Carga imediata em próteses unitárias pós-exodontia, em área estética

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1 Artigo Inédito Carga imediata em próteses unitárias pós-exodontia, em área estética Luis Guillermo Peredo-Paz*, Carlos Eduardo Francischone**, Edílson Ferreira*, Roberto Sidney* Palavras-chave Carga imediata. Implante imediato. Implante osseointegrado. Implantação sem retalho. Resumo A carga imediata tem sido usada com êxito desde finais da década de 70 para casos de implantes múltiplos ferulizados. Na atualidade, depois de muitos anos de comprovação científica e melhoria tecnológica, ela pode ser aplicada para substituir dentes unitários perdidos, inclusive imediatamente após exodontias com o intuito de preservar os tecidos duros e moles ao redor da futura peça protética individual. É de fundamental importância, para obter o resultado estético e funcional desejado, avaliar alguns detalhes durante o planejamento prévio do caso como ser: tecidos moles e duros ao redor do dente a ser removido visando a possibilidade de não levantar retalho em nenhum momento, espaço interoclusal, se o paciente sofre de bruxismo, o tipo de pilar provisório a ser usado, assim como o tipo de prótese provisória a ser instalada (cimentada ou parafusada).durante a instalação do implante devemos observar a técnica para remover a raiz perdida para preservar as papilas e as paredes do alvéolo dentário, o tratamento de limpeza da loja cirúrgica, o posicionamento espacial do implante, o perfil emergente da coroa provisória, controle oclusal do caso, controle do excesso de cimento provisório ou torque dos componentes e proservação do caso durante 3 a 4 meses antes da instalação da coroa de porcelana. * Doutorando em Implantologia Oral, USC, Bauru - SP. ** Professor Titular de Implantologia da USC, Bauru - SP. Professor Titular de Dentística da FOB-USP. 92

2 Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney INTRODUÇÃO O tempo de tratamento e a estética são, na atualidade, requisitos fundamentais para os pacientes que buscam tratamento com implantes para substituir os dentes perdidos. Entre as principais vantagens da carga imediata estão as relacionadas com a necessidade dos pacientes de receberem as suas próteses no mesmo dia da instalação dos implantes, especialmente aqueles pacientes que nunca usaram nenhum tipo de próteses e têm que usar uma removível provisória durante o período de osseointegração (dificuldade psicológica e funcional); ademais, de reduzir o número de procedimentos cirúrgicos e conseguir manter o nível dos tecidos moles (conservação estética) ao redor do implante. O protocolo tradicional introduzido por Brånemark 3 em 1969, colocava ênfase especial em 6 fatores: material do implante, desenho do implante, acabamento do implante, condições do osso, técnica cirúrgica e condições de carga sobre o implante; sendo, este último fator considerado crítico. A condição de um período de espera de 4 a 6 meses para a obtenção da osseointegração é justificada por Roberts 17, em 1986, que considera a importância da estabilidade inicial do implante, assim como as 3 etapas de desenvolvimento celular que ocorrem na interface osso/implante durante os 3 primeiros meses de cicatrização. A primeira etapa, denominada estabilização, toma 6 semanas e nela as células se aderem ao implante e o osso formado é de pouca densidade; na segunda etapa, chamada etapa de reforço, ocorre a formação do osso lamelar e finalmente na terceira etapa, denominada de durabilidade, ocorre uma ampla remodelação óssea e formação de osteões secundários. REQUISITOS PARA A CARGA IMEDIATA Baseados na literatura 4,7,14,15,19, Ledermann 10 e Babbush 1 foram dos primeiros a publicarem trabalhos sobre carga imediata em implantes, e a partir da segunda metade dos anos 90 as pesquisas oferecem bases e fundamentos para estabelecer protocolos e obter resultados fiáveis. Piattelli et al 14. avaliaram, clínica e histologicamente, implantes de titânio submetidos à carga imediata, tanto na maxila como na mandíbula. A análise microscópica encontrou presença de tecido ósseo maduro, compacto e cortical ao redor dos implantes, com porcentagem de contacto osso-implante variando de 60 a 70%. Não havia tecido fibroso ou espaços vazios na interface nem reabsorção no osso peri-implantar. Piattelli et al. 15, Testori et al. 21, Romanos et al. 18 mostraram maior contato osso-implante para os implantes submetidos à carga imediata. Os autores consideram que a força oclusal parece iniciar aumento da circulação sanguínea no osso, aumentando o metabolismo e, conseqüentemente, promovendo a remodelação e formação de novo osso. Piatelli et al. 15, Szmukler-Moncler et al. 20, Hildebrand et al 9, Gapsky, Wang; Mascarenhas e Lang 8 consideram que a estabilidade inicial é fundamental para evitar a formação de fibras ao redor do implante, que ocorre pelo excesso de micro-movimento 93

