedade: demonstra características similares à excitação e à dificuldade de concentração. Apresenta como características distintas apreensão exagerada, preocupação e sintomas somáticos de ansiedade. - Abuso de Susbstâncias ou Dependência Química: Mostram como características similares dificuldades com atenção, concentração, memória e oscilações de humor. Como características distintas apresentam um padrão patológico de uso de substâncias com conseqüências sociais, tolerância e dependência psicológica. - Transtorno de Personalidade Borderline e Anti-Social: evidenciam como características similares impulsividade e labilidade afetiva e como características distintas, histórias judiciais (Anti-social), comportamento auto prejudicial ou suicida (Borderline), falta de reconhecimento de que o comportamento é auto-destrutivo. Dos quadros clínicos, o que mais causa confusão com o TDAH é o transtorno de humor bipolar. Estudos diversos utilizando técnicas de neuro-imagem revelam um comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais com ele relacionadas. Evidenciou-se em pacientes com TDAH uma simetria anormal do córtex pré-frontal. Normalmente o córtex pré-frontal direito é ligeiramente maior que o esquerdo e nos pacientes em questão haveria uma redução do córtex pré-frontal direito. Acredita-se que os lobos frontais possuam uma função executiva, compreendendo a capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a atenção. Gerenciar as informações recebidas, integrar a experiência atual com a passada, monitorar o comportamento presente, inibir respostas inadequadas, organizar e planejar a obtenção de metas futuras é tarefa dos lobos frontais. Assim é possível

23 18 compreender muitas das manifestações de TDAH como resultado de uma deficiência do desenvolvimento do processo inibitório normal, o que exerce papel importante na função executiva do lobo frontal. Acredita-se também, que a ocorrência do TDAH é um distúrbio genético, a maioria dos trabalhos recentes encontra evidências de que se trata de um distúrbio neurobiológico. Os trabalhos podem ser reunidos em dois grandes grupos, um que enfatiza o déficit funcional de certos neurotransmissores e outro grupo de estudos que enfatiza o déficit funcional do lobo frontal, o córtex cerebral, mais precisamente. Acredita-se que, dos neurotransmissores conhecidos, estariam envolvidas com o TDAH a dopamina e a noradrenalina. A favor desta hipótese está o fato de que medicamentos capazes de atenuar os sintomas do TDAH são feitos das mesmas substâncias que aumentam as quantidades de dopamina e de noradrenalina disponíveis no cérebro. Em suma, acredita-se que o TDAH é como uma disfunção executiva do lobo frontal. (Barkley 2002) Principais funções executivas do lobo frontal cuja alteração está vinculada ao TDAH O conceito de disfunção é fundamental quando se pensa em um diagnóstico. Não existe um sinal patognomônico de TDAH, já que as características mencionadas desse distúrbio são comuns a todas as pessoas em algum grau durante períodos variáveis da vida. Para o diagnóstico, é importante lembrar que o TDAH é uma condição que acompanha a pessoa desde sempre, portanto não é adquirida. Também cabe lembrar que existe a possibilidade de uma gama variável de intensidade do quadro clínico, indo desde casos leves ou discretos até casos graves com intenso comprometimento funcional (Barkley, 2002; Mattos, 2003). As principais funções executivas cuja alteração se vincula ao TDAH, são: - Organização, hierarquização e ativação da informação: o sujeito requer pressão para começar e cumprir a tarefa em tempo (desorganização); tem dificuldade para estabelecer prioridades na atividade; troca de tarefas continuamente, ou seja, tem necessidade de variar. - Focalização e sustentação da atenção: a pessoa apresenta distração fácil por estímulos internos e externos; é incapaz de filtrar estímulos; perde o foco quando lê; necessita de lembretes para manter em sua tarefa habitual; apresenta inconstância e abandono precoce no que se envolve.

