RELAÇÃO QUANTITATIVA ENTRE O PESO DA MOCHILA ESCOLAR X O PESO DA CRIANÇA E SUAS POSSÍVEIS ALTERAÇÕES POSTURAIS E ALGIAS

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1 0 UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA Bruna Morais de Moura Charlene de Oliveira Fonseca Taynã Feliz Paixão RELAÇÃO QUANTITATIVA ENTRE O PESO DA MOCHILA ESCOLAR X O PESO DA CRIANÇA E SUAS POSSÍVEIS ALTERAÇÕES POSTURAIS E ALGIAS BELÉM 2009

2 1 Bruna Morais de Moura Charlene de Oliveira Fonseca Taynã Feliz Paixão RELAÇÃO QUANTITATIVA ENTRE O PESO DA MOCHILA ESCOLAR X O PESO DA CRIANÇA E SUAS POSSÍVEIS ALTERAÇÕES POSTURAIS E ALGIAS Monografia apresentada à Universidade da Amazônia para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Prof. Dra. Angélica Homobono Nobre. BELÉM 2009

3 2 Bruna Morais de Moura Charlene de Oliveira Fonseca Taynã Feliz Paixão RELAÇÃO QUANTITATIVA ENTRE O PESO DA MOCHILA ESCOLAR X O PESO DA CRIANÇA E SUAS POSSÍVEIS ALTERAÇÕES POSTURAIS E ALGIAS Banca Examinadora Monografia apresentado à Universidade da Amazônia para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Orientadora: Prof. Dra. Angélica Homobono Nobre. Prof. Dra. Angélica Homobono Nobre Orientadora Prof. Esp. Erielson Bossini Prof. Esp. Said Kalif Kalume Prof. Esp. Nelson Higino de Oliveira Filho Apresentado em: / / Conceito: BELÉM 2009

4 3 Aos nossos pais, pelo amor, paciência, compreensão e apoio nas horas difíceis; Às nossas famílias que sempre estiveram ao nosso lado durante todos os dias de nossas vidas, nos momentos de felicidade e nos momentos de dificuldade; Aos nossos amigos que incentivaram nesta jornada com palavras de apoio; E todos aqueles que torceram por nós, que acreditaram em nosso potencial e que hoje vibram com nosso sucesso.

5 4 AGRADECIMENTOS Aos professores do curso de Fisioterapia, que com paciência e dedicação souberam transmitir o conhecimento para que pudéssemos chegar onde estamos e por saber usar o lado humano e profissional em todos os momentos, nossa eterna gratidão. Aos professores que apresentavam obstáculos durante o curso, ficamos gratas por nos ensinar a superá-los, em especial os professores Erielson Bossini e Nelson Higino. Aos nossos pais: Oceanira e José (Bruna), Maria Celina e José Maria (Charlene) e Maria das Dores e Carlos Natanael (Taynã), por tudo o que fizeram, pelos sacrifícios realizados, pelo amor dedicado e por contribuírem para formação de nossas personalidades, nossa sincera homenagem. Gostaria (bruna) de oferecer um agradecimento em especial aos meus avós Ernesto (In memorian) e Brasília, e aos meus tios Virgínia e Venícios por todo o apoio e dedicação nesses anos de jornada. Às nossas famílias (tios, tias, primos, primas, avós e animais), amigos e colegas, que muitas vezes ouviam nossos desabafos de maneira compreensiva e sempre nos deram força para continuar. A Deus, por colocar em nosso caminho tantas pessoas maravilhosas e fazer acontecer todos os nossos objetivos. A nossa orientadora Prof. Drª. Angélica Homobono Nobre pela dedicação durante o desenvolvimento desse estudo. À equipe do Colégio CESEP, aos pais dos alunos e as crianças que foram de fundamental importância para a realização deste trabalho.

6 5 Penso noventa e nove vezes e nada descubro; deixo de pensar, mergulho em profundo silêncio - e eis que a verdade se revela. Albert Einstein

7 6 RESUMO Muitos desvios posturais e algias são adquiridos na fase de desenvolvimento corporal do indivíduo. Um dos fatores contribuintes está relacionado ao ambiente escolar, visto que crianças transportam mochilas muito pesadas. Devido tal problemática, realizamos este estudo com o objetivo de correlacionar o sobrepeso das mochilas escolares a possíveis alterações posturais e algias nos estudantes do Centro de Serviços Educacionais do Pará (CESEP) na cidade de Belém-PA. A pesquisa aconteceu com a participação voluntária de 40 estudantes, do sexo feminino e masculino, na faixa etária de 9 a 11 anos. Os materiais utilizados para coletar os dados foram: uma ficha de avaliação postural, uma balança e um questionário. Os resultados obtidos foram: o desvio postural mais prevalente foi a hiperlordose, seguido de escoliose e hipercifose. A hiperlordose e a hipercifose não aumentou significativamente a sensação de dor, diferentemente da escoliose. A hiperlordose associada à sobrecarga da mochila escolar foi evidenciada, diferentemente da hipercifose e da escoliose. Os desvios hiperlordose e escoliose estão associados ao hábito de carregar a mochila pela lateral. Não existe real associação entre a sobrecarga da mochila e níveis de dor. A hiperlordose e hipercifose não estão associados à dor, diferentemente da escoliose. O peso da mochila tem influência somente no aparecimento da hiperlordose. Concluímos com este estudo que é fundamental adotarmos medidas educativas e preventivas em torno deste problema a fim de minimizar os efeitos deletérios da sobrecarga das mochilas sobre a coluna vertebral dos escolares e evitar disfunções posturais na vida adulta dos mesmos. Palavras-chave: Crianças. Peso da Mochila Escolar. Alterações Posturais. Algias.

8 7 ABSTRACT Many postural deviations and localized pains are acquired during the development of the individual body. One of the contributing factors is related to the school environment, as children carry backpacks too heavy. Because of this problem, we conducted this study in order to correlate the overweight school bags to possible localized pains and postural changes in the students of the Centro Centro de Serviços Educacionais do Pará (CESEP) in Belém-PA. The research took place with the voluntary participation of 40 students, female and male, aged 9 to 11 years. The materials used to collect data were: a summary of postural evaluation, a scale and a questionnaire. The results were the most prevalent postural deviation was concavity, followed by scoliosis and kyphosis. The concavity and kyphosis did not significantly increase the sensation of pain, unlike the scoliosis. Deviations concavity and scoliosis are associated with the habit of carrying a backpack from the side. There is no real association between the burden of the backpack and levels of pain. The concavity and kyphosis are not associated with pain, unlike the scoliosis. The weight of the backpack has influence only in the appearance of the concavity. We conclude from this study it is essential we adopt preventive measures and education around this problem in order to minimize the deleterious effects of overloading the backpack on the spine of school and avoid postural dysfunctions in adult life the same. Key-words: Children. School Bag Weight. Postural Changes. Localized Pains.

