MÁS OCLUSÕES X ALTERAÇÕES OROMIOFUNCIONAIS

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL MÁS OCLUSÕES X ALTERAÇÕES OROMIOFUNCIONAIS RENATA VEIGA ANDERSEN CAVALCANTI RIO DE JANEIRO

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA MOTRICIDADE ORAL MÁS OCLUSÕES X ALTERAÇÕES OROMIOFUNCIONAIS Monografia de conclusão do curso de especialização em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg RENATA VEIGA ANDERSEN CAVALCANTI RIO DE JANEIRO

3 RESUMO A proposta deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura, enfatizando a importância da inter relação entre a Fonoaudiologia e a Ortodontia. Desta forma, procurou-se fornecer alguns conhecimentos básicos a respeito de oclusão, para que posteriormente fossem classificadas as más oclusões e suas possíveis etiologias. Os hábitos orais, mesmo sendo parte da etiologia, ganharam um capítulo a parte, por se tratar de um assunto extenso. Após estas discussões iniciais, foi possível correlacionar para cada má oclusão alterações distintas da mastigação, deglutição, respiração e fonação. Desta forma foi observado que as condutas, tanto por parte do fonoaudiólogo como do ortodontista devem ser específicas para cada caso. O objetivo deste trabalho foi mostrar aos profissionais da Fonoaudiologia e da Ortodontia a importância de se estabelecer a relação entre forma e função no processo de avaliação, para que se possa traçar um diagnóstico diferencial, cabendo a esses profissionais analisarem as prioridades de tratamento: prioridades ortodônticas quando a forma está interferindo na função; prioridades à mioterapia quando a função está interferindo na forma; ou até, prioridades do tratamento conjunto. 3

4 ABSTRACT The proposition of this paper has been to carry out a revision of the literature, emphasizing the importance of the interrelation between Speech Therapy and Orthodontics. Thus, it was sougth to provide some basic knowledge about occlusion, so that subsequently bad occlusions and their possible etiologies might be classified. Oral habits, even being a part of the etiology, have deserved a separate chapter, for being na extensive subject. After such initial discussions, it was possible to correlate distinct alterations of mastication, deglution, respiration and phonation for each bad occlusion. This way, it was noticed that the conducts, both on the part of the speech therapist and of the orthodontist, should be specific for each case. The objective of this paper has been to show the professionals of Speech Therapy and of Orthodontics the importance of establishing a relationship between form and function in the assessment process, in order to be able to establish a differential diagnosis, whereby it is incumbent upon such professionals to analyze the treatment priorities: orthodontic priorities when the form is interfering in the function; myotherapy priorities when the function is interfering with the form; or even joint treatment priorities. 4

5 Dedico este trabalho aos meus avós, Zenith e Roberto, que muito contribuiram para a minha formação profissional e pessoal...., conhecimentos específicos e compreensão do indivíduo com quem vamos trabalhar não se excluem, mas se completam, e um não sobrevive sem o outro. ( Irene Queiroz Marchesan ) 5

6 SUMÁRIO Introdução I Oclusão 1.1 Fases da oclusão 1.2 Oclusão normal 1.3 As seis chaves de oclusão II Classificação das más oclusões 2.1 Classificação de Angle 2.2 Classificação de Lischer 2.3 Classificação de Simon 2.4 Classificação das más posições dos grupos de dentes 2.5 Classificação das más oclusões de acordo com sua origem etiológica 2.6 Síndromes das más oclusões III Etiologia 3.1 Fatores extrínsecos (gerais) 3.2 Fatores intrínsecos (locais) IV Hábitos orais 4.1 Deglutição atípica 4.2 Respiração bucal 4.3 Sucção digital 4.4 Onicofagia e bruxismo 4.5 Sucção e mordida do lábio 4.6 Hábitos de postura 6

7 V Alterações Oromiofuncionais 5.1 Avaliação das alterações oromiofuncionais Postura corporal e postura de cabeça Postura de repouso dos lábios e da língua Descrição da face Mastigação Deglutição Respiração Fonação Considerações finais Referências Bibliográficas 7