24 19 - Alerta e velocidade de processamento: o sujeito tem excessiva sonolência, falta de motivação e cansaço constante; esgotamento fácil do esforço; pouca velocidade de processamento. - Manejo da frustração e modulação do afeto: o paciente apresenta baixa tolerância à frustração e baixa auto-estima; hipersensibilidade a críticas; irritabilidade; preocupações excessivas e perfeccionismo. - Utilização e evocação da memória de trabalho: a pessoa apresenta esquecimento de responsabilidades e objetivos pessoais; tem dificuldade nos seguintes aspectos: conservação (a informação não é incorporada), seguimento de seqüências, manutenção de dois ou mais elementos simultaneamente e para trazer do arquivo a informação armazenada. Em geral, nesse contexto inclui-se a habilidade vinculada à capacidade de organizar e planejar uma tarefa. Isso tem relação com a capacidade para selecionar os objetivos, iniciar e sustentar um plano de ação e executá-lo, inibir distrações, trocar estratégias de modo flexível de acordo com que o caso requer e auto-regular e controlar o curso da ação para assegurar se a meta proposta está em vias de ter sucesso. Com freqüência, as alterações das Funções Executivas fazem parte de vários quadros neuropsicológicos e patológicos e entre eles está inserido o TDAH. Em síntese, organização, antecipação, planejamento, controle inibitório, memória de trabalho, flexibilidade, auto-regulação e controle da conduta constituem requisitos importantes para resolver problemas de maneira eficaz e eficiente. perfis neuropsicológicos se diferenciam quanto aos subtipos do TDAH. O subtipo sem hiperatividade (tipo desatento) associa-se com dificuldades envolvendo a atenção seletiva e a velocidade de processamento de informações. Já o subtipo com hiperatividade associa-se à dificuldade na sustentação da atenção durante um tempo longo, tendo maior vulnerabilidade de distração. Os TDAH tipo desatento demonstram piores desempenhos nos testes de destreza viso-motora, velocidade de processamento que pode ser observado no subtestes Dígitos da Escala Wechsler e na recuperação mnêmica verbal. Os TDAH tipo hiperativo não se diferenciam dos protocolos normais. Assim o desempenho nos TDAH tipo desatento tendem a apresentar as maiores dificuldades. As funções executivas são processos de controle que envolvem a capacidade inibitória, demora no tempo de resposta que possibilite o indivíduo a iniciar, manter, deter e trocar seus processos mentais para o qual deve estabelecer prioridades, organizar-se e por em prática uma estratégia. Devido à multiplicidade de variáveis envolvidas no TDAH, o

25 20 estudo do déficit das funções cognitivas promove um ponto de unificação e de compreensão renovados. Por isso que os principais estudiosos do TDAH atualmente tendem a ver o transtorno como um déficit de controle inibitório, mais que como um simples problema de atenção (Mattos, 2002). A avaliação adequada consiste no atendimento com psicólogo, neurologista ou psiquiatra. Uma avaliação mais abrangente como o uso de escalas de sintomas e testes psicológicos para identificar deficiência cognitiva pode colaborar no diagnóstico. Dados de sua história de vida, no sentido de avaliar se as dificuldades persistem desde a infância, também contribuem de forma significativa nessa avaliação. Ainda, é importante verificar a presença ou não de comorbidades (ansiedade, depressão, transtorno do humor, dificuldades de aprendizagem) e fazer o diagnóstico diferencial que justifique os sintomas apresentados. A história da pessoa deve ser investigada cuidadosamente, entrevistando um ou mais membros da família, pois é bastante comum a falta de insight desses pacientes para o próprio comportamento. A vida escolar deve ser bem examinada, embora não seja raro a pessoa bem dotada intelectualmente compensar o déficit da atenção e ter bom rendimento nos estudos. O transtorno não impede de forma absoluta a concentração, alguns indivíduos são capazes de um bom desempenho na área do trabalho, por exemplo, até em função do alto grau de interesse, porém em todos os outros momentos a atenção pode falhar de forma desastrosa. Nas entrevistas, o avaliador deve buscar o maior número possível de dados sobre a história do desenvolvimento, sendo importante confirmar informação com outras fontes, como os pais, cônjuge e boletins escolares. Os sintomas devem estar constantemente presentes desde a infância. Ainda nas entrevistas, é necessário investigar o impacto dos sintomas do TDAH na vida profissional e escolar e nos relacionamentos afetivos. Como muitas das dificuldades aparecem na área profissional, deve-se avaliar a atenção, a concentração, a distrabilidade e a memória de curto prazo analisando o paciente ao executar tarefas no seu trabalho. E para concluir, avaliar a presença de outras desordens psiquiátricas e abuso de substância. Como se pode ver, o processo de avaliação do TDAH caracteriza-se, principalmente, por ser tipicamente clínico. Baseia-se nos critérios diagnósticos do DSM-IV, que os estudiosos no assunto adaptaram para a vida adulta. Contudo, os estudos mostram avanços que, espera-se, sejam considerados na próxima edição deste manual. Trata-se de um processo complexo e trabalhoso visto que muitas