9 8 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Coluna Vertebral Figura 2 - Atlas e Áxis Figura 3 - Sacro Cóccix Figura 4 - Hipercifose Torácica Figura 5 - Hiperlordose Lombar Figura 6 - Escoliose Figura 7 - Testes de verificação de presença de escoliose Figura 8 - Desenvolvimento Postural... 37

10 9 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Prevalência de hiperlordose, hipercifose e escoliose Gráfico 2 - Variação e tendência de dor conforme os desvios posturais: hiperlordose, hipercifose e escoliose Gráfico 3 - Percentuais de hiperlordose e a sobrecarga da mochila escolar Gráfico 4 - Percentual de hipercifose associada à sobrecarga da mochila escolar Gráfico 5 - Percentual de escoliose associado à sobrecarga da mochila escolar Gráfico 6 - Distribuição dos desvios posturais conforme a maneira de carregar a mochila Gráfico 7 - Diagrama de dispersão da dor em relação à sobrecarga da mochila... 61

11 10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Prevalência de hiperlordose, hipercifose e escoliose Tabela 2 - Variação e tendência de dor conforme os desvios posturais: hiperlordose, hipercifose e escoliose...56 Tabela 3 - Presença de hiperlordose associada à sobrecarga da mochila escolar...57 Tabela 4 - Presença de hipercifose associada à sobrecarga da mochila escolar...58 Tabela 5 - Presença da escoliose associada à sobrecarga da mochila escolar Tabela 6 - Formas de carregar a mochila e os desvios posturais... 60

12 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO COLUNA VERTEBRAL E AS DESORDENS POSTURAIS COLUNA VERTEBRAL E A IMPORTÂNCIA DE SUAS FUNÇÕES Evolução histórica Sistema esquelético: osteologia da coluna vertebral Tecidos moles não contráteis e ligamentos da coluna vertebral Grupos musculares: manutenção e estabilidade da coluna vertebral Os desvios da coluna vertebral Hipercifose Hiperlordose Escoliose Biomecânica da coluna vertebral antes das alterações posturais POSTURA Definição Boa e má postura Fatores que alteram a postura Desenvolvimento postural infanto-juvenil DESARRANJOS E DESCONFORTOS POSTURAIS Dor: consequências na musculatura estabilizadora da coluna Cervicalgia Dorsalgia Lombalgia AMBIENTE ESCOLAR AMBIENTE ESCOLAR X POSTURA NA INFÂNCIA MOCHILA ESCOLAR E AS LEIS OBJETIVOS GERAL ESPECÍFICO DELINEAMENTO DA PESQUISA TIPO DE PESQUISA POPULAÇÃO / AMOSTRA... 50

13 Critérios de inclusão e exclusão INSTRUMENTOS E COLETA DE DADOS PROCEDIMENTOS UTILIZADOS NA COLETA DE DADOS CLASSIFICAÇÃO DOS RESULTADOS APRESENTAÇÃO DOS DADOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS APÊNDICES ANEXOS... 79

14 13 1 INTRODUÇÃO As afecções posturais não são um problema recente, acometem o homem há milhares de anos. Desde anos atrás, existem relatos dos antigos egípcios sobre o assunto e no ano de era a maior preocupação do fundador da medicina ocupacional, Bernardino Ramazzini. (SNOOK apud BRACCIALLI; VILARTA, 2000) A postura bípede, adotada pelo homem, foi conquistada a partir de várias adaptações no corpo humano. Essas adaptações facilitaram, de certo modo, as habilidades de um homem que vivia em habitat primitivo, para trabalhos mais específicos que desenvolveriam habilidades complexas. Porém, com isso alguns agravantes surgiram e as chamadas alterações posturais começaram aparecer e com elas suas alterações secundárias, como os desconfortos corporais. (NASCIMENTO, 2005) Atualmente, as doenças nas costas, mais especificamente as dores na região lombar (lombalgia), são muito prevalentes na população adulta (WEBB et al., 2003) e também na população adolescente (HAKALA et al., 2002). Muitas vezes, a ocorrência da lombalgia precede ou é concomitante às alterações da postura corporal. Essa associação pode ser explicada pelo fato de que muitas posturas corporais adotadas no dia-a-dia são inadequadas para as estruturas anatômicas, pois aumentam o estresse total sobre os elementos do corpo, especialmente sobre a coluna vertebral, podendo gerar desconfortos, dores ou incapacidades funcionais. (GROSS et al., 2000) Muitos problemas posturais, em especial aqueles relacionados com a coluna vertebral, têm sua origem no período de crescimento e desenvolvimento corporais, ou seja, na infância e na adolescência (BUNNEL, 2005 e NISSINEN et al., 2000). Além disso, durante o período de desenvolvimento motor/físico, os indivíduos estão sujeitos a comportamentos de risco para a coluna, principalmente aqueles relacionados à utilização de mochilas e à postura sentada (para assistir à televisão e utilizar o computador, por exemplo) (SHEHAB et al., 2005). Tais comportamentos podem acarretar alterações posturais tanto laterais como ântero-posteriores. (DETSCH et al., 2001) Crianças são indivíduos em crescimento e desenvolvimento, por isso, as rápidas mudanças que ocorrem durante a adolescência fazem com que seus tecidos sejam estruturalmente mais frágeis à ação deletéria de cargas mecânicas quando comparados a indivíduos maduros. Por conseguinte, as cargas impostas durante o período de crescimento podem modelar o tamanho, o formato e a estrutura da coluna vertebral e levar ao

