A importância de detectar precocemente lesoes de orgão alvo na HTA. Teresa Rodrigues 8 de Novembro de 2017

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1 A importância de detectar precocemente lesoes de orgão alvo na HTA Teresa Rodrigues 8 de Novembro de 2017

2 ABORDAGEM DA HTA DE ACORDO COM AS DIRECTIVAS GUIDELINES DA SOCIEDADE EUROPEIA DE HTA MAIO DE 2013 VIII JOINT COMITEE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSID AND TREATMENT OF HYPERTENSION IN ADULTS NATIONAL HEART, DRUG AND BLOOD INSTITUTE JANEIRO DE 2014 NICE UPDATE GUIDELINES EM NOVEMBRO DE 2016 GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANEAGMENT OF HYPERTENSION IN ADULTS-HEART FOUNDATION MELBOURNE - AUSTRALIA -2016

3 ISH/WHO POCKET GUIDELINES AND CHARTS 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) 2017 directrizes em HTA nos cuidados pri,arios de saude nos paises de lingua portuguesa ARQ. BRASILEIROS DE CARDIOLOGIA VOL 19. NUMERO 5 NOV 2017 CONGRESSO BRASILEIRO DE CARDIOLOGI 3 A 5 NOVEMBRO DE 2107

4 DETEÇAO PRECOCE DE LESÃO DE ORGAO ALVO LOA A MORTALIDADE E MORBILIDADE INDUZIDAS PELA HTA RESULTAM DO SEU IMPACTO SOBRE : VASOS CORACAO SNC RIM A DETEÇAO PRECOCE DE LOA É FUNDAMENTAL NA ESTRATIFICAÇAO DO RISCO PARA DIMINUIR AS CONSEQUENCIAS NESTES ORGÃOS A DETEÇAO DESTAS LESÕES AUMENTA CONSIDERAVELMENTE O RISCO PARA ALEM DA PRESENÇA DOS FACTORES DE RISCO DEVE SER DETERMINADA NA AVALIAÇAO INICIAL E NO FOLLOW UP

5 LOA Asymptomatic organ damage Pulse pressure (in the elderly) 60 mmhg Electrocardiographic LVH (Sokolow Lyon index >3.5 mv; RaVL >1.1 mv; Cornell voltage duration product >244 mv*ms), or Echocardiographic LVH [LVM index: men >115 g/m 2 ; women >95 g/m 2 (BSA)] a Carotid wall thickening (IMT >0.9 mm) or plaque Carotid-femoral PWV >10 m/s Ankle/brachial BP index <0.9 CKD with egfr ml/min/1.73 m 2 (BSA) Microalbuminuria ( mg/24 h), or albumin creatinine ratio ( mg/g; mg/mmol) (preferentially on morning spot urine)

6 PARECE HAVER VALOR PROGNOSTICO ADITIVO QUANDO ESTAS LESÕES ESTAO PRESENTES EM VÁRIOS ORGAÕS,O QUE IMPLICA O AGRAVAMENTO DO RISCO CARDIOVASCULAR ESTA DETEÇAO PRECOCE DAS LOA, É PARTICULARMENTE IMPORTANTE NOS INDIVIDUOS QUE TEM UM RISCO BAIXO OU MODERADO PORQUE PODEM AGRAVAR ESSE RISCO.

7 DETERMINAÇOES ESSENCIAIS LOA ECG ---DETERMINAÇAO DA MASSA VENTRICULAR ESQUERDA ECOCARDIOGRAFIA SE POSSIVEL TAXA DE FILTRAÇAO GLOMERULAR (FORMULA DE COKFROT-GAULT FORMULA MDRD,EQUAÇAO DE STARLING) EXCREÇAO URINARIA DE MICROALBUMINÚRIA OU ALBUMINA- 2 DETERMINAÇOES EM DIAS DIFERENTES

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10 This chart can only be used for countries of the WHO Region of Africa, sub-region D, in settings where blood cholesterol can be measured (see Table 1).

11 This chart can only be used for countries of the WHO Region of Africa, sub-region D, in settings where blood cholesterol can be measured (see Table 1).

12 This chart can only be used for countries of the WHO Region of Africa, sub-region D, in settings where blood cholesterol CANNOT be measured (see Table 1).

13 This chart can only be used for countries of the WHO Region of Africa, sub-region D, in settings where blood cholesterol CANNOT be measured (see Table 1).