8 INTRODUÇÃO Hoje, muito mais do que no passado, dá-se maior importância ao trabalho em conjunto entre estas duas áreas: a Fonoaudiologia e a Ortodontia. Na Fonoaudiologia, o encaminhamento para a Ortodontia ocorre quando se observa que o paciente apresenta alterações morfológicas capazes de impedir ou limitar a restabilização das funções estomatognáticas. A Ortodontia procura diagnosticar e encaminhar seus pacientes para uma avaliação Fonoaudiológica, pois acredita-se que funções inadequadas possam interferir tratamento ortodôntico. Uma vez feita a avaliação, ter-se-á um diagnóstico diferencial, cabendo aos profissionais envolvidos, analisar as prioridades de tratamento para cada caso. Prioridades ortodônticas, quando o paciente não apresentar meio bucal favorável para a reabilitação das funções, ou seja, a forma está interferindo na função; prioridade à mioterapia, quando as funções estão interferindo na forma; e, em muitos casos, dá-se prioridade ao tratamento conjunto. Muitos questionam se é a forma que determina a função ou, se é a função que determina a forma. No entanto, para o diagnóstico em conjunto, o mais apropriado não é priorizar forma ou função, e sim, levar em consideração como elas se relacionam. O interesse por este tema, surgiu a partir da aguçada curiosidade e do desejo de aprofundamento acerca desta relação tão estreita entre forma e função. Como fonoaudióloga atuante na área de motricidade oral, lido diretamente com esta questão. Muitas vezes, as falhas nas terapias mioterápicas estão ligadas ao desconhecimento de áreas correlatas, como a Ortodontia. Da mesma forma, ocorrem recidivas em alguns tratamentos ortodônticos, por desconhecimento da área Fonoaudiológica. 8

9 O que fonoaudiólogos sabem sobre oclusão? Tipos de má oclusão? Suas causas? Qual a relação com as alterações oromiofuncionais? Muitos desses temas são aprendidos em cursos, em graduações, mas sempre são apresentados de forma isolada, não existindo uma relação entre eles. O querer saber que tipos de más oclusões existem, suas causas, os hábitos orais, as alterações oromiofuncionais que podem ser conseqüências ou, até, causas das más oclusões e avaliar a importância do Fonoaudiólogo e do Ortodontista realizarem um trabalho em conjunto, para não dicotomizar forma e função, motivou-me a realizar esse trabalho. Este é o objetivo principal do meu trabalho: estabelecer a relação entre forma e função, e, para tal, descreverei os diversos tipos de más oclusões, suas etiologias e as alterações oromiofuncionais que podem estar a elas relacionadas. O trabalho foi baseado em livros e artigos de autores conceituados, sendo assim uma pesquisa teórica. Através dele espero alcançar uma meta que o norteie: dar uma pequena contribuição aos colegas fonoaudiólogos e ortodontistas, e que sirva como incentivo para que essas áreas se unam cada vez mais, trabalhando cada vez melhor e andando a favor das mudanças científicas. 9

10 I OCLUSÃO Para diagnosticar as más oclusões é preciso ter uma visão da oclusão normal, quer na dentadura decídua, quer na permanente. Etimologicamente o vocábulo oclusão significa fechar para cima ( oc = para cima, cludere = fechar ). Segundo Moyers (1991), Hanson (1995) e Ferreira (1996), o conceito original refere-se a uma ação executada, literalmente a uma aproximação anatômica, a uma descrição de como se encontram os dentes quando em contato. Modernamente, o conceito de oclusão dental evoluiu de uma concepção puramente estática de contato entre os dentes a uma conceituação dinâmica, incluindo dentes e estruturas vizinhas, com especial ênfase à dinâmica do aparelho mastigador. 1.1) Fases da oclusão Dependendo da posição de contato ou afastamento dos dentes, da contração ou relaxamento dos músculos mastigadores e da movimentação ou imobilização da mandíbula, chega-se às diferentes fases da oclusão, recebendo, cada uma delas, denominação própria, descritas por Ferreira (1996): - Inoclusão fisiológica estática Corresponde a uma posição fisiológica da mandíbula na qual ela está sem movimentação e afastada de dois a três milímetros do maxilar, dependente da contração muscular (tono muscular) necessária para resistir à ação da gravidade. - Inoclusão dinâmica Corresponde às várias posições da mandíbula em movimento, sem contudo tomar contato dental. São numerosas e variadas estas posições, não apresentando o caráter de constância da inoclusão fisiológica estática. - Oclusão 10

