Desafios e Rumos da Saúde Suplementar QUALISS GERPS/GGISE/DIDES/ANS. GERPS - Coordenadoria de Qualidade

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1 Desafios e Rumos da Saúde Suplementar QUALISS GERPS/GGISE/DIDES/ANS 1 GERPS - Coordenadoria de Qualidade

2 Agenda Cenário Atual do Setor Por que Qualidade e Segurança em Saúde? Programas de Qualificação dos Prestadores de Serviços da ANS QUALISS Divulgação RN nº 267, de agosto de QUALISS Indicadores RN nº 275, de novembro de GERPS Coordenadoria de Qualidade

3 Cenário Atual Setor Saúde Suplementar intensa regulação Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Operadoras de planos de saúde situação de restrição de recursos. Aumento da sinistralidade, sem possibilidade de repasse direto ao usuário. Pressões crescentes sobre prestadores. Relação de desconfiança mútua. Consequente: Ênfase em controle de custos independente da Qualidade. Clientes cada vez mais vigilantes na cobrança de seus direitos (código de defesa do consumidor), exigindo informações sobre riscos e benefícios e usando a justiça para resolver conflitos com prestadores. Aumento crescente de demandas sobre falta de qualidade dos prestadores que chegam tanto à ANS quanto às entidades de proteção aos consumidores. 3 GERPS Coordenadoria de Qualidade

4 Por que Qualidade e Segurança em Saúde? Institut of Medicine (IOM) EUA Errar é Humano: Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro, 1999: Nos Estados Unidos, os erros médicos ocasionam a morte entre e pacientes, por ano, segundo dois estudos Colorado/Utah & Nova York - cifra superior a das mortes por acidentes de trânsito, câncer de mama ou AIDS. A assistência médica nos EUA (e acho que no Brasil também...) tem problemas de segurança dos pacientes e de qualidade porque está baseada num sistema de trabalho obsoleto. Se quisermos alta qualidade da assistência precisaremos redesenhar o sistema e processos da atenção médica. 4

5 O que é Qualidade em Saúde? Cuidado de boa qualidade é aquele que proporciona ao paciente o máximo e mais completo bem estar, após ter sido considerado o equilíbrio previsto entre ganhos (benefícios) e perdas (danos) que acompanham o processo de cuidado, em toda a sua extensão. Avedis Donabedian 5 GERPS Coordenadoria de Qualidade

6 Cenário Atual 6 GERPS Coordenadoria de Qualidade

7 Programas de Qualificação dos Prestadores de Serviços Programas de Qualificação dos Prestadores de Serviços - QUALISS: QUALISS Divulgação RN n º 267, de 24 de agosto de 2011; QUALISS Indicadores RN n º 275, de 3 de novembro de GERPS Coordenadoria de Qualidade

8 QUALISS Comitê Gestor do QUALISS COGEP Trata-se de uma instância de participação democrática dos diversos agentes econômicos do setor de saúde suplementar na busca por consenso, de caráter consultivo e coordenada pela Diretoria de Desenvolvimento Setorial DIDES da ANS. Tem a finalidade de promover o desenvolvimento e o aperfeiçoamento do Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar, instituído pela RN nº 267 e do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar, instituído pela RN nº GERPS Coordenadoria de Qualidade

9 QUALISS Divulgação Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar, RN n º 267. Objetivos Principais: Aumentar o poder de avaliação e escolha por parte dos usuários de planos de saúde de prestadores mais qualificados. Estimular à adesão, por parte dos prestadores de serviços, à programas que os qualifiquem. 9 GERPS Coordenadoria de Qualidade

10 QUALISS Divulgação Qualificação pode ser entendida como um processo cujo objetivo é apoiar e estimular profissionais e unidades de saúde a atingir o seu melhor desempenho, diante de padrões histórica e socialmente construídos. Atributo de Qualificação - são considerados atributos de qualificação de prestadores de serviços o programa, o certificado, o processo de trabalho ou o vínculo institucional reconhecidamente associado à melhoria da qualidade na atenção à saúde. 10 GERPS Coordenadoria de Qualidade