15 14 aparecimento de curvaturas posturais anormais na coluna vertebral do indivíduo jovem quando aplicadas rotineiramente. (WINTER et al., 1994; WATKINS, 1999; HONG e CHEUNG, 2003) As alterações posturais e dores na coluna vertebral em crianças são apontadas como multicausais. Isto é, um dos fatores mais destacados em relatos científicos refere-se aos hábitos relacionados às atividades escolares. Embora, a comunidade científica não tenha ainda identificado a quantidade de carga crítica por criança acima da qual ela estaria sujeita a problemas na coluna vertebral e a melhor maneira de transporte, vários autores concordam que a quantidade de carga transportada não deve exceder a 10% da massa corporal do indivíduo, que o transporte deve acontecer com apoio nos dois ombros e que as crianças devem ser orientadas sobre o uso correto das mochilas. (CATTALORDA et al.; SIAMBANES et al., 2004) Desta forma, ao relacionar ambiente escolar e postura percebe-se que os problemas são diversos, desde dificuldades ergonômicas, como as encontradas no transporte do material escolar, arquitetura desfavorável do imóvel, disposição e proporções inadequadas do mobiliário, as quais, provavelmente, serão responsáveis pela manutenção, aquisição ou agravamento de hábitos posturais inapropriados. (BRACCIALLI; VILARTA, 2000) Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) o peso de mochilas, pastas e similares não deve ultrapassar 5% do peso de crianças da pré-escola e 10% do peso do aluno de ensino fundamental. (WHO, 2009) Mochilas são utilizadas para transportar cargas e habitualmente usadas pelos estudantes para carregar materiais pessoais e escolares; essa atividade representa a forma mais comum de esforço físico relacionado ao manuseio e transporte de peso pelo indivíduo jovem. (FORJUOH, 2003; MACKIE et al., 2003) Segundo Braccialii e Vilarta (2000), aqueles alunos que transportam seu material escolar em mochilas apresentam maior tendência a desequilíbrios do tronco levando a desequilíbrios musculares e sobrecargas indevidas em determinados pontos da coluna. O excesso de peso e o transporte inadequado do material escolar, a ausência de atividade física específica e posturas incorretas adotadas durante as aulas e em período extra-escolar, são fatores que contribuem ou até mesmo agravam desvios posturais nos escolares. Acima de tudo, a Fisioterapia atua neste ponto, analisando tanto as posturas, desconfortos corporais, flexibilidade, estudando aspectos ergonômicos do ambiente escolar, sugerindo melhoras e/ou adaptações nestes ambientes, como também orientando os adolescentes e crianças em seus hábitos posturais, podendo não só desvendar quais os

16 15 desarranjos encontrados como também intervir não invasivamente nessas alterações tratando desordens osteomioarticulares, para assim evitar, que cerca de 80% das pessoas de todo o mundo tenham ou terão um problema de dor relacionado com a coluna. (CAILLIET apud KNOPLICH, 1984) Considerando que, as crianças e os adolescentes passam em média a 4 a 6 horas no ambiente escolar, torna-se importante uma intervenção neste período, preventivo, para que essas alterações não se tornem agravantes e possam prejudicar sua qualidade de vida. Portanto, é baseado nestes preceitos que buscamos por meio deste estudo verificar a possibilidade das variáveis analisadas serem capazes de indicar a ocorrência de dor na coluna e de alterações posturais em crianças de nove a 11 anos da 4ª série do Ensino Básico avaliadas, para que possíveis intervenções sejam tomadas, entre elas: palestras educativas sobre hábitos posturais.

17 16 2 COLUNA VERTEBRAL E AS DESORDENS POSTURAIS 2.1 COLUNA VERTEBRAL E A IMPORTÂNCIA DE SUAS FUNÇÕES Evolução histórica A coluna vertebral ou esqueleto axial do homem, o torna a espécie mais evoluída. (VILADOT; COHI; CLAVELL apud NASCIMENTO, 2005) Com isso, diferenciando-se dos demais animais, o homem assume a postura ereta e marcha bípede, da qual provém de várias alterações no eixo da coluna vertebral. Sendo assim, Palastanga, Field e Soames (2000), descrevem quatro alterações fundamentais que ocorreram na coluna vertebral e no tórax durante a evolução humana para uma postura ereta: Primeiro, os corpos vertebrais aumentam em tamanho em direção à região lombar, devido às forças de compressão ao longo do tronco aumentaram de cima a baixo deixando de ser constantes; Segundo, os processos espinhosos são mais ou menos igualmente desenvolvidos ao longo da coluna vertebral, porque a tendência à flexão não é mais restringida às cinturas dos membros, mas distribuídas uniformemente. Terceiro, o efeito enrijecedor do esterno e dos músculos abdominais sobre a coluna vertebral tornou-se menos importante. Desse modo, o esterno veio a situar-se mais perto da coluna vertebral, de modo que o tórax é mais largo e menos profundo. E por último, a transmissão aumentada de peso através da pelve e das pernas produziu um aumento do sacro, tal que o sacro humano usualmente é composto de cinco segmentos fundidos. Ele também é relativamente largo e mais convexo na sua superfície pélvica. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) Sistema esquelético: osteologia da coluna vertebral Segundo Knoplich (2004) relata que a coluna vertebral do ponto de vista da engenharia é de uma constituição perfeita. E ainda faz uma comparação entre a coluna de um prédio que tivesse que suportar toda a estrutura e ao mesmo tempo tivesse que movimentar esse prédio. Seria impossível. Mas a coluna faz isso. A coluna vertebral é composta por 33 vértebras e estão divididas em quatro regiões: cervical (sete vértebras), torácica ou dorsal (dose vértebras), lombar (cinco vértebra), sacro

18 (cinco vértebras) e cóccix (três ou quatro vértebras) (KNOPLICH, 2004). Conforme ilustração da figura 1: 17 Figura 1: Coluna vertebral. Fonte: Netter, As vértebras têm formas diferentes conforme a região, mas de uma maneira geral são semelhantes, pois todas têm uma região posterior formada por três asinhas duas chamadas apófises transversas e uma apófise espinhosa. A região anterior ao orifício por onde passa a medula desempenha a função de sustentação. (KNOPLICH, 2004) No entanto, com a exceção da primeira e segunda vértebras cervicais, todas as demais possuem um grande corpo que sustenta peso anteriormente e um arco vertebral posteriormente, o qual consiste em uma série de processos ósseos. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) Sendo assim, o corpo vertebral consiste em uma fina camada externa de osso cortical. Em virtude disto, o corpo vertebral tenderia a permanecer colapsado, se não fosse seu recheio de osso esponjoso, cujas trabéculas agem como apoio sem torná-lo excessivamente pesado. (WAINWRINGHT et al, apud OLIVER; MIDDLEDITCH, 1998)

