O Negócio da Saúde em África Parceria com o Sector Privado para Melhorar as Vidas das Populações

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1 Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized Public Disclosure Authorized O Negócio da Saúde em África Parceria com o Sector Privado para Melhorar as Vidas das Populações O Negócio da Saúde em África Parceria com o Sector Privado para Melhorar as Vidas das Populações Departamento de Saúde e Educação 2121 Pennsylvania Avenue, NW MSN 9K-907 Washington, DC USA

2 Índice Mensagem do Vice-Presidente Executivo e CEO iii Agradecimentos v Sumário Executivo vii Âmbito e Abordagem do Projecto xi Introdução 1 Secção I: O Papel e Evolução Provável do Sector Privado nos Cuidados de Saúde na África Subsariana 5 Secção II: Acções Necessárias para se Intensificar a Participação do Sector Privado na Saúde 17 Secção III: Argumento em Favor do Investimento no Sector Privado dos Cuidados de Saúde na África Subsariana 35 Conclusão 51 Anexo 1: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-Sucedidos em Prestação de Serviços de Saúde 56 Anexo 2: Exemplos de Modelos de Negócios Bem Sucedidos em Esquemas de Mutualização dos Riscos 68 Anexo 3: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-sucedidos e Fabrico e Inovação em Ciências biológicas 75 Anexo 4: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-Sucedidos em Distribuição e Retalho 88 Anexo 5: Exemplos de Modelos de Negócios Bem-Sucedidos em Educação Médica 98 Anexo 6: Metodologia para Determinar a Dimensão do Mercado 105 Glossário 111 Notas 117 Bibliografia 121 Agradecimentos 130

3 O Negócio da Saúde em África Parceria com o Sector Privado para Melhorar as Vidas das Populações

4 Este relatório descreve oportunidades para o envolvimento e apoio a um sector privado bem gerido e eficazmente regulamentado com vista a melhorar a saúde da região. Esperamos que os governos, doadores, investidores, organizações não governamentais e agentes de serviços de saúde considerem esta pesquisa um complemento útil às abordagens tradicionais do sector público.

5 Mensagem do Vice-Presidente Executivo e CEO A África Subsariana tem cerca de 11% da população do mundo mas é responsável por 24% do ónus global das doenças em termos de custos humanos e financeiros. Praticamente metade das mortes, em todo o mundo, de crianças com menos de cinco anos, ocorre em África. É um enorme desafio, mas não é intransponível. Há uma oportunidade extraordinária de se envolver o sector privado por forma a melhorar o acesso e aumentar o financiamento e a qualidade dos bens e serviços de saúde em toda a África. Numa região onde os recursos públicos são limitados, o sector privado já é um factor importante. Cerca de 60% do financiamento dos cuidados de saúde em África têm a sua origem em fontes privadas, e cerca de 50% das despesas totais de saúde destinam-se aos prestadores privados. É igualmente importante o facto de a grande maioria da população pobre da região, tanto urbana como rural, depender de serviços de saúde privados. Uma mulher pobre com uma criança doente tem tantas probabilidades de se dirigir a uma clínica ou hospital privado como de procurar um estabelecimento público de saúde. Este relatório descreve oportunidades para se desenvolver, envolver e apoiar um sector privado bem gerido e eficazmente regulamentado, com o objectivo de se melhorar a saúde da região. Esperamos que os governos, doadores, investidores, organizações não governamentais e agentes de serviços de saúde considerem esta pesquisa um complemento útil às abordagens tradicionais do sector público. Esperamos poder explorar parcerias com empresas, bancos e investidores africanos, bem como com especialistas em políticas e outras partes interessadas em cuidados de saúde. Apesar da dimensão do desafio da saúde em África, encaro com optimismo o que pode ser feito nos anos que se seguem. Gostaria de agradecer aos parceiros e colegas que tornaram possível a elaboração deste relatório. As suas contribuições tão diversas são um exemplo poderoso do valor da colaboração. Lars H. Thunell Vice-Presidente Executivo e CEO O Negócio da Saúde em África ( iii

6 São muitos os que merecem o nosso reconhecimento pela ajuda que nos prestaram na elaboração deste relatório. Por último, apresentamos a nossa gratidão às pessoas que partilharam com a nossa equipa as suas opiniões sobre as muitas questões que examinámos com vista a formar uma imagem da mais complexa de todas as questões.

7 Agradecimentos São muitos os que merecem o nosso reconhecimento pela ajuda prestada na elaboração deste relatório. Destaca-se a Fundação Bill & Melinda Gates que concedeu uma parte importante do financiamento que possibilitou este trabalho. O apoio prestado transformou-se numa parceria intelectual e num compromisso mútuo com a melhoria da qualidade dos cuidados de saúde na África Subsariana. Apreciamos sinceramente a confiança em nós depositada ao financiar esta obra e valorizamos a liderança intelectual que demonstrou em todos os momentos desta jornada. Gostaríamos também de agradecer à firma de consultoria McKinsey & Company. Durante seis meses, a sua equipa viajou por toda a África Subsariana para recolher informações e nos ajudar a compreender os desafios e oportunidades enfrentados pelo sector privado da saúde. A análise independente conduzida por McKinsey & Company forneceu uma base factual essencial para este relatório e registamos o nosso apreço pelo seu tempo e dedicação. Foi criado um Comité Directivo com líderes da saúde, sobretudo de África, para supervisionar este trabalho. Para além dos funcionários da IFC, o Comité Directivo incluía: Tadataka Yamada, M.D., Presidente, Global Health Programa, Fundação Bill & Melinda Gates Eyitayo Lambo, antigo Ministro da Saúde, República da Nigéria Jack Shevel, Fundador e antigo CEO, Netcare, África do Sul Ao longo do projecto, o comité prestou informações valiosas e colaborou com a IFC a divisar a sua estratégia para a saúde em África. Agradecemos o tempo que dedicaram ao projecto e a liderança que demonstraram ao longo deste trabalho. O nosso trabalho também beneficiou enormemente do parecer prestado por um Conselho Consultivo Técnico, composto por um grupo de peritos diversos com experiência no sector público e privado, desenvolvimento internacional e académicos. A sua participação foi valiosa e agradecemos-lhe a sua dedicação e as suas muitas contribuições que tornaram possível este relatório. Manifestamos também a nossa gratidão aos nossos vários colegas do Banco Mundial que nos fornecerem o seu parecer e opinião, únicos no mundo. Por último, agradecemos a todos os que partilharam com a nossa equipa as suas opiniões sobre as muitas questões examinadas com vista a desenvolver um panorama deste conjunto complexo de questões. A sua ajuda foi essencial para a conclusão deste trabalho. Juntamente com os membros do Conselho Técnico, estão mencionados na secção de Reconhecimento deste relatório. Guy Ellena Director, Departamento de Saúde e Educação O Negócio da Saúde em África ( v

