Dra Dominique Thielmann Infectologista

Transcrição

1 Dra Dominique Thielmann Infectologista Coordenação da CCIH do Hospital Pró-Cardíaco RJ DASA RJ Rotina do Serviço de Doenças Infectoparasitárias do HUPE / UERJ

2 Introdução / Panorama atual Definição Estratégias Auditoria em antimicrobianos

4 cenário

5 Organização Mundial de Saúde (OMS) descreve: 1,4 milhões de pessoas no mundo sofrem por infecção hospitalar com gastos para o tratamento entre 6 a 29 bilhões de dólares/ano. Risco para aquisição de IH nos países em desenvolvimento é mais alto do que nos países desenvolvidos. Terapia Intensiva IH ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes internados com mortalidade atribuída em torno de 44%.

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7 Controle do ambiente Uso racional de antimicrobianos Vigilância dos processos Vigilância ativa das IH

9 Uso da droga correta, na dose correta, na indicação correta, com a duração correta e no paciente correto. Mas é só isso? É simples? X

10 RESISTÊNCIA BACTERIANA DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA Invasão Hospedeiros suscetíveis Imunodepressão RE SIS TÊN CIA ANTIBIÓTICOS Superuso Uso inadequado Pressão seletiva SHEA/IDSA Guidelines. CID 1997; 25

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12 Antimicrobial resistance (AMR) is now a global threat. Its emergence rests on antimicrobial overuse in humans and food-producing animals; globalization and suboptimal infection control facilitate its spread. While aggressive measures in some countries have led to the containment of some resistant gram-positive organisms, extensively resistant gramnegative organisms such as carbapenem-resistant enterobacteriaceae and pan-resistant Acinetobacter spp. continue their rapid spread. Antimicrobial conservation/stewardship programs have seen some measure of success in reducing antimicrobial overuse in humans, but their reach is limited to acute-care settings in high-income countries. Outside the European Union, there is scant or no oversight of antimicrobial administration to food-producing animals, while evidence mounts that this administration leads directly to resistant human infections. Both horizontal and vertical infection control measures can interrupt transmission among humans, but many of these are costly and essentially limited to high-income countries as well. Novel antimicrobials are urgently needed; in recent decades pharmaceutical companies have largely abandoned antimicrobial discovery and development given their high costs and low yield. Against this backdrop, international and cross-disciplinary collaboration appears to be taking root in earnest, although specific strategies still need defining. Educational programs targeting both antimicrobial prescribers and consumers must be further developed and supported. The general public must continue to be made aware of the current scale of AMR s threat, and must perceive antimicrobials as they are: a non-renewable and endangered resource.

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14 The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections CID 2008:46 (15 January)

15 Era da antibioticoterapia Era pré-atb Sulfas Penicilinas Tigeciclina Polimixinas Tetraciclinas Cloranfenicol Oxazolidinonas Glicopepetídeos Aminoglicosídeos Carbapenêmicos Quinolonas Cefalosporinas

16 1942 Penicilina anos depois VRE

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19 NEJM 358;12 Mar 20,2008

20 Resistência de 2000 a 2006

21 Ca - MRSA MRSA KPC Acineto Pan R P.aer PanR ESBL VRE

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23 RESISTÊNCIA EMERGÊNCIA DISSEMINAÇÃO Pressão seletiva de antibióticos Medidas básicas de controle de IH Centers for Disease Control and Prevention - National Center for Infectious Diseases Division of Healthcare Quality Promotion

24 Uso de antimicrobianos Falência de tratamento antimicrobiano Resistência

25 Como Enfrentar a Resistência? Dificuldades no Com poucas opções terapêuticas Controle da TX Cruzada MMR Como Usar racionalmente e bem os antibióticos? Desafios

27 USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS É o emprego adequado de antibiótico para a resolução da infecção e para o controle da resistência bacteriana no hospital.

28 PROGRAMA DE GESTÃO DE ANTIMICROBIANOS The primary goal of antimicrobial stewardship is to optimize clinical outcomes while minimizing unintended consequences of antimicrobial use, including toxicity, the selection of pathogenic organisms (such as Clostridium difficile), and the emergence of resistance. O principal objetivo da gestão de antimicrobianos é otimizar os resultados clínicos, minimizando conseqüências não intencionais de uso de antimicrobianos, incluindo a toxicidade, a seleção de organismos patogênicos (como o Clostridium difficile), e o surgimento de resistência.