19 18 Watkins (2001) realça que a incisura vertebral inferior da vértebra inferior forma um orifício chamado forame intervertebral, na qual é ocupado por um nervo periférico. Este originado da junção de cada pedículo e lâmina, além disso, há três processos: o processo transverso, que se projeta lateralmente, e os processos articulares, um dirigido para cima e outro para baixo. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). E projetando-se posteriormente a partir da junção das duas lâminas encontram-se os processos espinhosos (HAMILL; KNUTZEN, 2007). Contudo, tanto o processo espinhoso quanto o transverso servem como locais de inserção para os músculos espinhais que correm pela coluna. (HAMILL; KNUTZEN, 2007) Todas as vértebras cervicais (C1 a C7) têm um buraco chamado forame transverso, dentro de cada processo transverso. Aliás, esta é uma característica dessas vértebras. (WATKINS, 2001) A sétima vértebra cervical, que apresenta o maior processo espinhoso na área cervical, não é bífido, é denominada vértebra proeminente, mas geralmente não é o processo espinhoso mais proeminente. (MC MINN apud GOULD III, 1993) Já as vértebras torácicas são em número de doze, sendo que o tamanho das estruturas é intermediário entre os da cervical e lombar, com a característica de terem processos transversos maiores e duas semifacetas no corpo vertebral para a articulação das costelas. (KNOPLICH, 1986) Além disso, os corpos das vértebras torácicas são mais altos e mais quadrados no plano transverso. Entretanto, os corpos das vértebras torácicas médias geralmente apresentam uma forma semelhante a um coração em função da aorta descendente. (GOULD III, 1993) As vértebras lombares são em número de cinco, sendo as de maior tamanho (KNOPLICH, 1986). Deste modo, elas não possuem nem forames transversários nem facetas articulares para as costelas. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) As vértebras lombares são caracterizadas por grandes corpos vertebrais ovóides, com pedículos largos, pilares articulares, processos transversos relativamente pequenos, e processos espinhosos quadrangulares. (GOULD III, 1993) Neste sentido, a principal característica diferenciadora da vértebra lombar é a orientação das facetas nos processos articulares, superior e inferior. Desta forma, as facetas nos processos articulares superior orientam-se medial e posterior, e as facetas nos processos articulares inferior estão viradas, lateral e anterior. (WATKINS, 2001)

20 19 Deste modo, a quinta vértebra lombar possui o maior corpo, o qual é mais acentuadamente cuneiforme (mais achatado na frente do que atrás). (OLIVER; MIDDLEDITCH, 1998) Falando sobre as vértebras atípicas, Warwick e Willians (apud Gould III,1993) salienta que: às vértebras cervicais atípicas (C1 e C2) são caracterizadas pela ausência de corpo em C1 (atlas) e pela fusão embriológica do corpo de C1 com C2 (áxis), formando um pilar proeminente na superfície de C2, denominado processo odontóide ou dens. Conforme ilustração da figura 2: Figura 2: Atlas e áxis Fonte: Netter,1999. O atlas é também caracterizado por grandes superfícies articulares semelhantes a um disco, para se articular superiormente com o occipício e inferiormente com o áxis. (GOULD III, 1993) Hamill e Knutzen (2007), descrevem o atlas como tendo um processo transverso largo com forame transverso pelo qual passa a suprimento sangüíneo. Também não tem processo espinhoso. Superiormente, tem uma fores, ou depressão em forma de prato, para receber o occípito do crânio. Para Viladot, Cohi e Clavell apud Nascimento (2005), o áxis ou segunda vértebra cervical, apresenta um corpo em cuja face superior eleva-se a apófise odontóide. Na sua face anterior encontra-se uma superfície articular para o atlas, enquanto que na face posterior acha-se uma outra superfície articular para o ligamento transverso. (VILADOT; COHI; CLAVELL apud NASCIMENTO, 2005).

21 20 Não há disco intervertebral entre o atlas e o áxis. A espinha do áxis é bastante curta, e sua ponta é bífida, ou seja, dividida em dois ramos. (WATKINS, 2001) O sacro é formado pela fusão ou junção parcial das vértebras sacrais. (WATKINS, 2001) Figura 3: Sacro e Cóccix Fonte: Netter,1999. O sacro consiste em cinco vértebras fundidas sendo alargado pela incorporação de grandes elementos costais e processos transversos dentro das pesadas massas laterais. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). Desta maneira, o sacro está prensado entre os nossos direito e esquerdo do quadril e, assim, fornece uma firme base para o resto da coluna vertebral. (WATKINS, 2001) Assim, o sacro e os ossos direito e esquerdo do quadril formam um anel ósseo completo chamado pelve ou cintura pélvica. Conseqüentemente, o sacro é uma parte importante da coluna vertebral e pelve. (WATKINS, 2001) Entretanto, o cóccix geralmente consiste em quatro vértebras fundidas formando uma peça única ou duas peças de osso, as quais representam principalmente os corpos. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) Tecidos moles não contráteis e ligamentos da coluna vertebral Os ligamentos são estruturas fibrosas não contráteis que se encontram ao longo de toda a coluna. Todos os ligamentos apresentam um suprimento sanguíneo pobre, mas um bom