3 Carga imediata em prótesis unitárias pós-exodontia, em área estética na fase de cicatrização, havendo um limite de micro-movimentos tolerados, que varia entre 50 µm e 150 µm. O estudo de Da Cunha, Francischone Jr, Nary Filho, de Oliveira 6, avaliou a estabilidade primária através da analise de freqüência de ressonância (Osstell) e o torque de inserção (motor Osseocare) em implantes tipo Brånemark Standard e TiUnite MkIII de 13mm de longitude por 3,75mm de diâmetro. Todos os implantes receberam uma coroa provisória de acrílico cimentada dentro de um período de 24 horas. Os resultados estatísticos mostraram uma taxa geral 95,8% de sucesso, não se observando diferenças significantes em relação ao tipo de implante utilizado. Os pacientes incluídos e excluídos neste trabalho seguiram os seguintes parâmetros: extração dos dentes pelo menos seis meses antes do início da instalação dos implantes, quantidade óssea mínima de 15mm para instalar implantes de 13mm de comprimento e 3,75mm de diâmetro, bom estado de saúde geral, ausência de hábitos parafuncionais e vícios, como uso crônico de álcool e fumo. Outros autores, como Cannizzaro e Leone 4, consideram que a micro texturização da superfície do implante poderia ser importante quando se utiliza a carga oclusal total imediata desde o primeiro momento. Com base na literatura, a carga imediata poderia ser usada em situações onde encontramos: Quantidade e qualidade óssea ideal Protocolo cirúrgico otimizado e cuidadoso Estabilidade inicial do implante Desenho do implante otimizado Estabilização rígida dos implantes (biomecânica) Tipo de prótese a ser instalada imediatamente Passividade da prótese e componentes instalados Estabilidade oclusal e ausência de interferências oclusais Ausência de bruxismo Experiência da equipe de profissionais CARGA IMEDIATA EM PRÓTESES UNITÁRIAS PÓS-EXODONTIA A utilização da carga imediata em implante unitário é a situação mais complexa, do ponto de vista mecânico e estético na Implantologia atual. A substituição de uma peça dentária por um implante de forma imediata propicia a preservação dos tecidos moles e duros existentes ao redor do dente extraído, reduz o tempo de cicatrização, ademais de permitir ao paciente a recuperação estética da região afetada imediatamente depois da cirurgia 13. Uma cascata de eventos biomecânicos e histológicos complexos ocorre durante o processo de cicatrização de uma exodontia, que finalmente leva a provocar mudanças morfológicas e fisiológicas da região 11. Estas mudanças podem ser reduzidas através do uso de técnicas de preservação do alvéolo, como a utilização de uma técnica atraumática de exodontia, enxertos de tecido duro e mole, ademais da utilização de uma membrana de regeneração óssea para estabilização do enxerto ósseo. Os alvéolos, que não sofreram alterações estruturais das paredes 94

4 Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney ósseas e do contorno gengival, podem receber implantes imediatos; nas situações que existam alterações dos tecidos duros, são usadas técnicas de recuperação o regeneração do alvéolo, para posteriormente, em uma segunda etapa, instalar o implante 5. É de fundamental importância avaliar o periodonto da região antes da exodontia, e fazer a documentação correspondente do tipo de sorriso do paciente (baixo, médio, alto), biótipo periodontal (fino, médio, grosso), presença de triângulos negros interproximais, assimetria do contorno gengival, presença de bolsas periodontais, dentes com giroverção ou mal posicionados (espaço interdentario e interoclusal), desvio da linha média, relação dos dentes anteriores superiores com o lábio inferior e finalmente o grau de exigência estética do paciente 12. Biótipo Periodontal e suas implicações com a osseointegração A classificação de Maynard e Wilson 12 propõe quatro tipos de periodonto no qual relaciona as variações da espessura da mucosa ceratinizada e do osso alveolar. O biótipo periodontal fino requer muito cuidado na manipulação durante a cirurgia, evitando os retalhos para reduzir a possibilidade de reabsorção óssea e evitar recessões. O biótipo periodontal grosso é mais resistente às recessões gengivais e reabsorções ósseas 16. Ademais das características do periodonto, o risco de recessão gengival é proporcional à distancia entre a margem gengival e a crista óssea do alvéolo, ou seja, quanto maior esta distancia maior será a tendência de recessão. Periodonto tipo 1 Faixa de mucosa ceratinizada de 3 a 5mm e arquitetura óssea grossa. Periodonto tipo 2 Faixa de mucosa ceratinizada inferior a 2mm e osso espesso. Periodonto tipo 3 Faixa de mucosa ceratinizada de 3mm ou mais e osso fino. Periodonto tipo 4 Faixa de mucosa ceratinizada inferior a 2mm e osso fino. CARACTERíSTICAS DOS ALVÉOLOS PÓS-EXO- DONTIA Caplanis et al. 5 recomendam fazer um mapeamento de todo alvéolo usando a sonda periodontal para determinar a presença de deiscências e fenestrações que possam comprometer o resultado estético do implante. Também sugerem uma classificação dos defeitos encontrados nos alvéolos pós-exodontia e os denomina da seguinte maneira: Alvéolo tipo 1 - Paredes do alvéolo intactas e periodonto de biótipo grosso. - Distância da margem gengival ao osso de 3mm. 95