8 A África Subsariana acolhe 11% da população mundial, cabendo-lhe, no entanto, 24% do ónus global das doenças e controla menos de 1% das despesa globais da saúde. Depara-se, também, com uma grave escassez de pessoal médico preparado, com apenas 3% dos trabalhadores da saúde de todo o mundo a exercerem na África Subsariana.

9 Sumário Executivo Os cuidados de saúde na maior parte da África Subsariana continuam a ser os piores do mundo. Apesar de décadas de assistência externa, poucos países na região conseguem até mesmo gastar os USD 34 a USD 40 por pessoa ao ano, valor que a Organização Mundial de Saúde (OMS) considera ser o mínimo necessário para se prestar os cuidados básicos de saúde à população. 1 Apesar dos milhares de milhões de dólares concedidos pela ajuda internacional, é surpreendente que dois terços do total das despesas de saúde da África Subsariana sejam financiados pelos pagamentos feitos directamente do bolso de uma população fortemente empobrecida. A região também carece de infra-estruturas, instalações e de pessoal preparado, necessários para se oferecer e prestar até mesmo os níveis mínimos de bens e serviços de saúde. Este estudo, conduzido pela Corporação Financeira Internacional (IFC) com a assistência de McKinsey & Company, estima que ao longo da próxima década sejam precisos entre USD milhões e USD milhões em novos investimentos em recursos de cuidados de saúde, incluindo hospitais, clínicas e armazéns de distribuição, para se atender às crescentes exigências de cuidados da saúde na África Subsariana. Este relatório da IFC destaca o papel crucial que o sector privado pode desempenhar para se atender à necessidade de mais e melhores cuidados de saúde na África Subsariana. Identifica igualmente alterações às políticas que os governos e doadores internacionais podem adoptar com vista a habilitar o sector privado a assumir um papel cada vez mais significativo na redução da lacuna nos cuidados de saúde em África. É importante reconhecer desde já que são muitos os que na comunidade da saúde pública se opõem, por princípio, a que o sector privado tenha um papel nos cuidados de saúde. Na realidade, são legítimas as preocupações acerca do papel dos prestadores privados. O sector privado na África Subsariana é diverso e fragmentado e, em consequência, a qualidade pode ser inconsistente. Além do mais, a falta de quadros regulamentadores e de acreditação, combinada com uma população de doentes altamente desinformada, permite que uma minoria pouco escrupulosa consiga, às vezes, prevalecer sobre prestadores responsáveis, em detrimento da reputação de todos. Contudo, a verdade é que empresas com fins lucrativos, organizações sem fins lucrativos e empresas sociais, a par de seguradores, agentes de serviços e indústria transformadora já ocupam um papel importante na prestação de cuidados da saúde à região. Representam cerca de 50% da prestação de cuidados e o seu papel continua a crescer. Uma Lacuna Que Está a Alargar A África Subsariana representa 11% da população mundial mas, no entanto, suporta 24% do ónus global das doenças e administra menos de 1% da despesa global da saúde. 2 A maior atenção prestada por doadores externos resultou em iniciativas notáveis, que canalizaram milhares de milhões de dólares para ajudar a combater o VIH/SIDA, malária e tuberculose (TB), as piores pragas de saúde da região. Mas a maior parte da área não dispõe das infra-estruturas e das instalações necessárias para fornecer e prestar os níveis mínimos de produtos e serviços da saúde. Deparase ainda com uma tremenda escassez de pessoal médico preparado, com apenas 3% dos trabalhadores da saúde do mundo a funcionar na África Subsariana. 3 Além do mais, o melhor desempenho económico da África Subsariana significa que a procura de cuidados da saúde por todos os sectores da sociedade está destinada a aumentar ainda mais. Este estudo calcula que o mercado de cuidados da saúde mais que duplicará até 2016, atingindo um valor de USD milhões. O Negócio da Saúde em África ( vii