11 A posição oclusal, ou oclusão propriamente dita, se estabelece quando, a partir da inoclusão, a mandíbula se move para colocar em contato os dentes de ambos os maxilares, havendo, pois, contração muscular. - Oclusão central Partindo-se de uma inoclusão fisiológica estática, para uma posição de contato dental, sem desvios laterais da linha mediana da mandíbula com respeito ao plano sagital, obtém-se uma fase da oclusão dita oclusão central. A oclusão central pode ser definida como a posição determinada pela máxima e melhor intercuspidação dental, estando a mandíbula em atitude estática. A partir da chamada relação central, definida como a posição mais retruída da mandíbula, desde a qual pode-se efetuar, confortavelmente, todos os movimentos das lateralidade e abertura da boca, obtém-se a oclusão central. 1.2) Oclusão normal Oclusão dentária normal, segundo Lino (1994), pode ser definida como um sistema morfo-funcional constituído pelos órgãos dentários em relação correta nos aspectos proximais e antagônicos, em harmonia arquitetônica com os ossos basais da face e do crânio e em equilíbrio com os órgãos e tecidos circundantes. Por um sistema morfo-funcional, entende-se um conjunto de elementos morfológicos que são os dentes, os ossos, os músculos, as inervações e as múltiplas funções pertinentes. Quando se cita órgão dentário está entendido o dente, os ligamentos e o osso alveolar. Em relação correta nos aspectos proximais, significa que todos os dentes de um mesmo arco estão em contato perfeito com os elementos vizinhos. Nos aspectos antagônicos, significa que os contatos funcionais na deglutição e na mastigação ocorrem de forma perfeita. Em harmonia arquitetônica com os ossos basais, quer dizer que os dentes exibem inclinações axiais perfeitas em relação às respectivas bases apicais e para isto, as mesmas deverão estar bem relacionadas entre si, bem como os demais ossos da face e por extensão com os do crânio, especialmente com os da base craniana. Em equilíbrio com os órgãos e tecidos circundantes, significa 11

12 que as posições adequadas dos órgãos componentes do aparelho mastigador são observadas. Lino (1994) destaca que estas condições de oclusão dentária normal devem ser observadas na dentadura decídua e na permanente. Nas fases que antecedem a dentadura decídua e a dentição mista, há uma indefinição da oclusão. Aceita-se que a oclusão dentária normal é um caráter hereditário dominante. Entretanto, são inúmeros os fatores que interferem como guias orientadores para que a oclusão dentária se estabeleça corretamente. Pode-se dizer que para cada fator positivo orientador há um negativo desorganizador, isto é, se em dado momento as regras de normalidade não forem observadas, desvios poderão ocorrer. Filosoficamente pode-se afirmar que se tudo ocorrer dentro de um plano arquitetônico pré-concebido, o final será a oclusão ideal. Ferreira (1996), parte da premissa de que normal é o mais usual, e observa que a oclusão normal individual não coincide com a oclusão ideal. A oclusão ideal, no homem, é hipotética. A oclusão normal individual é definida por Ferreira (1996), como vinte e oito dentes corretamente ordenados no arco e em harmonia com todas as forças estáticas e dinâmicas que sobre eles atuam; ou antes, a oclusão normal é uma oclusão estável, sã e esteticamente atrativa. 1.3) As seis chaves de oclusão Na literatura encontram-se as seis chaves de oclusão propostas por Angle e por Andrews, que são os fundamentos básicos de uma oclusão satisfatória do ponto de vista estático e dinâmico. Constitui-se em um norte ou guia para se obter a oclusão ideal. As seis chaves, descritas por Moyers (1991), Lino (1994) e Ferreira (1996), são: Chave 1 - Relação molar Basicamente diz respeito à relação entre os primeiros molares permanentes. O primeiro molar permanente superior tem sua cúspide mésio-vestibular encaixada no 12