5 Carga imediata em prótesis unitárias pós-exodontia, em área estética nível ósseo nível gengival nível ósseo nível gengival Figura 1 - Alvéolo tipo 1. Figura 2 - Alvéolo tipo 2. nível ósseo nível gengival nível ósseo nível gengival Figura 3 - Alvéolo tipo 3. Figura 4 - Alvéolo tipo 4. - Carga imediata indicada, sem alteração do tecido mole. Alvéolo tipo 2 - Perda óssea de 2mm e periodonto de tipo fino ou grosso. - Distância da margem gengival ao osso de 3 a 5mm. - Carga imediata indicada, mas o resultado estético não é previsível. Alvéolo tipo 3 - Perda óssea moderada, vertical ou transversal de 3 a 5mm. - Distância da margem gengival ao osso de 6 a 8mm. - Carga imediata não recomendada, ROG e instalação do implante 4 a 6 meses depois. Alvéolo tipo 4 - Perda óssea maior ou igual a 6mm e tecido mole comprometido. - Recomendada regeneração de osso e tecido mole. - Instalação do implante em uma segunda cirurgia. - Resultado estético comprometido ou imprevisível. 96

6 Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney CASO CLÍNICO: Alvéolo TIPO 2 Se as condições clínicas avaliadas permitem a instalação do implante imediatamente depois da exodontia, devem-se considerar também outros fatores, como a necessidade de obter estabilidade inicial do implante e o maior contacto ósseo entre implante e as paredes remanescentes do alvéolo, para isto é necessário fazer a subinstrumentação do alvéolo cirúrgico do implante. A utilização de uma coroa provisória parafusada pode ser fabricada tanto no setor anterior como no posterior, entretanto se dá preferência às coroas cimentadas no setor anterior superior pela inclinação da pré-maxila, que faria com que o parafuso de retenção emergisse na superfície vestibular do dente. Proussaefs e Lozada 16 carregam imediatamente os implantes com uma coroa provisória parafusada na região do prémolar superior com emergência do parafuso de retenção na oclusal do dente e concluindo que os implantes em forma de raiz podem ser carregados imediatamente nesta região. Quando se planeja a cimentação da coroa temporária sobre um implante imediato, devese considerar também o tipo de cimento a ser utilizado. A literatura mostra o uso de vários cimentos como o Temp bond, Dycal ou Life e, finalmente, cimentos mais rígidos como Impla Temp, ou definitivos como o fosfato de Zinco, com a finalidade de que a coroa de acrílico não saia de seu lugar durante o período de osseointegração. Segundo Balshi e cols et al. 2 o protocolo de carga imediata deve prever um período de dois meses sem que ocorra nenhum tipo de distúrbio na prótese e no implante. Figura 5 - Incisivo central (11) com tecido gengival alterado em volume e altura da papila distal. Observar a borda incisal da coroa clínica fora do nível correto. Figura 6 - Rx periapical mostrando reabsorção radicular externa na parede distal do dente

7 Carga imediata em prótesis unitárias pós-exodontia, em área estética Figura 7 - Fratura da coroa clínica durante a exodontia pela presença da reabsorção externa. Figura 8 - Uso do periótomo para exodontia com o menor trauma possível e conservação das paredes do alvéolo. 98

8 Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney Figura 9 - Exodontia terminada com preservação das papilas gengivais e paredes ósseas. Figura 10 - Preparo da loja cirúrgica levemente palatinizada para instalação imediata do implante. 99

9 Carga imediata em prótesis unitárias pós-exodontia, em área estética Figura 11 - Implante Restore (Lifecore) de hexágono externo em posição e apoiado nas paredes palatina, mesial e distal do alvéolo. Figura 12 - Medição da profundidade final da plataforma do implante que não deve ser maior que 3mm da margem gengival vestibular. 100

