Lei nº /2014. Jacqueline Torres Gerente Executiva. GERAR Gerência Executiva de Aprimoramento do Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

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1 Lei nº /2014 Jacqueline Torres Gerente Executiva GERAR Gerência Executiva de Aprimoramento do Relacionamento entre Operadoras e Prestadores

2 O porquê de uma nova lei O mercado de planos de saúde organiza-se por um conjunto de relações contratuais, permeadas muitas vezes por interesses conflitantes. A função da agência reguladora é equilibrar esse mercado. Prestadores de serviços de saúde Operadoras de planos de saúde Consumidores de planos individuais e coletivos

3 Lei /2014 Sancionada em 24 de junho de 2014, entrou em vigor em 22 de dezembro de Altera a Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. A ANS realizou 4 Câmaras Técnicas e 1 Audiência Pública para elaboração dos normativos que regulamentaram a Lei

4 O objetivo da Lei /2014 Problema a resolver CONTRATUALIZAÇÃO A regulamentação da ANS visa a: Reforçar a importância do contratos escritos Garantir ao consumidor a assistência contratada

5 NOVAS OBRIGAÇÕES Extensão da obrigatoriedade da substituição para prestadores não hospitalares, com comunicação aos beneficiários. Cláusulas contratuais obrigatórias definidas pela Lei Periodicidade anual do reajuste dos valores dos serviços contratados. Definição de um índice de reajuste pela ANS para ser aplicado em situações específicas. 5

6 Regulamentação pela ANS RN nº 363/2014: dispõe sobre as regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras e os prestadores de serviços. RN nº 364/2014: dispõe sobre a definição de índice de reajuste pela ANS a ser aplicado em situações específicas. RN nº 365/2014: dispõe sobre a substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares. IN nº 56/DIDES: regulamenta a disponibilização das informações relativas à substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares no Portal Corporativo das operadoras. 6

7 Substituição Critérios de equivalência para substituição de prestadores não hospitalares Pelo mesmo tipo de estabelecimento e serviço especializado, conforme o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES/MS (para laboratórios, centros de imagem, clínicas, etc.) Mesma habilitação (para profissionais de saúde/consultórios) Atenção: Para hospitais, valem as regras já previstas nas normas vigentes. 7

8 Substituição Garantia do atendimento Resolução Normativa 259 da ANS Gestão de saúde adequada às características dos beneficiários Direito à informação quanto à composição e localização geográfica de sua rede assistencial 8

9 Substituição Onde será a substituição: Localização no mesmo município. Em caso de indisponibilidade ou inexistência município limítrofe. Se não houver no município limítrofe na mesma região de Saúde. Obs.: A substituição deve seguir a legislação da saúde suplementar, em especial no que se refere ao cumprimento dos prazos de atendimento e à garantia das coberturas previstas nos contratos.

10 Comunicação da Substituição Comunicação ao consumidor das substituições na Rede não hospitalar: Pelo Portal Corporativo e Central de Atendimento Telefônico da Operadora Disponibilização da listagem de substituições com antecedência mínima de 30 dias e permanecer acessível por 180 dias Envio aos beneficiários, em meio impresso, do endereço eletrônico e telefone onde a lista de substituições estará disponível

11 Comunicação da Substituição Comunicação ao consumidor das substituições na Rede não hospitalar. Exceções: Nos casos em que houver suspensão definitiva do atendimento, sem cumprimento do prazo para notificação contratual estabelecido, ou rescisão contratual por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais, a operadora deverá: comunicar a exclusão do prestador na data em que tomou conhecimento do fato; e providenciar a substituição deste prestador e comunicá-la no prazo de 60 dias, contados da data em que tomou conhecimento da suspensão do atendimento.

12 Comunicação da Substituição Divulgação das informações no Portal Corporativo A substituição deverá ser exibida por plano de saúde, apresentando: o nome comercial do plano de saúde e nº de registro na ANS ou seu código de identificação no SCPA; prestador que será excluído da rede do plano com a data de término da prestação do serviço; e prestador que substituirá o prestador a ser excluído com data de início da prestação do serviço. A consulta das substituições no Portal deve permitir, de forma combinada ou isolada, a pesquisa de todos os dados dos prestadores de serviços

13 Contratos Objetivos Transparência e previsibilidade; Equilíbrio nas relações; Cumprimento das cláusulas acordadas. 13

14 Contratos Cláusulas contratuais obrigatórias Constar o objeto e a natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados. Definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento/pagamento dos serviços. Vigência do contrato e os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão. Identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora. Penalidades para as partes pelo não cumprimento das obrigações. 14