13 sulco mésio-vestibular do primeiro molar permanente inferior, mas com uma inclinação tal, que as vertentes distais das cúspides disto-vestibular e disto-lingual estabelecem contato com as vertentes mesiais das cúspides mésio-vestibular e mésio lingual do segundo molar inferior. Chave 2 - Angulação mésio - distal dos dentes Para todos os dentes, os bordos cervicais ficam a distal do bordo oclusal com variações individuais para cada dente. Chave 3 - Inclinação vestíbulo - lingual dos dentes Os incisivos exibem inclinação vestibular, os caninos são neutros sem inclinação vestibular ou lingual e os posteriores, a partir dos primeiros pré-molares, exibem progressivamente inclinações linguais. Chave 4 - Áreas de contato interproximal rígidas Devem existir contatos proximais entre todos os dentes. Progressivamente estes pontos devem sofrer desgaste fisiológico, passando gradativamente a facetas. Em virtude da disposição em arco dos dentes, eles se contatam através das faces proximais. Deste modo, se estabelece uma relação entre a face distal de um dente com a mesial do que lhe segue, fazendo exceção os incisivos, que se tocam pelas faces mesiais, e os últimos molares, que têm suas faces distais livres. Devido aos movimentos fisiológicos dos dentes, surgem áreas de contato, como verdadeiras entidades anátomo-fisiopatológicas que garantem a integridade do periodonto. Chave 5 - Ausência de rotações dentais Na oclusão normal os dentes não exibem rotações, estando implantados de forma a proporcionar a melhor intercuspidação. Em geral, no arco dentário parabólico, as linhas que contém o maior diâmetro vestíbulo-lingual de todos os dentes convergem para um ponto da linha mediana, com pequena variação. Os dentes alinham-se em forma de arco superior e inferior, tocando seus vizinhos através de seu ponto de contato. Em uma visão oclusal, os sulcos principais mésio - distais de pré-molares e molares estão conformados em um segmento de 13

14 curva, de modo a haver perfeito engrenamento dos dentes superiores e inferiores, quando em oclusão central. Chave 6 - Curva de Spee Observa-se nos arcos dentais, quando vistos por vestibular, que as superfícies oclusais não se adaptam a uma área plana e sim, ligeiramente curva-côncava nos dentes inferiores e convexa nos superiores. A curva de compensação, também conhecida como curva de Balkwill-Spee, curva de Spee ou linha de Spee, corresponde à linha que une o ápice das cúspides vestibulares dos dentes superiores, tendo seu ponto mais baixo (ponto inferior) em correspondência com a cúspide mésio - vestibular do primeiro molar permanente. Em virtude da direção dos eixos dentais ser praticamente perpendicular a um plano que toca as bordas incisais e oclusais dos dentes decíduos, estes não formam curva de Spee. 14

15 II CLASSIFICAÇÃO DAS MÁS OCLUSÕES Para Petrelli (1992), classificar significa distribuir em classes e nos grupos respectivos de acordo com um método ou sistema de classificação. O sistema de classificação é o agrupamento de certos sinais e sintomas das más oclusões típicas, produzindo síndromes ou classes, cuja identificação e classificação são úteis. Segundo Moyers (1991), as classificações são feitas por razões tradicionais, para facilidade de referência, para fins de comparação e para facilitar a comunicação pessoal. 2.1) Classificação de Angle É a classificação mais utilizada das más oclusões, concordam Moyers (1991), Petrelli (1992), Lino (1994), Hanson (1995) e Martins & Ferreira (1996). Segundo os mesmos autores, Angle pressupôs que o 1º molar permanente ocupava uma posição estável no esqueleto crânio facial e que as desarmonias decorriam de alterações ântero-posteriores da arcada inferior em relação a ele. Dividiu as más-oclusões em três categorias básicas que se distinguem da oclusão normal: CLASSE I : estão incluídas neste grupo as más oclusões onde há relação ânteroposterior normal entre os arcos superior e inferior, evidenciada pela chave molar. Angle, de acordo com os autores pesquisados, denominou chave molar a oclusão correta entre os molares permanentes superior e inferior, na qual a cúspide mésio - vestibular do 1º molar superior oclui no sulco mésio - vestibular do 1º molar inferior. CLASSE II : são classificados como Classe II de Angle as más oclusões nas quais o 1º molar permanente inferior situa-se distalmente ao 1º molar superior. 15