22 21 nervoso. E são comuns a todas as áreas da coluna: ligamento longitudinal anterior e ligamento longitudinal posterior, ligamento amarelo, e os ligamentos interespinhoso e supra espinhoso. (GOULD III, 1993). A seguir serão descritos alguns desses ligamentos: As estruturas finais da porção anterior do segmento vertebral são os ligamentos longitudinais que correm por toda a extensão da coluna desde a base do occípito até o sacro. (HAMILL; KNUTZEN, 2007) Além disso, o ligamento longitudinal anterior suporta a face anterior da coluna vértebra, incluindo os discos intervertebrais. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). Este ligamento limita a hiperextensão da coluna e restringe o movimento para frente de uma vértebra sobre a outra, além de manter uma carga constante na coluna vertebral e suporta a porção anterior do disco durante um levantamento. (HAMILL; KNUTZEN, 2007). De outro lado, o ligamento longitudinal posterior, de acordo com Dângelo e Fattini (1998), situa-se na parede anterior do canal vertebral, alongando-se sobre o contorno posterior dos discos intervertebrais, aos quais está firmemente aderido. No entanto, este ligamento começa como uma faixa relativamente longa na região cervical. E à medida que desce, ele gradualmente se estreita, tornando-se tão estreito na região lombar, que durante os levantamentos de peso, apresenta um valor de proteção aos discos lombares pequenos. (GOULD III, 1993) Ademais, o ligamento amarelo é um ligamento elástico que atravessa as vértebras adjacentes (GOULD III, 1993). E seu aspecto amarelado deve-se à presença de uma grande quantidade de tecido elástico dentro dele (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). Esses ligamentos amarelos auxiliam a refrear o movimento de flexão e dão assistência aos músculos paravertebrais para restaurar a postura ereta do tronco (OLIVER; MIDDLEDITCH, 1998). Além disto, ele se deforma e retorna ao comprimento original, alonga-se na flexão do tronco e contrai-se na extensão, quando na posição neutra, fica sob tensão constante, impondo uma tensão contínua sobre o disco. (HAMILL; KNUTZEN, 2007) E ainda, nos intervalos intervertebrais há dois ligamentos, um direito e um esquerdo. Cada um fixa-se na frente do bordo inferior da lâmina acima e passa para baixo a para trás para o dorso do bordo superior da lâmina de baixo (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000). Assim, eles são contínuos com os ligamentos amarelos anteriormente e com os supraespinhosos posteriormente. (OLIVER; MIDDLEDITCH, 1998)

23 22 O ligamento interespinhoso não é considerado um ligamento elástico, mas, a menos que tenha alguma condição patológica, é frouxo o suficiente para permitir a flexão completa. (GOULD III, 1993) Já o ligamento supra-espinhoso está localizado entre ou acima dos processos espinhosos adjacentes, e é considerado o mais superficial dos ligamentos da coluna e o mais distante do eixo de flexão, devido a isso possui um maior potencial de estiramento. (GOULD III, 1993) Os ligamentos intertransversos, que ligam um processo transverso ao outro, resistem à inclinação lateral do tronco (HAMILL; KNUTZEN, 2007). Tendem a ser ausentes nos níveis cervicais e óbvios na região lombar, na parte superior da coluna vertebral são muitas vezes substituídos pelos músculos intertransversos. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) O ligamento costotransversal estende-se do dorso do colo da costela à face anterior do processo transverso (DÂNGELO; FATTINI, 1998). Desta maneira, o ligamento costotransversal lateral liga a extremidade do processo transverso à porção articular rugosa do tubérculo da costela. Este ligamento reforça a região póstero-lateral da cápsula articular (OLIVER; MEDDLEDITCH, 1998). No entanto, o ligamento costotransverso superior consiste em uma faixa anterior que passa a partir da costela para cima e lateralmente e uma faixa posterior que passa para cima e medialmente a partir da costela. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) A região lombar apresenta dois ligamentos principais: o ligamento iliolombar e a fáscia toracolombar (GOULD III, 1993). Este forte ligamento inferior origina-se lateralmente desde a ponta do processo transverso da quinta vértebra lombar à parte posterior do lábio interno da crista ilíaca. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) Além disso, cinco porções do ligamento iliolombar foram identificadas: ligamento iliolombar anterior, ligamento iliolombar superior, iliolombar posterior, iliolombar inferior, e ligamento iliolombar vertical. (SHELLSHEAR; MACINTOSH apud OLIVER; MIDDLEDITCH, 1998) Os ligamentos iliolombares que estão localizados posterior, inferior e lateralmente servem para estabilizar os segmentos L4 e L5 durante a flexão e rotação (GOULD III, 1993). Apesar de não ser um ligamento do ponto de vista técnico, a fáscia toracolombar apresenta uma tensão significante sendo uma das mais importantes estruturas não contráteis na região lombar. (GOULD III, 1993) Os ligamentos da região sacral são descritos a seguir:

24 23 O ligamento sacroilíaco anterior é largo e chato, constituindo em numerosas faixas finas que residem no lado pélvico da articulação. Este se estica da asa à superfície pélvica do sacro, acima e a baixo rebordo pélvico, à margem adjacente da superfície auricular do ílio. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) Assim, o ligamento sacroilíaco interósseo, formado pro feixes de colágenos espessos, situa-se póstero-superiormente à área sinovial auricular (DÂNGELO; FATTINI, 1998). Já, o ligamento sacroespinhoso tem forma triangular, residindo profundamente ao ligamento sacrotuberoso. E sua base larga está fixada ao bordo dos segmentos sacros inferiores e coccígeos superiores na frente do ligamento sacrotuberoso. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) No entanto, a articulação sacrococcígea é completamente rodeada e reforçada por filamentos fibrosos, chamados coletivamente ligamentos sacrococcígeos. Por consequência, esses filamentos formam o limite lateral do forame de onde parte o ramo anterior do quinto nervo sacro. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) Concomitantemente, fazendo parte das estruturas não contráteis da coluna vertebral as cápsulas envolvem todas as articulações zigapofisárias, e a articulação da cabeça com o atlas, funcionando com ligamentos para orientar e limitar os movimentos articulares, servindo ainda como suporte e proteção para membrana sinovial. Por conseguinte, as cápsulas são também integrantes da formação das posições de impactação total e parcial das facetas articulares da coluna. (GOULD III, 1993) Contudo, separando os corpos vertebrais adjacentes, encontramos o disco intervertebral, uma estrutura que une uma vértebra à outra e, ao mesmo tempo, permite que ocorra movimentação entre as estruturas. (HAMILL; KNUTZEN, 2007) Ademais, há pelo menos 24 discos intervertebrais interpostos entre os corpos vertebrais: seis na região cervical, doze na torácica e cinco na lombar, com um entre o sacro e o cóccix (Discos adicionais podem estar presentes entre segmentos sacros fundidos). (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) Knoplich (1986) cita que os discos intervertebrais contribuem com cerca de um terço de todo o comprimento da coluna lombar, constituindo, mais ou menos, um quinto do comprimento cervical. Analogamente, Palastanga, Field e Soames (2000), completam dizendo que os discos responsabilizam se por aproximadamente um quarto do comprimento total da coluna vertebral e são primordialmente responsáveis pela presença das várias curvaturas. Todavia, para Dângelo e Fattini (1998), são coxins compressíveis de fibrocartilagem que absorvem as forças