14 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Inicio de alteraçoes do estilo de vida e tratamento com farmacos antihipertensores Outros factores de risco,lesao de orgao alvo ou doença PAS normal Alta or PAD Pressão Arterial (mmhg) HTA PAS Grau or PAD HTA Grau 2 PAS or PAD HTA Gau3 PAS 180 or PAD 110 Sem outros FR Sem intervençao PA Alt.estilo de vida dt varios meses depois associar farmacos AH para PA<140/90 Alt.do estilo de vida algumas semanas depois associar farmacos AH para PA<140/90 alt.estilo de vida farmacos AH para PA<140/90 imediatamente 1 2 FR Alt.estilo de vida sem intervençao PA Alt.do estilo de vida algumas semanas depois associar farmacos AH para PA<140/90 Alt.do estilo de vida algumas semanas depois associar farmacos AH para PA<140/90 alt.estilo de vida farmacos AH para PA<140/90 imediatamente 3 FR Alt.estilo de vida sem intervençao PA Alt.do estilo de vida algumas semanas depois associar farmacos AH para PA<140/90 Alt.estilo de vida farmacos AH para PA <140/90 alt.estilo de vida farmacos AH para PA<140/90 imediatamente LOA, DRC estadio 3 ou diabetes Alt.estilo de vida sem intervençao PA Alt.estilo de vida farmacos AH para PA <140/90 Alt.estilo de vida farmacos AH para PA <140/90 alt.estilo de vida farmacos AH para PA<140/90 imediatamente DCV Sintomatica DRC estadio 4 oudiabetes com FR/LOA Alt. Estilo de vida sem intervençao PA Alt.estilo de vida farmacos AH para PA <140/90 Alt.estilo de vida farmacos AH para PA <140/90 alt.estilo de vida farmacos AH para PA<140/90 imediatamente The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31: Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

15 Alterações do Estilo de Vida Recomendaçoesns para reduzir a PA/ FRCV Ingestao de sal Restringir a 5-6 g/day Moderar a ingestão de alcool Limitar to g/dia para os homens g/dia para mulheres Aumentar vegetais frutas, dieta diaria baixa em calorias IMC objectivo 25 kg/m 2 Perimetro abdominal objectivo Exercicio objectivo Homens <102 cm (40 in.)* Mulheres : <88 cm (34 in.)* 30 min/dia, 5-7 days/semana (moderado, exercicio dinamico ) Parar de fumar

16 AS CLASSES DE ANTIHIPERTENSORES APROVADAS COMO PRIMEIRA LINHA, SÃO TODAS SEMELHANTES NA SUA CAPACIDADE PARA BAIXAR OS VALORES DA PRESSAO ARTERIAL. OS GRANDES BENEFICIOS DO TRATAMENTO ANTIHIPERTENSOR (CARDIOVASCULARES E NA MORTALIDADE TOTAL)ADVEM MAIORITÁRIAMENTE DA BAIXA DA PRESSAO ARTERIAL PER SI E NÃO DO FARMACO ESCOLHIDO MAS AS VÁRIAS CLASSES E OS DIFERENTES FARMACOS DENTRO DA SUA CLASSE DIFEREM EM RELAÇAO Á SUA CAPACIDADE DE DIMINUIR A INCIDENCIA DE AVC, INSUFICIENCIA CARDIACA,DIABETES,INSUFICIENCIA RENAL E PROGRESSAO DA DOENÇA RENAL.

17 EM INDIVIDUOS DE RAÇA NEGRA A ESCOLHA DA TERAPEUTICA INICIAL DEVE SER ANTAGONISTA DOS CANAIS DO CALCIO OU DIURETICO TIPO TIAZIDICO " A HTA NOS INDIVIDUOS DE RAÇA NEGRA NÃO É TÃO ANGIOTENSINA II DEPENDENTE COMO NOS DOENTES DE RAÇA BRANCA GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANEAGEMENT OF HYPERTENSION IN ADULTS 2016 NATIONAL FOUNDATION OF AUSTRALIA HEART FOUNDATION.

18 ALGUNS ANTIHIPERTENSORES ACTUAM in NA PREVENÇAO SECUNDARIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES NÃO SÓ POR REDUZIREM A PA MAS TAMBEM POR ACTUREM DIRECTAMENTE NOS ORGÃOS ALVO COMO OS VASOS, O CORAÇAÕ E O RIM