16 Sua característica determinante é que o sulco mésio - vestibular do 1º molar permanente inferior encontra-se distalizado em relação à cúspide mésio - vestibular do 1º molar superior. As más oclusões da Classe II foram separadas em duas divisões: a divisão 1ª e a divisão 2ª. CLASSE II DIVISÃO 1ª : são situadas nesta divisão, as más oclusões de Classe II com inclinação vestibular dos incisivos superiores. Em alguns casos, a relação molar de Classe II ocorre em apenas um dos lados, o que denomina-se de subdivisão. CLASSE II DIVISÃO 2ª : esta classe engloba as más oclusões que apresentam relação molar de Classe II sem sobressaliência dos incisivos superiores, estando eles lingualizados ou verticalizados. Quando a má oclusão de Classe II divisão 2ª apresenta relação molar de Classe II somente de um dos lados, usa-se o termo subdivisão. CLASSE III : são classificadas como Classe III, as más oclusões nas quais o 1º molar permanente inferior, e, portanto, seu sulco mésio-vestibular, encontra-se mesializado em relação à cúspide mésio-vestibular do 1º molar permanente superior. Caso apenas um dos lados esteja em Classe III, emprega-se o termo subdivisão. Os autores também concordam que existem limitações na classificação de Angle, e estas são: o fato que o 1º molar superior permanente não é estável no esqueleto craniofacial, como provaram estudos cefalométricos posteriores; baseia-se somente no posicionamento dos dentes, deixando de elucidar os aspectos ósseos e musculares, e considera apenas as alterações no sentido ântero-posterior não citando as verticais ou transversais. No sentido de suprir as eventuais falhas da classificação de Angle, serão descritas outras classificações. 16

17 2.2) Classificação de Lischer Esta é descrita por Moyers (1991), Petrelli (1992), Lino (1994) e Martins & Ferreira (1996). A nomenclatura de Lischer para descrever as malposições dos dentes individuais é de uso geral. Ela simplesmente acrescenta o sufixo versão a uma palavra, indicando a direção proveniente da posição normal: Mesioversão - mesial à posição normal. Distoversão - distal à posição normal. Linguoversão - lingual à posição normal. Labioversão ou bucoversão - na direção do lábio ou da bochecha. Infraversão - abaixo da linha de oclusão. Supraversão - acima da linha de oclusão. Axiversão - inclinada; a inclinação axial incorreta. Torsiversão - girada em seu longo eixo. Transversão - ordem errada no arco; transposição. Perversão - indica a impactação do dente, em geral, por falta de espaço no arco. Além da classificação individual, utiliza a da relação anormal entre a maxila e a mandíbula. Classifica como: - Neutroclusão Quando a relação ântero-posterior da maxila e mandíbula está em posição considerada normal. É o equivalente à Classe I de Angle. - Distoclusão Quando a mandíbula encontra-se em posição distal em relação à maxila. Equipara-se à Classe II de Angle. - Mesioclusão A mandíbula encontra-se em posição mesial à maxila. É a Classe III de Angle. 17

18 2.3) Classificação de Simon Descrita por Moyers (1991) e Martins & Ferreira (1996). Os arcos dentais no Sistema de Simon estão relacionados a três planos antropológicos baseados em pontos craniométricos. Os planos são: o Frankfurt, o orbital e o sagital médio. - Relações ântero-posteriores (plano orbital) Quando o arco dental, ou parte dele, está colocado mais anteriormente que o normal, em relação ao plano orbital, diz-se que está em protrusão. Quando o arco, ou parte dele, está colocado mais posteriormente que o normal em relação ao plano orbital, diz-se que está em retração. - Relações médio-laterais (plano sagital médio) Quando o arco dental, ou parte dele, está mais próximo do plano sagital médio do que o normal, diz-se que está em contração. Quando o arco ou parte dele, está mais distanciado do plano sagital do que o normal, diz-se que está em distração. - Relações verticais (plano de Frankfurt) Quando o arco dental, ou parte dele, está mais próximo do plano de Frankfurt do que o normal, diz-se que está em atração. Quando o arco, ou parte dele, está mais distante do plano de Frankfurt do que o normal, diz-se que está em abstração. O sistema descrito tem grande importância clínica, pois orienta os dentes ou arcos dentais em relação ao esqueleto craniofacial, dando uma visão tridimensional da má oclusão. 2.4) Classificação das más posições dos grupos de dentes Moyers (1991), classifica da seguinte forma: - Variações verticais dos grupos de dentes Sobremordida profunda é o termo empregado quando há sobreposição vertical excessiva dos incisivos. É difícil definir exatamente o que é sobreposição excessiva, mas, quando o tecido mole do palato está sendo atingido ou a saída das estruturas de suporte está comprometida, certamente essa mordida é excessivamente profunda. 18