25 24 de tração muscular, gravidade e carga que, de outro modo, tenderiam a esmagar uma vértebra contra outra. Certamente, o disco é tanto avascular quanto aneural, exceto por algum impulso sensorial nas camadas externas do anel fibroso (HAMILL; KNUTZEN, 2007). Contudo, os mesmos autores supracitados relatam que um disco intervertebral saudável funciona hidrostaticamente, respondendo com flexibilidade sob baixas cargas e respondendo com rigidez quando é sujeito a altas cargas. Portanto, o disco é constituído de duas porções: anel fibroso e o núcleo pulposo. (GOULD III, 1993) Neste sentido, quando o disco é sobrecarregado em compressão, o núcleo pulposo distribui uniformemente a pressão pelo disco e age como um amortecedor. Neste caso, o disco achata-se e alarga-se e o núcleo pulposo expande-se lateralmente à medida que o disco perde líquido. (HAMILL; KNUTZEN, 2007) Knoplich (1986) comprovou que um aumento súbito da força de compressão pode produzir uma ruptura do corpo vertebral, mas dificilmente produzirá o rompimento do anel fibroso, (annulus), haja vista que, os discos intervertebrais são sujeitos a compressão, torção, cisalhamento. Entretanto, os esforços de cisalhamento estão mudando constantemente, sendo dependentes do centro instantâneo de rotação entre as vértebras adjacentes. (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000) Grupos musculares: manutenção e estabilização da coluna vertebral Baseados no relato de Willian, Bandy e Sander (apud Martarello, 2004), há alguns músculos que estão envolvidos na coordenação da estabilidade postural, seja no movimento ou apenas para ficar em pé, e reações posturais. Logo, para ficarmos em pé e não termos um desequilíbrio postural dependemos, basicamente, dos sinergismos dos músculos entre o tronco e os membros inferiores, o equilíbrio envolve as ações musculares em torno do quadril, músculos da coluna e abdômen. Os músculos abdominais participam em contração para estabilizar as vértebras para resistir ao peso, aplicado as contrações nas extremidades e as forças de reação do solo, mas a sua primordial ação é de sustentação do conteúdo abdominal. (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997)

26 25 Pires et al. (1990), afirma que a fraqueza do músculo reto do abdômen resulta em uma diminuição da capacidade de fletir a coluna vertebral, ou seja: trazer de encontro à pelve, na posição supina; já na posição ereta permite a Antero - versão de pelve e uma postura lordótica (convexidade anterior aumentada da coluna lombar). Uma Ressonância Magnética demonstrou que durante a contração inferior do abdômen, o transverso do abdômen (TrA) contrai bilateralmente para formar um banda musculofascial que aperta (colete) e estabiliza a região lombopélvica. (HOGDES et al.., 2003) Em estudos realizados por Hodges et al. (1999), descobriram que o TrA tem ação antecipada quando são realizados movimentos naturais e rápidos, unilateral e bilateral, dos membro em qualquer direção e essa ativação é independente dos músculos do tronco. Embora, a extensão do tronco seja um movimento importante pra levantar o tronco e manter a postura ereta, os músculos usados ativamente para estender o tronco também têm papéis dominantes na flexão de tronco. (HAMILL; KNUTZEN, 2007) Os mesmos autores citados acima afirmam que vários músculos fazem parte do grupo muscular extensor, porém, podem ser classificados em dois grupos: os eretores da espinha (iliocostal, longo, espinhal) e os posteriores profundos ou paravertebrais (intertransversais, interespinhais, rotadores, multifídio). Os dois grupos musculares correm duplamente para e para baixo na coluna vertebral e agem estendendo quando ativados bilateralmente rodam ou fletem lateralmente quando são ativados em apenas um lado. Segundo Hamill e Knutzen (2007), os três eretores da espinha constituem a maior massa de músculos contribuindo para extensão do tronco. No entanto, o movimento de extensão também é produzido pelas contribuições dos músculos vertebrais profundos e outros músculos específico de cada região. Esses músculos profundos contribuem para a geração de extensão de tronco e outros movimentos de tronco e também servem para suportar a coluna vertebral, manter sua rigidez e produzir alguns movimentos finos no segmento móvel. Segundo Wike et al. (1995) os multífidos são responsáveis por 2/3 da estabilidade articular em L4/L5. Eles têm ativação tônica em posição de bípede e caminhando, são ativos na postura ereta, e tem ativação diferente das fibras profundas e superficiais durante o movimento dos membros inferiores. (MOSELEY et al., 2002) Só para especificar, pacientes com dor lombar crônica têm multífidos significativamente menor que em assintomáticos nos níveis de L4/L5. E esses pacientes têm redução da amplitude de atividade do multífido durante atividades funcionais, do dia-a-dia. (HOGDES et al., 2003)

27 26 Para Hamill e Knutzen (2007), os músculos eretores da coluna e multífido possuem de 57% a 62% de fibras musculares Tipo I, mas tem também proporções de fibras do Tipo IIa e Tipo IIb, tornando-os versáteis funcionalmente, podendo gerar movimentos rápidos forçados e, ao mesmo tempo, serem resistentes à fadiga para manutenção de posturas por longos períodos. Neste sentido, Lippert (1996) descreve o músculo grande dorsal como um forte agonista na extensão, adução e rotação interna do ombro, devido ao fato de atravessar a articulação do ombro inferior medialmente em direção do eixo articular. Gold III (1993), afirma que este músculo se insere no úmero, conjuntamente com o trapézio e agem para posicionar o ombro e retraí-lo durante levantamento de cargas. Contudo, a contribuição do transverso do abdômen na estabilização depende da contração do diafragma e do assoalho pélvico (AP) para manter as vísceras na cavidade abdominal. (SAPSFORD et al., 2001) Os mesmo autores supracitados afirmam que, há um aumento na atividade do TrA durante a contração do AP, logo há um aumento da contração do músculo pubococcígeo durante a contração voluntária do TrA e quando a pelve está em posição neutra, aumenta a atividade isolada do TrA. E que durante os exercícios deve realizar uma respiração diafragmática relaxada, pois se for realizado uma respiração muito apical, a tendência é usar a musculatura acessória na expiração, forçando a compressão abdominal e causando a descida do AP. Assim, o AP apresenta atividade tônica durante os movimentos repetitivos do membro superior. (HODGES et al., 2003) Entretanto, a função do glúteo mínimo é: estabilizador primário durante a fase intermediária e final do ciclo da marcha (HODGES et al., 2003). Desse modo, o glúteo médio possui a função de controlar a rotação e deslocamento lateral da pelve na cabeça do fêmur em funções de cadeia fechada, previne queda lateral, em posição neutra é rotador externo, com 40 começa a mudar sua função para rotador interno e a parte mais profunda relacionada com a estabilidade diminui atividade com presença de disfunção. (HODGES et al., 2003) Os desvios da coluna vertebral Os estudos de Bricot (2001) relatam que, o desequilíbrio postural pode ser considerado uma desarmonia do sinergismo das cadeias musculares que pode acontecer por