10 O Potencial Para Soluções Complementares Embora a importância do sector privado varie de país para país, já é surpreendentemente elevada e constitui uma componente diversa e importante dos sistemas de cuidados de saúde da região. De um total de despesas da saúde de USD milhões em , cerca de 70% 5 predominantemente pagamentos do bolso dos cidadãos foi financiado por privados e cerca de 50% 6 foi captado por prestadores privados. 7 O elemento formal do sector privado consiste de entidades não públicas que incluem empresas comerciais com fins lucrativos, organizações sem fins lucrativos e empresas sociais. Os trabalhadores individuais da saúde do sector público também prestam serviços ao sector privado, tanto formal como informalmente e um sector da saúde informal de curandeiros, parteiras e vendedores individuais de remédios também presta cuidados. É frequente pensar que o sector privado só serve os ricos mas, muitas vezes, é o contrário. De facto, os prestadores do sector privado, incluindo empresas sociais e com fins lucrativos, atendem a uma necessidade médica importante das populações pobres e rurais, que estão mal servidas pelo sector público. Acresce que o sector privado oferece, frequentemente, serviços ou produtos que, de outra forma, podiam não estar disponíveis, como por exemplo equipamento e procedimentos médicos avançados. Em muitos casos, o sector privado também consegue oferecer serviços de maior qualidade. No conjunto, estes benefícios irão provavelmente conduzir a melhores resultados da saúde em toda a região. O Que é Que se Pode Fazer Para Instigar Ainda Mais o Sector Privado a Melhorar o Acesso Aos Cuidados de Saúde? A partir de entrevistas com todos os segmentos da comunidade de cuidados da saúde da África Subsariana, conseguimos apurar cinco imperativos principais que, no conjunto, constituem uma agenda que, a nosso ver, pode mobilizar o desenvolvimento responsável dos cuidados de saúde do sector privado na região. Desenvolver e aplicar padrões de qualidade. As próprias deficiências do sector privado significam que até mesmo os esforços iniciais para uma regulamentação aperfeiçoada podem produzir benefícios imediatos e consideráveis. É necessário apoio financeiro e técnico para reforçar a aptidão dos organismos regulamentadores, públicos e privados, destinada a desenvolver e aplicar padrões de qualidade transparentes e eficazes. Promover programas de mutualização de riscos. Os acordos de mutualização dos riscos como por exemplo esquemas de pagamentos nacionais financiados pelo governo, 8 seguro comercial ou mútuas comunitárias sem fins lucrativos têm um enorme potencial para melhorar o financiamento dos cuidados de saúde na região, estimulando assim o desenvolvimento de prestadores do sector privado mais organizados e de melhor qualidade. Mobilizar o dinheiro público e dos doadores para o sector privado. Os doadores podem ajudar a criar capacidade nos cuidados de saúde ao reservarem alguma ajuda para o financiamento directo de entidades do sector privado ao mesmo tempo que prestam assistência aos governos locais com vista a expandir as suas capacidades no domínio das aquisições e gestão de contratos com o sector privado. As entidades patronais podem promover o desenvolvimento do sector privado local de cuidados de saúde mediante outsourcing da prestação de cuidados de saúde para os seus funcionários. Modificar as políticas e regulamentos locais com vista a promover o papel do sector privado. Existe uma oportunidade ampla para se alterarem as regulamentações do estado que impedem o desenvolvimento do sector privado de cuidados da saúde. As principais áreas de atenção deveriam ser a racionalização dos processos burocráticos que limitam a entrada no mercado, a liberalização dos regulamentos sobre recursos humanos que perversamente reduzem o número de trabalhadores da saúde activos e a redução de tarifas e de outras barreiras às importações que impedem ou acesso, ou elevam o custo, dos artigos da saúde. Melhorar o acesso ao capital. Os empresários e as empresas da África Subsariana têm dificuldade em conseguir financiamentos das instituições estabelecidas. A adopção das três iniciativas seguintes podia solucionar este problema: (i) informar os bancos locais sobre o verdadeiro perfil de risco do sector de cuidados da saúde; (ii) utilizar os apoios financeiros internacionais de retaguarda para incentivar as instituições financeiras locais a viii ) O Negócio da Saúde em África

11 emprestar às empresas de cuidados de saúde, incluindo Pequenas e Médias Empresas (PME); e (iii) desenvolver canais de financiamento centrados na participação de capital para as empresas de cuidados de saúde. Uma Razão Para se Investir em Cuidados de Saúde O fraco clima de investimento na África Subsariana há muito que representa um desafio desencorajador para os empresários e seus potenciais apoiantes, mas são abundantes os sinais de uma mudança positiva. A estabilidade política aumentou, reflectindo um declínio abrupto na incidência de conflitos armados. Durante a última meia década, o crescimento económico tem sido forte e a inflação tem baixado na maioria do continente. A reforma também começa a acontecer. Em 2007, de acordo com o relatório do Banco Mundial Doing Business, a África ocupava o terceiro lugar do mundo (atrás do grupo Europa de Leste-Ásia Central e dos países da OCDE) no ritmo da reforma económica. As oportunidades de investimento na área de cuidados de saúde estão a crescer velozmente A melhoria esperada no clima macroeconómico de África, durante a próxima década, vai ampliar a lacuna de cuidados da saúde, pois os rendimentos mais altos irão criar nova procura. As maiores oportunidades individuais de investimento serão na construção e melhoramentos dos activos físicos do sector. Vai ser preciso acrescentar entre a novas camas de hospital às já existentes. Precisar-se-á de mais médicos, cerca de enfermeiros e trabalhadores da saúde de nível comunitário e um número superior ao dos formados nas escolas médicas e instituições de formação existentes. A procura de melhores sistemas de distribuição e de retalho e de instalações de produção de artigos médicos e farmacêuticos põe-nos perante uma estimativa de USD milhões a milhões de novo investimento até Deste valor, cerca de USD milhões a milhões terá provavelmente origem no sector privado. Existe uma vasta gama de oportunidades de investimento entre todas as componentes da indústria de cuidados da saúde na região (conforme se descreve pormenorizadamente nos anexos deste relatório). Estas oportunidades podem oferecer retornos financeiros convidativos e têm um enorme potencial impacto no desenvolvimento. A prestação de cuidados de saúde representa cerca de metade da oportunidade de investimento, ficando a restante dividida entre distribuição e retalho, fabrico de produtos médicos e farmacêuticos, seguro e educação médica. Estes investimentos irão financiar a expansão da capacidade, novos negócios e a renovação dos activos existentes. Conta-se que cerca de metade destes investimentos sejam feitos por entidades com fins lucrativos e a porção restante de investimento do sector privado distribuída igualmente entre empresas sociais e ONGs. A grande maioria das oportunidades de investimento no curto prazo será no sector das PME. Projecta-se que apenas um quarto das oportunidades tenham um projecto com uma dimensão superior a USD 3 milhões. Este relatório também ressalta a existência de oportunidades de investimento em empresas sociais que, embora forneçam retornos financeiros mais baixos, irão também ter um papel importantíssimo no desenvolvimento positivo da África Subsariana. O Negócio da Saúde em África ( ix