19 Mordida aberta é o termo aplicado quando há ausência localizada de oclusão, enquanto os dentes restantes estão em oclusão. A mordida aberta é vista mais freqüentemente na parte anterior da boca, embora mordidas abertas posteriores também sejam encontradas. - Variações transversais dos grupos de dentes Mordida cruzada é o termo usado para indicar uma relação bucolingual (labiolingual) anormal dos dentes. A mordida cruzada mais comum é aquela vista quando as cúspides bucais de alguns dos dentes maxilares posteriores ocluem lingualmente com as cúspides bucais dos dentes inferiores. Quando um ou mais dentes superiores estão em mordida cruzada, na direção da linha média, denomina-se mordida cruzada lingual. Quando as cúspides linguais dos dentes posteriores superiores ocluem completa e vestibularmente com as cúspides bucais dos dentes inferiores, denomina-se mordida cruzada bucal. 2.5) Classificação das más oclusões de acordo com sua origem etiológica O autor, Robert Moyers (1991), reconhece que a grande maioria das deformidades decorre de alterações tanto nos dentes quanto no osso e na musculatura, mas procura através deste sistema destacar o principal fator causal. - Má oclusão de origem dental Cabem neste grupo as más oclusões cuja principal alteração está nos dentes e osso alveolar. Moyers inclui aqui as más posições dentais individuais e as anomalias de forma, tamanho e número de dentes. - Má oclusão de origem muscular Este grupo inclui todos os problemas de mau funcionamento da musculatura dentofacial. Qualquer alteração persistente na sincronia normal dos movimentos mandibulares ou nas contrações musculares podem resultar em crescimento distorcido dos ossos faciais ou em posições anormais dos dentes. 19

20 - Má oclusão de origem óssea Esta categoria inclui problemas do crescimento, tamanho, forma ou proporções anormais de qualquer um dos ossos do complexo craniofacial. Quando qualquer osso da face se desenvolve de modo pervertido, lento, rápido ou, por outro lado, assíncrono, a aberração pode refletir-se num problema ortodôntico. Embora todos os três tecidos normalmente estejam envolvidos em todas as deformidades dentofaciais, um é dominante - a região tissular primária etiológica. É esta que domina inteiramente o plano de tratamento final e o prognóstico. 2.6) Síndromes das más oclusões O termo síndrome da má oclusão é utilizado por Moyers (1991), porém, Petrelli (1992) e Martins & Ferreira (1996) também descrevem aspectos e características encontradas nas más oclusões de Classes I, II e III descritas por Angle. Síndrome da Classe I As más oclusões de Classe I (neutroclusão) são caracterizadas por relações esquelética e molar normais. O perfil esquelético é reto e, portanto, o problema freqüentemente é de origem dental. Os problemas oclusais, que podem ocorrer isoladamente ou combinados, são normalmente devidos à presença de falta de espaço no arco dental (apinhamento), excessos de espaço no arco (diastemas), más posições dentais individuais, mordida aberta, mordida profunda ou sobremordida, cruzamento de mordida ou até mesmo protrusão dental simultânea dos dentes superiores e inferiores (biprotrusão). Os lábios e a língua têm maior probabilidade de funcionar dentro da normalidade do que nas Classes II e III. Síndrome da Classe II A Classe II (distoclusão, oclusão pós-normal) é a má oclusão severa mais freqüentemente encontrada. Ela é caracterizada por uma dentição mandibular distal ao maxilar, cuja má relação pode ser causada por displasia óssea básica ou por 20

21 movimento para frente do arco dental superior e por um processo alveolar ou pela combinação dos fatores esqueléticos e dentais. Na Classe II, Divisão 1ª a sobressaliência é excessiva e a mordida é provavelmente profunda. O perfil retrognático e a excessiva sobressaliência exigem que os músculos faciais e a língua se adaptem a padrões anormais de contração. Tipicamente, existe uma hiperatividade do músculo mentoniano, o qual se contrai fortemente para elevar o orbicular dos lábios e efetuar o selamento labial. Podemos observar, associada à Classe II divisão 1ª, a presença de: - Mordida profunda: já que o contato oclusal dos incisivos está alterado pela sobressaliência, estes tendem a extruir, aprofundando a mordida. - Mordida aberta: presente nos pacientes que possuem hábitos inadequados, seja devido à interposição de lábio, língua, sucção digital ou de chupeta. - Problemas de espaço: falta ou excesso de espaço no arco. - Cruzamentos de mordida: nos casos com sobressaliência, a língua tende a se projetar para anterior durante as funções de deglutição e fonação, mantendo-se assentada no assoalho bucal (ao invés de tocar o palato duro) durante o repouso. Este desequilíbrio favorece a lingualização dos pré-molares e molares superiores, podendo gerar mordidas cruzadas. - Más posições dentais individuais. A Classe II, Divisão 2ª é caracterizada por distoclusão, mordida profunda, labioversão dos incisivos laterais superiores, e uma função labial mais normal. A Classe II, Divisão 2ª esquelética facial não é, em geral, tão dramaticamente retrognática como a Classe II, Divisão 1ª. Síndrome da Classe III A Classe III (mesioclusão, oclusão pré-normal) é caracterizada por prognatismo mandibular e/ou por deficiência maxilar, uma relação molar Classe III, e os incisivos inferiores estão labiais aos incisivos superiores. Mais freqüentemente, é uma displasia esquelética bem-definida, embora sejam vistas Classes III funcionais. 21