15 Contratos Práticas e condutas vedadas na contratualização: Exigência de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao Prestador. Exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde. Exigir exclusividade na relação contratual. Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador. 15

16 Contratos Procedimentos para faturamento e pagamento Devem ser expressos no contrato: Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados. A rotina de auditoria administrativa e técnica. Os atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora. A forma de reajuste dos serviços contratados. 16

17 Contratos Rotina de auditoria administrativa e técnica - glosas Devem ser expressos no contrato: Hipóteses em que o prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado. Prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada. Obs.: O prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora. 17

18 Contratos A Rotina de auditoria administrativa e técnica deve estar em conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor. É vedado estabelecer: regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas. regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto na norma. 18

19 Contratos Atos, Eventos e Procedimentos Assistenciais que necessitem de Autorização da Operadora Devem ser expressos, inclusive quanto a: Rotina operacional para autorização; Responsabilidade das partes na rotina operacional; e Prazo de resposta para concessão da autorização ou negativa fundamentada conforme padrão TISS. 19

20 Penalidades: Contratos As cláusulas que estiverem em desacordo com as disposições da RN nº 363/2014 devem ser ajustadas em até doze meses. As operadoras que mantenham contrato não escrito com prestadores de serviço permanecem em situação de irregularidade, sujeitas à aplicação das penalidades cabíveis. Os contratos celebrados antes da vigência da RN nº 363/2014, que à época estavam em desacordo com as demais normas expedidas pela ANS (RN nº 42/2003, 54/2003, 71/2004, 241/2010 e IN/DIDES nº 49/2012), permanecem sujeitos à aplicação de penalidades. Lembrando que as partes deverão estabelecer em contrato as penalidades pelo não cumprimento das obrigações. 20

21 Reajuste Forma de reajuste prevista no contrato (RN nº 363/2014) Índice de reajuste definido pela ANS aplicado em situações específicas (RN nº 364/2014) 21

22 Reajuste A forma de reajuste dos serviços contratados deve ser expressa de modo claro e objetivo. É vedado estabelecer: formas de reajuste condicionadas à sinistralidade da operadora; formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado. O reajuste deve ser aplicado anualmente na data de aniversário do contrato escrito 22

23 Reajuste Período de negociação O período de negociação foi padronizado em 90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano e a aplicação dos reajustes, previstos em contrato ou livremente negociados, se dará na data de aniversário dos contratos (RN nº 363/2014). 23

24 Reajuste Contratos com data de aniversário no Período de negociação Para os contratos escritos, cuja data de aniversário esteja enquadrada no período de negociação, se a pactuação do reajuste entre as partes ocorrer posteriormente a data de aniversário sua aplicação deve ser retroativa. 24

25 Reajuste ANS Quando haverá aplicação do índice de reajuste definido pela ANS: previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste (não há qualquer outra forma de reajuste estabelecida no contrato entre as partes) e; não houver acordo entre as partes ao término do período de negociação (90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano). Atenção: se for estabelecida outra forma de reajuste em contrato e não houver acordo aplica-se o disposto no contrato 25

26 Reajuste ANS Índice de Reajuste definido pela ANS Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) Previsão do uso de Fator de Qualidade em até dois anos após a vigência da Lei. 26

27 Reajuste ANS Fator de qualidade Representantes dos conselhos profissionais e de estabelecimentos de saúde, em parceria com a ANS, definirão regras para aplicação do fator de qualidade: em até 2 anos para profissionais de saúde em 1 ano para hospitais, laboratórios e clínicas 27

28 Regras de Transição Regras de transição Contratos Um ano para adaptação às regras novas. Índice ANS No 1º ano de vigência, o índice da ANS será aplicável nos casos de contratos escritos sem cláusula sobre a forma de reajuste e nos casos de contratos não escritos. 28

29 Aplicação das Normas O disposto na regulamentação da Lei não se aplica a: relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971, e a operadora classificada na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado; profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras; administradoras de benefícios. 29

30 Uma nova fase para prestação de serviços em saúde Contratos com equidade nas relações Reajuste anual dos serviços prestados Foco na qualidade da prestação dos serviços Nova forma de relacionamento entre prestadores e operadoras na Saúde suplementar 30

31 Obrigado! Disque ANS: ansreguladora 31

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