12 Todos os diferentes tipos de investidores encontrarão oportunidades significativas A vasta gama de oportunidades que a indústria da saúde apresenta na área financeira e do desenvolvimento na África Subsariana vai exigir um envolvimento considerável de todos os segmentos da comunidade investidora. Os investidores privados movidos pelo aspecto financeiro vão encontrar um crescimento sustentado da indústria a par de oportunidades de consolidação. Os angel investors podem envolver-se com empresas sociais inovadoras com o objectivo de grandes retornos e, ao mesmo tempo, de resolver algumas das questões mais prementes de cuidados da saúde com que a região se depara. Investidores com objectivos duplos, como é o caso das instituições de financiamento do desenvolvimento e fundações, podem colaborar fornecendo capital paciente com vista a alcançar retornos financeiros num prazo mais longo ao mesmo tempo que provocam um impacto de desenvolvimento significativo. Os doadores podem desempenhar um papel chave através do financiamento daquelas empresas que não são financeiramente viáveis mas que prometem desempenhar um papel crucial no desenvolvimento de cuidados de saúde do sector privado de alta qualidade. Em conclusão, o sector privado, incluindo tanto as empresas com fins lucrativos como as empresas sociais, tem um papel fundamental a desempenhar na melhoria dos cuidados de saúde na África Subsariana. Os doadores, governos e a comunidade de investimento enfrentam, cada um, um conjunto único e importante de oportunidades para ajudar a promover o desenvolvimento de um sector de cuidados da saúde responsável, sustentável e dinâmico na região. Em última análise, no entanto, o vigor do sector da saúde privado na África Subsariana dependerá do comprometimento, criatividade e integridade do povo africano. x ) O Negócio da Saúde em África

13 Âmbito e Abordagem do Projecto A IFC encomendou este relatório para chamar a atenção para o papel do sector privado no financiamento e prestação de cuidados de saúde na África Subsariana e para desenvolver uma agenda para o seu aperfeiçoamento. Por questões de clareza, vale a pena ressaltar, desde já, que este documento não advoga a privatização do financiamento e do fornecimento de bens e serviços relacionados com a saúde na África Subsariana. Pretende, antes, destacar o papel importante que o sector privado uma componente, tantas vezes mal tratada, dos sistemas de cuidados de saúde de África já desempenha e delinear formas de melhor envolver e equipar o sector, melhorando assim a sua sustentabilidade e os resultados gerados. Âmbito do Projecto Para os fins deste estudo, a definição de cuidados de saúde inclui: Cuidados de saúde primários; Cuidados de saúde secundários e terciários; Saúde pública, incluindo vacinação, higiene e planeamento familiar; Programas de saúde, incluindo VIH/SIDA, TB e malária; Financiamento dos cuidados de saúde; Produção farmacêutica; Produção de equipamento e artigos médicos; Distribuição e comércio retalhista de produtos e equipamento farmacêuticos; e Formação profissional de pessoal médico e da saúde. A definição do termo sector privado abrange: Organizações com fins lucrativos; Empresas sociais que algumas vezes aparecem mencionadas como sem fins lucrativos Associações sem fins lucrativos tais como ONGs e organizações de base religiosa; e Indivíduos ou grupos de indivíduos que actuam impelidos pelo sector privado. O Negócio da Saúde em África ( xi

14 De uma forma genérica, pode dizer-se que o âmbito geográfico deste estudo é a África Subsariana. Mais especificamente, o projecto cobre os 45 países seguintes: Angola Benim Botswana Burkina-Faso Burundi Camarões Cabo Verde República Centro Africana Chade Comoros Congo Costa do Marfim República Democrática do Congo Djibuti Guiné Equatorial Eritreia Etiópia Gabão Gâmbia Gana Guiné Guiné-Bissau Quénia Lesoto Libéria Madagáscar Malawi Mali Mauritânia Maurícias Moçambique Namíbia Níger Nigéria Ruanda São Tomé & Príncipe Senegal Serra Leoa Sudão Suazilândia Tanzânia Togo Uganda Zâmbia Zimbabué MARROCOS TUNÍSIA EX-SARA ESPANHOL ARGÉLIA LÍBIA REPÚBLICA ÁRABE DO EGIPTO MAURITÂNIA CABO VERDE GÂMBIA GUINÉ BISSAU GUINÉ SERRA LEOA LIBÉRIA BENIM NÍGER NIGÉRIA CAMARÕES CHADE REPÚBLICA CENTRO-AFRICANA SUDÃO ERITREIA DJIBUTI ETIÓPIA SOMÁLIA GUINÉ EQUATORIAL SÃO TOMÉ E PRÍNCIPE GABÃO REP. DEM. DO CONGO RUANDA QUÉNIA ÁFRICA ÁREA DO PROJECTO TANZÂNIA SEICHELES DENTRO DA ÁREA ZÂMBIA INCLUÍDO NA ÁREA SOMENTE POR FABRICO DE FÁRMACOS E APETRECHOS NAMÍBIA ZIMBABUÉ MOÇAMBIQUE MADAGÁSCAR MAURÍCIAS QUILÓMETROS MILHAS ÁFRICA DO SUL SUAZILÂNDIA LESOTO xii ) O Negócio da Saúde em África

15 Na maior parte do estudo, excluiu-se a África do Sul em virtude da relativa elevada qualidade do seu sector da saúde e da maturidade dos seus mercados financeiros. Contudo, a África do Sul foi tida em conta quando se fez a avaliação das oportunidades de investimento na indústria transformadora. Também foram efectuadas entrevistas com investidores e operadores baseados na África do Sul para recolher as suas perspectivas sobre oportunidades de investimento noutras partes da região. Abordagem do Projecto O estudo pretendeu desenvolver um entendimento do panorama do sector privado da saúde na África Subsariana, através da análise de literatura e de consultas extensivas com uma série de intervenientes da maior importância. Uma equipa de consultores da McKinsey & Company conduziu quase 400 entrevistas com partes interessadas de empresas privadas de saúde, entidades oficiais e decisores políticos, organizações de desenvolvimento e instituições financeiras, para além de peritos e operadores de cuidados da saúde fora da região. Inclui-se uma lista completa dos entrevistados na secção dos Agradecimentos no final deste relatório. Dado o vasto âmbito geográfico do projecto, as visitas em pessoa e a análise mais detalhada ficaram limitadas a nove países: República Democrática do Congo, Gana, Moçambique, Nigéria, Ruanda, Senegal, Tanzânia, Uganda e África do Sul (exclusivamente para a exploração de produção de equipamento médico e farmacêutico). A escolha recaiu sobre estes países porque reflectem os diversos ambientes encontrados em toda a África Subsariana. Os critérios principais para a selecção dos países incluíram factores sociodemográficos tais como dimensão da população, Produto Interno Bruto (PIB) per capita e língua, bem como indicadores de saúde, incluindo esperança de vida, gastos na saúde e contribuição do sector privado para a prestação da saúde. Foram também tidas em conta outras considerações adicionais, como por exemplo a medida do clima de investimento através do investimento directo estrangeiro e a facilidade de realização da actividade económica (conforme julgada pelo relatório do Banco Mundial Doing Business). O Negócio da Saúde em África ( xiii