11 QUALISS Divulgação O programa consiste: na fixação de atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da atenção à saúde oferecida pelos prestadores de serviços na saúde suplementar; na inclusão obrigatória, por parte das operadoras, dos atributos de qualificação de cada prestador de serviços em todo o seu material de divulgação de rede assistencial. na divulgação pela ANS à sociedade em geral da importância dos atributos de qualificação de prestadores de serviços na orientação de suas escolhas. 11 GERPS Coordenadoria de Qualidade

12 QUALISS Divulgação Atributos de Qualificação: I - prestadores de serviços hospitalares: a) Acreditação com identificação da Acreditadora ; b) NOTIVISA - da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA; c) QUALISS Indicadores Agência nacional de Saúde Suplementar - ANS. 12 GERPS Coordenadoria de Qualidade

13 QUALISS Divulgação Atributos de Qualificação: II - prestadores de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais: a) Acreditação com identificação da Acreditadora; b) NOTIVISA - da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA; c) QUALISS Indicadores Agência nacional de Saúde Suplementar - ANS. 13 GERPS Coordenadoria de Qualidade

14 QUALISS Divulgação Atributos de Qualificação: III - profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios: a) participação no NOTIVISA da ANVISA; b) pós-graduação com no mínimo 360hs e/ou residência em saúde reconhecidos pelo MEC; c) mestrado, doutorado e livre docência (divulgação opcional); d) título de especialista outorgado pela sociedade de especialidade e/ou Conselho Profissional da categoria; e) participação do profissional de saúde de nível superior em programa de certificação de atualização da categoria. 14 GERPS Coordenadoria de Qualidade

15 QUALISS Indicadores Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar RN n º 275. Objetivos: disseminação de dados assistenciais: I. aos beneficiários, visando o aumento de sua capacidade de escolha; II. aos prestadores, visando o fomento de iniciativas e estratégias de melhoria de desempenho. III. às operadoras de planos privados de assistência à saúde,visando a uma melhor qualificação de suas redes assistenciais. Elegibilidade: são elegíveis todos os prestadores de serviços informados através do Sistema de Registro de Planos de Saúde RPS. 15 GERPS Coordenadoria de Qualidade

16 QUALISS Indicadores O Sistema de Medição consiste em: Domínios: efetividade, eficiência, equidade, acesso, centralidade no paciente e segurança. Relevância do Indicador: Essenciais com informação obrigatória, e Recomendáveis com informação esperada. Ciclo de vida: Planejamento (E1), Avaliação controlada (E2), Generalização do uso (E3), Descontinuado (E4). 16 GERPS Coordenadoria de Qualidade

17 QUALISS Indicadores Divulgação: os prestadores de serviço terão acesso aos resultados de seu desempenho antes da divulgação pública dos mesmos. Auditoria: com base em parâmetros e análises pactuados no COGEP. Envio das informações: Documento de Informações Periódicas dos Prestadores de Serviços DIPRS/ANS. 17 GERPS Coordenadoria de Qualidade

18 Regras Gerais de Adesão Pré-requisitos para Adesão : 1) Integrar a rede assistencial da saúde suplementar; 2) Estabelecimentos que possuem instalações físicas específicas destinadas à acomodação de pacientes para permanência por um período mínimo de 24 horas. 3) Ter licença de funcionamento atualizada emitida por órgão de vigilância sanitária; 4) Constituir legalmente e manter ativas as seguintes Comissões: a. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; b. Comissão de Ética Médica, se possuir mais de 10 médicos em seu corpo clínico; c. Comissão de Revisão de Prontuários; d. Comissão de Revisão de Óbitos. (continua) 18 GERPS Coordenadoria de Qualidade

19 Regras Gerais de Adesão 5) Realizar o Censo Hospitalar Diário, de acordo com a portaria MS ) Possuir no mínimo 20 leitos. 7) Possuir prontuário único. OBS 1: Para os pré-requisitos serão exigidos documentos comprobatórios. 19 GERPS Coordenadoria de Qualidade

20 Regras Gerais de Adesão OBS 2: No QUALISS Indicadores Hospitalares - não serão avaliados os seguintes estabelecimentos: Atendimento exclusivo para urgência/emergência, Atendimento exclusivo para psiquiatria, Hospital dia, Hospitais especializados em reabilitação e instituições de longa permanência, Estabelecimentos com menos de 20 leitos. 20 GERPS Coordenadoria de Qualidade