26 21 comorbidades se apresentam com a mesma sintomatologia do TDAH. É uma avaliação multifatorial que visa coletar uma série de informações, analisar as mais pertinentes com o TDAH para poder chegar num diagnóstico final. Os sintomas apresentados referentes às comorbidades não devem ser desconsiderados, pois um adulto com TDAH pode ser tratado concomitantemente com outros transtornos. Os adultos que são encaminhados para avaliação muitas vezes se apresentam com um quadro florido, isto é, demonstram uma série de sintomas que são pertinentes também a outros transtornos dificultando a identificação e consequentemente o processo de avaliação. Para o psicólogo, é de grande valia o uso de testes psicológicos nessa avaliação clínica. O diagnóstico não pode ser firmado por uma única via de investigação, sendo assim, os testes psicológicos vem a ser elementos auxiliares, de utilidade quando se investigam distúrbios de aprendizado ou de deterioração mental para fins de diagnóstico diferencial ou comorbidade. Testes projetivos e de personalidade como HTP, TAT, Rorschach, Zulliger, IFP, entre outros, podem ajudar no diagnóstico diferencial, identificando as comorbidades. Exames de neuroimagem (tomografia, ressonância magnética ou SPECT cerebral) podem ser pesquisados. Contudo, o eletroencefalograma dos portadores de TDAH não apresenta anormalidades típicas capazes de auxiliar o diagnóstico, embora se tenha conhecimento de que nesses pacientes pode aparecer um traçado anormal, com alterações inespecíficas. (Rohde, 2000). O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), distingue-se pela complexidade no estabelecimento do seu diagnóstico. Torna-se imprescindível que o profissional tenha experiência clínica e mantenha-se atualizado no que se refere à literatura especializada, caso venha a se interessar por este tipo de avaliação e tratamento. De acordo com os achados apresentados durante todo o texto, o processo de avaliação psicológica do TDAH de adultos não se constitui por uma tarefa fácil, devido à multiplicidade de variáveis que são necessárias para um diagnóstico adequado. A avaliação envolve a coleta de informações de vários aspectos, principalmente dos sintomas, sendo necessária a investigação desde a infância, assim como o uso de instrumentos padronizados para a nossa população. A carência de instrumentos específicos e escalas de avaliação de TDAH são fatores que dificultam o diagnóstico e o tratamento das dificuldades. Novas pesquisas são necessárias para que possam auxiliar os profissionais na identificação do transtorno