16 No Senegal, o Institut Santé Service prepara enfermeiros, técnicos de laboratório e assistentes médicos...; Vidagas, um fornecedor comercial de óleo para aquecimento distribui gratuitamente vacinas às clínicas rurais em Moçambique ; um doente de tuberculose recebe tratamento administrado e pago por Hygeia, uma HMO nigeriana ; e na Tanzânia uma mãe e seu filho dormem protegidos por uma rede tratada com um insecticida de longa duração, fabricada localmente por A-Z Textile Mills.

17 Introdução Que a África Subsariana se confronta com uma crise de saúde de proporções esmagadoras, é sobejamente conhecido. A propagação de VIH/SIDA, o temível flagelo da malária e a persistência de doenças parasitárias debilitantes estão todos eles amplamente documentados. Os chamados males causados pelo estilo de vida cancro, diabetes e doenças cardíacas estão a afligir cada vez mais os africanos 9. A agravar a crise da saúde do continente está o mau estado dos sistemas de saúde, mal equipados para responder a estes desafios. Em consequência, estas enfermidades corroem a energia, criatividade e produtividade dos 670 milhões de habitantes 10 da região. Todos os anos, a malária sozinha custa cerca de USD milhões em perda de salários em toda a África Subsariana 11 e, a título de exemplo, a esperança de vida na Suazilândia é apenas de 30 anos, em comparação com os 81 na Suíça. 12 Durante anos, muitas das melhores cabeças do mundo inteiro assim como uma grande quantidade de dinheiro aplicaram-se a tentar corrigir esta distorção global. Mas até agora, apesar dos passos positivos, a África Subsariana não está no curso certo para cumprir as suas Metas de Desenvolvimento do Milénio no domínio da saúde. A verdade dura e a que não se pode escapar é que a assistência estrangeira só permitiu chegarse até aqui no que toca a melhorar a saúde global das populações de África. É fácil entender por quê. A grande maioria do financiamento para os cuidados de saúde vem do bolso dos africanos (quer através de impostos ou dos pagamentos feitos directamente). A maior parte dos bens e serviços relacionados com a saúde também é prestada por empresas africanas. Na sua essência, os sistemas de cuidados de saúde de África são administrados por Africanos e para Africanos. Face a estes factores, assim como aos tremendos constrangimentos nas finanças públicas da maioria das nações africanas, muitos destes sistemas são dominados pelo sector privado. Na realidade, os cuidados de saúde na África Subsariana estão sobretudo associados à iniciativa privada. Cerca de dois terços das despesas totais da saúde e pelo menos metade da prestação de cuidados de saúde na região cabem ao sector privado. 13 Em muitos países, estes números ainda são mais elevados e seriam ainda maiores se existissem avaliações mais precisas do sector informal. Este relatório demonstra que o sector privado está presentemente a desempenhar, e vai continuar a desempenhar, um papel vital no financiamento e prestação de cuidados da saúde na África Subsariana e que o envolvimento de talentos empresariais do sector privado é essencial para se aumentar o acesso aos cuidados de saúde na região. O relatório reconhece que para se atrair os talentos do sector privado vão ser necessárias novas abordagens à colaboração entre os agentes públicos e privados, novas abordagens dos doadores e outros intervenientes e estratégias que estejam talhadas em função das realidades locais. A Continuação do Défice nos Cuidados de Saúde A África Subsariana tem bem mais que a sua cota dos problemas de saúde mundiais. A região representa 11% da população mundial e 24% do ónus global das doenças e, contudo, gere menos de 1% das despesas globais da saúde. 14 Estas disparidades têm servido de estímulo para o lançamento de várias iniciativas globais de apoio financeiro, de grande importância. Em 2002, foi criado o Fundo Global de Combate à SIDA, Tuberculose e Malária para agregar os recursos mundiais contra estas três doenças que assolam a África Subsariana. Os compromissos com a África representam quase metade do orçamento do fundo de USD milhões, para os seus primeiros cinco anos. O nível geral de ajuda à região também tem registado um aumento. Durante a última década, os doadores bilaterais e O Negócio da Saúde em África ( 1

18 multilaterais no conjunto, forneceram cerca de USD milhões 15 em ajuda à África Subsariana. E durante a Cimeira do G-8 de Gleneagles, em 2005, os membros comprometeram-se a dobrar a ajuda externa até 2010, com um valor adicional de USD milhões para África. 16 Em termos gerais, cerca de 10% das despesas de cuidados de saúde de África é financiado directamente pela ajuda dos doadores. 17 Mas apesar do influxo de assistência financeira externa, a maior parte dos países na região ainda gastam bastante menos com cuidados de saúde do que o recomendado pela OMS de USD34-USD40 per capita, que se considera o valor padrão necessário para se prestar os serviços essenciais de saúde. 18 A África Subsariana depende dos pagamentos feitos directamente do bolso da sua população vastamente empobrecida para financiar cerca de metade do total das suas despesas de saúde. 19 Além do mais, a região não dispõe, em geral, de infra-estruturas e de instalações para oferecer e prestar os níveis mínimos de bens e serviços de saúde. Mesmo com o crescimento previsto das despesas públicas e da ajuda externa, a África Subsariana não conseguirá financiar os cuidados básicos de saúde nos anos que se seguem. O défice nos cuidados de saúde da região não é só uma questão de recursos financeiros inadequados mas também fruto de uma grave escassez de pessoal médico preparado. A África Subsariana acolhe apenas 3% dos trabalhadores da saúde do mundo e, no entanto, fornece profissionais da saúde ao mundo desenvolvido. 20 Em 2002, quase 30% dos enfermeiros do Senegal e do Ganau estava 21 a exercer fora da África Subsariana. A Necessidade de Soluções Complementares A própria dimensão do desafio nos cuidados de saúde enfrentado pela África Subsariana forçou a 2 ) O Negócio da Saúde em África