21 Regras Gerais de Adesão Itens Recomendáveis: (estes itens não são obrigatórios, porém sua presença pode facilitar a adesão ao Programa) 1) Dispor de acesso à internet ; 2) Possuir um sistema informatizado em rede (ERP); 3) Possuir prescrição eletrônica; 4) Emitir Relatório de Alta Hospitalar em 100% dos pacientes internados modelo CIH; OBS: O estabelecimento hospitalar que fizer adesão ao Programa - QUALISS Indicadores Hospitalares será avaliado como um todo, não sendo permitido o envio de informações fragmentadas por tipo de fonte pagadora. 21 GERPS Coordenadoria de Qualidade

22 Regras Gerais de Adesão Etapas de Adesão ao Programa QUALISS 1. Ficha cadastral; Dados estruturais, dados administrativos. Atualização periódica via sistema informatizado da ANS. 2. Estratificação; Ajuste por Porte/Complexidade e por Região Metropolitana/não metropolitana. 06 grandes grupos: A. Porte III (grande), metropolitano. B. Porte III (grande), não metropolitano. C. Porte II (médio), metropolitano. D. Porte II (médio), não metropolitano. E. Porte I (pequeno), metropolitano. F. Porte I (pequeno), não metropolitano. 22 GERPS Coordenadoria de Qualidade

23 Classificação dos Hospitais ITENS DE AVALIAÇÃO PONTO S POR ITEM A Nº DE LEITOS B LEITOS DE UTI C COMPLEXI- DADE* D URGÊNCIA / EMERGÊNC IA E UTI NEONATA L F SALAS CIRÚRGIC AS PONTOS TOTAIS 1 Ponto 20 a a 04 1 Até 02 2 Pontos 50 a a 09 2 Entre 03 e 04 Mínimo 1 3 Pontos 150 a a 29 3 Entre 05 e 06 Máximo 24 4 Pontos 300 ou mais 30 ou mais 4 Sim Sim GERPS Coordenadoria de Qualidade

24 Classificação dos Hospitais Complexidade (1 ponto para cada um dos serviços ou procedimentos abaixo) Transplante Gravidez de alto risco Tratamento Oncológico Queimados Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica Neurocirurgia Cirurgia Bariátrica Porte I De 1 a 10 Porte II De 11 a 16 Porte III De 17 a GERPS Coordenadoria de Qualidade

25 Regras Gerais de Adesão Estratificação dos Hospitais: Por Porte e complexidade Por Regiões: Regiões Metropolitanas - São constituídas por agrupamentos de municípios limítrofes, instituídas por legislação estadual, com vistas ao planejamento e execução de funções públicas e de interesse comum. Exemplos de Regiões Metropolitanas ; Belém, Fortaleza, Natal, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Vitória, Rio de Janeiro, São Paulo, Baixada Santista, Curitiba, Londrina, Maringá, Norte-Nordeste Catarinense, Vale do Itajaí, Florianópolis e Porto Alegre.(IBGE) Não metropolitanas regiões que estejam fora das regiões metropolitanas. 25 GERPS Coordenadoria de Qualidade

26 Regiões Metropolitanas Norte e Nordeste Amapá Amazonas Pará Alagoas Bahia Ceará Maranhão Paraíba Pernambuco Rio Grande do Norte Sergipe Região Norte Região Metropolitana de Macapá Região Metropolitana de Manaus Região Metropolitana de Belém Região Metropolitana de Santarém Região Nordeste Região Metropolitana de Maceió Região Metropolitana do Agreste Região Metropolitana de Salvador Região Metropolitana de Feira de Santana Região Metropolitana de Fortaleza Região Metropolitana do Cariri Região Metropolitana de São Luís Região Metropolitana do Sudoeste Maranhense Região Metropolitana de João Pessoa Região Metropolitana de Campina Grande Região Metropolitana de Patos Região Metropolitana de Guarabira Região Metropolitana do Recife Região Metropolitana de Natal Região Metropolitana de Aracaju 26 GERPS Coordenadoria de Qualidade