28 27 falha da função dos captadores sensitivos responsáveis por enviar informações ao sistema nervoso central para manutenção da postura. O mesmo autor, ainda afirma que os captadores que intervêm prioritariamente no ajustamento postural estático e dinâmico são principalmente, os pés e os olhos. Além disso, as alterações posturais são definidas por Bricot (2001) como sendo resultado das forças contrárias que agem nas superfícies articulares e pelo excesso de solicitação dos músculos e ligamentos. Isto porque a postura não é regida apenas por um músculo isolado e sim por um conjunto de músculos, ou seja, depende da harmonia dos mesmos. Afirma também, que as alterações posturais são significativamente numerosas em decorrência da desarmonia muscular e, dentre elas podemos citar a hiperlordose, hipercifose, escoliose, e como sintomatologias em conseqüência das alterações posturais temos: lombalgias, cervicalgias e dorsalgias Hipercifose Entende-se por hipercifose o aumento da curva convexa, para trás da região dorsal da raque (OCHOA apud NASCIMENTO, 2005). Figura 4: Hipercifose torácica Fonte: RICHARDSON, Pela sua origem, a hipercifose pode ser classificada em quatro grupos: posturais ou atitudes cifóticas; essenciais ou idiopáticas; congênitas e adquiridas (OCHOA apud NASCIMENTO, 2005).

29 28 No grupo das cifoses adquiridas podemos considerar como mais importantes as traumáticas, infeccionais; inflamatórias e neoplásicas que alteram ou destroem a parte anterior discossomática de um ou mais corpos vertebrais provocando por seu afundamento cuneiforme e curvatura da coluna para frente, com gibosidade dorsal secundárias (OCHOA apud NASCIMENTO, 2005). Já na região lombar não é raro haver uma lombar retificada, ou cifose lombar, que pode ser desenvolvida pelo posicionamento pélvico ou rigidez na coluna (HAMILL; KNUTZEN, 2007). Dessa forma, a cifose cervical é uma curvatura retificada e dobrada posteriormente, e pelas idéias do autor supra-citado é uma condição menos comum. Para Magee (2002), é um distúrbio de crescimento vertebral que afeta aproximadamente 10% da população, e na maioria dos casos várias vértebras são afetadas. A região mais comum de ocorrência da doença é entre T10 e L Hiperlordose A hiperlordose é o resultado de uma hiperextensão espinhal excessiva, mais comumente vista na área lombar. Ela é acompanhada por uma protusão anterior do abdômen e uma protusão posterior das nádegas [...] (ALTER, 1999). Assim sendo, a hiperlordose é um exagero permanente da curva fisiológica das colunas cervical e lombar, mas é uma correção da curva na região dorsal (BIENFAIT, 1995). Figura 5: Hiperlordose lombar Fonte: RICHARDSON, 2009.

30 29 As curvas de lordose aumentada incluem: deformidade postural; músculos frouxos, especialmente os abdominais; um abdômen pesado, resultado de gravidez ou peso em excesso; mecanismos compensadores que resultam de outra deformidade como cifose; contratura em flexão do quadril; espondilolistese; problemas congênitos, como luxação congênita bilateral do quadril; falta de segmentação do arco neural ou de um segmento da articulação facetaria; ou moda como o uso de sapatos de salto alto. (MAGEE, 2002) No entanto, a lordose lombar é responsável por uma anteversão pélvica de compensação em um processo descendente. (BIENFAIT, 1995) Porém, na lordose cervical a tensão dos semi-espinhais da cabeça, que sempre estão envolvidos, puxa o occipital e faz seus côndilos deslizarem para frente, em posição fletida. Essa flexão leva o queixo e a linha do olhar para frente e pra cima, (BIENFAIT, 1995). Portanto, uma lordose cervical geralmente está associada a uma anteriorização da cabeça. (HAMILL; KNUTZEN, 2007) Escoliose A palavra escoliose tem origem no grego e significa curvatura. Apesar de, a escoliose ser uma deformidade complexa que deve ser avaliada tridimensionalmente, podemos defini-la como uma curvatura da coluna vertebral no plano frontal. Ao contrário da cifose e da lordose que dentro de certos limites, são curvaturas fisiológicas da coluna, a escoliose é sempre patológica. (BONETTI apud BARROS FILHO; BASILE JÚNIOR, 1997) Figura 6: Escoliose. Fonte: RICHARDSON, 2009.

31 30 As diversas etiologias da escoliose estão relacionadas às diferenças históricas naturais. Essas histórias naturais variáveis influenciam profundamente o efeito da curvatura na vida do paciente, e as indicações para tratamento. (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000) Figura 7: Testes de verificação de presença de escoliose. Fonte: Delfino apud Nascimento, Bienfait (1995) considera a escoliose como uma afecção de crescimento, e relata que a gravidade da escoliose geral não está em sua causa inicial, mas em seu grau de evolução. De acordo com Bonetti (apud BARROS FILHO; BASELI JÚNIOR, 1997), do ponto de vista de sua flexibilidade a escoliose pode ser classificada em não estrutural e estrutural. Enquanto, a escoliose estrutural é definida por Weinstein e Buckwalter (2000) como uma curvatura lateral fixa com rotação. A escoliose estrutural é uma deformidade da coluna vertebral em que ocorrem alterações estruturadas de seus elementos. (BONETTI apud BARROS FILHO; BASILE JÚNIOR, 1997) Do ponto de vista etiológico podemos classificar as escolioses pelos tipos a seguir, baseando-se na classificação de Scoliosis Research Society: escoliose estrutural idiopática, neuropática, miopática; congênitas; neurofibromatose, doenças do mesenquima, doenças reumáticas, traumáticas, contraturas extra-espinhais; osteocondrodistrofias, infecções, doenças metabólicas, alterações lombo-sacras, e tumores constituem esse grupo. (BONETTI apud BARROS FILHO; BASILE JÚNIOR, 1997)