19 uma reavaliação das abordagens tradicionais para se dar resposta às necessidades presentes. Governos, organismos multilaterais e instituições de financiamento do desenvolvimento de toda a região começaram a aceitar que o envolvimento e desenvolvimento do sector privado seriam um aspecto importante de qualquer estratégia global para se melhorarem os cuidados de saúde. Não é especialmente radical. Outros países já começaram a recorrer ao sector privado como um meio de melhorar a prestação de cuidados da saúde. Na Bolívia 22, por exemplo, o governo utilizou, com sucesso, uma rede de clínicas, sem fins lucrativos, de cuidados primários de saúde (ProSalud) para cumprir metas de saúde pública. Fundada em 1985, ProSalud serve mais de pacientes dentro das áreas urbanas e em torno delas. São estabelecidas novas instalações em consulta com o governo. Em 1994, ProSalud expandiu-se significativamente com a passagem da Lei da Participação Popular, que afrouxou as restrições impostas às organizações não governamentais que recebem contratos do sector público para prestação de serviços de saúde. Na Índia, o sector privado da saúde transformou-se num ambiente mais desorganizado e insuficientemente regulamentado, em resposta a um sector público frequentemente inadequado. O sector privado presta, actualmente, mais de 80% dos serviços ambulatórios e 60% dos serviços de internamento 23, neste país. Até mesmo na China, o Vice-ministro das Finanças afirmou que a China encorajará o investimento de todos os sectores da sociedade, incluindo o sector privado, com vista a cumprir as metas definidas no Plano Quinquenal de Saúde. Esse planox visa fornecer acesso a uma rede médica básica de toda a população até A África Subsariana já conta com um sector privado que desempenha um papel primordial na prestação de resultados de saúde positivos. Contrariamente ao convencional, não apenas serve as classes médias e superiores urbanas mas também está presente nas regiões rurais remotas e nas secções mais pobres de muitas cidades. Embora a sua importância varie de país para país, em muitas áreas é uma parte indispensável do sistema de cuidados de saúde, complementando e até mesmo directamente apoiando o sector público. As soluções de mercado, só por si, não são panaceia para os desafios da saúde da África Subsariana. O sector privado é diverso e fragmentado e, portanto, a qualidade é variável e a fiscalização difícil. No curto prazo, o rápido crescimento do sector privado pode também exacerbar a já grave escassez de pessoal médico qualificado, desviando-o do sector público para trabalhar em actividades mais rentáveis, com salários mais altos. Em última análise, os empregos melhor remunerados podem ajudar a conter a perigosa fuga de cérebros, em que os profissionais do sector médico abandonam os seus países. No entanto, um sector privado devidamente gerido e regulamentado pode elevar os padrões de qualidade e as eficiências e retirar do sector público parte do ónus financeiro. A congregação das forças de mercado para responder aos desafios de saúde da região vai exigir um maior envolvimento e superintendência do sector público e outros intervenientes. Os investimentos no sector privado da saúde podem conduzir a aumentos de longo prazo e sustentáveis no financiamento e nas infra-estruturas de saúde. Mas é preciso repensar o modo como se pode melhor accionar a capacidade e os recursos do sector privado, através de investimento, parcerias e supervisão do sector público. Este relatório visa iniciar o processo de desenvolver essas novas abordagens e tem dois objectivos primários: Realçar a importância do sector privado da saúde na África Subsariana, sugerindo vias que possam ser adoptadas pelos principais responsáveis pela elaboração de políticas, doadores e outros intervenientes e desenvolvêlas como um complemento aos sistemas de cuidados da saúde do sector público, excessivamente sobrecarregados; e Identificar oportunidades para os investidores participarem no esperado aumento das despesas de cuidados da saúde durante a próxima década. Conquanto não procure reduzir o papel dos governos nacionais na prestação de cuidados da saúde, este relatório pretende demonstrar que a saúde dos habitantes da região sairia beneficiada com um sector privado mais formal, integrado, regulamentado e melhor capitalizado. O Negócio da Saúde em África ( 3

20 o sector privado da saúde na África Subsariana tem uma dimensão surpreendentemente grande e constitui uma componente diversa e importante dos sistemas de cuidados de saúde da região. Das despesas totais de saúde de USD milhões em 2005, cerca de 60% (predominantemente pagamentos directos do bolso dos utentes) foram financiados por entidades privadas. Os prestadores privados captaram cerca de metade do total das despesas. 4 ) O Negócio da Saúde em África