27 22 e os portadores por uma melhor qualidade de vida afetivo emocional, social, acadêmica e profissional. 2.2 Tratamento Aumenta a cada dia o reconhecimento da eficiência dos tratamentos na redução dos sintomas imediatos apresentados por pessoas com TDAH. Os pesquisadores, no entanto, acreditam que somente reduzir os sintomas das crianças com TDAH não traz resultados satisfatórios a longo prazo. Assim, aumenta a consciência de que os fatores que predispõem todas as crianças à uma vida bem sucedida são especialmente importantes para as crianças que apresentam problemas relacionados a distúrbios como o TDAH. Há uma maior aceitação da necessidade de equilibrar a balança para as pessoas com TDAH. Portanto, os tratamentos são aplicados para permitir alívio dos sintomas enquanto se trabalha no sentido de assistir a pessoa a construir uma vida bem sucedida. A máxima tornar as tarefas interessantes e fazer o pagamento valer a pena parece ser extremamente importante para as pessoas com TDAH. Antes de qualquer tratamento, um exame físico deve ser feito para descartar outras causas para o comportamento da criança, tais como: infecção crônica do ouvido médio, sinusite, problemas visuais ou auditivos, ou outros problemas neurológicos. Existem tratamentos alternativos como o fitoterápico e homeopático que têm demonstrado eficácia no tratamento da hiperatividade. É essencial que o tratamento ocorra de forma cautelosa, em um ambiente calmo e carinhoso. O tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado entre os profissionais das áreas médicas, A abordagem terapêutica é feita de forma multidisciplinar, envolvendo tanto o diagnóstico quanto o tratamento onde, profissionais médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, pedagogos, psiquiatras, neurologistas, neuropediatras, pediatras etc., são envolvidos no processo, com técnicas específicas como a terapia cognitivo comportamental (TCC) aos cuidados dos Psicólogos e Psiquiatras, e o uso de medicações neuroestimulantes e medicamentos específicos no tratamento das comorbidades. As patologias neuropsicológicas com base biológica não respondem bem a outros tipos de terapias. (T0PAZEWSKI, 1999).

28 23 Um tratamento com abordagem multidisciplinar inclui o treinamento dos pais quanto à verdadeira natureza do TDAH e um desenvolvimento de estratégias de controle efetivo de comportamento; um programa pedagógico adequado; aconselhamento individual e familiar, quando necessário para evitar o aumento de conflitos na família; uso de medicação quando necessário. De acordo com alguns especialistas, os medicamentos mais utilizados para o controle dos sintomas do TDAH são os psicoestimulantes. Setenta a oitenta por cento das crianças e dos adultos com TDAH apresentam uma resposta positiva. Portanto, eles podem, até certo ponto, estimular a performance de todas as pessoas. Mas, em razão do problema específico que apresentam, crianças com TDAH apresentam melhora dramática, com redução do comportamento impulsivo e hiperativo e aumento da capacidade de atenção. O controle do comportamento é uma intervenção importante para crianças com TDAH. O uso eficiente do reforço positivo combinado com punições tem sido uma maneira particularmente bem sucedida de lidar com os portadores do transtorno. Os adultos com TDAH apresentam resposta aos estimulantes e outros medicamentos semelhante à das crianças. Eles também podem se beneficiar aprendendo a estruturar seu meio ambiente, desenvolvendo hábitos organizacionais e procurando um acompanhamento profissional. Quando necessário uma psicoterapia de curto prazo pode ajudar a enfrentar as exigências da vida e os problemas pessoais do momento. Terapias mais prolongadas podem ensinar a mudar comportamento e a criar estratégias de enfrentamento a pessoas que apresentam uma combinação de TDAH e problemas concomitantes - especialmente depressão. Aumenta a cada dia o reconhecimento da eficiência dos tratamentos na redução dos sintomas imediatos apresentados por pessoas com TDAH. Os pesquisadores acreditam que somente reduzir os sintomas da criança com TDAH não traz resultados satisfatórios a longo prazo. Assim, aumenta a consciência de que os fatores que predispõem todas as crianças à uma vida bem sucedida são especialmente importantes para as crianças que apresentam problemas relacionados a distúrbios como o TDAH. Há uma maior aceitação da necessidade de equilibrar a balança para as pessoas com TDAH. Portanto, os tratamentos são aplicados para permitir alívio dos sintomas enquanto se trabalha no sentido de assistir a pessoa a construir uma vida bem sucedida. (T0PAZEWSKI, 1999).

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