32 31 A escoliose idiopática é o tipo mais comum de escoliose estrutural. Desse modo, esse tipo de escoliose tem predisposição genética, e embora muitas teorias etiológicas tenham sido propostas sua causa permanece desconhecida. (WEINSTEIN, BUCKWALTER, 2000) Por conseguinte, a escoliose idiopática é o tipo estrutural de escoliose mais importante. Inicia-se na infância ou na adolescência e tende a aumentar progressivamente até cessar o crescimento ósseo. Embora, às vezes provoque deformidades severas e feias, especialmente quando a região torácica é afetada. (ADAMS; HAMBLEN, 1994) Sob o mesmo ponto de vista, Weinstein e Buckwalter (2000), a escoliose idiopática é subclassificada em três grupos, pela idade de surgimento do problema: infantil (0 a 3 anos de idade), juvenil (3 a 10 anos de idade) e adolescente (mais de 10 anos de idade mas antes da maturidade). Entretanto, Mathias e Romero (2009) relatam: a escoliose idiopática em adolescentes atinge 75 a 85% dos casos, geralmente adolescentes do sexo feminino. Teoria das possíveis causas: má formação óssea durante o desenvolvimento, fraqueza muscular assimétrica, má postura. Os fatores que influenciam a probabilidade de progressão da curva no paciente imaturo são fatores potenciais do crescimento (idade, sexo, maturidade) e fatores da curva dupla têm maior tendência para progressão que padrões de curvas simples. Em síntese, quanto maior a magnitude da curva por ocasião da detecção, maior a possibilidade de progressão. Quanto mais baixo o grau de Risser por ocasião da detecção da curva maior o risco de progressão. (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000) Biomecânica da coluna vertebral A coluna vertebral tem três funções mecânicas bem definidas: é o eixo de suporte do corpo; protege a medula e as raízes nervosas; é o eixo de movimentação do corpo. (KNOPLICH, 1986). O mesmo autor menciona que os movimentos podem ser mais bem obtidos com uma estrutura de múltiplas articulações com vários graus de liberdade e eixos de movimentação, as duas primeiras funções mecânicas da coluna, que são mais estáveis, podem ser melhor obtidas por uma estrutura sólida.

33 32 A estabilização dinâmica depende dos sistemas musculares, capsular e ligamentar e sua inter-relação com as facetas para permitir movimento, e ainda permanecer estáveis durante a descarga de peso. (GOULD III, 1993) Assim, pode-se definir que a função de sustentação é realizada pelos elementos anteriores (corpo vertebral, disco, ligamentos longitudinais anteriores e posteriores), enquanto os elementos posteriores dos arcos neurais e articulações são responsáveis pela movimentação. (KNOPLICH; 1986) As curvas cervical, torácica e lombar têm sido descritas como funcionamentos para aumentar a capacidade da coluna em suportar a compressão axial. (GOULD III, 1993) As curvas fisiológicas permitem que a coluna aumente a sua flexibilidade e capacidade de absorver os choques, enquanto mantém a tensão e estabilidade adequada das articulações intervertebrais. (KNOPLICH, 1986) Neste sentido, a mecânica da coluna é específica, comparada com quaisquer outras mecânicas do corpo, pelo fato de que 24 vértebras são conectadas por discos que servem como eixo semielástico para os movimentos de coluna, bem como transmissores e absorvedores de forças. (GOULD III, 1993) O mesmo autor supracitado relata que os discos localizados entre cada vértebra de C2 até o sacro consistem em duas porções: o núcleo pulposo, e o anel fibroso agem em conjunto com uma força associada para transmitir, dispensar e absorver forças axiais que adentram a coluna. A força da flexão é uma das mais agressivas do disco, podendo causar herniações do núcleo pulposo. No entanto, as forças de torção ou rotação são mais danosas para o anel fibroso. E as forças inclinadas, que são forças de compreensão que encontram a estrutura discal na posição inclinada, atuam causando diversas alterações. (KNOPLICH, 1986) Knoplich (1986), ainda menciona que se podem identificar mais duas funções mecânicas da coluna, sendo que a coluna transfere o peso e o movimento de flexão da cabeça e do tronco para a pélvis; e permite o suficiente movimento entre a cabeça, o tronco e a pélvis. Sendo assim, a coluna pode ser considerada como uma vara elástica modificada por causa da flexibilidade da medula espinhal, comportamento de absorção de choque das vértebras e discos, função estabilizante dos ligamentos longitudinais e da elasticidade dos ligamentos amarelos. (NORDIN; FRANKEL, 2003)

34 POSTURA Termo derivado do italiano positura, com significado original: posição, atitude ou hábitos posturais (TRIBASTONE, 2001). A coluna vertebral, peça mestra do eixo corporal, evidentemente encontra-se consideravelmente implicada nos fenômenos posturais. (GAGEY; 2000) Definição Segundo o comitê de postura da American of Orthopaedic Sugerious (apud Kendall, 2003): Postura define-se geralmente como o arranjo relativo das partes do corpo. Neste sentido, FERNANDES; AMADIO; MOCHIZUKI (apud MARTARELLO, 2004, p. 27) afirmam que A postura é uma posição ou atitude do corpo, formada por meio de arranjo relativo de suas partes para uma atividade específica, ou ainda uma maneira individual de sustentação orientada em função da força de gravidade. Desse modo, postura é a posição assumida pelo corpo, quer seja por meio da ação integrada dos músculos operando para contra-atuar com a força da gravidade, quer seja quando mantida durante inatividade muscular. (OLIVER; MIDDLEDITCH, 1998) Roaf (apud KNOPLICH, 1986) define a postura dinamicamente, afirmando que é a posição que o corpo assume na preparação do próximo movimento. A posição de pé, estática não seria uma verdadeira postura para o autor. De acordo com Knoplich (1986), postura envolve o conceito de balanço (equilíbrio), coordenação neuromuscular e adaptação e deve ser aplicado a um determinado momento corporal e para uma determinada circunstância postura para andar, postura para jogar tênis ou dar a partida para uma disputa de natação. Conforme Kendall (2003), é a posição do corpo que envolve o mínimo de estiramento e de stress das estruturas do corpo, e com menor gasto de energia para se obter o máximo de eficiência. Sendo assim, o principal fator da postura é o tônus muscular, que não é somente a base da acomodação postural, mas também a expressão das emoções e dos movimentos ou atitudes. (TRIBASTONE, 2001)