21 Secção I: O Papel e Evolução Provável do Sector Privado nos Cuidados de Saúde na África Subsariana O vigor e contribuição positiva do sector privado para os cuidados de saúde na África Subsariana são muito encorajadores. Exemplos de participação do sector privado complementando e suplementando o sector público e melhorando a qualidade, acessibilidade e eficiência nos cuidados de saúde podem ser encontrados em toda a região. As reacções ao sector privado diferem entre os doadores, ministérios da saúde e outras entidades públicas oficiais. Alguns sabem pouco acerca do sector e outros opõem-se ideologicamente à sua participação nos cuidados de saúde, pois acreditam que o financiamento e prestação de cuidados de saúde deveriam estar estritamente confinados ao sector público. Muitos outros reconhecem o seu potencial mas desconfiam de uma intenção de lucro e têm preocupações legítimas quanto à consistência da qualidade e à dificuldade de regulamentação de um grupo diverso de entidades. O sector privado já desempenha um papel principal no financiamento e prestação de cuidados de saúde em toda a África Subsariana. É também claro que todos os cenários futuros de cuidados de saúde na região irão incluir um papel proeminente para o sector privado. Prevêem-se aumentos significativos na procura de cuidados de saúde em vários países e, se se criar o ambiente certo, o sector privado, no âmbito de um sistema plural, pode ajudar consideravelmente a melhorar o âmbito, escala, qualidade e eficiência do acesso a esses serviços. Esta secção do relatório examina o papel que o sector privado hoje em dia desempenha nos cuidados de saúde na região bem como o seu potencial para crescimento. O Sector Privado já Desempenha um Papel Importante nos Cuidados de Saúde na África Subsariana A sua dimensão varia com o país, mas o sector privado da saúde na África Subsariana é surpreendentemente grande e constitui uma componente importante e diversa dos sistemas de cuidados de saúde da região. Cobre todos os elementos da cadeia económica da saúde, incluindo prestação, financiamento, indústria transformadora, distribuição e retalho. De um total de USD milhões em despesas da saúde em , cerca de 60% 26 (predominantemente pagamentos directos dos cidadãos), foi financiado pelo sector privado. Os prestadores privados captaram cerca de metade dessas despesas totais. 27 A quota do mercado de cuidados da saúde ocupada pelo sector privado varia imenso com os países e as regiões, em função de uma série de factores políticos, históricos e económicos. Em alguns países, incluindo o Uganda e Gana, o sector privado tem uma utilização superior a 60%, enquanto noutros, tais como Namíbia, é menos de 10%. Na figura 1.1 resume-se a utilização, declarada pelos próprios, do sector privado de cuidados de saúde para crianças, entre os países da região. O elemento formal do sector privado consiste de uma variedade de entidades não públicas, incluindo empresas comerciais com fins lucrativos, organizações sem fins lucrativos e empresas sociais. A diferença entre estes três grupos é estabelecida através destes três critérios: objectivo financeiro primário, suas fontes de financiamento e de capital e seus honorários. Estas diferenças estão resumidas na Figura 1.2. Existe ainda um considerável sector informal da saúde que inclui curandeiros tradicionais, parteiras e vendedores individuais de remédios. Se bem que não constitua o centro de atenção deste relatório, o sector informal é uma importante fonte de cuidados, se não mesmo bem documentada, especialmente entre as populações rurais e pobres. O Negócio da Saúde em África ( 5

22 Figura 1.1 Sítio de prestação de cuidados da saúde, onde os elementos são fornecidos pelos próprios que se encontram no quintil mais pobre e receberam cuidados de saúde fora de sua casa, para uma criança doente, * Percentagem de visitas Outros Público Privado Mali Uganda Gana Quénia Nigéria Camarões Moçambique Tanzânia Zâmbia Namíbia Média * Dados obtidos de levantamentos de DHS; incluído o levantamento mais recente disponível. Fonte: Marek 2005 Estima-se que os curandeiros tradicionais da Zâmbia captem cerca de 60% do total das despesas familiares com a saúde 28, equivalente a aproximadamente 13% do total das despesas com cuidados de saúde provenientes de todas as fontes nesse país. Num estudo dos padrões de práticas de cuidados de saúde, entre as populações rurais da Nigéria, 12% das visitas iniciais eram a curandeiros tradicionais. 29 Ao longo de todo este relatório, as estimativas para a participação do sector privado nos cuidados de saúde baseiam-se em informações da saúde nacional e incluem, no mínimo, uma porção provavelmente subestimada deste sector informal. Por último, os trabalhadores da saúde do sector público são uma componente importante tanto do segmento formal como do informal. Em Moçambique, por exemplo, a grande maioria dos médicos do sector público também trabalham, em regime de tempo parcial, em instituições privadas. 30 De uma forma geral, relativamente às despesas captadas pelas instituições privadas em toda a região, cerca de 65% destinam-se aos prestadores com fins lucrativos, 15% a empresas sociais, 10% a organizações sem fins lucrativos e 10% a curandeiros tradicionais (Figura 1.3). 31 Existem Preocupações com o Papel do Sector Privado À medida que realizávamos esta pesquisa, muitos na comunidade da saúde pública aproveitaram a oportunidade para manifestar a sua oposição ao princípio da participação do sector privado nos cuidados de saúde, em particular as entidades com fins lucrativos. Mesmo os que não se opunham ao princípio, criticavam frequentemente o impacto adverso que o sector privado pode provocar aos cuidados de saúde. Apontaram exemplos de fraca qualidade, ineficiência e uma série de práticas profissionais pouco éticas. 6 ) O Negócio da Saúde em África

23 Figura 1.2 Diferença entre tipos de sector privato Objectivo Financeiro Primário Financiamento/Capital Custo dos serviços/produtos Comercial com fins lucrativos Produzir retorno no investimento Taxa do mercado Taxa do mercado Empresa Social Estratégias empresariais, com preocupação pelos rendimentos da população, com uma expectativa mínima de retorno financeiro Reinvestimento dos lucros nas actividades da empresa Faixa de capital à taxa de mercado, capital abaixo da taxa de mercado ou combinação de doações e capital à taxa de mercado Na faixa de preços à taxa de mercado, taxas subsidiadas ou mistura de utentes que pagam integralmente e utentes que não pagam nada Organizações sem fins lucrativos/ong/organizações de base religiosa Dependem do apoio dos doadores para efectuarem as suas missões sociais Contribuições e doações Beneficiários fazem pagamentos mínimos ou nenhum pagamento Na África Subsariana, o sector privado é diverso e fragmentado e, em consequência, a qualidade pode ser inconsistente e algumas vezes fraca, até mesmo quando as intenções são boas. Estas condições, combinadas com a falta de acreditação e de uma população vastamente desinformada (e nalguns casos analfabeta), têm criado um ambiente em que uma minoria pouco escrupulosa pode, às vezes, sobrepor-se aos prestadores responsáveis. Se bem que muitos prestadores do sector privado sejam honestos e bem-intencionados, existem demasiados exemplos em que a busca de lucros excessivos leva a práticas comerciais pouco éticas, como por exemplo a prestação exagerada ou diminuta de serviços, conluio, facturação falsa, fixação de preços exagerados e prática sem licença. 32 As transgressões da minoria pouco escrupulosa reforçam a desconfiança do governo, há muito enraizada, quanto à participação do sector privado na prestação de cuidados de saúde. E, tal como os seus homólogos do sector público, até mesmo os prestadores responsáveis do sector privado nem sempre prestam de um nível adequado 33, 34 de cuidados. A região também enfrenta o problema de medicamentos que não cumprem os padrões de qualidade (muitas vezes fruto de pequenos fabricantes, sem a escala devida e que não dispõem das qualificações, processos e tecnologias necessárias para se produzir com padrões elevados) e de medicamentos falsificados (muitas vezes associados ao crime organizado). Os medicamentos com níveis inadequados do ingrediente activo também são uma realidade demasiado comum e, alguns, não chegam mesmo a tê-lo. Por exemplo, num estudo de 27 medicamentos, que integram a lista Figura 1.3 Despesas aproximadas em cuidados de saúde por tipo de detenção do capital do prestador, 2005* Percentagem, $ mil milhões Público Privado 100% = 16,7 100% = 8,3 ~50 ~50 Todos os prestadores Fins lucrativos Emp. social ~65 ~15 S/ fins lucrativos ~10 Curandeiro tradicional ~10 Prestadores do sector privado * Os dados relativos à África Subsariana (excluindo a África do Sul) foram extrapolados dos dados disponíveis mais recentes ( ) constantes das contas nacionais da saúde da Etiópia, Quénia, Malawi, Namíbia, Nigéria, Ruanda, Tanzânia, Uganda, Zâmbia, Zimbabué e de dados adicionais existentes para outras 13 nações, individualmente. Fonte: Relatórios das CNS, entrevistas nos países, pesquisa de literatura; análise McKinsey. O Negócio da Saúde em África ( 7