27 Regiões Metropolitanas Centro Oeste e Sudeste Região Centro-Oeste Goiás Região Metropolitana de Goiânia Mato Grosso Região Metropolitana do Vale do Rio Cuiabá Espírito Santo Minas Gerais Rio de Janeiro São Paulo Região Sudeste Região Metropolitana de Vitória Região Metropolitana de Belo Horizonte Região Metropolitana do Vale do Aço Região Metropolitana do Rio de Janeiro Região Metropolitana da Baixada Santista Região Metropolitana de Campinas Região Metropolitana de São Paulo Região Metropolitana do Vale do Paraíba e Litoral Norte Obs. O Distrito Federal, apesar de não constituir a rigor uma Região Metropolitana, será aqui considerado como tal. 27 GERPS Coordenadoria de Qualidade

28 Regiões Metropolitanas Sul Paraná Santa Catarina Rio Grande do Sul Região Sul Região Metropolitana de Curitiba Região Metropolitana de Londrina Região Metropolitana de Maringá Região Metropolitana de Chapecó Região Metropolitana Carbonífera Região Metropolitana de Florianópolis Região Metropolitana da Foz do Rio Itajaí Região Metropolitana de Lages Região Metropolitana do Norte/Nordeste Catarinense Região Metropolitana do Vale do Rio Itajaí Região Metropolitana de Tubarão Região Metropolitana de Porto Alegre 28 GERPS Coordenadoria de Qualidade

29 Domínio do Indicador Nome do Indicador 1. Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto Ciclo de Vida do Indicador - Setembro 2012 E.1 E.2 E.3 E.4 X SEGURANÇA 2. Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Pediátrica 3. Taxa de densidade de incidência de infecção de corrente sanguínea associada a cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal 4. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Adulto X X X 5. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Pediátrica X 6. Taxa de utilização de cateter venoso central (CVC) na UTI Neonatal X 7. Conformidade com os padrões de cirurgia segura X 1. Implantação de diretrizes e protocolos clínicos X 2. Taxa de mortalidade institucional X EFETIVIDADE 3. Taxa de mortalidade cirúrgica X 4. Taxa de mortalidade neonatal RN < 1500g X 5. Taxa de mortalidade neonatal RN g X 1. Taxa de ocupação operacional Geral X 2. Taxa de ocupação operacional Maternidade X 3. Taxa de ocupação operacional UTI adulto X EFICIÊNCIA 4. Taxa de ocupação operacional UTI Pediátrica X 5. Média de permanência Geral X 6. Média de permanência Maternidade X 7. Média de permanência UTI adulto X 8. Média de permanência UTI Pediátrica X EQUIDADE 1. Acessibilidade à pessoa com deficiência X 2. Medidas para garantir nos atendimentos a prioridade aos indivíduos vulneráveis (pessoas com deficiência, idosos, gestantes, lactantes), excluindo urgência/emergência X ACESSO 1. Acolhimento Classificação de risco X 2. Tempo de espera na Urgência e Emergência X CENTRALIDADE NO PACIENTE Satisfação do cliente X GERPS Coordenadoria de Qualidade 2. Monitoramento/ avaliação de queixas, reclamações e sugestões X

30 Conclusão Impactos Esperados na Saúde Suplementar, com a implementação das normas: Início de um movimento consistente e progressivo de fomentação da cultura da qualidade e da avaliação no setor. Estimulo a melhoria continua dos processos de cuidado e segurança dos pacientes. Aumento da transparência do setor, com maior responsabilização dos prestadores de serviço por seus resultados. 30 GERPS Coordenadoria de Qualidade

31 Conclusão O desafio fundamental no sistema de saúde é como dar partida a um novo tipo de competição - a competição em resultados para melhorar a saúde e o atendimento aos usuários Michael Porter 31 GERPS Coordenadoria de Qualidade

32 Pensando em Qualidade... O que você está fazendo para melhorar a qualidade do seu trabalho e da sua instituição na construção de um sistema de saúde melhor para todos? 32

33 Muito Obrigada! Raquel Medeiros Lisboa Agência Nacional de Saúde Suplementar raquel.lisboa@ans.gov.br 33 33