19 Indicaçoes Obrigatórias Chobanian AV, et al. JNC 7JAMA 2003; 289: ESH/ESC Guidelines J Hypertens 2013; 31: 1281

20 Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA) A activação crónica do SRAA pode contribuir para lesões de órgãos-alvo progressivas apesar do controlo da PA 1-5 Os fármacos que bloqueiam o SRAA actualmente disponíveis podem oferecer benefícios de protecção dos órgãos-alvo (redução da morbilidade e mortalidade CV) independentes dos efeitos na redução da PA 6-8 Apesar dos IECAs e ARAII estarem disponíveis no mercado há mais de 20 anos, os doentes hipertensos continuam a ter um risco de morbilidade e mortalidade CV superior aos indivíduos normotensos 1 1 Andersson et al. BMJ.1998;317: ; 2 Engeli et al. Hypertens.2005;45: ; 3 Hall et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2003;12: ; 4 Messerli et al. Arch Intern Med. 1981;141:81-85; 5 Mikhail et al. Prog Cardiovasc Dis. 1999;42:39-58;; 6 Turnbull et al. Lancet. 2003;362: ; 7 Turnbull et al. J Hypertens.2007;25: ; 8 Neal et al. Lancet. 2000;355:

21 SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA SISTEMA FISIOLOGICO EM QUE SE DÁ UMA SUCESSAO DE ACTIVAÇAO DE PROTEINAS, QUE LEVAM Á FORMAÇAO DE UM EFETOR BIOLOGICO DESENVOLVIDO PELOS GRANDES MAMIFEROS QUANDO MIGRARAM DO MAR PARA TERRA COMO FORMA DE APTAÇAO Á PRIVAÇAO DE SAL E ÁGUA A SUA ACTIVACAO AUMENTA A RETENÇÃO DE SODIO E AGUA EPROMOVE A VASOCONSTRIÇÃO E ACTIVA O SNS A HIPERACTIVACAO ESTÁ ENVOLVIDA NA PATOGENESE DE VÁRIAS DOENÇAS COMO A HTA, INSUFICIENCIA CARDIACA E DOENÇA RENAL

22 SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA SISTEMA CLASSICO ENDOCRINO - ANGIOTENSINA CIRCULANTE PULMAO SISTEMAS LOCAIS AUTOCRONES E PARACRINICOS RIM,ENDOTELIO VASCULAR,SUPRA RENAL, CORACAO,TECIDO ADIPOSO,GÓNADAS, PLACENTA, FIGADO E CÉREBRO

23 SRAA

24 SRAA E doenças cardiovasculares : A evoluçao do conceito de inibiçao 80 s 90 s hoje Anos Percepeçao Uso terapeutico Hipertensao Insuficiencia cardiaca Pos EAM DISFUNÇAO VE PROTEÇAO CARDIOVASCULAR GLOBAL Actual interventions: - Enzimatic inhibition (ACE and Renin) - Blocking receptors (AT1R and aldosterone)

25 NÃO RECOMENDADA A ASSOÇIACÃO DE MAIS DO QUE UM IECA, ARA2, E/OU INIBIDOR DA RENINA PORQUE OS ESTUDOS: ONTARGET VA NEPHRON-D ALTITUDE COMPROVARAM QUE A COMBINAÇAO DE 2 OU MAIS DESTES AGENTES ESTÁ ASSOCIADA COM UM AUMENTO DA INCIDENCIA DE EFEITOS ADVERSOS SOBRETUDO RENAIS E DIMINUIÇAO DA INCIDENCIA DE IMPORTANTES RESULTADOS BENÉFICOS NOS RAMOS DE ASSOCIAÇAO.

26 RECOMENDAÇOES DA SOCIEDADE BRASILEIRA CARDIOOGIA PARA TRATAMENTO HTA DOENTES PAISES LINGUA PORTUGUESA NOVEMBRO 2017 HTA GRAU E RISCO CV BAIXO MODERADO INICIAR TERAPEUTICA COM 1 DOS 5 PILARES TERAPEUTICA AH SE A PANAO ESTIVER CONTROLADA ASSOCIAR IECA COM BCC PA ALVO DE 130/80MMHG

27 CV Continuum

28 Maximizing Cardiovascular Event Reduction by Expanding and Intensifying the Targets Boback Ziaeian, MD, PhD; Gregg C. Fonarow, MD Disclosures Circulation. 2017;136(9): EUA ---TAXA DE CONTROLE DA HTA É 50 A 55% SABEM SER HIPERTENSOS NÃO HÁ CORRESPONDENCIA NA DIMINUICAO DOS EVENTOS CARDIOVASCULARES FATAIS E NÃO FATAIS O GRANDE DESAFIO SERÁ IDENTIFICAR POPULAÇOES E INDIVIDUOS QUE NECESSITEM DE ESTRATEGIAS DE TRATAMENTO MAIS AGRESSIVAS PARA DIMINUIR MORTES ANUAIS QUE OCORREM NOS EUA POR DOENÇA CARDIOVASCULAR. IDENTIFICAR LOA PRECOCEMENTE É OBRIGATORIO BAIXAR O CUT OFF 140/90?ASSOCIAR ESTATINAS MAIS FREQUENTEMENTE?

29 Obrigada pela atenção!