22 Os cruzamentos de mordida anterior ou posterior são mais freqüentes. Eventualmente encontra-se problemas de espaço (falta ou excesso), mordidas abertas ou profundas e más posições dentais individuais. 22

23 III ETIOLOGIA Etimologicamente o termo etilogia origina-se do grego AITIA = causa e do latim LOGOS = estudo Etiologia, portanto, é o estudo, a investigação e o diagnóstico das causas de um fenômeno. Em Ortodontia refere-se às causas das anomalias da oclusão dental. Para Mercadante (1996a), o conhecimento da etiologia da má oclusão é fundamental no trabalho ortodôntico, pois na maioria das vezes há necessidade de se eliminar as causas para se corrigir as má oclusões. O binômio causa-efeito é mais do que verdadeiro em Ortodontia. Para interpretar e explicar as possíveis causas da má oclusão, desde o início do século, várias classificações têm sido apresentadas. A classificação de Graber, segundo Mercadante (1996a), é o sistema de classificação de maior aceitação hoje em dia, e divide os fatores etiológicos em intrínsecos e extrínsecos. 3.1) Fatores extrínsecos (gerais) São os fatores agindo à distância, muitas vezes durante a formação do indivíduo e que portanto são dificilmente controláveis pelo ortodontista, com exceção dos hábitos bucais. Nestes casos, a contenção deve ser mais prolongada, muitas vezes chegando a ser eterna. Hereditariedade Existe um determinante genético definido que afeta a morfologia dentofacial, embora possam ser modificados pelo ambiente pré-natal. O padrão de crescimento e desenvolvimento possui um forte componente hereditário. a) Influência racial hereditária - nas populações puras quase não são encontradas más oclusões, enquanto que nas populações com grande mistura de raças a freqüência das discrepâncias no tamanho dos maxilares e os transtornos oclusais são significantemente maiores. Também os antropólogos mostram que os maxilares estão 23

24 se tornando menores, havendo maior freqüência de terceiros molares inclusos e ausências congenitais de certos dentes. b) Tipo facial hereditário: Braquicefálico ou cabeças largas e redondas Dolicocefálico ou cabeças longas Mesocefálico - uma forma intermediária Esses tipos estão intimamente relacionados à forma e tamanho dos arcos dentais. c) Influência hereditária no padrão do crescimento e desenvolvimento: A conseqüência do padrão morfogenético final está sob a influência da herança. Uma criança que tem erupção tardia, seus irmãos também o têm. Moléstias ou deformidades congênitas Assim como os fatores hereditários, as moléstias ou deformidades congênitas têm forte relação genética. a) Lábios leporinos ou fendas palatais. São deformidades de origem congênita resultantes da falta de coalescência dos segmentos que formam os lábios e o palato. Quando ocorrem fendas palatinas, permitindo a comunicação da boca com as fossas nasais, os transtornos funcionais são mais graves e o prognóstico mais sombrio. A sucção torna-se impossível e a deglutição bastante dificultada, sendo freqüente o refluxo de líquidos pelo nariz. As fossas nasais, por manterem uma comunicação direta com a boca, encontram-se freqüentemente inflamadas, originando corizas crônicas. Esta má formação portanto, causa distúrbios esqueléticos, funcionais e psicológicos com desajuste total do arco dental, dificuldade de mastigação, gengivites, periodontites, perdas precoces de dentes permanentes, etc. b) Paralisia cerebral - falta de coordenação muscular atribuída a uma lesão intracraniana. Causa distúrbios na função muscular ao mastigar, deglutir, respirar e falar. 24