10 Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney Figura 13 - Pilar provisório instalado com 30Ncm de torque. Figura 14 - Cápsula de acrílico fabricada e adaptada no pilar provisório fora da boca e que será capturada por uma faceta de acrílico para a confecção da coroa provisória. 101

11 Carga imediata em prótesis unitárias pós-exodontia, em área estética Figura 15 - Coroa provisória de resina acrílica, copiando e mantendo o perfil emergente da coroa natural do paciente. Observar que não foram necessários pontos de sutura pela conservação das papilas durante a exodontia. Figura 16 - Aspecto do tecido gengival depois de 3 meses de cicatrização dos tecidos. 102

12 Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney Figura 17 - Aspecto final da coroa de porcelana Empress Eris. Notar a saúde dos tecidos peri-implantares. Figura 19 - Radiografia final. Observar a adaptação do pilar e a coroa, assim como os cuidados tomados para remover os possíveis excessos de cimento. Figura 18 - Aspecto final dos seis dentes anteriores e a total integração do implante e da coroa protética na harmonia estética da região. 103

13 Carga imediata em prótesis unitárias pós-exodontia, em área estética Figura 20 - Cirurgia sem retalho para instalação de dois implantes. Observar a agulha de anestesia seguindo a direção do osso vestibular. Figura 21 - Implantes de plataforma regular (4,1 porta implante azul) e plataforma pequena (porta implante verde) da marca Lifecore, instalados sem retalho. 104

14 Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney Figura 22 - Aspecto das coroas provisórias imediatamente depois de terminada a cirurgia. Figura 23 - Componentes de moldagem com resina Resin Pattern (GC) para copiar o perfil emergente obtido com as coroas provisórias. 105

15 Carga imediata em prótesis unitárias pós-exodontia, em área estética Figura 24 - Pilares de Zircônio personalizado e parafuso de ouro, plataforma RD e SD. Figura 25 - Estruturas de Empress Eris adaptadas sobre os pilares de Zircônio. Figura 26 - Pilares de Zircônio instalados sobre os implantes com 30Ncm de torque. Figura 27 - Radiografia periapical durante a prova das infraestruturas de Eris. 106

16 Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney Figura 28 - Aspecto final das coroas cimentadas. Notar a manutenção do contorno e a estética dos tecidos moles. Outra forma de instalar implantes sem retalho (sem guias computadorizadas) conseguida pelo uso de um elemento guia (agulha de anestesia) que pode ser inserido seguindo a inclinação do osso vestibular e/ou palatino para permitir a instrumentação e preparo de leito receptor do implante através dos tecidos moles. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base no que foi exposto, podemos considerar viável a aplicação de carga imediata sobre implantes osseointegráveis em áreas de exodontias recentes, com ferulizações rígidas de arco completo, assim como os casos parciais e unitários, sempre que sejam planificados e executados os múltiplos fatores indispensáveis para obter o êxito esperado com este tipo de tratamento. Também é muito importante, sempre que possível,considerar a instalação dos implantes sem abertura de retalho para preservar os tecidos moles e duros, evitar cicatrizes, reduzir os tempos cirúrgicos, melhorar o pós-operatório dos pacientes e obter uma estética satisfatória. 107