29 Medico Infectologista Farmacêutico Clinico treinado em doenças infecciosas + Microbiologista clínico Especialista em sistema de TI Epidemiologista CCIH + Farmácia + Administração e Chefias médicas

30 Vigilância ativa do uso de antimicrobianos Medidas complementares Vigilância Informatizada e Apoio à Decisão Laboratório de Microbiologia Clínica Monitoramento de processo e Medidas de resultado

31 A- Auditoria prospectiva com intervenção e feedback. Recomendação: auditoria prospectiva do uso de antimicrobianos pelo time, com interação direta e feedback para o prescritor: pode resultar na redução da utilização inadequada de agentes antimicrobianos (A-I). Consequências: diminuição de custos; redução no uso de atb largo espectro, redução incidência clostridium, redução de IH por MDR

32 B- Formulário de restrição e necessidade de pré-autorização para agentes específicos. Recomendação: Formulário de restrição e necessidade de pré-autorização para agentes específicos pode levar a reduções imediatas e significativas em uso e custo de antimicrobianos (A-II) e podem ser benéficos como parte de uma resposta multifacetada a um surto nosocomial de infecção (B-II) (ex: clinda x clostridium) O uso de necessidade de pré-autorização como um meio de controlar a resistência antimicrobiana é menos claro, porque o impacto benéfico a longo prazo sobre a resistência ainda não foi estabelecido, e em algumas circunstâncias, a utilização podem simplesmente mudar para um agente alternativo, com o consequente aumento resistência (B-II).

33 A- Educação / Treinamento. Recomendação: A educação é considerada como um elemento essencial de qualquer programa destinado a influenciar o comportamento de prescrição e pode fornecer uma base de conhecimento que vai melhorar e aumentar a aceitação de estratégias de manejo (A-III). No entanto, a educação por si só, sem a incorporação de ativos de intervenção, é apenas marginalmente eficaz na mudança de práticas de prescrição antimicrobiana e não tem demonstrado um impacto sustentada (B-II).

34 B- Diretrizes Clínicas. Recomendação: Desenvolvimento Multidisciplinar de diretrizes de prática baseada em evidências que incorporam microbiologia e padrões de resistência local podem melhorar a utilização de antimicrobianos (AI). Orientação e implementação pode ser facilitada através da educação e feedback sobre o uso de antimicrobianos e os resultados dos pacientes (A-III).

35 C- Ciclismo de antimicrobianos e trocas agendadas. Recomendação: Não existem dados suficientes para recomendar o uso rotineiro de ciclismo antimicrobiano como forma de prevenir ou reduzir resistência antimicrobiana durante um período prolongado de tempo (C-II). Substituindo um antimicrobiano para outro pode transitoriamente diminuir a pressão de seleção e reduzir a resistência para o agente restrito, porém a seleção bacteriana pode ocorrer na sua reintrodução.

36 D- Diretrizes Clínicas. Recomendação: Desenvolvimento Multidisciplinar de diretrizes de prática baseada em evidências que incorporam microbiologia e padrões de resistência local podem melhorar a utilização de antimicrobianos (AI). Orientação e implementação pode ser facilitada através da educação e feedback sobre o uso de antimicrobianos e os resultados dos pacientes (A-III).

37 E- Formulários de prescrição antimicrobiana. Recomendação: formulários de pedidos antimicrobianos pode ser um componente eficaz de gestão de antimicrobianos (B-II) e podem facilitar a implementação de praticar diretrizes.

38 F- Terapia combinada: prevenção da resistência X cobertura antimicrobiana redundante. Recomendação: Não existem dados suficientes para recomendar o uso rotineiro da terapia combinada para evitar o surgimento de resistência (C-II). A terapia combinada tem um papel em certos contextos clínicos, incluindo o uso de terapêutica empírica para pacientes graves com risco de infecção por agentes MDR, para aumentar a amplitude de cobertura e a probabilidade de terapia inicial adequada (A-II).

39 Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52 Incidência Mortalidade Sepse 7-17% Sepse Grave 20-53% Choque Séptico 53-63%

40 2731 pacientes All major subgroups demonstrate a highly significant increase in mortality risk with increasing delays in administration of effective antimicrobial therapy following onset of sepsisassociated hypotension. For the overall group, mortality risk increases approximately 12% every hour relative to the risk in the previous hour. p.0001 for all subgroups.

41 Ruiz (2000) Escolha Inicial Inadequada Escolha Incial adequada Rello (1997) Luna (1997) Kollef (1999) Dupont (2001) Alvarez-Lerma (1996) Mortalidade (%) Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162: Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156: Luna CM, et al. Chest. 1997;111: Kollef MH, et al. Chest. 1999;115: Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27: Alvarez-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:

42 G- Descalonamento da terapia empírica. Recomendação: Descalonar a terapia antimicrobiana empírica, com base em resultados de cultura e eliminação de terapia combinada, restringindo como alvo o patógeno isolado, resulta em diminuição da exposição antimicrobiana e de custos (A-II).