24 de medicamentos essenciais da OMS, das farmácias de Lagos e Abuja, 48% das amostras não cumpriam os padrões da farmacopeia em termos de conteúdo do ingrediente activo. Relativamente a certos medicamentos (metronidazole e pyrazinamide) não se encontrou uma única amostra que cumprisse o requisito padrão. 35 Num outro caso, um levantamento da qualidade de antimalariais em sete nações da África Subsariana, concluiu que a maioria dos medicamentos nas instituições privadas (farmácias, lojas de medicamentos e vendedores da rua) não cumpria os requisitos de qualidade. Especificamente, 47% dos comprimidos de cloroquina falharam no teste de conteúdo e 71% dos comprimidos de sulfadoxine/pyrimethamine falharam no teste de dissolução. 36 Na África Subsariana, todas as pessoas, incluindo as populações de rendimento médio e alto, são atingidas pela frequente fraca qualidade dos prestadores e produtos médicos locais. Como também acontece muitas vezes no mundo inteiro, os pecados do sector privado recaem desproporcionadamente sobre os pobres. É sobretudo às populações de mais baixo rendimento e/ou rurais que falta a instrução, fundos ou opções alternativas que poderiam facilitar o acesso a prestadores de maior qualidade e que são as mais profundamente afectadas pelas falhas dos cuidados de saúde privados na África Subsariana. As populações pobres e rurais dependem mais intensamente dos prestadores do sector privado informal de saúde, especialmente dos vendedores não regulamentados de medicamentos, enquanto os habitantes das cidades, da classe média ou alta, beneficiam com mais frequência de prestadores e instalações de maior qualidade. Por exemplo, num inquérito a pessoas em quatro áreas rurais do sudeste da Nigéria, 58% da população situada no quartil de rendimento mais baixo, comparativamente a 42% das pessoas no quartil mais alto, eram clientes de curandeiros tradicionais ou de negociantes de medicamentos patenteados. 37, 38 E num estudo do tratamento fornecido por lojistas rurais no Quénia 39, apenas 3,7% das crianças recebiam uma dose adequada de cloroquina para a febre. O sector privado também pode ser uma fonte de dores de cabeça para os governos. A agravar um já preocupante êxodo de cérebros para o exterior, a migração do pessoal preparado de cuidados da saúde para o sector privado, ao serviço de organizações locais com e sem fins lucrativos, é um desafio maior para os responsáveis da saúde que lutam para dotar de pessoal qualificado as instituições públicas. 40 Atrair Eficazmente O Sector Privado Pode Ter Um Impacto Positivo Na Saúde Se bem que existam algumas preocupações legítimas quanto à participação do sector privado nos cuidados de saúde, a dimensão, só por si, do desafio que representa a saúde na região levou ao reconhecimento crescente, incluindo entre os governos em toda a região, de que o envolvimento e desenvolvimento do sector privado seria um aspecto importante da estratégia destinada a melhorar os cuidados de saúde. Ao servir vastos segmentos da população, aumentar o acesso, expandir a gama de serviços e produtos disponíveis e melhorar a qualidade dos serviços, o sector privado pode ter um impacto positivo na saúde e na qualidade de vida na África Subsariana. O Sector Privado Serve os Pobres Os estudos revelam consistentemente que o sector privado atende pessoas com uma grande variedade de rendimentos, incluindo as populações pobres e rurais. Na Etiópia, Quénia, Nigéria e Uganda mais de 40% das pessoas no quintil económico mais baixo recebem cuidados de saúde fornecidos por prestadores com fins lucrativos (Figura 1.4). Acresce que a porção de cuidados de saúde prestada por trabalhadores do sector informal da saúde e curandeiros tradicionais é representativa. O sector privado também tem uma área geográfica de actuação muito vasta entre as populações rurais. Com base na utilização auto-reportada, mais de 50% das populações rurais da Nigéria e Uganda utilizam serviços de saúde privados com fins lucrativos (Figura 1.5). Quando se incluem os serviços das organizações religiosas e de outras sem fins lucrativos, a cobertura das populações pobres e rurais aumenta ainda mais. A Christian Health Association da Nigéria, por exemplo, representa instituições médicas religiosas que servem cerca de 40% da população, vocacionada para bairros da lata urbanos e áreas rurais pobres. Colabora com governos estaduais e locais para prestar serviços e artigos médicos de baixo custo. Surpreendentemente, em muitos países da África Subsariana, são os ricos e não os pobres que beneficiam desproporcionadamente das despesas públicas da saúde. Na Mauritânia, por exemplo, 72% dos subsídios hospitalares beneficiam os 40% mais ricos da população. A Figura 1.6 mostra que, no Gana, um terço das despesas públicas da saúde beneficia o quintil mais rico, enquanto apenas 12% das despesas públicas da saúde vão para o quintil 8 ) O Negócio da Saúde em África