17 Carga imediata em prótesis unitárias pós-exodontia, em área estética Immediate loading on unitary prostheses after exodonty in esthetics ABSTRACT The immediate loading has been successfully used since the end of the 70s for cases of multiple ferulized implants. Currently, after several years of scientific evidence and technological improvement, it can be applied to replace missed unitary teeth, even immediately after exodonties with the purpose of preserving the soft and hard tissues around the future individual prosthetic piece. In order to obtain the functional and aesthetic results desired, it is relevant to evaluate some details when planning the case, that is, the hard and soft tissues around the tooth to be removed through flapless placement; the interocclusal space; if the patient has bruxism, the professional has to know the kind of provisional pillar to be used, as well as the type of provisional prosthesis to be placed (cemented or screwed). During the installation of the implant some details should be observed: the technique to remove the missed root in order to preserve the papillae and the dental cavity walls, the surgical asepsis; the spatial positioning of the implant, the emergent profile of the provisional crown, the oclusal control of the case, the control of the excess of provisional cement or torque of the components, and proservation of the case during 3 to 4 months before the installation of the crown. KEY WORDS: Immediate loading. Immediate implant. Osseointegrated implants. Implantation without flap. Referências 1. BABUSH, C. A.; KENTJ, MISIEK D. Titanium Plasma Spray (TPS) screw implants for the recontruction of the edentulous mandible. J. Oral Maxillofac. Surg., [S. l.], v. 44, p , BALSHI, S. F.; ALLEN, F. D.; WOLFINGER, G. J.; BALSHI, T. A ressonance frequency analysis assesment of maxillary and mandibular immediately loaded implants. Prosthodontics itermedica, Institute for Facial Esthetics. Int J Oral Maxillofac Implants, Lombard, v. 20, no. 4, p , July/Aug BRÅNEMARK, P. I. et al. Intra-osseous anchorage of dental protheses.i.experimental studies. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., Stockholm, v. 3, p , CANNIZZARO, G.; LEONE, M. Restoration of partially edentulous patients using dental implants with a microtextured surface: a prospective comparison of delayed and immediate full occlusal loading. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 18, no. 4, p July/Aug CAPLANIS, N.; KAN, J. Y.; LOZADA, J. L. Osseointegration: contemporary concepts and treatment. J. Calif. Dent. Assoc., San Francisco, v. 25, no. 12, p , DA CUNHA, H.; FRANCISCHONE JR., C. E.; DE OLIVEIRA, R. C. A comparison between cutting torque and resonance frequency in the assessment of primary stability and final torque capacity of standard and TiUnite single-tooth implants under immediate loading. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 19, p , ESPOSITO, M. et al. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants. (II). Etiopathogenesis. Eur. J. Oral. Sci., Copenhagen, v. 106, no. 3, p , GAPSKY, R.; WANG, H. L.; MASCARENHAS, P.; LANG, N. P. Critical review of immediate implant loading. Clin. Oral Implants Res., Copenhagen, v. 14, p ,

18 Luis Guillermo Peredo-Paz, Carlos Eduardo Francischone, Edílson Ferreira, Roberto Sidney 9. HILDEBRAND, D. et al. Immediate loading of implants in edentulous jaws: a series of case reports. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 30, p. S14, Supplement A. 10. LEDERMANN, P. D. Stegprothetische versorgung des zahnlosen unterkiefers it hilfe von plasmabeschicteten titanischraubenimplanten. Dtsch. Zahnärztl. Z., [S. l.], v. 34, p , LORENZONI, M.; PERTL, C.; ZHANG, K.; WIMMER, G.; WEGSCHEIDER, W. A. Immediate loading of single-tooth implants in the anterior maxilla: preliminary results after one year. Clin Oral Implants Res., Copenhagen, v. 14, p , MAYNARD JR., J. G.; WILSON, R. D. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J. Periodontol., Chicago, v. 50, p , NORTON, M. R. A short-term clinical evaluation of immediately restored maxillary TiOblast single-tooth implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Lombard, v. 19, p , PIATTELLI, A. et al Immediate loading of titanium plasmasprayed screw-shaped implants in man: a clinical and histological report of 2 cases. J. Periodontol., Chicago, v. 68, p , PIATTELLI, A. et al. Immediate loading of titanium plamasprayed implants: na histilogic analysis in monkeys. J. Periodontol., v. 69, no.3, p , Mar PROUSSAEFS, P.; LOZADA, J. Immediate loading of hydroxyapatite-coated implants in the maxillary premolar area: three-year results of a pilot study. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 91, p , Mar ROBERTS, E. W.; POON, L. C.; SMITH, R. K. Interface histology of rigid endosseous implants. J. Oral Implantol., Lawrence, v. 12, p , ROMANOS, E. G. Bone: implant interface around titanium implants under different loading conditions: a histomorphometrical analysis in the macaca fascicularis monkey. J. Periodontol., Chicago, v. 74, no. 10, p , Oct SALAMA, H.; ROSE, I. F.; SALAMA, M.; BETTS, N. J. N. J. Immediate loading of bilaterally splinted titanium root-form implants in fixed prosthodontics: a technique reexamined: two case reports. Int. J. Periodontics Restorative Dent, Chicago, v. 4, p , SZMUKLER-MONCLER, S. et al. Considerations preliminary to the application of early and immediate loading protocols in dental implatology. Clin. Oral Implants Res., Copenhagen, v. 11, p , TESTORI, T. et al. Immediate loading of osseotite implants: a case report and histologic analysis after 4 months of occlusal loading. Int. J. Periodontics Restorative Dent, Chicago, v. 2, no. 5, p , Endereço para correspondência Luis Guillermo Peredo-Paz Rua Calle Avaroa, 144 Santa Cruz de la Sierra- Bolivia lperedo@cotas.com.bo 109