43 H- Dose de otimização. Recomendação: Otimização da dosagem de antimicrobianos baseado em características individuais dos pacientes, patógeno causador, local da infecção e as características farmacocinéticas e farmacodinâmicas da droga é uma parte importante da gestão de antimicrobianos (A-II). Ex: obesos; IRA/HD; choque/vd; MIC do isolado; SNC; alvo PK/PD-vanco.

44 I- Conversão de via parenteral para a terapêutica oral. Recomendação: Um plano sistemático de conversão de droga parenteral para antimicrobianos orais com excelente biodisponibilidade, quando a condiçao do paciente permite, pode diminuir o tempo de internação e os custos dos cuidados de saúde (A-I). Desenvolvimento de critérios clínicos e orientações que permitam a conversão de usar de agentes orais pode facilitar a implementação a nível institucional (A-III).

45 Recomendações : Tecnologia da informação em prontuários eletronicos e auxiliares de tomada de decisão clínica podem melhorar as decisões de uso de antimicrobianos através da integração dos dados sobre microbiologia específica para cada paciente como culturas e sensibilidades, função hepática e renal, interações medicamentosas, alergias e custo. Contudo, a aplicação desses recursos tem sido lento, e conformação da tecnologia para o ambiente clínico permanece um desafio. Vigilância eletronica pode facilitar uma boa administração para direcionamento mais eficiente de intervenções antimicrobianas, rastreamento de padrões de resistência antimicrobiana e identificação de infecções hospitalares e eventos adversos (B-II).

46 Recomendação : O laboratório de microbiologia clínica desempenha um papel crítico na gestão de antimicrobianos, proporcionando cultura específica para cada paciente e dados de susceptibilidade antimicrobiana para otimizar uso das drogas e ajudando nos esforços de controle de infecção para a vigilância dos organismos resistentes e na investigação molecular e epidemiológica de surtos (A-III).

47 Recomendações : Ambas as medidas de processo (a intervenção resultou na mudança desejada no uso de antimicrobianos?) e as medidas de resultados (o processo implementado reduziu ou preveniu a resistência ou outras conseqüências indesejadas do uso de antimicrobianos?) são úteis na determinação do impacto do programa de gestão de antimicrobianos e nos padrões de resistência bacteriana (BIII).

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49 EUA: 1/3 das prescrições de atb para ITU e de Vanco são equivocadas Mais da metade dos pacientes internados usam atb

50 Passos para melhor prescrição de atm

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52 3 passos: pedir culturas; confirmar indicação; revisão em 48 horas!!!

53 Exemplo de educação

54 Responsabilidades por nível de ação

56 1. Indicação 2. Topografia 3. Tempo de uso 4. Posologia 5. Perfil microbiológico

57 Uso Racional de Antibiótico Indicação: Evitar o uso desnecessário; Tempo de uso menor possível. Finalidade: Profilaxia ou Tratamento. Condições do paciente: História de alergia, Comorbidade, Idade, Gravidez, Obesidade, Presença de prótese. Fatores da infecção: Escolha empírica adequada e ajuste após cultura. Fatores do antibiótico: Posologia mais eficaz; Importância Eficácia do tratamento ou da profilaxia Minimizar efeitos colaterais Minimizar custos Combater a resistência bacteriana Evitar associação desnecessária.

58 Sem indicação Infecções virais da comunidade Imagens pulmonares que não pneumonias Bacteriúria assintomática Maioria das Diarréias Colonização Associações desnecessárias Tempo prolongado Tempo Curto de Antibiótico: Infecções respiratórias Infecções intra-abdominais Profilaxia cirúrgica

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60 Resposta ao tratamento: melhora CLÍNICA inicia após horas do início do ATB (não trocar esquema nesse período, exceto se piora ou isolado germe não contemplado) Duração do tratamento: estudos mostram que ciclos de 7-8 dias são tão eficazes quanto dias, com poucas exceções discutíveis. (ex: P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) Guidelines for the management of adults with hospital acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. IDSA/TSA 2005

61 Sistema informatizado Formulários recebidos via Farmácia Medicamentos liberados via Farmacia Analise ativa de prescrições

62 AVALIAÇÃO DO USO DE ANTIMICROBIANOS SETOR: MÊS: nome data esquema indicação PROF / TER COM / HOSP / EH adeq proposta CCIH setor OBS PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd PROF / TER COM / HOSP / EH S / N manter /susp/ trocar aceitou /rec /nd

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64 Terapêutico Definir setores Definir classes atm de interesse Profilático Analise global Definir nichos de interesse Definir conforme capacidade de gerar dados: importância do feedback analise das não conformidades! Envolvimento da direção.

65 Contamos com vocês!